PLESSIMET. APPLIQUÉ A LA TRANSPOSITION DES VISCÈRES

métacardiotopie est assez commune, et qu'elle exposerait le médecin à quelques erreurs dans l'examen des malades, s'il ne tenait pas compte de sa possibilité.

Dans la transposition des viscères, les caractères anatomiques observables pendant la vie seraient les suivants : On trouverait, par l'inspection, la palpation, l’auscultation, les battements du cœur à droite et non pas à gauche. Le plessimétrisme ferait constater à droite une matité plus voisine de la clavicute que dans l’état normal, et cette matité existerait dans un espace dont la forme serait celle du cœur transposé. L'aorte recourbée serait rencontrée à droite, le côté gauche présenterait partout la sonorité que le droit offre d'ordinaire, La percussion ferait trouver le foie à gauche, avec la consistance, la forme et les dimensions qui lui sont propres. «La rate se rencontrerait à droite avec sa configuration et sa dureté normales. S? lon percutait l'estomac dans diverses positions du corps après avoir fait prendre des boissons, ou encore les gros intestins après y avoir injecté des liquides, on verrait que la petite extrémité de l'estomac serait à gauche, qu'il en serait ainsi de la sonorité du cœcum, tandis que l'S iliaque occuperait le côté droit. (Nos 1,559 et 1,561 du Traité de médecine pratique, 1842.)

Les caractères biorganographiques de la Lariotanie ne permettront pas de la confondre avec toute autre disposition organique. Toutefois, on conçoit qu'une aortasie, dont le principal développement ‘aurait lieu à droite, pourrait en imposer pour le cœur. C’est ce qui est arrivé dans un cas à un médecin fort habile. Sur une vieille femme on crut avoir affaire à une métacardiotopie, tandis qu'il existait un anévrysme de l'aorte descendante qui faisait saillie dans la cavité droïîte de la poitrine. Déjà Laneisi avait soupçonné chez trois individus sur quatre, et appartenant à la même famille, la transposition du cœur. A la mort, on ne trouva qu'une dilatation énorme de l'oreillette droite qui avait envahi une partie de la cavité droite du thorax, de sorte que des palpitations s'y faisaient sentir. Le rédacteur du Journal général fait remarquer, à l’occasion de ces erreurs, qu'il faut être très-réservé sur le diagnostic qu'on porte pendant la vie, relativement à l'existence d’une métacardiotopie. Sans doute cette réserve était judicieuse dans le temps où écrivait cet auteur, et les erreurs commises par Laneisi ef ses successeurs étaient plus qu’excusables; mais de nos jours, où la limit tation des organes par le plessimétrisme est si exacte et, en définitive si facile, on ne conçoit pas comment, en y portant la moindre attention, on pourrait onde la transposition du cœur : avec une tumeur de l aorte, avec une cardiasie des ventricules ou des oreillettes, avec une tumeur touchant le cœur et faisant saillie à gauche. Le cas qui pourrait encore induire en erreur (si l’on n'avait pas recours aux injections dans l’anus, à l'effet de juger du lieu occupé par l'S illiaque, et si l'on ne tenait pas compte des symptômes morbides qui accompagneraient le mal) serait celui d’une hydropleurie diaphragmatique et circonscrite à gauche, ou d’une tumeur analogue qui imiteraif au plessimétrisme le son et la forme du foie, et aurait déterminé une dexiocardiotopie. Dans ce cas encore, le foie serait reconnu dans le côté droit par la matité et par la configuration qui lui sont propres.

Le docteur Stokes a cité un cas fort remarquable de déplacement du cœur à droite, à la suite d’un coup violent porté sur la poitrine; la fracture de plusieurs côtes avait été la suite de ce coup. Le malade ne succomba pas (Archives, sept. 4831). Ce cas aurait pu être pris pour une métacardiotopie, car le cœur battait violemment à droite; les circonstances commémoratives ne permettaient

guère ici une telle erreur, qui, avec les signes plessimétriques, eût été impossible,

S 10, Aufres applications pratiques du plessimétrisme du cœur.

882. Si l’étude des cardiopathies considérées en particulier est élucidée par le plessimétrisme, celle des altérations du sang, celle des maladies dites générales, de plusieurs phénomènes que les empiriques rapportent avec légèreté à des affections du système nerveux est singulièrement éclaircie par ce genre de recherches. Lorsque dans l’hypêmie, l’hydrêmie ou chiorose, l’hypohydrêmie consécutive ou choléra indien, dans les collections symptomatiques de durée, dites fièvres typhoïdes, fièvre hectique, fièvre lente nerveuse, on trouve le cœur très-petit et presque vide, on voit tout d’abord pourquoi le pouls devient faible ou même s’efface, et l’on attribue plus à une faiblesse incomprise le résultat inévitable d’un défaut d’action du cœur; si le pouls est fréquent alors, ce n’est pas le défaut ou l’excès de vitalité, ce n’est pas l’irritation qui le font battre si souvent, mais c’est bien le cœur qui est forcé de se contracter plus souvent alors qu’il contient moins de sang, qu'il est devenu moins volumineux et partant moins énersique. Si le cœur et les vaisseaux des gens dits scrofuleux sont presque toujours très-peu développés, on voit pourquoi la circulation lymphatique languit, et l’on reconnait la cause qui fait que des ganglions s’engorgent, etc., etc., si le plessimétrisme fait constater une hypercardiotrophie, et si l’auscultation fait trouver que les orifices artériels sont libres, ou si la médio-percussion démontre que l'oreillette et le ventricule droits sont dilatés par une cause stasique, on voit, en dépit de ce que Rôchoux a pu dire, que le cœur, malade par surcroît d'action ou par stase, peut être pour beaucoup dans la production de lésions encéphaliques observées, telles que des congestions, des hémorrhagies, etc. On cesse alors de parler toujours de force et de faiblesse, mais on s'occupe des causes productrices des souffrances attribuées à des modifications dans les organes circulatoires.

883. Veut-on savoir s'il y a quelque danger à pratiquer une saignée, le grand volume du cœur et du foie, constaté au moyen de la médio-percussion démontre, que le pouls fût-1l faible, on peut la pratiquer sans crainte (4). Pendant la saignée , ce volume

(1) Une femme était à l’agonie : tout portait à croire que cette malheureuse ne vivrail pas un quart d'heure. Pouls dépressible, dyspnée excessive, pâleur ex-

vient-il à diminuer d’une manière rapide, il convient de suspendre l'évacuation. S'agit-il de déterminer si les narcotiques , la digitale, etc., influent sur le volume du cœur, on voit bientôt qu’à la suite de l’emploi de ces moyens, cel organe reste le même, tandis que, sous l'influence des évacuations séreuses, déterminées par le tartre stibié et les purgatifs hydrorrhéiques , il diminue assez promptement.

884. Que de fois n’ai-je pas été consulté par des malades et surtout par des femmes hypémiques, qui, se plaignant de palpitations et de douleurs sur le côté gauche du thorax, se croyaient atteintes de maladles graves du cœur, d’anévrysmes , etc. Or, il m'a été bien souvent facile de faire cesser leur inquiétude en leur prouvant par le plessimétrisme que le cœur était situé à une distance plus ou moins grande du point endolori, et en leur démontrant que la souffrance qu’ils éprouvaient était extérieure et qu’elle existait exclusivement dans quelque nerf intercostal, dans les muscles pariétaux, dans la rate, etc. !

885. S'agit-il, au contraire, de déterminer si une souffrance, existant dans le côté gauche de la poitrine, correspond au péricarde ou au cœur, ou si l’on a affaire à une péricardite, à une myocardite, etc. ? On peut s’en convaincre en traçant plessimétriquement et avec un grand soin l’image et la limitation du ventricule, des oreillettes et des gros vaisseaux : si la douleur existe en dedans de la circonférence de cette image et de cette limitation, et ne se manifeste pas en dehors de ces espaces, il en résulte que le ma a son siége, soit dans le cœur, soit dans sa membrane d’enveloppe, soit dans les gros conduits artériels ou veineux.

885. Si l’on reconnaît par le plessimétrisme et l’auscultation que le cœur est sain, alors qu’existe une névralgie thoraco-bra-

trème, corps exténué, inspiration des mourants, symptômes généraux des maladies du cœur, signes de l’auscultation nuls : tels étaient les résultats que l’on obtenait. Cependant le plessimétrisme découvrit un cœur énormément dilaté, surtout à droite. |

Le respectable docteur Bally (1834) élait présent lorsque cette observation fut recueillie. On tenta à l’instant une saignée de la jugulaire. Le sang reflua par le bout inférieur de cette veine, mais. on en obtint davantage par en haut, et l’on tira plus d’une livre de sang. A la fin de la visite, la malade était beaucoup moins mal, el le soir les symptômes avaient complétement disparu. Cette femme vécut plusieurs semaines après. Des observations du même genre se sont présentées fréquemment à moi dans la ville ef dans les hôpitaux, (Procédé opératoire, n° 280.) |

chiale (angine de poitrine), et si l’on trouve par la palpation , par lorganographisme, que la douleur dont il s’agit est fixée à une grande distance du cœur, on ne rapporte plus cette terrible affection à des ossifications de lartère coronaire, à des spasmes, à l’asthme, à une névrose, à telle lésion supposée, mais on recherche sil n’est pas dans l’organisme quelque organe, ovaire, rate ou autre qui lui donne naissance. Grâce au plessimétrisme, la dyspnée n’est plus un asthme essentiel ou nerveux quand le cœur est trouvé refoulé, hypertrophié, dilaté, comprimé, altéré par quelque lésion des organes voisins. On acquiert ainsi des notions justes, précises sur les maladies en général; on fait divorce avec la médecine fantaisiste, et, devenant par l’observalion et l’évidence des faits, organicien et médecin vraiment thérapeutiste, on se rit des discours et des assertions de ces gens qui voient la science dans la tradition el non dans la raison et dans la nature.

887. Dire que c’est le plessimétrisme seul qui peut faire reconnaître à coup sûr lhypertrophie cardiaque et la cardiectasie et en déterminer le degré; ajouter que la distinction positive entre ces deux états est surtout fondée sur ce que, dans lhypertrophie, le volume du cœur reste à peu près le même à la suite de l’hyperpnéisme et des pertes de sang, tandis que dans ces cas il diminue considérablement et presque à l’instant même, sil ne s’agit que d’une simple dilatation; rappeler et démontrer que dans les sténosies cardiaques ou aortiques , le cœur grossit ou se dilate et qu'il en résulte un signe important de rétrécissement des orifices et des considérations utiles pour le traitement ; faire voir que dans les cas d’hémoplasties auriculaires à droite, l'oreillette de ce côté reste volumineuse malgré tous les efforts de respiration ; établir comme il a été dit, par le dessin du cœur, le siége desorifices phlébartériques, auriculaires droits, auriculaires sauches ou aortiques et par conséquent celui des bruits entendus par l’auscultation; prouver que l’on apprécie par la médio-percussion les variations lentes survenues dans le volume cardiaque, consécutivement à lhypêmie, à l’abstinence prolongée, ete., ou les augmentations qui ont lieu dans les dimensions du cœur lors d’un régime réparateur, d’un exercice convenablement dirigé ; faire voir que le même moyen permet de reconnaitre le refoulement de cet organe causé par le diaphragme soulevé, refoulement d’où résultent maintes difficutés à respirer; affirmer el démontrer que la médio-

percussion constate la déviation du cœur à droite ou à gauche. déterminée soit par les épanchents pleurétiques, soit par le développement des poumons, etc.; c’est mettre au-dessus de toute contestation l’indispensabilité de l'étude plessimétrique du principal organe de la circulation, pour élucider la plupart des questions pathologiques, diagnosiques ef thérapiques relatives aux cardiopathies,.

888. Je crois devoir reproduire, à la suite de ce chapitre sur l'exploration plessimétrique du cœur, l'extrait du Zulletin de l'Académie impériale de médecine, 1863, 1. XX VII, p. 927 à 944, dans lequel se trouve le discours que j'ai prononcé sur le même sujet devant cette assemblée.

1° De la détermination exacte des points du thorax auxquels correspond le cœur; 2° de la limitation précise des diverses parties de cet organe; 39 de l'appréciation rigoureuse, pendant la vie, du siége des orifices et des bruits cardiaques; 4° quelques mots sur les erreurs auxquelles peuvent conduire la mensuration cadavérique des diverses parties du cœur, alors qu'on ne tient pas compte du genre de mort auquel les malades ont succombé; 5o quelques mots sur le synchronisme des contractions des ventricules aortique et phlébartérique, par M. Prorny.

Les considérations qui vont suivre laissent en dehors les explications et les théories physiologiques où pathologiques; elles ont principalement trait aux faits cliniques et à cette partie essentielle de la diagnose qui conduit aux indications thérapiques. Je n'ai pas l'intention de blesser les personnes en attaquant leurs opinions. Je désire seulement rectifier quelques idées généralement recues sur les méthodes employées pour mesurer le cœur, et rappeler quelques expériences que j'ai faites en 1835, sur l’isochronisme des battements ventrieulaires droit et gauche.

l. — On admet généralement que, pour déterminer les points du (horax qui correspondent à l& base et à la pointe du cœur, il suffit de faire un relevé statistique basé soit sur de nombreuses nécroscopies, soit sur des faits stéthoscopiques, soit sur les données fournies par la palpation; puis de rechercher quelle est la moyenne des résultats obtenus.

Le type de l’état normal correspondrait à cette moyenne. Agir ainsi est procéder tout aussi faussement que si l’on voulait déclarer qua le premier homme venu devrait avoir 4m,65 de hauteur, parce qu'on aurait trouvé que la moyenne de la taille humaine prit cette mesure.

Dans toutes les questions diagnostiques et Hess, ce sont les cas individuels qu'il s’agit de préciser; les inductions tirées des données générales appliquées vaguement aux cas particuliers, conduisent aux plus étranges erreurs. Ce n’est donc pas, pour déterminer le siége exact qu'oceupe le cœur, une moyenne qu'il faut éfablir : c'est ja disposition des organes cireulaloires, ce

sont leurs rapports avec les parties d'alentour que, sur la personne examinée, il est urgent de reconnaitre avec certitude.

Prendre pour point de départ de la mesure du cœur la partie où l’on sent et

où l'on entend battre sa pointe, et fixer pour terme extrême de cette mesure le milieu du sternum, ou les articulations sterno-costales, serait courir les risques de se tromper à chaque instant, car le volume du cœur est loin d’être proportionné aux dimensions de la cage thoracique.

Dans l’état de santé, le cœur varie extrêmement de grandeur, et il- varie ainsi, soit en raison d’une conformation native ou d'une organisation acquise, soit d’après les proportions de sang qu'il contient; cette dernière cause de variation est portée si loin, que chez un homme dont l'appareil vasculaire renferme peu de.liquides, la dimension du cœur, mesurée de droite à gauche par le plessimétrisme, peut être de 10 centimètres seulement, tandis que chez un individu hypérémique elle est parfois portée à 12 ou 13 centimètres.

A l’état pathologique, les modifications dans le vohime du cœur sont fréquem-

ment bien plus considérables, puisque dans des cas extrèmes d’hypêmie (comme cela a lieu à la suite de l’entérorrhée des pneumo-phymiques ou des gens atteints de fièvres qui ont longtemps duré), cet organe n’a plus que 8 centimètres, et que lors d’une très-grande gène survenue aux actions cardio-pulmonaires, sa mesure transversale peut s'élever à 16 ou même à 17 centimètres.

Or, si l’on prend pour limite droite la ligne médiane, et pour terme extrême de la mesure, à gauche le point où l’on éprouve par la palpation la sensation la plus nette des battements cardiaques, il arrive que l’on court les risques de se tromper complétement sur la dimension réelle du cœur. Lorsque cet organe est plus petit qu'il ne l’est généralement, il ne dépasse guère le bord droit du sternum; quand, au contraire, il est volumineux, pour peu surtout que l’oreillette veineuse soit distendue, il s'étend à 2, 3 et même # centimètres par delà cette limite:

À gauche, la détermination du lieu où l'on sent le plus distinctement, soit à la main, soit à l'oreille, le battement du cœur, n’est pas non plus le point de départ d une mesure plus exacte; ce lieu varie infiniment suivant l'épaisseur de la lame de poumon placée entre les parois et le ventricule gauche, et, d’un autre côté, le développement du foie, la hauteur à laquelle il s'élève et refoule le diaphragme, modifient infiniment les rapports de la pointe cardiaque avec les points du thorax où elle vient battre,

Les variations de position que le cœur présente dans la direction verticale sont non moins nombreuses que celles qui ont lieu d'un côté à l’autre : quand le ventre ou le foie sont volumineux; quand des gaz ou des matières séjournent habituellement dans l'estomac ou l'intestin, le cœur est très-élevé dans le tho= rax; et tout au contraire, la moindre dilatation des vésicules pulmonaires par une respiration large et étendue, et surtout une dilatation modérée des cavités cardiaques el compatibles avec la santé, font abaisser l'organe devenu corps plus pesant.

La mesure exacte du cœur par l’auscultation est presque impossible, car, bien

que notre illustre maître Laennec ait cru pouvoir apprécier par l'oreille le vo=

lume absolu de cet organe, on voit que des cœurs qui battent avec énergie, et que le plessimétrisme démontre être très-petits, font entendre leurs contractions dans toute l'étendue du thorax; par contre, des ventricules et des oreilleties lrès-volumineux qui battent faiblement et sourdement, ont, par le stéthosco-

pisme, des pulsations à peine appréciables sur la région cardiaque. Ne sait-on pas que le foie communique parfaitement à l’oreille et à la main appliquées sur l'épigastre, les battements du cœur d'une faible dimension, ce qui a fait commettre plus d’une erreur? C’est donc la percussion qui, à peu près seule, peut faire apprécier le volume et le siége du cœur; mais pratiquée immédiatement comme le faisaient Avenbrugger, Corvisart et Laennec, elle ne présente pas assez de précision, les impressions tactiles et acoustiques qu’elle donne ne sont pas assez développées, pour que l’on puisse déterminer nettement les variations que les rapports du cœur avec les côtes peuvent présenter. Ce que je dis iei de la percussion simple est en partie applicable à la percussion sur le doigt ou dactylo-plessisme, dont j'ai parlé le premier.

T1 suffit d’avoir fait quelques expériences plessimétriques sur les cadavres, et d’avoir plusieurs fois limité les bords des organes pour être convaineu :

Que l’on parvient assez facilement à apprécier de la manière la plus absolue le siége du cœur, et que l’on dessine aisément avec le crayon dermographique l'esquisse non-seulement de cet organe, mais encore celle de la plupart des parties qui le composent.

Les faits précédents étant au- Rn de toute contestation, j'ai voulu avoir une idée exacte de la valeur des recherches faites au moyen de la palpation cardiaque, de l’auscultation, etc. Or, j'ai comparé sur une cinquantaine d'individus les résultats topographiques du plessimétrisme du cœur avec ceux que donnaient les autres modes d'investigation.

Ceux-ci ont tout au plus donné des renseignements vagues, tandis qu'il a été facile, au moyen de la limitation tracée par la médio-percussion, de voir que, chez les personnes dont il s'agit, cet organe variait extrêmement de position par rapport au sternum et aux côtes. Sur certains sujets, méme en santé, il s'élevait à 3, # ou 5 centimètres plus haut que chez certains autres. Chez les uns, on le rencontrait à droite du rebord sternal droit, et cela dans l’étendne de 3 centimètres. Chez les autres, on le trouvait situé à 3 ou # centimètres plus à gauche de ce rebord qu'à l’état normal. Cela n’était pas toujours et à beaucoup près en rapport avec les augmentations où les diminutions de volume, puisqu'il arrivait que de petits cœurs étaient situés très-haut et très-bas, très à droite, frès à gauche, sans que ces organes eussent des dimensions différentes de celles de l’état normal, c’est-à-dire sans qu'ils mesurassent plus de 41 à 12 centimètres d'un côté à l'autre et 8 à 9 centimètres de haut en bas (4).

Les conséquences forcées de ce qui vient d'être dit sont : que la mensuration et la détermination du siége du cœur par la palpation, telles que beaucoup de livres les conseillent, sont tout à fait inexactes et qu'elles peuvent conduire à de dangereuses erreurs ; que l’auscultation pratiquée dans les mêmes intentions est infidèle ; que la percussion simple est ici insuffisante, et que le plessimétrisme et l’organographisme sont, dans ces cas, les moyens de diagnose les plus précieux et que rien ne peut remplacer.

IT. — Bien que Laennec ait pensé pouvoir déterminer, par l’ausculiation, les degrés de dilatation et d’épaississement des diverses cavités du cœur, et qu'il ait, avec la sagacité extrême qui le distinguait, cherché à établir les caractères

(1) Quelques dessins recueillis à l'hôpital sur ce sujet intéressant, par MM. Bourgeois et Masse, élèves de mon service, ont été distribués alors à l'Académie,

stéthoscopiques propres à reconnaître de telles circonstances anatomiques, il n'en est pas moins vrai qu'au lit du malade les plus habiles praticiens hésitent lorsqu'il s’agit d'affirmer, en se fondant sur les sensations obtenues par l’application médiate ou immédiate de l'oreille sur les parois de la poitrine, que les ventricules, les oreillettes sont seulement dilatés, ou hypertrophiés, ou encore s'ils sont augmentés de volume, en même temps que distendus.

À plus forte raison, personne n'oserait prétendre assigner une forme quelconque soit aux diverses parties qui le composent, soit enfin aux gros vaisseaux..

La palpation est encore plus incapable de donner sur ce sujet des documents de quelque valeur, et le talent de Corvisart, l'extrême habileté de Laenneec, dirigée par son génie d'observation, n'ont pu parvenir qu'à leur faire annoncer, par la percussion directe, qu'un cœur volumineux donnait dans une plus grande étendue du thorax un son plus mat qu'à l'ordinaire. Les résultats de l'examen du pouls, les admirables données du sphygmographisme, les symptômes dits fonctionnels qui, pour la plupart, et quoi qu'on en ait dit, ne sont autre chose que des phénomènes matériels ou que des inductions tirées de troubles organiques, donnent des probabilités sur les questions dont il vient d'être parlé, mais ne peuvent arriver à ce posilivisme qu'il est ici important d'établir alors qu'il s’agit de l'étude du cœur.

Certes, je me donnerai garde de rappeler ici les règles qui doivent présider à l'examen plessimétrique et à l’'organographisme du cœur ou des diverses parties, et d'indiquer oralement les lignes qu'il faut suivre pour en reconnaître les dimensions. Il serait trop fatigant de le faire et surtout de l'entendre.

Veuillez seulement, messieurs, me permettre d'établir les propositions suivantes que je suis prêt à soutenir devant vous par les faits, par l’expérimentalion et le raisonnement clinique.

45 On dessine exactement par le plessimétrisme et par le crayon dermographique le siége exact du cœur, son volume, sa forme, son épaisseur, ses rapports, la profondeur à laquelle il est placé.

20 En s’aidant de l'influence que les inspirations profondes et réitérées, el de celle que l’action de retenir la respiration exercent sur le volume du cœur, on parvient à déterminer avec certitude qu'il s’agit d'une simple hypertrophie, d'une dilatation ou de la réunion de ces deux états.

Le plessimétrisme, le dessin linéaire, permettent encore de dessiner au juste :

4o La partie de l'oreillette droite qui dépasse le ventricule du même côté;

20 (Ce même ventricule droit;

30 Le ventricule gauche;

40 La portion du ventricule droit qui recouvre le gauche et l'étendue de la lamelle du poumon qui recouvre le cœur;

50 L'épaisseur de la partie de la paroi du ventrieule gauche qui est située par en haut, et même celles des fibres musculaires correspondantes à la pointe de cel organe ;

6o Les points de la surface antérieure du cœur qui correspondent au sang contenu dans le ventricule gauche ;

19 L'élendue de la partie du cœur qui repose sur le foie;

8o Le siége et le volume de l'aorte thoracique, de la bronche gauche, et de la plupart des gros vaisseaux qui partent du cœur ou qui s’y rendent, et même l'artère brachio-thoracique ;

90 Enfin, dans ces derniers temps, il a été possible de limiter la portion d'oreillette gauche qui-dépasse la hauteur à laquelle s'élève le ventricule gauche.

Sous l'influence des modifications que l’on imprime à la respiration, on peu constater que les diverses cavités cardiaques ne varient pas autant et aussi promptement de volume les unes que les autres ; que l'oreillette droite est celle de ces cavités qui augmente le plus promptement alors que l’on retient cette respiration, et qu'elle diminue le plus vite quand plusieurs fois de suite on respire profondément. l

Les résultats précédents, fruits d'études sévères, à expérimentations continuées whaque jour pendant de bien nombreuses années, et réitérées sans fin ‘devant une assistance parfois nombreuse, sont positifs et incontestables.

Il suffit, pour les obtenir, de s'exercer à se servir, soit du plessimètre, soil du crayon dermographique, et de lire les ouvrages consacrés à ce genre d'études.

Puisque tout praticien se sert du stéthoscope, évidemment il s'est habitué à distinguer des variétés de son; puisqu'il palpe fréquemment les malades, son toucher doit s'être développé; puisqu'il a de l’habileté comme chirurgien, ses mains doivent facilement posséder le genre de. dextérité que réclame le plessimétrisme.

Certes, ce que parvient à exécuter un homme de travail, dont l'éducation et l'usage ont perfectionné les sens, un autre homme laborieux, en exerçant les siens, peut aussi le faire ; l'importance des recherches de médio-percussion nécessaires pour apprécier l’état matériel et les lésions du cœur, est assez grande pour qu’on se livre sur ce sujet à des investigations suivies.

III. — Laennec a étudié avec un soin extrême les bruits variés que donnent le cœur et les vaisseaux. Les pages de son admirable livre qui en traitent sont, à coup sùr, l'une des plus intéressantes parties de cet ouvrage. À part des théories aventurées sur des états nerveux incompris, sur des spasmes qui, suivant lui, produiraient les bruits musicaux des artères, théories auxquelles on a substitué des explications fondées soit sur l'augmentation des proportions relatives du sérum par rapport à la quantité des globules, soit sur la diminution d'épaisseur des parois artérielles, il faut convenir qu'il a parfaitement traité les queslions relatives à la signification pathologique des sons anormaux donnés par les organes circulatoires. Ce grand maître à parfaitement établi : que ces bruits anormaux du cœur, alors qu'ils persistent, sont le plus souvent en rapport avec des rétrécissements aortiques, phlébartériques ou auriculo-ventriculaires ; que les nuances de ces résonnances correspondent en général aux dimensions de ces rétrécissements; qu'un souffle doux et moelleux se manifeste en général quand les contours du rétrécissement présentent une surface unie et flexible; qu'ils deviennent rudes, saccadés, rugueux; qu'ils imitent le son que font entendre une scie, une ràpe, etc., en action, alors que la circonférence de l'ouverture devenue étroite et très-inégale, irrégulière, et que sa consistance est calcaire, etc., etc. Or, ce sont là les points éminemment pratiques de l'étude des . bruits cardiaques et vasculaires ; Collin, de son côté, a parfaitement signalé la résonnance de cuir neuf entendue dans l'étendue de l’espace auquel correspond le péricarde recouvert de couches fibrineuses inégales et dures. La connaissance de ce fait a conduit d’autres observateurs à constater les bruits de frôlement, de frottement, etc., dans des cas où la surface de la membrane du cœur enflammée est moins inégale, |

L'utilité clinique attachée à la connaissance de ces bruits et de leur juste in- Lerprétalion est extrème ; et s’il est vrai que l'on ait infiniment exagéré l’imporlance pratique de quelques-unes de leurs nuances légères, celle des souffles moelleux et momentanés parfois entendus dans le cœur, il faut convenir que les souffles rudes et de durée, que le bruit de ràpe, de scie, etc., donnent des nolions précises sur l'existence des rétrécissements.

Dans les premières années qui ont suivi la découverte de l’auscultation, on pensait que les simples bruits de souffle indiquaient presque constamment l'existence de rétrécissements ; de là des discussions dans lesquelles je soutins que dans un grand nombre de cas ils existaient dans le cœur, sans qu'il y eût de sténosies, et que sur de vieilles femmes de la Salpêtrière, dont le cœur batlait faiblement, des rétrécissements considérables avaient lieu sans que l’on ait pu constater l’existence de bruits de souffle (4). Le temps et l'observation n'ont fait que confirmer les opinions que je soutenais alors.

Si l’on n'a égard qu'aux indications thérapiques, la détermination exaute de celui des orifices du cœur qui est le siége de l’un des bruits anormaux et permanents dont il vient d’être parlé, est bien moins importante que l’appréciation positive de l'existence de ces bruits, et cela quel que soit le point où ils sont placés. Que le rétrécissement ait lieu à droite ou à gauche, dans les orifices artériels ou auriculo-ventriculaires, Le traitement n’en sera pas moins le même, el puisqu'on ne connaît pas de moyens physiques propres à dilater ces orifices rétrécis, les indications fondamentales seront toujours iei :

4° De proportionner la masse du sang qui cireule au degré d'ouverture qui doit lui livrer passage ;

20 De faire que ce sang conserve les qualités nécessaires pour une bonne nu=

trition ;

30 De faire encore que le cœur soit assez robuste pour lutter avantageusement contre la sténosie,

Avant la publication de mon Mémoire sur l'abstinence et ses dangers (1821), la méthode de Valsalva, c'est-à-dire celle d’exténuation, était en grand honneur, et les pauvres gens atteints de maladies du cœur étaient soumis à un régime dangereusement sévère. Ce n’est qu'à la suite de ce travail que des praticiens qui saignaient souvent, et sournettaient à un régime très-sévère presque tous les malades atteints de cardiopathie, ont changé de manière de voir à ce sujet, et ont souvent recours, pour les combattre, au fer et à une alimentation répaz ratrice.

Bien que dans l'état actuel de la science il ne soit pas aussi utile qu'on le pense en général de déterminer exactement quel est l’orifice cardiaque rétréci, il est bon, cependant, de chercher à le savoir. Or, on ne peut y parvenir qu'après avoir dessiné, au moyen du plessimétrisme, le siége, le volume, l'étendue, la forme, non-seulement du cœur, mais encore des diverses parties qui le con posent,

Les recherches anatomiques, les dessins plessimétriques que j'ai faits ou tra-

és sur ce sujet, permettent de préciser d’une manière mathématique quels son |

les points du thorax qui correspondent à tel ou tel orifice. Il en résulte que le Maximum d’un bruit venant à se rencontrer justement au niveau de telle ou telle

ouverture du cœur, donne d’utiles notions sur la position exacte de ce bruit anormal.

D'ailleurs, en limitant l'aorte et l'artère pulmonaire, rien m'est plus facile comme de s'assurer que dans les cas où le bruit anormal se propage dans l6tendue de l'aorte, la sténosie existe dans l’orifice cardi-aortique, tandis que s'il ne se rencontre pas au delà où se trouve l'artère pulmonaire, c’est dans les orifices droits que doit être le siége du mal.

Ces faits et ces considérations ont été expérimentalement établis il v a déjà bien des années, mes recherches ultérieures ont confirmé leur exactitude, et il est étonnant que dans les traités sur les maladies du éœur on n'en fasse pas mention.

Le cœur fait fréquemment entendre, lors de sa contraction, un bruit très-remarquable, très-retentissant, que l’on à désigné sous le nom de métallique, el cela à cause du timbre sec et en quelque sorte vibratoire qu'il présente, timbre qui lui donne quelque analogie avec le son produit par un métal que l’on frappe. Il y à une infinité de nuances dans le caractère, dans le degré, dans la force de ce bruit. Laennec et ses élèves l'ont moins étudié que le souffle et ses variantes.

La raison eu est qu'il n'est pas produit par une lésion grave, et qu'on l'observe sur des personnes qui jouissent de la plus parfaite santé.

Cependant beaucoup de gens, et mème des médecins, s'en effrayent encore

et les croient en rapport avec des cardiopathies graves. … Depuis quelque temps, je m'en suis beaucoup occupé, et la cardiograplie plessimétrique m'a conduit à reconnaître la circonstance organique qui lui donne naissance. | à

19 Si l’on esquisse avec le crayon Les points du cœur qui touchent aux côtes el:ceux qui correspondent exactement au bord du poumon gauche qui contourne cet espace, on trouve, en auscultant sur ces parties, que le bruit métallique, alors qu'il existe, est au maximum sur les endroits où le ventricule gauche vient frapper la paroi osseuse ou cartilagineuse de la poitrine, et que sur les parties de la région cardiaque où les poumons sont interposés au thorax et au ventricule cardiaque, on ne l'entend plus que de loin.

20 Quand l’espace où l’apposition directe du cœur sur les parois est large, c'est dans une grande étendue que le retentissement métallique a lieu, et le contraire existe dans une circonstance opposée.

3° Lorsqu'une lamelle pulmonaire sépare, comme cela arrive quelquefois, toute la surface cardiaque de la cage thoracique, alors le bruit dont il s'agit n'est jamais produit.

Il est donc évident que la cause organique du tintement métallique qui, parfois, accompagne les contractions ventriculaires, est due au choc du cœur contre les parois et non pas à quelque phénomène en rapport avec des troubles survenus dans le passage du sang à travers les orifices cardiaques.

Les considérations qui précèdent me conduisent à rappeler que les bruits de souffle, de ràpe, de piaulement, etc., entendus dans le cœur, prouvent non pas l’existence d’une endocärdite où d’une péricardite actuellement existante, mais bien la présence d'une tirconstante matérielle qui détermine une gêne dans le cours du sang, gêne d'où résulte le bruit dont il s'agit.

IV. — On 4 fait de bien louables efforts pour déterminer, sur des cadavres, les dimensions exactes du cœur, telles qu'elles doivent être pendant la vie: On

a cherché à établir une moyenne qui püt servir de type pour apprécier quelle est la mesure normale des diverses parties qui le composent; ces recherches ont beaucoup d’intérèt et donnent une preuve de plus de l'amour du positivisme que professe leur auteur : volume du cœur en général, mensuration des diamètres que présentent ses diverses cavités et chacun de ses orifices, détermination de l'étendue de la circonférence de ceux-ci, appréciation de l'épaisseur des parois cardiaques, tout est mesuré par des chiffres précis, de telle sorte qu'en ayant recueilli un nombre assez considérable de faits ainsi examinés, on a donné des résultats généraux qui, du premier coup d'œil, satisfont l'esprit et font croire que les résultats indiqués avec tant de précision, donnent une idée juste des dimensions normales du principal organe de la circulation.

Malheureusement, il arrive que le volume du cœur el de ses diverses parties varie en raison, soit de l’âge, du sexe, de la taille, de la constitution propre à chaque individu; soit des proportions de sang contenu dans Forganisme, et à ce point qu'en santé ce volume est chez les uns porté au double ou au triple de ce qu'il est chez les autres. Suivant la manière dont la respiration s’accomplit; . suivant encore une foule d’autres circonstances, les dimensions de l’ensemble du cœur, celles des cavités et même des orifices droits varient, d'un instant à l’autre, dans de très-grandes proportions. Il en résulte que la moyenne recherchée, si elle était exacte, serait tout au plus applicable à quelques personnes de mème âge, de même sexe, de constitution égale, mais qu'elle ne le serait en rien à la généralité des hommes. |

En médecine pratique, on ne doit jamais prescrire un traitement dont les in« dications ressortent d'une moyenne ; en effet, si la personne examinée avait un cœur dont la dimension fût au-dessus où au-dessous de ce type prétendu, et si l'on voulait employer des moyens en rapport avec ce même type, il en résulterait que la médication à laquelle on aurait recours aurait des fondements décevants.

En thérapie, ce n'est pas sur des généralités qu'il faut se fonder pour agir, miis bien sur l'appréciation exacte des cas particuliers qui se présentent.

Mais dans les relevés de mensurations cadavériques du cœur que l’on a faits, on n'a nullement tenu compte du genre de mort des malades. Or, en 1826 (1), j'ai démontré expérimentalement que, chez les animaux qui périssaient d'hémorrhagie rapide, le cœur était contracté, revenu sur lui-même, que sés cavités devenaient plus spacieuses, que ses parois étaient très-épaisses, en un mot, qu'il présentait les caractères de ce que l’on a appelé une hypertrophie concentrique, landis que dans l’asphyxie ou plutôt l’'anoxémie par submersion, le cœur, surtout à droite, est énorme, dilaté par des masses de sang; ses cavités et ses orifices sont excessivement dilatés, la surface interne présente des dimensions considérables, et les paroïs sont prodigieusement amincies. ;

Chez l’homme, des faits exactement semblables ont lieu; pour le premier cas, dans la mort soit par hémorrhagie, soit par sidération du système nerveux, etc.; et pour le second, dans l’asphyxie par l’écume bronchique, dans les obstacles au cours du sang, ete., etc.

Il est d’autres cas, en quelque sorte composés, dans lesquels il y à, lors des derniers moments de la vie, réunion de resserrements des cavités et de parois. médiocrement épaissies ; alors la surface interne de ces cavités et la circonfé-

A) Dissertation latine sw les signes de la mort par submersion.

rence des orifices ont des dimensions fort différentes de celles qu'elles avaient les jours précédents.

C'est précisément parce que l’on à fait assez superficiellement des études sur l’hypertrophie et les maladies du cœur, c'est parce que l’on à établi avec légèreté des statistiques sans bases suffisantes, que l’on à fait passer dans la science certaines allégations fausses. En veut-on un exemple remarquable?

Dans l'opinion générale, il est reçu que les militaires qui portent habituelle ment des cuirasses sont très-sujets aux maladies du cœur avec augmentation de volume,

Probablement, on s’est fondé dans cette manière de voir sur'ce que les euirassiers ont des cœurs volumineux; mais on à oublié que ces hommes sont choisis parmi les plus grands et les plus musculeux, et que, par conséquent, chez ces individus d'élite le cœur doit être très-gros comparativement à celui des gens d’une stature moins forte.

Un médecin de régiment pouvait plus que d'autres recueillir, sur cette question, d’utiles renseignements. |

M..le docteur Fargues, médecin du 1er régiment des cuirassiers de la garde, a fait des recherches fort intéressantes et qui infirment complétement ce que l’on à dit sur ce sujet ; je laisse parler ici mon honorable confrère :

« Dans une période de neuf ans, le 1er régiment de cuirassiers de la garde « n'a présenté que cinq cas d'hypertrophie du cœur et un cas de palpitations «nerveuses:

« Ce régiment est fort d'environ 1,000 hommes. Sur ces cinq cas, il y a eu «trois décès. Deux sujets étaient âgés de vingt-six ans; ils présentaient une « hypertrophie simple.

« Le troisième sujet, âgé de quarante-six ans, d’une corpulence énorme, pré- « sentait une hypertrophie du cœur avec dilatation des bronches.

« Un quatrième sujet, après un traitement de cinquante-six jours à l'hôpital, « avait repris son service eb£ l’avait continué sans interruption, pendant trois «ans, jusqu’à l'expiration de son temps.

« Un cinquième a été réformé, et cela après plusieurs séjours à l'hôpital.

« Le sixième ne présentait que des palpitations nerveuses, et a repris son « service après vingt jours de traitement (sans récidive). »

V. — Permettez-moi, messieurs, de protester devant vous contre une alléga-

tion erronée relative à mes opinions, que renferme l'ouvrage de mon collègue

et ami M. le professeur Bouillaud (1), allégation qui a été citée avec blûäme dans les autres écrits où l’on a copié ce livre, et même dans une leçon du dernier concours pour l'agrégation. |

On a prétendu que, dans ma manière de voir, les deux entra du cœur ne battent pas d'une manière simultanée, mais successivement. Or, j'ai établi expérimentalement et d’une manière plus positive que personne ne l'avait fait avant moi, que les contractions des deux ventricules du cœur ont lieu en même temps.

Il suffit de lire quelques passages de mon Traité de ar pour s’assurer que mon opinion et mon observation sur le synchronisme des battements

des deux cœurs sont tout à fait semblables à la manière de voir générale, Voici

ce qui à donné lieu à cette méprise :

(1) Traité des maladies du cœur, 2e 6dit., 1841.

A la suite de considérations relatives à l’auscultation du cœur, j'écrivais ceci en 1836 (1) : |

« S'il ne fallait pas renverser toute la théorie de l'isochronisme des contraclions à droite et à gauche, pour admettre cette explication, on serait tenté d'attribuer lo bruit sourd aux contractions du cœur gauche, et le bruit clair aux contractions du cœur droit, ce qui expliquerait pourquoi on entend le bruit clair du cœur à droite et le bruit sourd à gauche, Qui oserait dire avoir distingué sur le cœur d’un animal vivant l’ordre des contractions des cavités du cœur? 1} faudrait, pour constater l'isochronisme, qu'on eût mis à découvert en mème temps l'aorte et l'artère pulmonaire, qu'on y eût placé des tubes transparents pour y faire monter le sang; alors on saurait, à coup sûr, si le liquide s'élèverai en même temps des deux côtés. À ma connaissance, cette expérience n'a pas été faite, etc. »

Sans doute mon collègue, en 1841 (2), se rappelait mal la note à laquelle il faisait allusion, du doute que j'établissais, de la manifestation d'opinions que j'avais faite, et qui était toute en faveur du synchronisme.

Il ne se ressouvint pas que j'avais exprimé l'intention de résoudre expérimentalement les indécisions qui pouvaient rester sur ce sujet dans mon esprit ; il m'adressa une réprimande assez nette en la faisant suivré de trois points d’exclamation, comme si j'avais été assez léger pour admettre sans preuves une opinion opposée à celle de Harvey et de tous les physiologistes,.

Voici la phrase textuelle dans laquelle tout ce qui a rapport au très-léger doute que je conservais, à la nécessité d’une expérimentation ultérieure, et même cette conclusion : que dans l'état actuel de la science, il fallait, jusqu'à nouvel ordre, admettre le synchronisme, ont été entièrement omis.

M. Bouillaud (3) s'exprime ainsi :

« Enfin M. Piorry ajoute (et c'est là, je dois l'avouer, wne opinion bien sinqulière) qu'il est tenté d'attribuer le bruit sourd aux contractions du cœur gauche, et le bruit clair à celles du côté droit. Toutefois, il pense qu’on doit ajourner l'adoption de cette explication jusqu'à ce qu'il soit démontré qe le ventricule gauche et le ventricule droit ne se contractent pas en même temps!!! »

Mais je n'avais pas attendu cette sortie assez vive et imméritée pour résoudre par les faits la difficulté qui s'était présentée à mon esprit. Je m'étais rendu, en 1836, avec M. le docteur Belouino, à Montfaucon, et sur deux chevaux, introduisant un tube de verre dans le ventricule droit, un autre dans le ventricule gauche, il devint tout d'abord évident que le liquide était projeté et s'élevait au même instant dans les deux tubes. La question était dès lors jugée, j'avais done prouvé le synchronisme, et je publiais, en 1836, les résultats obtenus (4).

M. Bouillaud n’a nulle part rectifié ce qu’il avait écrit, et l’ensemble des écrivains en médecine affirme encore que j'admets la succession des contractions des battements du cœur.

Je consens facilement à ce qu'on donne partout, comme nouveau et comme de soi, des travaux et de petites découvertes dont je suis l’auteur; je pardonne plus aisément encore des omissions involontaires ou calculées ; mais je ne souf-

Traité de diagnostic, L. Ler, p. 602:

(1) (2) Traité clinique des maladies du cœur, 2e édit., 1841. (3) (4)

CONSIDÉRATIONS SUR L'AORTE. 387 frirai pas quon m'accuse d'uhe hérésie scientifique, alors que je ne l'ai pes commise. Je regrette d'être dans la nécessité de me disculper d’un fait grave ; mais sentant le besoin de détruire une erreur qui porte atteinte à la sévérité de mes investigalions, je termine en répétant ce vieux dicton, qui est une des règles de ma conduite : Amicus Plato, magis amica verilus !

À la suite de ce discours aucune objection n’a été faite à Académie. Il aurait été utile qu’une discussion se fût élevée : j'ai regrellé qu’il n’en ait pas été ainsi. Je suis convaincu, du reste, qu'il était fort difficile de réfuter les propositions contenues dans ce mémoire (1).