VEINE-CAVE SUPÉRIEURE; PLESSIMÉTRISME

S 9. Plessimétrisme de la veine-cave supérieure.

934. Parmi les grosses veines, celle dont le plessimétrisme présente le plus d'utilité est à coup sûr la veine-cave supérieure. Voici quelques annotations à ce sujet :

QA droite de la matité assez marquée fournie par l'aorte ascendante, et vers le bord droit du sternum, se trouvent dans l’état normal un son clair et de l’élasticité ressentie par le doigt qui percute, et qui est due à la présence du poumon. Si l’on distingue vers les points où se succèdent ces caractères de son, et dans l’étendue d’un centimètre au plus, une diminution de sonorité se manifestant le long de l'artère, cette légère obscurité de son est évidemment due à une saillie que fait à côté de l’aorte la veinecave supérieure. Or, lorsque celle-ci est dilatée, on trouve à droite de laorte et dans une large surface, une matité facilement appréclable. » (Traité de médecine pratique, n° 3497.)

955. Or, voici un fait et des considérations que je crois remarquables mentionnés en 1842 dans le Traité de médecine pratique (n° 3498), et qui sont relatifs à la veine-cave supérieure étudiée à l’état normal :

« Ayant très-exactement dessiné l'aorte par le plessimétrisme, je ne trouvar aucune mafité à droite de ce vaisseau; or, je fis retenir et gêner la respiration de la personne que j'explorais ; elle exécuta un grand effort et suspendit même le mouvement d'inspiration ; la veine Jugulaire externe ne manqua pas de se tuméfier. Alors on trouva par le plessimétrisme une légère obscurité de son à droite de la figure aortique qui avait été tracée. L'espace où l’on rencontrait cette image correspondait très-exactement à celui qu'occupe en général la veine-

cave supérieure dilatée; c'est donc ce vaisseau dont je parvins à saisir la disposition anatomique. » (Traité de médecine pratique, n° 3454.)

« Si l’on faisait faire alors au malade quelques grandes inspirations de suite, la matité dont il vient d’être parlé diminuait ; tandis que le contraire avait manifestement lieu, si l’on venait de nouveau à gêner la respiration par de grands efforts. Ce sont à peu près là les seuls moyens de juger de la dilatation de la veinecave supérieure. » (Traité de médecine pratique, n° 3498) (4).

(1) Ce n’est pas récemment, comme on le voit, que j'ai constaté l'influence des grandes inspirations sur les hémostasies phlébiques.

COMPRESSION DE LA VEINE-CAVE SUPÉRIEURE. 113 956. Plusieurs fois, dans des cas d’artérasie du tronc brachiocéphalique ou de la crosse, j’ai vu la veine-cave supérieure être comprimée, et il n’est arrivé deux fois de trouver par la percussion cette veine largement dilatée au-dessus d’un anévrysme. Voici une figure que je viens de dessiner et qui représente un des cas dont j'ai parlé à l’occasion de la discussion académique sur le goître exophtalmique, cas dans lequel j'ai reconnu plessimétriquement et fonctionnellement pendant la vie une dilatation de la veine-cave supérieure.

Veine - cave supérieure dilatée. . . &— Ané-

VrYSme. :3—

<# Courbure de l'aorte.

(Fig. 49.)

Anévrysme de la crosse aortique. — Compression de la veine-cave supérieure. — Infiltration de la tête, du cou, des parois pectorales. — Exophtalmie. (Voyez la discussion sur le goître exophtalmique, pages 286 et suivantes.)

$ 10. Rapports des aortasies avec les organes qui les avoisinent.

957. Ce n’est pas assez d'étudier par le plessimétrisme les caractères diagnosiques des artérasies, il est encore d’une immense utilité pratique d’explorer avec une extrême attention les rapports que les organes qui les avoisinent ont avec elles, et les lésions qu’ils peuvent présenter, |

1h ANÉVRYSME CRURAL:; GUÉRISON SANS OPÉRATION.

« D'abord, dans des cas nombreux, la tumeur anévrysmale est sur quelques points en contact avec les diverses parties du cœur ; il en était précisément ainsi dans l’un des faits qui ont été précédemment cités. L’oreillette droite touchait souvent à la tumeur artérielle, et il était facile, avec du soin et de lattention, de limiter l’espace qui correspondait à la dilatation aortique et celui qui correspondait au cœur. Celui-ci donnait par la percussion au doigt et à l’oreille une sensation différente de celle de la tumeur anévrysmale. » (Clinique médicale de la Pitié, p. 64.)

« Maintes fois, il m’a été facile de dessiner, à l’aide des sons plessimétriques, d’une part l’image du cœur et de Pautre celle de V’aortasie. » (Traité de médecine pratique, p. 2250.)

958. Lorsque les poumons sont indurés à l’entour de l’aortasie, il est fort difficile, s’il n’est pas impossible, de limiter par la médio-percussion seule ce qui appartient à l’artère de ce qui dépend des organes respiratoires; mais, en ayant égard aux autres \ signes, et surtout à l’ausoultation, on parvient à établir le diagnostic de ce cas embarrassant. En général, pour bien parvenir, par le plessimétrisme, à se faire une idée exacte, pendant la vie, du volume et de la forme qu’une tumeur de laorte peut offrir, il faut dessiner avec le plus grand soin, à l’aide de ce moyen d’exploration, la forme, le volume du cœur en général et de ses diverses cavités en particulier. (Voir le plessimétrisme du cœur, des poumons et de l’aorte dilatée.)

959. Des considérations du même genre que les précédentes sont applicables à la diagnose plessimétrique des états variés que” peuvent présenter les bronches, l’œsophage, le foie, la rate, Pestomac, les intestins, le rachis, etc., en rapport avec les aortasies,

$ 11. Plessimétrisme des artères d’un médiocre volume,

960. Bien que j’eusse fréquemment reconnu par la médio-pers éussion, ainsi qu’il a été dit, un assez grand nombre de tumeurs: anévrysmales profondément placées, j'ai été fort longtemps sans avoir même soupçonné qu’il fût possible de limiter et de dessiner par le plessimétrisme des artères d’un médiocre volume, telles que l’axillaire, les carotides, la crurale, etc.

961. Depuis la constatation au moyen de la médio-percussion du lieu qu’occupe dans le thorax le tronc brachio-céphaliqué; quelques recherches faites sur le plessimétrisme des grosses ar-

tères des membres m’avaient conduit à penser qu’il n’était pas impossible de parvenir à reconnaître dans ces vaisseaux une malité hydrique propre à faire préciser leur siége et leur dimension. Un cas remarquable d’anévrysme variqueux (phlébartérasie), de cause traumatique, que j'ai observé conjointement avec mon collègue, M. le professeur Denonvilliers, me prouva que de telles investigations n'étaient pas sans applications utiles, et me conduisit à de nouvelles expérimentations sur ce sujet. Voiei l’exposé de cette observation qui a été recueillie par lun de mes meilleurs élèves, M. Souligoux :

Anévrysme de l'artère crurale quért par la compression directe et alternative. — Observation remarquable, publiée par M. Léonce SOULIGOUX.

«M. C., habitant la ville de Mantes, âgé de 62 ans, d’une consütution robuste, écussonnait un arbre ; il avait à la main un canif ouvert, il le mit dans la poche de son pantalon, la lame étant dirigée en bas. L’échelle sur laquelle il était monté fit défaut et M. C. tomba; dans la chute, la pointe de l'instrument tranchant pénétra à la partie antérieure et interne de la cuisse, à 8 centimètres au-dessous du pli de laine, et cela dans une assez grande profondeur. Le blessé voyant tout à coup s’écouler par la piqûre une proportion de sang très-abondante, eut l’heureuse idée de porter un doigt sur la blessure et de presser avec beaucoup dé force pendant un temps considérable.

. «L’hémorrhagie s’arrêta brusquement, et trois jours se passèrent sans qu'aucun accident se manifestât; mais voici que le quatrième jour, à l’occasion d’un effort, une tumeur longue de 7 centimètres,

large de 3, se déclara dans la direction de lartère crurale. Cette

tumeur était le siége de battements isochrones à celui du pouls,

le mouvement d'expansion avait lieu, et ce fut dans ces conditions

que M. C., vint à Paris consulter M. le professeur Piorry. La

confiance du malade dans le médecin était bien grande et juste-

ment méritée; car 1l y a trois ou quatre ans, M. Piorry avait

guéri par le phosphate de chaux et l’iodure de potassium deux

personnes de la même famille atteintes de mal de Pott, et l’un de ces cas avait eu pour résultat un abcès par congestion, contre léquel M. Piorry avait employé avec succès la ponction, les injec-

lions d’eau pure ét la teinture d’iode au tiers.

« Le malade fut soumis au repos absolu, et tenant compte des

progrès récents de la science et des publications de M. le docteur Broca, M. Piorry, étant dans le doute sur la question de savoir s’il fallait ou non avoir recours à l’opération ou si la compression devrait être employée, eut une consultation avec M. le professeur Denonvilliers.

«Voici quels étaient les phénomènes physiques que ces deux professeurs trouvèrent chez le malade :

«1° Une apparence de santé on ne peut plus satisfaisante et un élat normal de tous les viscères.

«2° La cicatrice d’une blessure de moins d’un centimètre de longueur existant à droite de l’artère crurale et touchant à la partie la plus élevée de la tumeur qui va être décrite.

«3° Une saillie dont les dimensions viennent d’être indiquées ; elle était le siége non-seulement de battements expansifs, mais encore d’un bruit de souffle qui s’étendait dans le trajet de l’artère crurale. |

«4° Un frémissement cataire qui semblait se propager assez loin à droite et en bas, et qu’il était naturel de rapporter à la veine crurale ouverte aussi par l'instrument (anévrysme variqueux, — phlébartérasie traumatique).

«5° Une matité hydrique très-absolue dans toute l’étendue de la tumeur, ainsi que dans l’artère au-dessus et au-dessous de la tumeur. Cette dernière circonstance permit de mesurer de la manière la plus parfaite l’artère crurale et l’anévrysme. Ce fait important confirma des recherches antérieures de M. Piorry sur le plessimétrisme des artères, recherches d’après lesquelles 1l est certain que l’on peut, au moyen de la percussion médiate, déterminer de la manière la plus précise les dimensions et le siége précis d’un gros vaisseau artériel. La tumeur était d’une résis: tance moyenne, sa dureté médiocre; elle donnait au doigt par la palpation plutôt la sensation d’un liquide que d’un corps solide (matité hydrique). Autour d'elle ne se trouvait aucun engorgement. On ne constatait pas au-dessus de la tumeur de dilatation de veines.

«D’après les faits connus, tout portait à croire cependant qu'ily avait chez M. C. une communication traumatique entre l’artère et la veine, et les avis des deux PARIS professeurs furent, qu’il était convenable, avant de songer à l’opératon, de tenter la compression telle qu’elle avait été faite dans les cas publiés par M. Broca.

«L'existence de l’anévrysme faux consécutif était, du reste, par-

faitement évidente, et l’anévrysme variqueux des auteurs était om probable. Le malade fut adressé, par M. Piorry,

à M. Charrière, qui fut invité à remplir les indications suivantes :

1° Pratiquer au-dessus et au-dessous de la tumeur, à l’aide d’une pelote fixée par un ressort, une compression sur l'artère.

2° Établir aussi la compression sur la tumeur elle-même moyennant une autre pelote, dont la surface un peu concave serait accommodée à la forme de l’anévrysme.

3° Employer des vis de pression qui, agissant sur ces ressorts, pourraient augmenter ou diminuer à volonté la pression sur la tumeur, de manière à ne pas la laisser permanente. M: Piorry remit à M. Charrière un dessin qui représentait assez bien l’idée exprimée par MM. Denonvilliers et Piorry; bien entendu que la compression devrait être temporaire, médiocrement forte; car si elle eût été très-énergique et continue, il aurait pu en résulter la mortification et des accidents très-graves.

Or, M. Charrière (1) confectionna avec célérité, et avec une intelligence qu’on ne saurait asséz jouer, lPappareil dont voici le dessin et la description : :

Cet appareil se compose d’une gouttière matelassée À; à double échancrure du côté interne, pour y placer la cuisse droite où gauche; sur le côté externe est fixée une tringle plate hmée en biseau, et sur laquelle glissent horizontalément les extrémités in- Pise des deux montants qui portent les pelotes compressives dont l’une B sert à comprimer l’artère fémorale ou crurale. Elle est de forme convexe et petite, et se fixe sur une longue vis qu’elle-même tient au moyen de deux plaques enveloppées d’un morceau de caoutchouc E, de manière à exercer ainsi 1 une. pression constante, et en même temps élastique.

Comme dans le compresseur de M. Broca, compresseur dont le. mécanisme a été simplifié pour cette circonstance, en remplaçant les crémaillères par une articulation nouvelle à charnière, le mouvement est'produit par Ja vis D, qui permet de diriger la AS de dehors en dedans.

La deuxième pelote C, qui a été faite exprès pour le malade de M. le professeur Piorry, est concave ; elle est appliquée sur

(4) C'est M. Charrière fils, de très-regrettable mémoire, qui confectionna cet appareil; la science et l'humanité eussent trop perdu si son honorable père leur avait été aussi enlevé.

un arc de cercle en acier flexible, et peut être placée dans toutes les directions, son action est directe et non à pression élastique.

( Figure 50.)

Cet appareil, employé de la manière la plus méthodique par les médecins et par les parents du malade, eut dans son application les plus heureux résultats. La tumeur diminua sensiblement, c’est-à-dire de plus d’un centimètre d’un côté à l’autre, et la diminution de haut en bas fut également manifeste. En moins de dix jours, les battements diminuèrent sensiblement de force, et le plessimétrisme fit constater deux variétés de sensations tactiles et acoustiques sur la tumeur. Au centre ces mêmes sensations étaient hydriques, c’est-à-dire qu’on trouvait là une matité absolue, tandis que latéralement et des deux côtés, il y avait au doigt

à l’oreille de la dureté, mais en même temps une sonorité marquée, c’est-à-dire, que dans les premiers espaces se rencontrait du sang à l’état liquide, tandis que dans les seconds se trouvaient des caillots organisés ou organisables (caillot passif de M. Broca); en même temps le frémissement artériel ‘diminua de la manière la plus manifeste.

Les accidents furent ensuite moins accentués, et le malade er. pour Mantes en conservant toujours son appareil et en présentant toutes les chances d’une guérison de plus en plus solide. Depuis la publication de ce fait par M. Souligoux dans le Courrier médical, j'ai appris que cette guérison avait été complète et définitive. .

962. J’ai percuté, depuis que cette observation a été recueillie, un grand nombre d’artères, et j'ai constaté : 4° que la fémorale, laxillaire, la brachiale, saines ou dilatées, donnent au plessimétrisme un son et surtout un tact hydrique très-prononcé ; et il n’en peut être autrement, car ces vaisseaux contiennent du sang, et l’on à vu que ce liquide présente à l'oreille et au doigt une matité des plus marquées (n° 35); 2 que les muscles, le tissu cellulaire, etc., fournissent à la médio-percussion des sensations aphé et acouplessiques fort différentes de celles qui sont propres aux artères ; 3° qu’il est en conséquence assez facile de suivre par le plessimétrisme le trajet de ces conduits au milieu des tissus qu'ils traversent; 4° que les caillots sanguins devenus plastiques et qui ont recu le nom d'actifs, sont plus sonores et plus élastiques que ceux qui sont restés mous et à demi-liquides (n° 35); 5° que ce fait a beaucoup d'importance alors qu’il s’agit du pronostic et même du traitement des artérasies.

963. Ces faits et les considérations auxquelles ils conduisent, prouvent une fois de plus Putilité immense du plessimétrisme, et que le chirurgien pas plus que le médecin n’en doit négliger étude.

$ 12. Conséquence et applications pratiques du plessimétrisme de l'aorte, et des vaisseaux.

964. Pour éviter d'étendre davantage cet arlicle déjà si long, je me borneraï à établir les conclusions et les propositions suivantes : | |

4° La limitation plessimétrique de l’aorte ascendante est utile pour indiquer sa plénitude, alors le vaisseau est volumineux et il peut présenter ; vers la partie moyenne du sternum, chez un adulte bien organisé, près de 23 et même 26 millimètres de diamètre, dimensions de l'aorte correspondant en général à un certain degré d’hyperhémie, à l’insuffisance des valvules aortiques accompagnée d’hypertrophie ventriculaire gauche, etc. Cet état de dilatation se remarque souvent chez des gens avancés en âge, et alors que le cœur est énergique, sans que pour cela il y ait maladie. Il dispose infiniment aux encéphalémies el aux hémorrhagies cérébrales; dans ces aortasies, la matité hydrique ést trèsmanifeste, et le vaisseau se limite facilement. Dans de tels cas aussi, l'expansion de l'aorte est généralement égale dans toute son

étendue, ce qui distingue cet état organique des anévrysmes proprement dits;

2° La mesure plessimétrique de l’aorte sous-sternale indiquant une diminution de diamètre portée à 18 et même 16 millimètres chez l’adulte, est souvent en rapport : avec l’hypémie, les rétrécissements ventriculaires et auriculo-ventriculaire gauche ou avec de grandes stases veineuses dans les cavités droites, dans le foie, dans les poumons, stases qui sont ‘suivies d’une moins grande proportion de sang dans les artères ;

3° Dans un grand nombre de cas, c’est la médio-percussion, qui, permettant l’organographisme de laorte, conduit à rapporter à une aortasie, à une artérasie du tronc brachio-céphalique : 1° la dyspnée et les battements que les malades éprouvent sous le sternum; 2° la compression des bronches par un anévrysme ; 3 des névralgies variées, celles de la huitième paire ou de ses rameaux décurrents, par exemple, dont la cause restait inconnue ;

4° C’est encore le plessimétrisme qui donne les moyens de tracer la circonférence du vaisseau dilaté et de juger, par la comparaison, entre des dessins successifs de la tumeur aortique, des progrès de celle-ci ou de son état stationnaire. J’ai eu maintes fois, à la clinique ou à la ville, l’occasion d'utiliser de semblables documents ;

5° Par cela même que l’on peut saisir, par la nature de la maté obtenue au moyen de la médio-percussion des tumeurs anévrysmales, la mollesse ou la dureté du sang qui s’y trouve contenu; on arrivera à reconnaître qu’elles contiennent et qu'il s’y forme des caiïllots mous ou des caillots durs, et à inférer de ce fait des documents pronostiques et thérapiques d’une grande utilité (n° 35) ;

6° Le plessimétrisme permettant de reconnaître avec exactitude le siége et l’état des organes qui entourent les aortasies, il en résulte des conséquences d’une grande importance au point de vue diagnosique et thérapique. C’est parce que j'avais vu dans un. cas, en me servant de la médio-percussion, que la veine-cave supérieure était, dans le coucher sur le dos, comprimée par le poids d’une aortasie, que je parvins à soulager l’horrible dyspnée du malade, en le faisant pencher en avant;

1° Si l’on reconnait par le plessimétrisme que la veine-cave supérieure est tuméfiée par du sang contenu dans sa cavité, c’est là une forte raison de rechercher avec un soin extrême s’il n’y a pas

ANATOMIE DU PÉRICARDE (ÉTAT ANORMAL }. 421 quelque obstacle mécanique à l’abord du sang noir dans l'oreillette droite.

965. La présence de la matité hydrique dans un espace qui correspond au trajet d’une grosse artère est un moyen de plus de constater le siége de ce vaisseau et ses rapports avec les parties voisines, etc., etc.

966. Certes, les applications précédentes du plessimétrisme de Paorte, des artères et des grosses veines, sont loin d’être les seules que l’on peut faire à la pratique; mais elles suffisent pour : faire voir : qu'il ne faut rien négliger alors qu’il s’agit des moyens physiques de diagnose ; et pour répondre par des faits et par des déductions contre lesquels aucune discussion n’est possible, à ceux qui demanderaient le cui bono de tant de travaux.