CHAPITRE XIL
J'ai été longtemps incertain si j’étudierais le plessimétrisme appliqué au péritoine avant de traiter de la médio-percussion des viscères, Je me suis décidé à procéder en sens inverse. En voici
les raisons : 1° d’abord il vaut mieux ne s’occuper des membranes d’enveloppe qu'après avoir parlé des viscères qu’elles entourent et protégent, et c’est d’ailleurs ce qui a été fait précédemment pour les poumons et les plèvres d’une part, pour le cœur, les vaisseaux ef le péricarde de l’autre. 2° Ensuite 1l me paraît que les caractères plessimétriques de Fhydropéritome, de ses causes organiques et de ses complications deviendront plus faciles à exposer alors que j'aurai établi les moyens de médio-percussion propres à éclairer la diagnose des lésions dont peuvent être atteints : la rate, l’æœsophage et l’estomac, les intestins grêles, les gros intestins, les reins et la vessie, le pancréas, les ovaires, l’utérus et l’embryutérisme.
C’est donc après avoir étudié plessimétriquement ces organes et même après avoir parlé de la médio - percussion du rachis et des parois abdominales, que je traiterai avec le plus grand soin de l’exploration du péritoine.,
S 1, Considérations générales,
1006. «Je ne puis mieux commencer ce chapitre que par quelques phrases de l’avant-propos du tome VI, p. 5. du 7raité de médecine pratique, qui sont encore applicables au plessimétrisme de la rate dans l’état actuel.
1007. « Le travail qui va suivre sur les splénopathies , est, de toutes mes publications celle qui n’a coûté le plus de recherches de tout genre : Il est à coup sûr l’un des principaux résultats du plessimétrisme. Les faits sûr lesquels il est appuyé sont aussi positifs que la médio-percussion l’est elle-même. Des expérimentations continuées pendant seize années (1) avec persévérance et bonne foi au milieu de toutes les contradictions possibles, de tous les doutes et de toutes les oppositions imaginables, ont donné à mes investigations le cachet de la certitude. |
1008. « Si la raison et la vérité n’eussent pas été de notre côté, le plessimétrisme de la rate ne serait point accepté par la science, et l’auteur n’eût pas tardé à s’apercevoir que ses sens l’avaient abusé. Il ne se fût pas livré, avec tant de persévérance, à des recherches longues et pénibles ; il n’eût pas recueilli des milliers de
(4) C'était en 1845 que j'écrivais cela, et nons sommes en 1865; par conséquent il faut lire : il y a 86 ans.
faits dont la rédaction était souvent fastidieuse. Il n’eût pas vu surtout ses travaux adoptés depuis 1832 (jusqu’à 1845 et 1865), par la presque unanimité des élèves et des praticiens qui ont suivi . ses études avec assiduité et pendant un temps suffisant pour faire l'éducation de leurs sens. Lies doutes sur la réalité des faits qu’il avançait ne se sont jamais élevés que dans l’esprit des personnes qui étudient plutôt dans les bibliothèques que dans l’hôpital ou l’amphithéâtre, ou qui ont fait à la clinique quelques visites rapides dirigées plutôt par la préoccupation que par l'esprit d'observation ou par des médecins qui, s’obstinant à percuter avec la médiation du doigt ou en se servant d’un marteau, n’apprenaient pas assez la valeur des sensations tactiles que le plessimétrisme seul peut donner, En vérité, les praticiens qui diront ce travail réfléchiront sur le nombre, sur là gravité des faits qu’il contient, sur les innombrables expériences qu’il a fallu faire pour l’édifier, et ne pourront pas croire que son auteur $e Soit un instant laissé entraîner par le trop de confiance donc on l’accusait dans les résultats de la médio-percussion. »
1009. Si je me laissais diriger par l'importance et par l’intérêt que ce chapitre sur le plessimétrisme de la rate présente, à lui seul ; il constituerait bientôt un énorme volume; telle n’est pas mon intention. Je me contenterai de citer la série de publications que j'ai faites sur ce sujet et à en extraire ce qui a rapport à la médio-percussion de la rate et à son manuel; je présenterai, sous la forme de propositions, les applications pratiques du plessimétrisme de la rate, et je renverrai, pour des documents plus étendus, à mes publications précédentes, à mes discours académiques et à la discussion des graves questions relatives aux relations de cause à effet qui existent entre les splénopathies et les fièvres d'accès. Un historique très-succinct des progrès successifs qu'a présentés l'étude des affections spléniques doit cependant précéder l’exposition des moyens que la science possède pour éta: blir le dessin et la mesure de la rate.
1010. Dans le Traité de la percussion médiate (1827), et même dans le Procédé opératoire, qui parut ensuite, l’étude plessimétrique de la rate est tout à fait superficielle, et je n’y trouve en rien agitée l’importante question de la relation qui peut exister entre les splénopathies et les fièvres intermittentes. C’est dans un mémoire spécial publié dans la Gazette médicale, vers 1834; et inséré dans la Clinique médicale de la Pitié, en 4835, que je trait
ce Sujet avec beaucoup d’étendue, en appelant à mon aide, pour lélucider, de nombreuses observations et des expérimentations mültipliées, En 1837, je consacrai 68 pages du Traité de diagnostic à l'exploration de la rate et aux considérations théoriques. et pratiques dont cette exploration avait été le point de départ; mes trävaux cliniques et expérimentaux sur le plessimétrisme de la rate appliqué à la pathologie et au thérapisme de ses lésions redoublèrent, ét ce fut là un résultat inévitable des objections, je dirais des tracasseries opiniâtres, qui s’élevèrent contre les déductions logiques de faits irrécusables. Un mémoïre adressé à l’Académie des sciences et à l’Académie d’Athènes, relatif au décroissement rapide de la rate à la suite de administration du sulfate dé quinine solubilisé, me valut, en 1843, le double honneur d’une première nomination pour les prix Montyon et d’une récompense de 1500 francs pour mes recherches pratiques et expérimentales Sur les maladies de la rate (commissaires MM. Düméril, Serres, Mägendie, de Blainville, Breschét, Andral, Velpeaü ; Rayer, rapporteur), et du prix de 4200 francs, proposé par le roi Ohon, pour le mémoire publié cette année-là sur le sulfate de quinine ; — en 4845, 264 pages, avec 173 observations formèrent : l’article Splénopathies du 7raîté de médecine pratique, (tome 6). La Commission de l’Académie des sciences, celle de la Société des médecins de l'Élysée dont je tiens grandement à honneur de faire partie, voulurent bien, vers cétte époque, assister aux expériences et aux recherches cliniques auxquelles je me livrai et ne me posèrent aucune objection. A l’occasion d’un rapport sur l'efficacité d’abord du sel marin recommandé par M. le docteur Scelles de Montdezert, puis de l'extrait alcoolique de berberis, proposé par M. Armand de Lyon, pour obtenir la curation des fièvres d'accès, comme aussi dans d’autres discussions académiques aussi nombreuses qu’elles étaient remarquables par le talent de mes advérsaires, je soutins de nouveau les idées et les propositions dont la substance constituera l’ensemble de cet article; depuis, mon secrétaire particulier, M. Ramond, fit, Sur la demande de’ M. Armand, le voyage d'Alger, et l’un des médecins de là colonie les plus justement estimés, M. le docteur Vincent, voulut bien m'adresser des observations détaillées sur Putilité du plessimétrisme de la rate et sur l'efficacité de l'extrait de berberis pour en diminuer le volume. Déjà, en 1855, j'avais insisté de nouveau , dans l’atlas de plessimétrisme, sur les dimensions nor-
males de la rate, sur le manuel de sa médio-percussion, et j'avais fait dessiner sous mes yeux des figures qui, certes n’étaient pas des chefs-d’œuvres de gravure, mais qui représentaient avec exactitude la manière dont il fallait s’y prendre et la limitation exacte et normale de l’organe splénique dont le volume extérieure ment constaté était, ainsi que M. Conrad et moi l’avons vu, moins considérable que je Pavais d’abord pensé. D’innombrables observations consignées par mes élèves dans divers journaux de médecine tels que : la Gazette des Hôpitaux, V Esculape, V Abeille médicale, la France médicale (rédigée avec talent par M. le docteur Favre), le Courrier médical, etc., ete., des discussions plus nombreuses encore auxquelles se livrèrent beaucoup de médecins, une multitude de thèses soutenues à la Faculté ont démontré, par la voie de la presse, ont fait voir combien était utile ou plutôt indispensable le plessimétrisme de la rate, et les recherches cliniques, si multipliées de 1834 à 1865, el sans cesse renouvelées dans un enseignement qui n’est pas désert et en présence d’hommes compétents, ont confirmé par l’expérience de chaque jour les résultats que j'avais annoncés, et que ma pratique civile venait corroborer chaque jour davantage.
1011. Pendant la durée de ces travaux, le champ de l’observation des affections spléniques s’est continuellement élargi, et s’il fallait exposer ici tout ce que les auteurs et moi avons écrit d’utile sur ce sujet, encore une fois, même en ne mentionnant pas les opinions des personnes qui parlaient des faits avec une extrême légèreté, parce qu’ils percutaient tant bien que mal sur le doigt et qu'ils ne savaient ni maintenir un plessimètre, ni exécuter le manuel de la médio-percussion, je ne pourrais suffire à la lourde tâche qui m’incomberait. Supposant que les travaux que je viens de citer sont en partie connus, et qu'au moins on a lu le tome VI du Traité de médecine pratique, évitant les digressions sans nombre auxquelles me conduiraient les polémiques élevées sur la relation : de cause à effet existant entre la rate malade et les fièvres d’accès, je vais tout d’abord m’occupper de quelques points de l’anatomie de la rate considérée dans les états normaux et anormaux, en m'occupant exclusivement de ceux qui peuvent être éclairés par le plessimétrisme.
$ 2, Anatomie normale de la rate considérée au point de vue du plessimétrisme.
1012. « La rate, profondément située dans l'abdomen, dont elle occupe la partie supérieure postérieure et gauche, est placée immédiatement au-dessous du diaphragme et à gauche du rachis, Elle est, dans l’état normal, très-éloignée de la paroi abdominale antérieure, tandis qu’en arrière elle se trouve en contact avec la paroi postérieure et gauche de la grande cavité abdominale, (Percussion médiate, p. 217.) |
1013. « D’après mes recherches faites pendant la vie, la rate, à l’état normal, est située tout à fait latéralement dans l’hypochondre gauche. Presque jamais elle ne s'étend par en bas jusqu’au rebord costal et le plus souvent il y a-plus de trois centimetres de distance entre l’extrémité inférieure de lPorgane et la limite du thorax par en bas. La rate est donc normalement entièrement cachée sous les côtes. (Méd. pratique, n° 8706.)
1014. « Lâchement unie aux parties voisines par un repli du péritoine, la rate, même à l’état normal, est susceptible de varier de position. En raison de l’état de plénitude ou de vacuité de l’estomac, elle peut se porter plus en arrière ou plus sur le côté. De là vient qu’à l’ouverture des corps elle suit le déplacement du ventricule qu’il faut écarter d’elle en la portant en dedans et en bas pour la trouver et alors elle parait située plus en dehors qu’elle ne l’est en effet. C’est sur la grosse extrémité gastrique et parfois sur les côlons transverse et descendant qu’elle se trouve placée. Ces organes, ainsi que la masse des intestins grêles, sont situés au-dessous de la partie inférieure du rebord splénique (Percus. méd., p. 217). Les considérations précédentes expliquent les rapports du tube digestif avec la rate, et comment il se fait que cet organe ne se rencontre plus sur les cadavres et après l’ouverture, dans la même position que celle où il était pendant la vie.
1015. « La partie supérieure de la rate est en rapport avec le diaphragme qui la sépare du poumon et des parois. » Une lame mince du poumon qui diminue d’épaisseur à mesure qu’elle devient plus inférieure recouvre, par en haut, mais avec cette médiation diaphragmatique, une grande étendue de la face externe de l’organe splénique, tandis qu’en bas cette même face est appliquée sur la paroi costale, Cette annotation est de la plus haute
importance au point de vue du plessimétrisme et de la limitation de la rate. Il pourrait arriver, quelquefois, que l’estomac et lintestin débordant la face externe de l’organe splénique vinssent se placer entre celui-ci et les parois, ce qui rendrait bien difficile la circonscription de ce viscère, et ce qui pourrait expliquer comment il se fait que l’on trouve parfois le caractère plessimétrique du tube digestif plein de matières ou de gaz là où l’on devrait retrouver la rate. Un tel fait est du reste démesurément rare, et pourrait conduire à admeéttre des cas exceptionnels à la coïncidence des splénopathies et des fièvres d’accès, alors qu’il ne S’agirait que d’une disposition anatomique tout à fait extraordinaire,
1016: Remarqüuons encore que la rate, organe dense, maïs assez mou, est presque partout entouré de viscères creux et contenant le plus ordinairement des gaz, tels sont : les poumons en haut et en arrière, les intestins, en bas et aussi en arrière, l’estomac en avant et en bas; en effet, entre le point où inférieurement la rate se trouve placée et le rein gauche, se rencontrent souvent l’estomac ou des portions d’intestins.
1017. Le grand diamètre de la rate est dirigé pendant la vie d’une manière fort différente de celle que l’on croirait devoir admettre par l'inspection des cadavres dont labdomen est ouvert. La raison de ce fait est le déplacement des viscères qui survient lorsque lés parois étant incisées elles ne retiennent plus les parties dans le lieu qu’elles occupaient; alors la rate bascule en quelque sorte, de sorte que sa partie antérieure $’abaisse sensiblement. Pour éviter d’avoir des notions erronées sur ce sujet, il convient de tracer avec soin l’organographisme de la rate avant et après l’ouverture des corps, ou mieux ‘encore pendant la vie. On voit bientôt alors que le grand diamètre de l’ovalé où de l’éllipse splénique se rapproche de la direction horizontale et qu’il suit presque la ligne hépato-Splénique de la figure (n° 60); seulement la partie antérieure du viscère qui est ici étudié, est plus basse d'un à deux centimètres que sa partie postérieure. Il est extrêmement utile, au point de vue de la mensuration de la rate, de préciser aussi exactement que possible la direction du grand diamètre Splénique, et cela est si vrai, que, dans mes précédents ouvrages où j'ai été moins précis, il n’est pas toujours facile de bien comprendre ce que j'ai voulu dire par les mots de haut en bas, d'arrière en avant, elc., expressions qui, comme le disait si justement Eisfranc, dtent toute certitude et tout positivisme dans la pratique.
1018. Rien ne paraît au premier abord plus facile que de déterminer quel est, à l’état normal, le volume de la rate étudiée dans sa longueur (grand diamètre, diamètre horizontal) et dans son épaisseur, et cependant la difficulté de la mesure de ce volume est telle qu’elle s'élève sur le cadavre presque à l’impossibilité, et que Meckel, s’éloignant peu des appréciations de Dupuytren et de Ribes, lui donne, ce qui m'a paru d’abord exact, 4 pouces (10 centimètres 8 millimètres) de long, sur 8 pouces (8 centimètres et un peu moins) de hauteur. Or, comme je lai fait remarquer dans le traité de médecine pratique (n° 2707), « le volume de la rate examiné après la mort paraît souvent plus considérable que dans les cas où elle est vivante ét saine. En effet, les stases sanguines survenues dans les derniers temps de l’existence sont susceptibles de causer jusqu’à un certain point sa tuméfaction. D’un autre côté, il est certain qu’il a très-souvent existé, dans les derniers temps de la vie de l’homme dont on ouvre le corps, des splénopathies.dont les anatomistes ne peuvent tenir compte dans l’amphithéâtre, et qu'ils confondent les engorgements morbides dont elles sont accompagnées avec l’état naturel. C’est exclusivement sur des gens chez lesquels aucun signe physique ou fonctionnel n’a pu porter à supposer l’existence d’une souffrance splénique qu’il est convenable d'apprécier quelles sont les dimensions de la rate.
1019. Nous verrons bientôt que le plessimétrisme sur une infinité de personnes qui paraissent n'être atteintes ou n’avoir été atteintes d’aucune lésion splénique, a donné les moyens de se faire une juste idée des variations que la rate peut présenter dans ses dimensions, soit en santé, soit lors de divers états morbides ; mais ici on est loin d'obtenir une mesure exactement en rapport avec l’examen d’un cadavre ouvert. Cela provient de l’inelinaison que les plans de ce viscère présentent par rapport à ceux de la paroi thoracique . La rate est couchée obliquement sur les points de la voûte du diaphragme, au moment où elle se porte en dedans vers le centre de ce muscle et vers la colonne vertébrale. Les fibres diaphragmatiques s’écartent alors de la surface externe du thorax, de telle sorte qu’à 6 ou 8 centimètres plus haut, elles en sont distantes de. 4 à 5 centimètres de plus qu’inférieurement. La rate suit exactement cette même direction: Il en résulte, par rapport au plan de la surface extérieure du côté gauche, une inclinaison telle que, si la mesure verticale de la dimension
du viscère, dans l’étendue de la ligne axillo-ilhiaque (fig. 54), était, comme l’admettait Meckel, de 3 pouces ou 8 centimètres à peu près, elle pourrait ne donner de la matité dans cette même ligne que dans une dimension verticale de # à 5 centimètres. La figure que voici donnera des idées justes relativement à ces mesures :
<—& Mesure anatomique (plus de 5 cent. 5 mill.).
<—æ Mesure plessimétrique de la rate (4 centimètres),
—æ&æ Rebord costal.
Différences entre les mesures anatomique et plessimétrique de la rate.
1020. Supposant, chez un adulte, le diamètre transversal du thorax s'étendant du milieu du rebord costal à droite au milieu du rebord costal à gauche ; admettant, en outre, que ce diamètre présente, comme cela est d’ailleurs assez ordinaire, une dimension de 28 centimètres, le centre de la voûte du diaphragme s’élèvera, ainsi que cela est prouvé par le plessimétrisme du foie, approximativement à 14 centimètres au-dessus du diamètre précédent (figure 12 et n° 515). Or, si, partant de l’extrémité gauche dé ce diamètre, on tire une ligne courbe et très-oblique qui se rend de cette extrémité au sommet de la voûte diaphragmatique, on voit que plus cette ligne s’élève et plus elle s’écarte de la paroi du thorax et qu’elle en est bientôt distante de plus de 8 centimètres. Le diaphragme ainsi que la rate, qui touche sa face ex-
terne, suivent nécessairement cette même direction oblique, 11 résulte de là que si le viscère splénique offre réellement, lors de exhibition cadavérique, 6 ou 7 centimètres dans le trajet de la ligne précédente, sa figure, mesurée par la médio-percussion à gauche, dans le trajet de la ligne axillo-iliaque, n’aura que 4 cenümètres et demi à 5 centimètres d’une extrémité à l’autre du dessin. Ces dimensions seraient les mêmes que celles que l’on trouverait s’il était possible de voir la rate en perspective en la regardant à gauche dans la direction du diamètre transversal.
1021. Des réflexions complétement identiques à celles que viennent de me suggérer les mesures de la rate saine indiquées par Meckel, sont applicables à celles qu’a données M. Sappey, dans son A livre d’änatomie.
1022. D'ailleurs, quelle que soit la différence qui puisse exister entre les résultats de la mensuration cadavérique et ceux de la mesure plessimétrique la rate normale, elle ne modifierait en rien, pratiquement, les déductions tirées de la comparaison établie entre le volume de l'organe splénique sain et malade étudié chez divers individus pendant la vie au moyen de la médio-percussion ; comme cette comparaison se fait toujours par l'iconograplusme plessimétrique, et non pas entre les dessins de la rate fracés sur l’homme vivant, et des représentations de cet organe obtenues directement sur les cadavres, 1l en résulte que les limitations faites au moyen de la médio-percussion ne peuvent faire commettre d'erreurs au praticien.
1023. La preuve que les recherches plessimétriques sur ce sujet sont exactes, et que la différence entre la mesure indiquée par l’organographisme extérieur et celle qui est donnée par l'examen direct de la rate, ne vient que de l’obliquité de la direction de ce viscère, c’est que les aiguilles implantées sur la circonférence de celui-ci atteignent exactement les points de la rate où, au moment de pratiquer l’ouverture orne on à voulu les introduire.
1024. En établissant bientôt les mesures plessimétriques que présente la rate dans les états normaux et anormaux, il est bien entendu, d’après ce qui précède, qu’il ne s’agit pas des dimen : sions anatomiques telles qu’on les constate après le nécroscopisme, mais bien de celles que l’on peut recueillir pendant la vie ou même après la mort par la médio-percussion pratiquée avec le soin et l’exactitude nécessaires. Ces mesures seront alors élablies, non-seulement dans la direction du petit diamètre de la
rate (de haut en bas), mais encore dans celui de sa plus grande étendue (d’arrière en avant et un peu en bas).
1095. L’épaisseur de la rate chez l’adulte varie, dans l’état normal, de 4 centimètre 5 millimètres à 2 centimètres au plus. Elle est presque toujours plus marquée au centre de l’organe qu'à sa circonférence. Je ne tarderai pas à parler des moyens de parvenir à des approximations relatives à l’appréciation de lépaisseur de l’organe splénique.
1026. La forme de la rate est loin d’être toujours exactement la même; elle a, en général, lPapparence d’un ovale aplat et elhipsoïde. Sa circonférence offre souvent des inégalités ou des dépressions. On a dit que les dimensions du grand diamètre représenté par l’ovale splénique seraient d’à- peu près un quart supérieures à celles du petit diamètre. Cette assertion ne s’accorde guère avec le dessin plessimétrique de la rate normale, qui présente dans la très-grande majorité des cas, une longueur double de sa largeur. Ces différences dans Pappréciation de la forme de la rate par le dessin extérieur, et celle de cet organe étudié directement sur le cadavre, viennent encore de la direction oblique que présente ce même viscère par rapport aux parois du thorax.
1027. Ce n’est pas ici le lieu d’étudier la structure de la rate, si bien exposée dans le mémoire de Bourgery sur anatomie microscopique de ce viscère, et reproduite dans les traités plus modernes d'anatomie ; de parler des injections de Malpighi, de Ruysh, de Ribes, etc. Je renvoie à lPexcellent livre de M. Sappey pour des détails qui ne doivent pas trouver ici leur place. En effet, je n'ai actuellement à m'occuper que des points de la structure splénique sur lesquels le plessimétrisme peut donner quelques notions. Or, il en est ainsi des proportions relatives des subslances soldes et liquides que la rate contient. Ainsi que le prouve la médio-percussion, elles peuvent varier d’un instant à l’autre. Ces changements rapides s'expliquent facilement par les innombrables vésicules que de larges ouvertures font communiquer. entre elles et avec les veines. Ces communications phlébiques sont tellement faciles, qu'une insufflation pratiquée dans quelquesunes de ces vésicules, dans les veines ou par quelque point de lenveloppe splénique , les distend toutes par de Pair (de la Sone, Assolant). Kaites par les artères, au contraire, ces insufflations se font lentement. On trouvera dans le Traité de médecine pratique une analyse assez complète du travail important de
M. Bourgery sur les cloisons, les corpuscules vasculaires, flottants ou glanduleux de Malpighi ; sur les ganglions [ymphatiques, les nerfs de la rate; sur le liquide qu’elle contient, et qui nè paraît être que du sang modifié. Le fait capital dont il faut se ressouvenir D aux variations rapides que le volume du corps splénique présente, c’est que M. Bourgery a trouvé que son enveloppe ou périsplène est formé par deux feuillets ; l’un cellulofibreux, l’autre évidemment constitué de fibres etre Ce fait explique comment il se fait qu’Assolant et Magendie ont vu cet organe se contracter par l’action de diverses substances, el comment le plessimétrisme permet de constater un aceroissement de la rate et de xogesuos d’une manière prompte sa diminution à la suite de l'administration à l’intérieur de hautes doses de quinine solubilisée à de l’extrait alcoolique de racine de berberis ou du sel marin, et l’emploi de douches fraîches sur le côté gauche. Nous reviendrons sur ce sujet dans le courant de cet article.
1028. La densité normale de la rate, densité sur laquelle le plessimétrisme peut donner des documents, est celle d’un corps mou qui contient une très-grande proportion de sang dans son tissu, Ce sang, auquel j'ai donné le nom d’hémosplène, quoique moins plastique que celui qui circule dans les artères. et les veines, #f qui renferme beaucoup de globules blancs et décolorés (leucocythèmes de M. le professeur Bennett), présente cependant une densité et une matité hydrique très-prononcées à la médic-percussion,
$ 3. Anatomie anormale de la rate considérée au point de vue du plessmétrisme.
1029. La position de la rate est suscepüble de nombreuses modifications ; mais elles sont moins fréquentes que lon serait tout d’abord disposé à l’admettre. T’une des plus ordinaires est son abaissement, qui est parfois porté au point que cel organe, non-seulement dépasse le rebord costal, mais encore qu'il se porte jusque vers la fosse iliaque gauche. Bien qu’il en arrive surtout ainsi alors que la rate est augmentée de volume et de poids, on observe parfois le même fait quand ses dimensions et sa masse ont éprouvé à peine un accroissement sensible. Il est peu de points dans létendue de l’abdomen où Porgane splénique ne puisse se trouver placé. Chez certains sujets dont la voûte diaphragmatique est très-élevée, il est situé très-
haut dans le côté gauche. Lorsque les parois abdominales sont molles et spacieuses, le viscère se porte par en bas. On dit lavoir vu contenu dans des hernies. Il résulte de ces variations de siége que les rapports de la rate avec les poumons et leurs membranes, le cœur, le foie, l’estomac, l'intestin, les reins, présentent des variations infinies sur l’existence desquelles la médio-percussion, au moyen des phénomènes tactiles et acoustiques auxquelles elle donne lieu, donne de précieux documents.
1030. Le volume de la rate peut être moins grand que dans l’état normal, ce qui est assez rare ; et, tout au contraire, il offre dans certain cas un accroissement auquel il semblerait ne devoir jamais parvenir. La figure que voici donnera une idée de ces diverses augmentations dans le volume du corps splénique, qui y est déjà représenté mégalisé.
Circonscriplion de divers degrés 4 de spléno-mégalie . . . . æ— {|
Rate mégalisée. .... ..æ— /
= =. CONS 4 ù —> x.
Rebôrd Costa. 0... . F—
Circonscription de divers degrés de spléno-mégalie . . . . =—
Rebord iliaque. ....,... &—
(Figure 55.)
Divers degrés de tumétaction de la rate.
1031. IL est même des cas où la rate occupe presque toute l’étendue de la cavité abdominale, refoule et presse le foie, le diaphragme et les organes thoraciques. Non-seulement sa surface augmente alors, mais aussi son épaisseur peut être portée extrêmement loin. Ces modifications dans le volume peuvent
n'avoir lieu que dans des parties plus ou moins étendues et plus ou moins nombreuses de lorgane splénique ; tandis que les autres régions du viscère ne participent pas à cette mégalisation. De là des altérations de forme des plus diverses; toutefois, la surface pariétale de la rate en général conserve souvent une disposition lisse dont la convexité est à peine marquée et est, en quelque sorte, moulée sur la cavité des parois abdominales. Ces rates volumineuses, à surface plane, sont quelquefois divisées en totalité ou en partie par des scissures profondes qui les partagent en plusieurs lobes. Souvent l’épaisseur de l’organe est d’un si grand nombre de centimètres que les viscères remplis de gaz qui sont situés derrière lui donnent à peine par la médio-percussion, même forte et profonde, le son et le tact gaziques.
1032. La structure et la densité de la rate éprouvent à l’état pathologique des modifications tout aussi évidentes que son volume et sa forme. — La lésion la plus fréquente que l’on y observe est une congestion sanguine ou hémie, c’est-à-dire que les vésicules, les veines spléniques, sont distendues par une grande proportion de cet hémo-splène doût 1l a été parlé, et qui peut lui-même présenter divers degrés de fluidité, de plasticité, etc.
1033. Bien que le sang de la rate sur le cadavre soit coagulé, il s'échappe encore du tissu splénique incisé lors de la simple congestion. Quand la splénémie est portée plus loin et a été aiguë,
.jlarrive, ainsi que l’a observé Bailly de Blois, et que je l’ai vu mot- 2 3 t
même, le périsplène ne plus contenir qu’une sorte de sanie rouge, noirâtre, qui n’est que le résultat de la destruction des éléments organiques du tissu splénique. A des degrés moins avancés du mal, la rate n’est que ramollie. Quant à l’état dit phlegmasique
(splénite), il est bien difficile de le distinguer de la simple hypé-
rémie autrement que par le symptôme : douleur. Consécutivement à la phlogose, on voit quelquefois des abcès dans la rate; j'en ai cité trois exemples que j'ai eu l’occasion d'observer, et plusieurs autres qui appartiennent à divers auteurs. (Traité de médecine pratique, n° 8731.)
1034. Lorsque la rate a été longtemps mégalisée à la suite de l’action de l’éliose ou miasme des marais, où même dans certains états morbides et chroniques de l’organisme fort difficiles à caractériser, le viscère splénique reste rouge, épaissi comme dans
la splénémie ; son volume est considérable, et il y a plus de dureté dans le tissu de l'organe que dans la simple hémie. Ces cas sont de ceux où, en général, la rate diminue peu sous lPinfluence des agents qui d'ordinaire la font décroître. Ailleurs, l’organe devient blanchâtre et contient beaucoup plus qu’à l’erdinaire des leucocythèmes (globules blancs, globules décolorés) qui se retrouvent aussi dans le sang, ainsi que j’en ai vu un exemple remarquable à la Pitié, bien avant les excellents travaux de M. le docleur Bennett, qui a suivi longtemps mon service dans cet hôpital. Des foyers hémorrhagiques souvent considérables se forment parfois dans la rate. Ailleurs encore , cet organe présente un état de mégalie, d’épaississement et de dureté considérables, qui sont dus à des infiltrations ou à des dépôts de matières phymiques ; des cancers peuvent aussi se développer dans la rate; el je me rappellerai toujours un fait très-remarquable pour lequel je fus appelé en consultation par un médecin de Montrouge (1863), et dans lequel ce viscère décuplé de volume, mais conservant encore en partie son siége et sa forme, présentait à son centre et dans un espace arrondi une dureté extrême et une malité très-grande, tandis qu’au pourtour l'organe donnait des résultats plessimétriques analogues à ceux qu’il présente ordinarement. La femme qui fait le sujet de cette observation était en même temps atteinte d’un cancer au sein, deux circonstances qui, jointes aux bosselures que présentait la surface de la tumeur, aux inégalités qu’offrait le dessin de sa circonférence , ne permettait pas de mettre en doute le caractère cancéreux de la lésion. Ailleurs encore, on a vu des hydatides simples, des kystes hydatifères, se développer primitivement ou secondairement dans la rate. |
1035. Enfin, le périsplène qui, chez certains phymiques , est couvert de granulations tuberculeuses , acquiert parfois une grande épaisseur et prend une telle dureté qu'il se rapproche pour la consistance d’un cartilage ou d’un os, et ne permet en. rien à l'organe de revenir sur lui-même. J’ai cité un cas de ce genre dans le 7raîté de médecine pratique.
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$ 4. Expériences plessimétriques sur la rate depuis 1826 jusqu’à 1865, faites sur le cadavre. Observations vérifiées par le nécroscopisme.
1036. S'il fallait reproduire iei les innombrables expériences et les observations multipliées que j'ai faites ou recueillies sur le plessimétrisme de la rate, plusieurs volumes ne suffiraient pas ; et si jy ajoutais les recherches du même genre auxquelles se sont livrés MM. les docteurs Fabre, Cros, Guichard, Mailliot, Durau, ete.; les médecins qui ont pris pour sujets de thèse les affectons spléniques ; une multitude d'élèves des hôpitaux ou de la Clinique, tels que MM. Ramond, Souligoux, Gouel, Brissaud, etc. ; ce chapitre deviendrait d’une étendue démesurée. D’ailleurs, ces faits se ressemblent tous; c’est toujours la constatation par l’expé- rimentation et l’observation de l’exactitude des mesures plessimétriques de l’organe splénique. Je me bornerai done à reproduire dans cet article : 4° les investigations auxquelles, en 1826, je me suis livré sur ce sujet; 2° quelques-unes des observations qui ont été publiées en 4836 et 1845, soit dans le 7raité de diagnostic, soit dans celui de Médecine pratique.
1037. «1° Expérience. La médio-percussion de la région splénique sur un cadavre maigre, et dont on ne connaissait en rien les antécédents, donna un son hyposclérosique dans une dimension de 40 centim. 8 millim. sur 8 centim. 5 millim. ; cet espace était limité : en haut par un son gazique ; en avant et en arrière par une résonnance tympanique ; en bas par un bruit hypotympanique. On enfonça quatre aiguilles sur les points où l’on trouvait ces différences de sonorité ; au nécroscopisme, la rate se trouva exactement circonscrile par les quatre aiguilles ; elle avait le volume qui avait été déterminé extérieurement, et les viscères qui l’entouraient correspondaient aux nuances de son précédemment obtenues.
1038. « 2° Expérience. Sur le cadavre d’une femme grasse et dont on ne connaissait pas les antécédents, MM. Jules de Dervieu, Lamorier et moi, nous trouvâmes dans la région Splénique un son mat dans une dimension de 40 centimètres 3 millimètres. L'espace où l’on obtenait ce bruit était circonscrit par une résonnance gazique que l’on trouvait en haut, el par des nuances variées de son tympanique que l’on entendait, soit en bas, soit latéralement. Quatre aiguilles introduites autour de l’espace où la
matité se faisait observer prouvèrent que la rate était bien située sur ce point, et que l’on avait circonscrit cet organe d’une manière exacte.
1039. « Sur beaucoup d’autres cadavres, les mêmes expériences ont été tentées, et soit qué les sujets fussent maigres ou gras, soit que la rate fût volumineuse ou petite, des résultats identiques ont été obtenus.
1040. « 3° Expérience. La base du poumon gauche d’un cadavre était remplie de nombreux tubercules qui rendaient le son beaucoup plus mat que d'ordinaire ; une adhérence existait entre cet organe et les côtes. MM. Manec, Miquel et moi, nous pümes cependant distinguer le son mat appartenant à la rate de celui que le poumon faisait entendre, et limiter l'organe splénique dans tout son contour. Lors de l’ouverture, les quatre aiguilles qui avaient été préalablement placées circonscrivaient absolument l’espace mat que l’on avait cru correspondre à la rate.
1041. Lorsque l’engorgement du poumon gauche par en bas est porté très-loin, il rend cependant plus difficile lPappréciation du point où commence la rate. Cette circonstance a été la cause d’une erreur commise à la Salpêtrière (1).
1042. « 4° Expérience. Le cadavre d’une femme jeune, et dont l’abdomen donnait peu de son, percuté par MM. Mactouglin, Hureau, Harrisson, Van Puyfelik et moi, nous offrit dans la région splénique un son sclérosique, et cela dans l’étendue de 10 centimètres sur 8 centimètres d’un côté à l’autre. Nous trouvâmes en même temps les signes plessimétriques d’une hydropéritonie assez considérable, L'espace occupé par la rate fut circonscrit par quatre aiguilles, et à l’ouverture on trouva l’organe splénique exactement limité par ces mêmes aiguilles ; l'abdomen contenait un litre et demi de sérosité.
1043. «5° Expérience. Le corps d’une vieille femme, dont le ventre était médiocrement distendu, fut exploré par la médiopercussion ; il présentait les signes d’une hydropéritonie que lon pouvait évaluer à trois litres. Dans le coucher en supination, le liquide s’élevait très-haut vers la poitrine ; MM. Hureau, Maneec, Harrisson, Van Puyfelik et moi, nous trouvâmes que la région
(1) En 1865, les progrès du plessimétrisme ne permettraient pas de commettre l'erreur dont il est ici parlé, et quel que soit le degré d’une congestion sanguine de la partie déclive du poumon gauche , on n'en limiterait pas la rate avec moins d’exactitude.
splénique donnait un son hyposclérosique dans la même étendue que dans le cas précédent. Il fut possible de limiter par en bas l’espace où cette matité était obtenue, et cependant le niveau était supérieur à cet espace. Les quatre aiguilles furent introduites, et le nécroscopisme fit reconnaître que l’on avait bien apprécié à l'extérieur la présence, soit de l’épanchement, soit du volume de la rate.
104%. « Plusieurs fois, dans des cas d’hydropéritonie, la même expérience a été réitérée et nous a conduit au même résultat. » (Traité de percussion, 1827, p. 222.)
1045. Dans un grand nombre d’observations où, pendant la durée de fièvres intermittentes, il survint des affections accidentelles qui firent périr les malades, on mesura extérieurement la rate la veille ou le jour même de la mort; puis on fit, lors du décès, l’ouverture du cadavre, et l’on trouva que la dimension de l'organe splénique était exactement celle que l’on avait reconnue dans les derniers temps de la vie.
1046. Dans une observation remarquable citée dans mon Mémoire sur l’état de la rate dans les fièvres intermittentes , publié successivement dans la Gazette médicale (1832 ?), et dans la clinique médicale de la Pitié (1835), « un homme venait d’un pays marécageux ; il éprouva au mois de juillet 1832 une fièvre tierce assez violente ; la rate, qui dépassait par la palpation ke rebord costal de 3 centimètres, présentait 19 centimètres de hauteur sur une grande largeur. Cet organe donnait lieu à une malité considérable. Le malade eut plusieurs accès à l’hôpital. Sous. l’in- ‘fluence du sulfate de quinine à la dose d’à peu près un gramme la rate diminua de 8 centimètres. Tout à coup survint une terrible attaque de choléra qui régnait alors avec une intensité extrême. Le lendemain, les symptômes de l’épidémie, et surtout l’hypohydrémie, furent portés au plus haut degré. On trouva que le foie, le cœur étaient énormément réduits ; la rate, examinée avec soin au moyen du plessimétrisme, n'avait plus que 6 centimètres et quelques millimètres. La mort eut lieu presque immédiatement. On constata au nécroscopisme que l’hypohydrémie existait au suprême degré ; le foie et le cœur étaient atrophiés ; la rate présentait exactement le volume observé un moment avant la mort. Ce dernier organe était très-ramolli et contenait un liquide dont la couleur et la consistance étaient celles d’une lie épaisse. »
1047. « À l’'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Bally, un homme
454 HÉMORRHAGIES ÉTIOSPLÉNIQUES.
fut atteint d’une fièvre intermittente quotidienne, très-violente et très-rebelle, Je crus reconnaitre la rate très-hypertrophiée dans le côté gauche et en arrière ; 3 grammes de sulfate de quinine par Jour ne dissipèrent pas la fièvre et ne diminuèrent pas le volume de la rate. Ce malade mourut. Un abcès entre la colonne vertébrale et la rate avait dévié celle-ci à qauche et en avant. Son volume était loin d'être aussi grand qu'on l'avait pensé, et une grande partie de Pespace occupé par le son mat correspondait à l’abeès. L’organe n'avait pas d'autre allération de texture; il avait été seulement dévié et comprimé.
1048. « Dans une autre observation, un abcès de la rate existait avec une hydropéritonie ; on n’en reconnut pas moins par le plessimétrisme l’existence d’une énorme splénomégalie qui fut trouvée sur le cadavre exactement du volume qui avait été dessiné avant la mort.
1049. « Un homme présentait depuis plusieurs mois des accès de fièvre intermittente tierce; le plessimètre fit reconnaître une ascite et un développement énorme de la rate, dont la matité se reconnaissait dans une grande partie du thorax, à gauche et bien au-dessus du niveau du mamelon. Malgré la présence de l’ascite, on limitait trèsbien l'organe en avant, en haut et en bas : il était impossible de le faire en arrière. L'administration du sulfate de quinine, donné à la dose de 1 gramme 50 centigrammes pendant plusieurs jours, fut suivie d’une diminution de plus de 5 centimètres dans les diamètres de la rate; mais l’ascite persista et /e ganglion splénique ne revint pas à Son volume normal; la matité de cet organe était trèsgrande en arrière et près de la colonne vertébrale. A la nécroscopie, on trouva une rate hypertrophiée et du volume indiqué, et un vaste abces entre la rate et la colonne vertébrale. »
1050. Voici quelques cas dans lesquels il s’est agi de rates augmentées de volume, mesurées pendant la vie, et offrant après la mort les dimensions exactes que l’on avait annoncées à l’extérieur avant la nécroscopie, Je les cite de préférence à beaucoup d’autres du même genre, parce qu’elles ont trait à ces rhémies (hémorrhagies) terribles que j'ai signalées et qui sont consécutives aux splénopathies (1).
1051. Dans un premier cas recueilli par M. le docteur Labour-
(4) «M. Michel Lévy a publié un travail sur ce sujet de beaucoup postérieur
au mien. Il ya lieu de croire qu'il ne connaissait pas mon Mémoire alors qu'il fit connaitre ses observations, car il a passé les miennes sous silence. »
HÉMORRHAGIES ÉTIOSPLÉNIQUES. 355
dette (janvier 1845), et lorsque la commission pour les prix Montyon voulut bien venir à la Pitié à l'effet d'examiner les faits relatifs à l'influence du sulfate dé quinine sur la rate, il se trouvait dans la salle du service un homme âgé de vingt-neuf ans, dont l’organe splénique était si volumineux qu’il s’étendait à la ligne médiane et jusque dans le bassin. Sous l’influence de 3 grammes par jour de sulfate de quinine, la rate diminua très-promptement de quelques centimètres ; mais bientôt ce fut en vain que l’on continua l’usage de ce médicament. Le viscère conserva la dimension qui avait été observée à la suite de l’action des premières doses de : quinine administrées ; il se déclara subitement, sous laisselle droite, une tumeur considérable, fluctuante, non entourée d’indurations, et que l’on aurait pu prendre pour un abcès. D’après un fait du même genre que j'avais observé, je pensai qu’il s’agissait d’une ethmorhémie (hémorrhagie dans le tissu cellulaire). Le malade périt promptement. La rate avait lors du nécroscopisme le volume mesuré pendant la vie; de nombreux tubercules existaient dans l’organe ; le tissu de celui-ci était sain, ce qui explique la diminution partielle qui avait eu lieu à la suite de l'emploi de la quinine. Une ponction avec le bistouri fit sortir de la tumeur de laisselle un litre de sang à demi-coagulé qui avait disséqué tout l’espace axillaire, Aucun vaisseau volumineux n’avait été le siége de dilatation, et l’on ne trouva nulle part de rupture musculaire appréciable.
1052. « Au numéro 9088 du Traité de médecine pratique, j'ai parlé de deux cas analogues : dans l’un, une hémorrhagie considérable se déclare au-dessous du derme, dans le côté droit du thorax, à la suite d’une diminution énorme survenue en cinq jours dans la rate qui présentait auparavant 20 centimètres de haut en bas. La malade mourut très-promptement ; la rate présentait, lors de l’ouverture, la diminution de volume notée avant la terminaison fatale. | |
1053. « Une jeune femme portait depuis longues années une rate d’un très-grand volume ; la tumeur diminua notablement sous l’influence du sultate de quinine. À quelques mois de là, une rhémie gastrorhéique énorme termina promptement la vie, et cela au moment où l’on s’y attendait le moins. Le nécroscopisme né fut pas pratiqué, mais le plessimétrisme de la rate avait donné exactement les mêmes résultats de mensuration que la palpation, »
456 HÉMORRHAGIES ÉTIOSPLÉNIQUES.
1054. Au numéro 9944 du Traité de médecine pratique se trouve l’histoire d’un malade chez lequel la rate était très-volumineuse, et qui était entré à la Pitié sur la recommandation du docteur Duhamel. « Les doigts de trois personnes, portés à la fois sur les points divers de la circonférence du viscère, sentirent très-distinctement, dès la première minute qui suivit administration du sulfate de quinine, une diminution de 3 centimètres’ dans le volume de la rate qui diminua encore les jours suivants. Huit jours après, et lorsque depuis deux jours on avait suspendu l’emploi de la quinine, une gastrorrhémie et une entérorrhémie très-abondante se déclarèrent ; le sang était incomplétement coagulé, épais et noirâtre ; 1l ressemblait à celui que la rate contient d’ordinaire. Le malade succomba. Il n’y avait pas de déchirure de l'organe splénique, ni de communication avec l’estomac ou l'intestin ; le cœur, les vaisseaux contenaient un liquide pareil à celui qui avait été vomi et rendu par les selles ; la rate présentait exactement le volume constaté avant la mort, »
4055. Dans l’observation consignée au n° 9948 du même ouvrage, il s’agissait d’un cas de splénomégalie; la rate avait un très-crand volume ; elle diminua rapidement à la suite de quelques grammes de sulfate de quinine administrés. Survint une rhinorhémie des plus abondantes, qui dura quarante heures et fit périr le malade. Une masse fongueuse était située à la partie postérieure des fosses nasales. La rate présentait le volume qu’on lui avait assigné pendant la vie. (Observation de M. Labourdette, en 1843, recueillie dans mon service à la Pitié (1).
(1) Certes, de tels faits ainsi rapprochés devraient, dans des cas de splénomégalie, inspirer de très-grandes craintes relativement à l'administration du sulfate de quinine, car, dans ces faits, la mort survint à la suite d’une hypersplénotrophie, et plusieurs malades dont il s’agit avaient récemment pris du sulfate de quinine à des doses élevées (de 4 à 3 grammes par jour); mais de tels cas sont fort rares. Je n’en ai jamais vu de semblables sur les nombreux épileptiques ou hystériques auxquels j'ai fait prendre le sulfate de quinine, et cela jusqu’à la dose de 5 grammes. C’est par milliers qu'il faudrait compter les faits dans lesquels, depuis 1832, j'ai fait prendre des proportions très-élevées de sel de quinquina ; or, c'est seulement dans les cas précédents que sont survenus de tels accidents. Cela prouve donc leur extrême rareté. Maïs tout porte à croire que c’est la rate malade, et non le médicament, qui a causé les hémorrhagies. La femme citée n° 9088 n'avait pas pris, depuis six mois, de sulfate de quinine ; une jeune fille guérit par l'emploi de ce remède, bien qu'elle ait eu des hémoptysies coïncidant avec une grosse rate. Dans un fait observé par M. Carquier de Sézanne, la mort survint dans un cas de splénomégalie, bien qu’il n’y
HÉMORRHAGIES ÉTIOSPLÉNIQUES. 457
1056. Aux faits déjà nombreux dans lesquels le nécroscopisme a vérifié l’exactitude des mesures plessimétriques de la rate, constatée pendant la vie alors qu'il s'agissait d’affections spléniques isolées, si l’on venait à ajouter les observations multipliées dans lesquelles la mensuration plessimétrique de cet organe a été, chez des malheureux atteints de fièvre dite typhoïde, exactement la même après la mort qu’elle l'avait été dans les derniers
ait pas eu de hautes doses de sulfate de quinine administrées. D'ailleurs, chez tous les malades qui ont succombé aux hémorrhagies dont il vient d’être fait mention, la rate était restée très-volumineuse et hétérotrophiée ; on voit même plusieurs personnes guérir de leurs hémorrhagies lorsqu'on leur donne le sul- - fate de quinine et qu'on remédie aussi à la maladie splénique. Ainsi tout porte à croire que la splénopathie est ici le point de départ de l’hémorrhagie ; que c'est par la gène causée dans la circulation qu'elle produit ce triste effet; de Là ces écoulements de sang dans le tissu cellulaire, dans les fosses nasales, dans les voies de l'air, dans l’angibrôme, qui ont été observés. Ce ne serait donc ni le sulfate de quinine, ni le retrait de la rate auxquels il faudrait reprocher les hémorrhagies dont il vient d’être parlé. Toutefois, un tel sujet est assez grave pour mériter, de la part du praticien, la plus grande attention ; et il résulte de la discussion dans laquelle nous venons d'entrer : 10 que dans toute hémorrhagie qui survient pendant la durée d’une splénomégalie, on doit combattre avec la plus grande vigueur un tel accident; 20 qu'il faut-être alors très-réservé sur les doses auxquelles on administre le sulfate de quinine; 30 qu'on ne doit augmenter ces doses qu'après avoir bien constaté l'inefficacité de moindres proportions de ce sel. (Traité de médecine pratique, n° 9952.)
Depuis la publication du tome VI du Traité de médecine pratique (1845), j'ai eu quelques milliers de fois l’occasion de constater soit à la Pitié, soit à la Charité, soit à l'Hôtel-Dieu, comhien étaient justes et fondées les réflexions précédentes ; car dans des cas extrêmement nombreux d'iléospilosie avec splénomégalie, accompagnées d'hémorrhagies énormes par les voies digestives, les fosses nasales, les conduits aériens plus profonds où même je tissu cellulaire, j'ai administré le sulfate acide, l’alcoolé de quinine, l’extrait de berberis à des doses très-fortes, et non-seulement j'ai observé que des écoulements de sang avaient suivi l'emploi de ces médicaments, mais encore il est arrivé que les rhémies s’arrêtaient, et surtout alors que je donnais en même temps le perchlorure de fer et les sucs d’herbes ou d’autres végétaux. J’ai vu bien rarement, depuis 4845, survenir des hémorrhagies foudroyantes sur les malades qui portaient des splénomégalies considérables et qui n'étaient pas atteints de fièvre grave et aiguë, et encore je les ai arrêtées comme cela est arrivé dans plusieurs observations du Traité de médecine pratique, en administrant aussi du sulfate de quinine, du perchlorure de fer et des sucs d’herbes. L'on peut donc, sans. ainte d'hémorrhagie, faire diminuer, par la quinine ou par l'extrait de berberis, ou même par les douches , des rates malades, mais il faut seulement, alors qu'elles sont énormes, ne pas se hâter de faire trop brusquement décroitre le viscère splénique atteint d'une mégalie considérable, et donner en même temps aux malades des médicaments dits hémostatiques.
moments de la vie, on arriverait à un chiffre considérable de faits de ce genre qu’il est bien inutile de réunir.
1037. Si l’on ajcutait encore aux faits précédents : les observations plessimétriques dans lesquelles la mensuration exacte de la rale et sa diminution prompte a été constatée par des centaines de médecins et d’élèves qui discutaient entre eux sur les résultats obtenus, pendant la vie celles qui au nombre de 173 ont été publiées de la page 204 à la page 264 du Traité de médecine pratique ; d’autres qui ont paru dans la clinique médicale de la Pitié; dans mon Mémoire à l’Académie des sciences, dans mes discours. à l’Académie, dans les observations consignées dans la (razette des hôpitaux ou citées publiquement depuis vingt ans dans mes leçons cliniques, etc., etc.; celles encore, d’ailleurs fort nombreuses, où la palpation a permis de vérifier les résultats du plessimétrisme, on arriverait à la démonstration incontestable du positivisme et de la certitude de la médio-percussion alors qu'il s’agit de se faire une idée juste du volume exact de l’organe splénique chez un malade.
& 5. Lignes plessimétriques el dimensions à l'état normal. Position du malade et du médecin lors de l'exploration splénique.
1058. Certes, je ne reviendrai pas sur les faits qui prouvent jusqu’à l'évidence combien le plessimétrisme est, pour la diagnose des splénopathies, supérieur au dactyloplessisme (1). J’établirai
(1) H. Hardy venait de faire paraitre le premier volume d'un ouvrage remars quable sur la pathologie, ouvrage qui lui est commun avec M. le professeur Béhier. Li affirmait, dans ce travail, que la percussion digitale devait être préférée au plessimétrisme. Quelques jours après, je fis une série de leçons cliniques sur ce sujet, et M. Hardy voulut bien les suivre À quelques semaines de là, ce médecin, qui tenait beaucoup plus à ce qu'il croyait juste et vrai qu'à la coupable vanité de persister dans une opinion fausse, publia une bonne dissertation sur l'état de la rate dans les fièvres d'accès. Il déclara par écrit et verbalement, dans une discussion solennelle, que le plessimétrisme seul pouvait faire convenablement apprécier l'état de l'organe splénique. Dans cette même discussion, on reprocha avec amertume à M. le docteur Hardy ce qu'on appelait sa versatilité. Sa réponse fut facile. Les faits, dit-il, étaient devenus pour lui si évidents, qu'il lui avait été impossible de ne pas changer d'opinion. Loin que l’on soit en droit de blâmer un changement de manière de voir résultant d'expérimentations, on ne peut que louer le courage de ceux qui portent dans la science un esprit aussi exempt de prévention. Ce qui est blämable, c'est de ne pas étudier des choses éminemment utiles à la pratique, et d’oser juger de la valeur de méthodes que l'on n’a pas suffisamment pratiquées et comparées.
LIGNES PLESSIMÉTRIQUES DE LA RATE. 139 seulement ici les règles qu’il faut suivre alors que l’on veut explorer par cette méthode les organopathies dont la rate peut être atteinte (4). |
Ligne axillo-iliaque.
re |; ] 38 ' {re ligne oblique. 3— <—& 2e ligne oblique.
Ligne spléno-hépatique |
<« Ligne spléno-hépaou transversale. 5— \
tique ou transversale.
Ligne axillo-iliaque.
(Fig. 56.)
Lignes plessimétriques de la rate,
(4) Il est fort remarquable en plessimétrisme de voir à quel point un fragment de rate de peu d'épaisseur donne, lors de la percussion du thorax et de l'abdomen, une matité et une résistance au doigt marquées. Tout au contraire, une côte, plus épaisse et très-compacte , altère beaucoup moins le son. D'où cela vient-il? C’est probablement de la circonstance suivante : les liquides sont peu élastiques et produisent peu de son alors qn’on les frappe. On, tout organe qui en contient doit donner en conséquence, par Le plessimétrisme, plus de matité et moins d’élasticité que des parties solides de même volume. On voit des canaux assez petits, tels que l'aorte, et même le tronc brachiocéphalique être très-appréciables dans le thorax au moyen de la médio-percussion bien faite; les intestins contenant des fèces liquides sont très-reconnaissables , tandis que des productions plus volumineuses ou que des scories durcies donnent des résultats moins évidents, Ces corps consistants remplissent jusqu’à un certain
460 LIGNES PLESSIMÉTRIQUES DE LA RATE, 8 6. Ligne verticale ou axillo-iliaque.
1059. Le malade étant couché sur le côté droit, et son bras étendu de telle sorte que l’aisselle soit bien apparente, l’estomac et l’intestin étant, autant que posssible, vidés d'aliments ou de liquides, le médecin se place postérieurement. Alors 1l percute dans la direction d'une ligne verticale ou axillo-iliaque , qui, tirée du milieu de l’espace axillaire, s’étendrait jusqu’au rebord du bassin. En haut, sur cette ligne, la percussion doit être forte et profonde jusqu’à ce qu’on trouve, en descendant, une maltité éloignée el accompagnée d'un certain degré de résistance au doigt. C’est ordinairement la rate profondément placée et recouverte par une lame fort épaisse de poumon qui donne lieu à ces premiers résultats. On revient plusieurs fois sur le point où cette différence de son a été saisie en percutant avec des degrés variés de force et de faiblesse, et pour mieux s'assurer de la limite précise où les sons divers se succèdent, on place le rebord du plessimètre tantôt sur les points mats que l’on croit exactement correspondre au limbe de la circonférence splénique, tantôt sur les portions sonores du thorax qui touchent immédiatement à ceux où l’on pense avowr reconnu la rate. Percutant alors à plusieurs reprises sur ces deux parties, on s'assure bien que les sensations de dureté et de matité, d’élasticité et de sonorité qu’on obtient sont exactes.
1060. Quand on a suffisamment vérifié ce fait, on percute en descendant successivement dans la direction de la même ligne: d'abord super ficrellement et légèrement, pour reconnaître les parties de poumon situées en dehors de l'organe splénique, et qui s’amincissent à mesure que l’on se rapproche du rebord costal, puis avec force, pour s'assurer de la profondeur à laquelle la matité de la rate se retrouve. Plus bas, à l'aide d'une percussion légère et super ficielle, on saisit très-bien, par la résistance au doigt et par le défaut élasticité, le point où la rate est en contact et sans interposition du poumon avec les parois thoraciques. Suivant toujours la même ligne et percutant avec plus de force, on reconnaît par la sonorité et l'élasticité profonde qu'on obtient, que le tube digestif est situé au-dessous de la rate, tandis que le plessimétrisme super ficiel point l'office de plessimètres et communiquent les sons des organes situés au-
dessous d’eux. De cette façon, l’on conçoit que la rate, qui contient des liquides en abondance, doit donner à la percussion beaucoup de matité.
permet encore de constater la matité et la résistance au doigt pro- ‘duites par l'organe Splénique. Enfin, il arrive un moment où, soit au-dessus du rebord costal, soit au-dessous, la percussion la plus superficielle et la plus légère possible fait trouver la sonorité et l'élasticité gastrentériques. C’est là le point où la rate cesse complétement de correspondre. Parfois le tube digestif, rempli d’aliments ou de scories, est fort peu sonore, et alors la limitation par en bas du limbe splénique est fort difficile. On remédie à cette difficulté en mettant le malade à la diète, en évacuant l’estomac et l'intestin, et en percutant après: Parfois encore, la paroi . du thorax fait saillie, le ventre est très-déprimé, et c’est avec peine que l’on peut saisir, sur le plan incliné que forme au-dessous la paroi abdominale, le point exact où cesse la matité splénique. Le moyen de remédier à cet inconvémient consiste à faire déprimer, par la main d’un aide, la paroi thoracique, de façon à la ramener sur le plan de la surface abdominale. On peut encore faire comprimer de bas en haut, par ce même aide, la masse intestinale, de sorte qu’elle se trouve appliquée et sur la rate et sur la paroi costo-abdominale.
S 7. Ligne transversale ou spléno-hépatique.
1061. C’est suivant la direction d'une autre ligne perpendiculaire à la précédente et qui vient la croiser au centre de l'espace où l’on a reconnu la matité splénique, que le plessimétrisme doît ensuite être prattqué. À la partie antérieure de cette ligne, vers l’axe du corps, se trouvent souvent, par une percussion alternativement forte et faible, la matité et la résistance propre, soit au foie (il en arrive ainsi lorsque cette glande s'étend jusque-là), soit au cœur (ce dernier organe peut en effet descendre plus ou moins bas). Plus à gauche, la médiopercussion fait trouver la sonorité et l’élasticité du tube digestif. Puis, en percutant légèrement, superficiellement et plus en dehors, on rencontre la matité et la résistance dues à la présence de la rate. Alors on revient à plusieurs reprises sur la délimitation de cette partie du limbe splénique, et cela à l'effet d'éviter les erreurs auxquelles pourrait conduire un examen trop rapide. On trace alors. une marque noire sur le lieu où la transition de son est manifeste. Puis on percute plus à gauche, et cela fantôt légèrement et superficiellement, ce qui fait trouver la matité de la rate, tantôt fortement et profondément, ce qui permet de saisir la sonorité et élasticité
des parties de l’angibrôme situées au-dessous de l'organe. Tout à fait à gauche, et même en arrière, la percussion fait reconnaître: le point où, d’une-part, l’organe splénique cesse de correspondre, et de l’autre celui où une lame épaisse de poumon, où le tube digestif (profondément) et le rein se trouvent placés. De nouvelles: marques noires servent à limiter ici le lieu où la transition de son est observée. |
S 8. Difficultés dans la plessimétrie de la rate.
1062. Dans la direction de la ligne axillo-iliaque , s’il arrive que vers le point où commence la voûte du diaphragme, on trouve une obscurité de son très-profonde et un peu malaxique située au-dessous du poumon gauche ; elle peut ne pas être en rapport avec la présence de la rate, mais avec des viscères intestinaux ou l’estomac pleins de matières liquides. C’est là une matité sans résistance au doigt et très-distincte de celle qui plus bas correspond à l'organe splénique.
(Figure 57.)
1063. Sur la ligne transversale, 1 ÿ a quelques difficultés de plessimétrisme dont 1l est bon de tenir compte. A gauche, il arrive fort souvent que le foie touche à la rate, Alors on ne peut distinguer ces viscères l’un de l’autre que par de faibles différences
dans les sons et dans les sensations de tact qu’ils donnent. On parvient à déterminer nettement ce qui appartient à chacun d’eux, en limitant tout à l’entour la circonférence de ces deux organes et en dessinant leur forme. Sur les points où ils se touchent, les caractères plessimétriques qui leur sont propres deviennent alors plus faciles à saisir et à distinguer. À gauche, et tout à fait en arrière , il est souvent très-difficile de savoir où finit la rate et où commence le rein gauche. Pour yÿ parvenir, il faut encore se rappeler que ce dernier viscère offre une résistance au doigt et une matité très-prononcées. D'ailleurs, l’exacte circonscription plessimétrique du rein gauche, dont le procédé sera décrit plus tard , servira encore à mieux distinguer les sons rénaux des bruits spléniques. Du reste, on peut à la rigueur se passer de la limitation exacte de la rate en arrière et en bas près des reins; car il suffit, pour apprécier l’étendue de cet organe, d’avoir tracé le dessin exact de tous les autres points de sa circonférence.
S 9. Lignes obliques du plessimétrisme de la rate,
1064. On percute ensuite suivant la direction de deux lignes obliques qui se croisent au point de jonction des deux précédentes et qui se prolongent bien par delà les limites de l’organe spléni. que. Ces lignes forment ainsi quatre rayons partant du centre de la rate, et qui sont séparés par des angles égaux des rayons que représentent ainsi les deux premières lignes. Le manuel et les procédés de plessimétrisme, par rapport aux lignes obliques, ne diffèrent point de ceux qui sont applicables aux lignes verticale et transversale.
$ 10. Indication linéaire de la circonférence splénique.
1065. Sur les points de chacune des lignes précédentes qui correspondent à la limite de la matité splénique, on trace aussi - une marque noire. Reprenant ensuite les espaces intermédiaires aux rayons dont il vient d’être fait mention, on indique partout le lieu exact où se trouve le limbe de la rate, De cette sorte, on trace un dessin exact de la circonférence entière de cet organe.
S 41. Limitation du poumon sur la rate.
1066. Si l’on voulait ensuite savoir quels sont les points où le poumon recouvre la rate, et le lieu où il cesse d’être siiué
entre celle-ci et les parois, il suffirait de percuter partout avec une extrême légèreté et très-superficiellement pour trouver sur un certain espace la sonorité et l’élasticité propres aux vésicules aériennes, et sur un autre la matité et la résistance spléniques. Une trace noire, fixée sur les limites de cet espace, montrerait tout d’abord l’étendue du poumon en dehors de la rate.
8 12. Moyens plessimétriques propres à faire juger de l'épaisseur de la rate.
1067. Pour juger approximativement de épaisseur de la rate, on percute sur toute son étendue avec un certain degré de force. Or, on trouve, par la médio-percussion forte et profonde, une sonorité et une élasticité éloignées en rapport avec la présence de l'angibrôme, supposé plein de gaz et vide d'aliments ou de scories ; ces caractères sont d’autant plus prononcés et s’obtiennent par une percussion d'autant plus faible que la rate est plus mince.
1068. Il est encore un autre moyen d'apprécier l’épaisseur exacte de la rate, au moins vers son rebord inférieur : lorsque les parois abdominales sont molles, on les déprime fortement avec le plessimètre au niveau du limbe splénique, et cela de façon à pouvoir donner à l’instrument une direction perpendiculaire à celle de la surface splénique, et de manière aussi à presser assez sur la plaque d’ivoire pour la mettre en contact avec cet organe. Il suffit alors de percuter convenablement pour avoir Pépaisseur de la rate, qui devient reconnaissable par la matité qu’elle donne.
& 13. Moyens de reconnaitre la rate au-dessous du poumon malade ou d’une hydropleurie, etc.
1069. Quand une induration du poumon existe entre l’organe splénique et les côtes, une percussion très-forte et très-profonde peut: encore faire découvrir au-dessous la rate reconnaissable à la forme ovalaire de sa circonférence ; les phénomènes stéthoscopiques observés dans de tels cas, ainsi que les symptômes fonctionnels en. rapport avec les lésions qui causent cette sclérosie pneumonique, font juger de l’existence de l’état pathologique des poumons.
1070. Une hydropleurite partielle, avec épanchement circonscrit à gauche, pourrait rendre fort difficile ou même impossible la limitation exacte de la rate. Toutefois, dans le plus grand nombre des cas, il est encore possible de reconnaître le viscère splénique par la matité qu’il donnerait et par sa forme. |
1071. Quand il existera une hydropleurie qui portera obstacle à la médio-percussion splénique , on placera le malade dans une position telle que l’épanchement gagne les parties les plus déclives et que la rate soit séparée des côtes par une proportion peu considérable de liquide; alors le plessimétrisme de l’organe splénique deviendra facile. Des considérations du même genre que les précédentes sont applicables à l’hydropéritonie compliquant une affection de la rate,
1072. Dans plusieurs cas où des pseudoméninges épaisses, suites d’une pleurite, séparaient l’organe splénique des parois thoraciques, une percussion forte, pratiquée suivant le procédé ordinaire, a suffi pour faire très-nettement distinguer, d’une part, ce qui appartenait à ces fausses membranes, et, de l’autre, la matité plus grande, la résistance au doigt plus marquée qui correspondaient à la rate. Plusieurs de ces faits ont été recueillis d'abord par moi, puis par MM. Mailliot et Damoiseau, alors qu’ils se livraient à leurs expériences sur l’hydropleurite et ses suites.
$ 44. Diagnose plessimétrique des cardiopatlties et de la splènomégalie.
1073. Lorsqu'il existe une hydropéricardie, une hypercardio: trophie, ou une cardiectasie considérable, 4lors la rate est refoulée en bas et en arrière. Du reste, on la retrouve très-bien sur ces points, alors.que l’on a commencé par limiter le cœur et le foie.
4074. Quand on suit très-exactement les préceptes précédents, quand on consacre à cette recherche tout le temps récessaire, et qu'on a l’habitude indispensable pour de telles investigations, on ne peut pas commettre d'erreurs sur le volume de la rate. Les expériences cadavériques répétées un nombre considérable de fois (voyez le Traité de la percussion médiate, page 220, celui de M. Mailliot, etc.) par les élèves internes : Macarthy, Veyne et Damoiïseau (1), etc., ne laissent pas de doutes sur ce sujet ; de sorte qu’il faudrait en vérité bien de la prévention où une bien forte dose d’entêtement pour douter encore de la vérité de cette assertion (2).
(1) Mémoire sur les épanchements pleurétiques. (Archives générales de médecine, 1843.) | (2) I est, du reste, un moyen fort simple de convaincre les plus incrédules sur ce sujet, et ce moyen, le voici : on pereute et on limite avec soin la rate,
8 45. Nouveau moyen de constater l'exactitude des résultats plessimétriques dans l’examen de la rate.
1075, Il est d’ailleurs un moyen facile de démontrer pendant la vie, et indépendamment de toute expérimentation nécroscopique, la certitude du plessimétrisme relativement à la mesure de l'organe splénique, et cela dans les cas où il fait assez de saillie audessous du rebord costal pour que les doigts puissent le palper : on-trace à l’aide de crayons dermographiques la délimitation supérieure de la rate. Au-dessus de la matité, en rapport avec la présence de celle-ci, se trouvent à toute profondeur la sonorité et l’élasticité pulmonaires. Si l’on fait alors déprimer et repousser par un aide le bord inférieur de l’organe splénique accessible à la main, et si en même temps l’on percute les points du thorax qui étaient placés immédiatement au-dessus de la rate, voici ce que l’on observe : le son devient alors mat, la rcsistance au doigt se manifeste, et cela dans le même lieu et bien au-dessus de la limite où d’abord on avait obtenu les premiers résultats plessimétriques. Si l’aide cesse d'opérer ce refoulement, la sonorité et l’élasticité reparaissent ; les mêmes phénomènes se reproduisent s’il arrive que l’on recommence la même manœuvre. |
8 46. Nécessité de tracer une marque noire antour de la rate pour se faire une idée de son état.
1076. Je ne saurais assez insister, pour le diagnostic de létat de la rate, sur l'indispensable nécessité de marquer avec une ligne noire la circonférence splénique. De cette façon, on a une image nette et précise de la forme de lorgane, et l’on peut suivre alors avec la plus grande exactitude les variations qui peuvent survenir promptement ou lentement dans son volume. Faute de: tracer la figure dont il s’agit, on ne se forme pas une juste idée
puis on dessine très-exactement sur la peau la forme splénique. Le corps du malade est alors recouvert avec un drap, de telle sorte que l’on ne puisse en rien être guidé dans le nouveau dessin qu'il s'agit de tracer par les diverses parties du tronc ou des membres, Alors on percute, à travers ce linge, la rate, dont on obtient ainsi une figure nouvelle, et l’on voit que celle-ci est exactement semblable à l’image qui, primitivement, avait été faite sur l’épiderme. Les limites de l’une correspondent absolument aux limites de l’autre.
de l’état matériel de ce viscère, et les résultats que l’on obtient n’ont rien de précis: on perd le souvenir des points de la peau où l’on a percuté un moment auparavant ,et par conséquent on manque de tous les documents nécessaires pour juger des graves questions relatives à l’état de la rate, soit pendant les divers stades des fièvres d'accès, soit pendant lapyrexie, soit lors de la course ou lors de l’accomplissement de la digestion, etc. (4).
4077. Si maintenant nous voulons apprécier pendant la vie les | dimensions et les formes pathologiques de la rate, il est évident que nous avons les moyens de les déterminer (2). Or, voici. quel-
(1) Nous avons de nouveau constaté, MM. Bidault, Labourdette et moi, que la rate n’augmentait pas de volume sous l'influence de la course ou pendant la digestion stomacale. :
(2) Il est une remarque fort importante à faire sous le rapport de la mesure des organes par la palpation ou par le plessimétrisme. Si l’on vient à limiter les
. viscères abdominaux par ces deux modes d'exploration, on trouve que la ligne
tracée aussi exactement que possible au moyen du toucher de l’organe exploré à travers les parois du ventre, dépasse d’une étendue de deux ou trois centimètres la limite que donne la plessimétrie. Ceci devient fort évident si l’on a le soin de marquer avec le crayon dermographique les points où le toucher d’une part et la médio-percussion de l’autre indiquent la présence de la circonférence du viscère. J’ai été longtemps à me demander quelle pouvait être la raison de cette différence, et laquelle des deux, soit de la percussion, soit de la palpation, donnait la mesure la plus précise. Or, voici comment les choses se passent : Ze plessimétrisme donne des résultats en sens direct, l'impulsion se propage.et le son se produit suivant une ligne droite, et c’est positivement au-dessous du point des parois où les sensations plessimétriques sont obtenues que se trouvent les conditions de structure en rapport avec elles. Ainsi, théoriquement, la mesure donnée par la percussion est exacte , el la pratique vient à l'appui de la théorie ; car des carrelets introduits après la mort sur les points de la circonférence d’un organe dessiné au moyen de la médio-pereussion, tombent exactement sur le lieu que la médio-percussion avait indiqué.
La mesure que donne la palpation, au contraire, ne peut s’obtenir que par le procédé suivant : les doigts de l’explorateur dépriment les parois que forment la peau, les museles , le péritoine , et les tissus cellulaire ou adipeux ; c’est au moyen de cette dépression , c’est à travers une couche fort épaisse de parties que l’on parvient à sentir le rebord du viscère qn'on explore. C’est donc seulement à distance que ce rebord est reconnu, et cette distance est d'autant plus grande que les parois sont plus épaisses. Si donc on vient à tracer, à l’aide de la palpation , une ligne indiquant la circonférence de l’organe examiné, cette ligne dépasse la trace obtenue au moyen de ja percussion, et cela de toute l'étendue de l’espace représenté par l'épaisseur des enveloppes abdominales. La direction du plessimétrisme est perpendiculaire, celle de la palpation est oblique ; de là vient la différence dans les résultats obtenus,
ques résultats déjà en partie publiés dans le 7raité de diagnostic. (N°: 1905 à 1911.)
& 17. Dimensions exactes de la rate dans le trajet des lignes axillo-iliaque et hépato-splénique. ! 1078. Bien que les recherches auxquelles je me suis livré avant la publication du Traité de médecine pratique aient été aussi nombreuses que variées, 1l n’en est pas moins arrivé que les expressions hauteur, largeur, ligne verticale, transversale, ete., ont parfois laissé jusqu’en 1850 quelque incertitude dans Pesprit du lecteur sur la véritable dimension de la rate, établie plessimétriquement. D'ailleurs, il n’est pas dit qu'avant 1851 il ne soit pas arrivé que l’on ait parfois pris pour une obscurité de son propre à l'organe splénique : d’une part la légère matité obtenue profondément entre la voûte du diaphragme et le bord supérieur de la rate (par suite de la présence lointaine du foie et des intestins contenant des matières), et de l’autre avec le son sclérosique que donnent superficiellement les côtes situées plus bas que le limbe splénique. Il suffisait pour cela de mal percuter et surtout d’appliquer le plessimètre sans déprimer fortement les parois, J’ai beaucoup insisté sur ce fait dans l’atlas du Traité de médecine pratique (page 67, n° 12665), et j'ai parlé alors des expériences que j'ai faites à ce sujet avec M. le regrettable docteur Cherest, Depuis cette époque, j'ai lu, el je ne puis me rappeler dans quel journal, une note de M. le docteur Conrad qui, reprenant en Allemagne mes travaux sur le plessimétrisme de la rate, lui reconnut dans l’état de santé parfaite des dimensions inférieures à celles que j'avais précédemment admises. Alors, pour résoudre cette grave diffi culté, j’examinai, à un grand nombre de reprises et à des temps divers, fous les malades du service, et je dessinai avec un soin extrême la limitation splénique; je fis bien attention à ne pas comprendre dans l’espace occupé par celle-ci la matité profonde | et encore élastique que donnent les viscères abdominaux au-dessus du bord supérieur de la rate, et celle qui inférieurement à ce viscère est en rapport avec les intestins et les côtes, et voici ce que j'ai trouvé et constaté dans les cliniques de l’'Hôtel-Dieu et de la Charité, je ne dirai pas une fois par année, mais peut-être vingt. 1079. Chez tous les gens sans exception qui n'étaient pas atteints de fièvres intermittentes, de pyrexies dites typhoïdes, de
pyémie chronique, qui ne souffraient pas de névralgies à retour périodique, chez les personnes qui n’avaient pas eu précédemment de fièvres d'accès, la figure de la rate, tracée au moyen de l’organographisme plessimétrique, présentait une dimension de huit centimètres dans la direction de la ligne spléno-hépatique, et de quatre centimètres dans l'étendue de la ligne axillo-iliaque. À peine, sur les individus très-robustes, ces mesures étaient-elles aug- mentées de-8 millimètres ou de 4 centimètre dans le premier sens, et de 4 à 5 millimètres dans le second, tandis que chez des sujets très-jeunes et d’une constitution très-faible les différences étaient en sens inverse.
1080. Lorsque, ne sachant en rien l’état de santé des personnes examinées, je trouvais à l’organe splénique 4 centimètres 6, 7, 8, 9 mullimètres, ou même 5, 6, 7 centimètres dans l’étendue de la ligne axillo-iliaque, et une dimension double de celle-ci dans la direction de la ligne spléno-hépatique, tout d’abord, les renseignements commémoratifs ou symptomatiques actuels m’apprenaient que les malades avaient éprouvé : des accès fébriles intermittents complets, des frissons, des sueurs, ou des douleurs à retour périodique, ou encore qu’ils avaient eu des pyrexies de cause éliosique, etc. Ces recherches générales, ces résultats d’ensemble du servive ont été faits ou recueillis devant de très-nombreux médecins ou élèves, et même devant des professeurs agrégés à la Faculté, des chefs de clinique, des médecins des hôpitaux ; ces témoins des expérimentations les contrôlèrent, les vérifièrent; et depuis plus de dix années les résultats obtenus ont été les mêmes; ils n’ont en rien différé, en 1864 et 1865, à l’Hôtel-Dieu, de ce qu'ils avaient été en 1854, 1853, 1860, etc., à la Charité; en ville, les mesures de la rate ont été identiques, de sorte que je puis poser comme un fait incontestable :
1081. Que dans l'état normal la partie de la rate qui donne une matité appréciable et mesurable par l'acou et l'aphéplessisme dans le côté gauche présente chez l'adulte, dans la direction de la ligne spléno-hépatique 8 centimètres et au plus 9 centimètres, tandis qu'elle n'offre que 4 centimètres ou au plus 4 centimètres 5 millimètres dans le trajet de la ligne axillo-iliaque.
1082. Notons encore, comme un fait positif, que saine ou malade la rate présente au plessimétrisme, dans le trajet de la ligne spléno-hépatique, une dimension double de celle qu'elle offre dans l'étendue de la ligne axillo-iliaque, et ce même fait est si constant,
que l’on trouve dans la dimension double de cette seconde mesure la preuve que la première mensuration avait été exacte.
1083. Chez l'enfant à la mamelle, le volume de la rate est de beaucoup plus petit et très-difficile à mesurer. D’après les recherches de M. Obedenard à l’hôpital des Enfants et les miennes sur les nourrissons de la crèche qui fait partie de mon service de femmes à l’Hôtel-Dieu, la dimension splénique est à peu près de 4 millimètres dans la direction de la ligne spléno-hépatique et de 2 dans la direction de la ligne axillo-iliaque. Il y aurait de nouvelles expérimentations à faire sur ce sujet. Il serait bien utile de les pratiquer, car une splénomégalie existant chez un jeune enfant met sur la voie de l’existence d’une fièvre intermittente, qui a parfois pour symptôme une paidencéphalie qui se guérit par la quinine solubilisée ou par l'extrait de berberis, et qui dans presque tous les autres cas, et malgré l’emploi de ces médicaments, est suivie de la mort.
1084. Les modifications morbides survenues dans le siége, la forme, le volume, l'épaisseur, la densité de la rate, sont appréciées : soit au moyen des variantes de sensations aphé et acouplessiques, que l’on constate sur le trajet des lignes précédemment indiquées, soit par le dessin linéaire de la limitation de la circonférence splénique. Il suffit d’émettre cette proposition pour que le lecteur nait pas ici besoin de développements étendus. J’exposerai seulement ici quelques réflexions relatives à l’importance de tenir compte des moindres variations que l’on peut observer dans le volume de la rate.
1085. Une augmentation quelle qu’elle soit dans la circonférence d’une surface circulaire, ovalaire ou cylindroïde, en implique une plus ou moins considérable dans l’étendue de cette surface, et cette même augmentation est proportionell:ment d’autant plus marquée que la circonférence dont il s’agit devient plus large. Cette proposition peut être facilement résolue par la géométrie. Mais il suffit de jeter un coup d’œil rapide sur la figure suivante, qui a été déjà publiée dans l’Aflas de plessimétrisme, pour constater combien 4 centimètre de diamètre en plus ou en moins est accompagné d’une augmentation ou d’une diminution considérables dans les dimensions d’un organe.
1086. Chacun des carrés que présente la figure suivante étant supposé avoir la dimension d’un centimètre, il suffit de compter ces carrés pour voir qu'une rate (ou tout autre organe
de la même forme) ayant 6 centimètres dans la dimension verticale, présente 55 centimètres de surface. On voit dans la même figure que l’augmentation de 4 centimètre de circonférence élève le nombre des centimètres de la surface à 84, ce qui établit la proportion de 84 à 55, c’est-à-dire de 29 centimètres de plus que la première mesure verticale de 6 centimètres. Ki la circonférence est plus grande de 2 centimètres, on arrive pour la surface à 120 carrés de 1 centimètre, ce qui fait près du double de la superficie de l’organe que l’on supposerait n’avoir normalement que 6 centimètres de haut en bas. On conçoit d’après cela, et surtout en réfléchissant que le viscère examiné augmente de la même façon dans son épaisseur, combien 1l importe de tenir compte d’un faible accroissement apparent dans le volume de la rate, du foie, etc. C’est surtout dans les questions relatives à l’état de la rate dans les fièvres d'accès qu’il est important de ne pas oublier: ce qui précède. Quiconque ne sait pas percuter d’une manière exacte la rate saine et malade ne peut recueillir les documents propres à-élucider celte question, qui, en vérité, ne devrait pius être controversée. (Voyez le 7raité de médecine pratique, n°° 8910 et suivants ; 8921, 8927, 8933, 8953, 99928, 9233, 9440, 12544, 12545, etc.)
ps AT CRE 2 a NE a MARTY
Er.
( Figure 58.)
Cette figure est destinée à faire voir qu'une augmentation, en apparence légère, dans la circonférence d’un organe, et de la rate en particulier, correspond à un {rès-2rand secroissement dans le volume réel de ses parties,
1087. On peut juger d’après ce qui précède combien il est utile de constater par le plessimétrisme les variations de volume que la rate peut présenter. (Page 448.)
S 18. Applications pratiques et thérapeutiques du plessimétrisme aux splénopathies , aux fièvres d'accès et aux diverses affections dans lesquelles la rate est malade,
1088. C’est aux ouvrages nombreux que j'ai cités dans les paragraphes précédents que je dois renvoyer pour tracer le tableau des applications du plessimétrisme aux affections spléniques. De ce que la rate, saine ou peu volumineuse, ne peut être palpée de façon à faire reconnaître son siége exact et son volume; de ce que l’ausculta: tion ne révèle en rien ses diverses souffrances ; de ce que l’on ne peut voir cet organe et que ses fonctions sont à peine soupconnées par les physiologistes, 1l en résulte que l’on a été, jusqu’à ces derniers temps, dans une ignorance presque absolue sur le rôle qu’elle jouait dans les maladies. Si l’on ne pouvait autrefois interroger le rein par les signes matériels et physiques, au moins se procurait-t-on facilement un liquide sécrété propre à faire juger d’une manière indirecte 1l est vrai, mais assez approximative, de l’existance de certaines néphropathies. Pour l’organe splénique, il n’en était pas ainsi, et l’on n'avait pas plus de possibilité d'examiner l’hémosplène (liquide contenu dans la rate), que d'apprécier pendant la vie les altérations diverses ou les modifications dont le tissu splénique est le siége. De cette impossibilité d’avoir recours à une exploration matérielle et fonctionnelle de la rate saine et rmédiocrement volumineuse il est résulté que toutés les questions dans lesquelles il. était urgent de connaitre les affections spléniques restaient incertaines et même insolubles. |
1089. Parmi ces questions, il en est une qui intéresse au plus haut degré la pathologie et même le thérapisme, et elle n’est autré que celle qui à rapport aux causes et à la pathogénie ‘des fièvres périodiques de tous les types ét à celles qui ont reçu les noms de pernicieuses, larvées, rémittentes, etc.
1090. Presque tous les médecins, depuis Hippocrate jusqu’à nos jours, admettaient que les affections paludéennes, palustres, quotidiennes, tierces, quartes, vernales, automnales, etc., éfaient des maladies unitaires, essentielles (existant par elles-mêmes); qu'elles
résultent tout au plus de névropathies indéterminées, qu’elles ne laissaient après elles aucune trace cadavérique; ceux mêmes qui convenalent que des lésions matérielles donnaient lieu à ces fièvres, ne pouvaient démontrer l’existence de ces lésions. On avait bien vu, dans la Grèce antique, comme dans l'Italie moderne, comme en France, etc. : que la rate pendant le cours de ces maladies, devenait volumineuse ; qu’elle s’indurait, s’enflammait, -se ramollissait, que dans d’autres cas il s’y déclarait des hémorrhagies funestes portées même jusqu’à la rupture de l’organe ; Hippocrate avait bien noté que, dans le Phase la rate était souvent énorme et que dans ce pays marécageux les fièvres intermittentes étaient endémiques; on avait reconnu, en outre, que la même coïncidence de faits existait dans la campagne de Rome, dans la Bresse, dans le marais de la Vendée, en Algérie, à Madagascar, sur les bords du Gange, etc., etc.; mais tous les médecins, presque sans exception, admettaient d'une manière absolue : que la fièvre, maladie incomprise, était la cause première qui, développée sous l'influence des miasmes paludéens, produisait l'engorgement aïqu ou chronique et même les lésions organiques profondes que l'on observait dans la rate. En vain Sauvages avait-il parlé d’une fièvre intermittente splénique; cette espèce de pyrexie était perdue au milieu d’une foule d’autres affections périodiques dans lesquelles on ne tenait aucun compte des splénopathies, M. Audouard s’étayant d'observations souvent suivies de nécroscopies avait bien prétendu que la rate malade était le point de départ des fièvres d’accès ; mais ses opinions, n’élant fondées que sur un petit nombre de faits, ne pouvant, d’après les considérations établies précédemment (n° 1088), être appuyées par l’exploration de l’état matériel de la rate existant : soit au début, soit pendant la durée, soit après la terminaison des fièvres intermittentes, il lui était impossible de lutter contre l’unanimité des pathologistes et des cliniciens qui tenaient d’une manière si absolue à leur manière de voir personnelle, à leurs hypothèses si variées. Les médecins s’accordaient seulement en ceci : que la fièvre intermittente n’était pas un phénomène organique à cause ähatomique appréciable ; mais qu'elle était une maladie spéciale, attribuée souvent par les uns à l’estomac; par les autres au cerveau; d’après ceux-ci, au nerf grand sympathique; d’après ceux-là à la moelle rachidienne ; suivant un très-grand nombre à une modification de la vitalité, à lirritation ; à ce qu’ils appelaient le génie
de la maladie ; les pyrexies périodiques étaient le dernier appui
de la théorie relative à l’essentialité des fièvres, etc., etc. — Le mémoire de M. Audouard ne put résister un moment à la critique de mon excellent collègue et ami M. le docteur Roche ; ce travail fut bientôt oublié; je continuai, après sa lecture, à rester dans une ignorance absolue sur les causes organiques des fièvres d’accès ; et c’est seulement, comme il a été dit au commencement de ce chapitre (n° 1010) plusieurs années après la découverte de la médiopercussion , que les innombrables faits relatifs à la mensuration de la rate, soit chez les sujets atteints d’accès fébriles périodiques . comparés aux résultats du plessimétrisme, soit dans des cas plus multipliés encore de maladies continues, me prouvèrent cette proposition qui me parait incontestable : que la rate malade est le point de départ des affections rangées par les auteurs dans le cadre si vaste des pyrexies intermittentes.
1091. Ce n’est qu'après une lutte continuée pendant plus de trente ans dans mes ouvrages, dans mes discussions académiques (1), dans mes cours de pathologie à la Faculté, dans mes leçons cliniques faites, de 1832 à 1865, à la Pitié, à la Charité, à l'Hôtel-Dieu ; dans des discussions et d’innombrables observations publiées dans la Gazette des hôpitaux, Union médicale, le Courrier médical; ce n’est qu'après avoir démontré devant des milliers d’auditeurs, la réalité des lésions spléniques existant à toutes les périodes des fièvres d’accès de tous les types et de toutes les es: pèces que je suis arrivé à faire admettre au moins en très-grande partie, les opinions que j’ai formulées. Si tous les médecins ne sont pas encore de mon avis, si des personnes qui, par des causes qu’il est facile de deviner, ne pratiquant pas le plessimétrisme et préferant des hypothèses préconçues à la pratique et à des théories rationnelles, ne veulent pas se rendre à l'évidence ; au moins il r’est personne, je pense, qui nie les propositions suivantes : 4° la rate est presque constamment augmentée de volume ou malade chez les gens atteints de fièvres d’accès; 20 il en est ainsi dès le commencement du mal; 3° tant que cet organe est mégalisé ou affecté d’une manière aigue les accès se reproduisent avec des types divers ; 4° quels que soient ceux-ci, la splénopathie est observée; 5° dans les cas très-chroniques
(4) Rapport sur un mémoire de M. Scelles Montdezert père, sur l’action du sel marin dans les fièvres d'accès, discussion sur l'efficacité de l'extrait alcoolique de berbetis, dit extrait quinoïide Armand., ele., ete.
c’est ordinairement le quatrième jour que revient la fièvre (fièvre quarte), tandis que dans les cas aigus les accès reparaissent d’ordinaire tous les deux jours (fièvre tierce); 6° on ne peut compter sur la guérison d’une fièvre d'accès que si la rate a repris son état normal ; 7° les médicaments qui font diminuer la rate (quinquina, quinine solubilisée, extrait de berberis), sont précisément ceux qui guérissent la fièvre ; 8° les douches, qui font décroître promptement l’organe splénique, font rapidement cesser la fièvre; 9° une foule de médicaments proposés comme fébrifuges ont été abandonnés, car 1ls ne guérissent pas la pyrexie; tels sont la salicine, l’iléine, etc.; or, ces remèdes sont sans action sur le viscère splénique; 10° les affections du rein gauche, des névralgies intestinales à gauche, si voisines de la rate, sont souvent accompagnées de quelques phénomènes intermittents revenant à heures fixes ; 11° la douleur de tête périodique est presque toujours accompagnée d’une splénopathie, et il en est ainsi d’un grand nombre d’autres névralgies, de névroses variées (attaques d’épilepsie, d’angine de poitrine, etc.) ; 12° dans ces cas, on guérit fréquemment les maladies par l’emploi des moyens qui remédient à la splénomégalie ; 43° dans les fièvres dites continues (iléospilosies septicémiques ou autres), on observe, alors que la rate est volumineuse, une fièvre intermittente qui se dissipe lorsque l’on a remédié à l’affection splénique; 14° dans les redoublements survenant les nuits, lors des sueurs nocturnes observées dans la pyémie ou fièvre septico-pyémique (fièvre hectique), la rate est volumineuse et l’on fait cesser ces accidents par l'emploi des moyens qui font diminuer la rate ; mais de nouvelles résorptions purulentes ramènent bientot l’intumescence splénique et alors les symptômes fébriles reparaissent ; 15° Une infinité de cas appelés embarras gastriques, fièvres bilieuses et une foule d’états chroniques indéterminés ; des hypémies, des hydrémies, des leucocythémies (Bennett) sont dus à des splénopathies anciennes et méconnues qui guérissent promptement par les moyens qui remédient à celles-ci; 16° une infinité de malades restent Jongtemps à l'hôpital qui en sortiraient promptement si l’on savait reconnaître la splénopathie chronique et la fièvre peu marquée qui accompagne le mal ; 47° l'importance de l'appréciation de l’état maladif de la rate dans les pays à fièvre pernicieuse, à fièvres larvées, est telle que si au premier accès on trouve la rate volumineuse, la maladie est reconnue et qu'il suffit alors d’avoir recours
à de hautes doses de quinine solubilisée par lacide sulfurique ou par l'alcool, à l’extrait d’épine-vinette (berberis), à des douches, pour prévenir une terminaison du mal aussi prompte que fatale; 18 dans les épidémies iosiques (septiosémies d'Europe, niloïosie, indoloïosie, dypsiloïémie, etc.), la rate est très-ordinairement ma: lade et les moyens qui remédient aux lésions de cet organe, sont dans ces épidémies, d’une utilité universellement reconnue; 19° des coups portés sur la rate, des chutes faites sur le côté gauche, des phlegmasies, des abcès spléniques, des déplacements, des altérations profondes de texture survenues dans la rate, déterminent des fièvres d’accès ; 20° des souffrances d’or: ganes voisins du viscère splénique (pleurite à gauche, péritonite étendue au périsplène, néphrocélie où néphrite à gauche, névralgiés intercostales de ce même côté, etc., etc., donnent lieu encore une fois à des frissons, des chaleurs, des sueurs surves nant périodiquement, etc., etc.
1092. Eh bien! tous ces faits et une multitude d’autres ont été surabondamment démontrés par le plessimétrisme appliqué à lé tude de la rate, et avant de nier qu’il en soit ainsi, il faut prouver que l’on a étudié la médio-percussion splénique, que lon s’y est longtemps exercé, que l’on a acquis habitude et l’habileté néces= saires pour limiter convenablement les organes. Ceux qui se proz noncent d’après des lectures d'auteurs anciens ou modernes, d’az près des raisonnements sans preuves ou des examens superficiels de malades, non-seulement ne peuvent mériter de confiance, mais encore compromettent leur conscience en parlant avec légèreté et sans discernement de faits qu’ils ne connaissent pas, et auxquels ils sont complétement étrangers.
1093. La conclusion de ce chapitre est celle-ci : le devoir, la conscience, et l’amour de la vérité, font une loi d'étudier, avec un soin extrême, le plessimétrisme de la rate. |
1094. Une autre question importante à élucider, est celle-ci: — Une douleur étant donnée, existant dans le côté gauche, a-telle ou non la rate pour Siége, Des médecins, d’ailleurs fort instruits, ont nié que la rate pût être douloureuse. Ils ont prétendu que la splénite ne causait point de souffrance; que la névrosplénalgie n’avait pas été observée; ils ont affirmé que l’on avait pris pour telles des névralgies intercostales, des pleurites, des myosalgies, ete.; or, 1l est certain que la rate est souvent et très-souvent douloureuse. Le plessimétrisme et l’organographisme ne
laissent pas de doutes à cet égard. Vient-on, dans une multitude de cas, désignés sous le nom de pleurodynie, à percuter le point douloureux ? on y trouve un son hyposclérosique analogue à celui que le viscère splénique présente d'ordinaire. La souffrance a lieu exclusivement dans un espace dont la forme et le siége démontrent qu'il correspond exactement à ce même organe. En dehors de la ligne de circonscription de la rate, la douleur est nulle; mais, aussitôt qu’on arrive au limbe splénique, elle devient plus ou moins vive. C’est particulièrement à la partie inférieure de l’organe dont il s’agit, près du rebord costal, que cette souffrance existe, et il est fort difficile de dire pourquoi il en est ainsi. . Ce fait n’en est pas moiïns positif. Dans la splénite, le viscère est augmenté de volume; dans la névrosplénalgie, il ne présente que les dimensions normales. Tout au contraire, dans les névralgies intercostales, la douleur suit longitudinalement le bord inférieur de la côte ; dans la pleurite, à gauche, le plessimétrisme trouve presque toujours un épanchement à la partie la plus basse de la plèvre, etc. De telles circonstances rendent ici la diagnose positive.
1095. Dans les épidémies, très-ordinairement, 1l y a des accès ou des redoublements fébriles, des névralgies survenant à des heures périodiques. Ce fait d’observation était autrefois rapporté à la maladie unitaire que l’on admettait, et non à une lésion d’organe. Or, d’après le rapport de médecins militaires et de la marine, dans des cas observés à Alger, à Madagascar, à Cayenne, au Mexique, le plessimétrisme a permis de trouver que la rate était alors augmentée de volume, ou malade de toute autre façon, et tout porte à croire que dans de tels cas c’était sous linfluence de l’éliosémie (altération du sang par le miasme des marais) que la rate était devenue malade, et que cette lésion compliquait la septiosémie, ou.les affections désignées sous le nom de peste (niloïémie), de fièvre jaune (dysiloïémie), de choléra (indoloémie), etc.
1096. Cette considération m’a conduit à assigner une fonction spéciale à la rate, qui, certes, n’est pas assez lourde pour contrebalancer le poids du foie, et que le plessimétrisme a prouvé ne pas changer de volume, dans la course, lors de hyper ou de Phypopnéisme, etc., dans le rire forcé, dans la panhypérémie , dans Phypémie, etc., mais augmenter de dimension lors de l'action sur le sang, dés matières putrides, des miasmes épidémiques, du pus altéré, etc.
1097. Voici ce que j'écrivais sur ce sujet, en 1845, dans le Traité de médecine pratique, numéro 922 : « Les physiologistes n’ont pas encore déterminé quelles peuvent être les fonctions de la rate. Certes, nous sommes loin de croire les connaître, et ce que nous allons en dire est plutôt encore une hypothèse plausible qu'une démonstration. Seulement, cette supposition concorde parfaitement avec les faits qui forment le sujet du travail précédent, comme aussi avec les recherches anatomiques de M. Bourgery.
« D'abord nos recherches et celles de MM. Bidault et Labourdette, démontrent que la rate ne se tuméfie ni à la suite de la course, ni pendant le travail de la digestion; dès lors, les opie. nions relatives aux usages de l’organe splénique, relativement à Ja respiration et à la digestion, tombent d’elles-mêmes, parce que les faits observés leur sont contraires.
« Ensuite la rate ne devient pas le siége de congestion san: guine lorsque la circulation est gênée; elle est, le plus souvent, atrophiée en quelque sorte dans les cardiosténosies. Elle ne dis minue pas à la suite des pertes de sang considérables produites spontanément ou déterminées par des saignées ; elle est souvent à peine diminuée dans l’hypémie chronique; l’hypersplénotrophie est elle-même fréquemment accompagnée d’une hydrémie spéciale (n° 8787); la rate ne paraît donc pas être un ganglion sanguin, à la façon du foie; elle ne remplit done pas comme lui l'office d’une sorte d’éponge, de réservoir , qui se gonfle, qui s’épanouit pour recevoir le sang en excès, et rendre à l’économie, dans le cas d’hémorrhagie, d’hydrhémorrhée ou d’hyémie, le liquide qu'elle contenait abondamment. Les opinions des physiologistes au sujet de la rate considérée comme un diverticulum sanguin, ne sont donc pas fondées; cependant l’observation clinique fécondée par la plessimétrie semble conduire à faire admettre à cet organe des usages d’un autre genre.
« Quand une substance délétère est absorbée par des vaisseaux lymphatiques afférents, les ganglions situés sur le trajet de ces vaisseaux s’engorgent, se tuméfient. Ils semblent arrêter en quelque sorte dans leurs plexus intriqués la progression des molécules nuisibles. Cela est si vrai, que le plus souvent l’angioleucite a lieu depuis le point qui absorbe, jusqu'au ganglion qui s’enflamme et suppure. Au delà de la glande lymphatique, les vaisseaux blancs ne sont pas malades; de cette sorte les liquides al-
