CHAPITRE XV

PLESSIMÉTRISME DE L'OESOPHAGE.

1911. L'étude du rachis, telle qu'elle a été faite dans l’un des. chapitres précédents, conduit naturellement à commencer nos recherches sur le tube digestif ou angibrôme par l’exploration plessimétrique de l’æœsophage. Ce conduit fmusculo-membraneux, très-dilatable , situé au-devant de la colonne vertébrale, s’étendant depuis le pharynx jusqu’à l’orifice supérieur de l’estomac , n’est en rien accessible, dans son état de vacuité ou de:santé, à la médio-percussion. Mince, placé profondément, cet organe ne contient pas, lors de la déglutition, de liquides ou de gaz; les vertèbres cervicales et dorsales l’éloignent en arrière de la surface du

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corps ; le larynx, la trachée, des muscles, des artères, des veines volumineuses, le corps thyroïde, le séparent des plans artériens et latéraux du cou, tandis que les organes circulatoires et l’espace dit médiastin le tiennent à une distance considérable de la paroi antérieure du thorax. Il résulte de cette disposition et de ce siége que c’est seulement au cou el un peu à gauche que le plessimètre pourrait être tenu rapproché de l’æsophage, et que ni Jinspection, ni la palpation extérieure ne peuvent le moins du monde faire reconnaître l’état anatomique dans lequel il se trouve.

1212. C’est, en général, par les troubles survenus dans la déglutition, par la difficulté que les malades éprouvent pour l’accomplir, par des régurgitations souvent prises pour des vomissements; c’est à la gêne, à la douleur qu'ils éprouvent en ingérant les aliments, que l’on est conduit à soupçonner l’existence d’une sténosie œsophagienne. Mais beaucoup de médecins, disposés à voir partout des affections nerveuses, attribuent la difficulté d’avaler dont il s’agit à des phénomènes dits spasmodiques.

1213. Une contestation assez vive, à l’occasion des rétrécissements spasmodiques, s’éleva entre un vieux médecin anglais et moi. Il s’agissait d’un lord exilé en France, et qui était atteint d’une dysphagie portée à un point extrême. Il eût donné, disait, la moitié de son immense fortune à l’homme qui le ferait boire comme il est ordinaire de le faire. — J’admettais, chez ce riche si malheureux, l’existence d’un rétrécissement organique et probablement cancéreux de l’æsophage, et je pensais qu’il était situé tout auprès du cardia. C'était, en effet, seulement quelque temps après l’ingestion des aliments ou des boissons que les douleurs, puis les régurgitations survenaient. J’appelai M. Roux en consultation ; l’æsophage fut sondé avec prompütude et dextérité. Je paraissais avoir tort, et l’on condamnait mon opinion; je n’avais que trop raison : le lendemain une hémorrhagie, presque subitement mortelle, eut lieu par le vomissement. Le cadavre fut ouvert le surlendemain. Un carcinôme épais entourait, comme un anneau étroit, l’orifice gastrique de l’œsophage; l'artère coronaire stomachique circonscrivait le conduit rétréci. La sonde l’avait déchiré. Une proportion énorme de sang s’était écoulée par la blessure et avait rempli l’estomacet l’intestin. (Pulletin clinique, 4834). Dans un fait récent du même genre, à la suite du cathétérisme de l’œsophage cancéreux, la sonde, m'’a-t-on dit, a pénétré dans la plèvre.

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1214. Ce n’est pas là, à beaucoup près, le seul cas où j’ai vu accuser les nerfs, le spasme, la vitalité, etc., d’une dysphagie que déterminait une sténosie plus ou moins complète du conduit de la nourriture, tandis qu'elle était due à une production squirreuse. ou encéphaloïdique, ou même seulement fibreuse. Il fallut, dans de tels cas, recourir à la sonde qui démontrait, par la difficulté ou l’impossibilité de son introduction dans l’estomac, qu'il s’agissait, non pas d’un spasme, mais bien de circonstances anatomiques on ne peut plus appréciables. Ce cathétérisme de l’œsophage est trop désagréable pour le malade, et trop peu de médecins savent s’en servir pour qu'il soit employé dans la pratique toutes les fois qu’il est convenable de le faire. Aussi, bien que cette opération soit, en définitive, on ne peut pas plus facile, ce n’est qu’à la dernière extrémité, et dans des cas déjà trèsgraves, que l’on y à recours. Or, ce serait, à coup sûr, dès le commencement de la dysphagie qu'il serait le plus utile de le faire, car, alors, les lésions qui les causent seraient moins avancées et, en conséquence, plus susceptibles de céder aux modificateurs employés.

1215. Il résulte de ces réflexions qu’il est très-utile de trouver des moyens propres à faire reconnaitre d’une manière positive, soit dès leur début, soit aussi pendant leur durée, les sténosæsophagies. Le plessimétrisme a fourni ces moyens, et voici comment je suis arrivé à appliquer la médio-percussion à la diagnose de ces affections.

1216. Je fus appelé, il y a quelques années, à Rambouillet, pour un officier de gendarmerie qui était sujet à des éructations aussi fréquentes que pénibles et bruyantes. C'était, à chaque instant et dans toutes les actions qu’il exécutait, que des gaz étaient expulsés de l’estomac avec un bruit aussi incommode pour lui que pour les assistants. Du reste, ce monsieur présentait tous les caractères de la plus parfaite santé. Les accidents dataient de plusieurs années ; un très-grand nombre de médecins avaient été. consultés : tous avaient attribué à une exhalation de gaz dans l'estomac les phénomènes observés. On avait été jusqu’à prescrire une sorte de cuirasse d’acier pour empêcher le développement des fluides élastiques évacués. En écoutant la manière dont les éructations avaient lieu, il me sembla voir le malade exécuter un mouvement de déglutition qui précédait la sortie du gaz. Je portai l'oreille sur la partie moyenne du dos, et cela au niveau

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de la région vertébrale, et bientôt j’entendis un bruit manifestement dû à la déglutition de l'air, et bientôt après ce même air fut évacué avec le bruit accoutumé. Je percutai alors les vertèbres dorsales, et au moment de la déglutition un son gazique trèsdéveloppé se prononça sur les points ou l’auscultation permettait de saisir le passage du fluide élastique. A plusieurs reprises la même manœuvre fut réitérée, et toujours avec les mêmes résultats. J’eus le bonheur de remédier à ces accidents éprouvés par le malade en lui faisant habituellement comprimer l’œsophage, en portant fortement le larynx en arrière, ce qui rendait la dégluition des gaz impossible, (Traité de médecine pratique.)

1217. Depuis cette époque, j'ai appliqué, avec beaucoup d’utilité, le plessimétrisme et l’auscultation à la diagnose des rétrécissements et des tumeurs de l’œsophage, et voici quelques-unes des observations dans lesquelles ces méthodes ont fait reconnaître le mal.

1218. « X..., âgé de 50 ans, entra à l’Hôtel-Dieu au mois de mars 1865. Son ventre était tout à fait déprimé, et le plessimétrisme ne donnait un son gazique qu'au niveau du cœur et de l'os laque. Partout ailleurs, les sensations plessiques avaient les ca. ractères malaxiques : ces symptômes prouvaient qu'il y avait fort peu de gaz dans le tube digestif. Depuis longtemps, le malade avalait à peine, et M. Piorry voulut savoir, par la médio-percussion, si quelque obstacle mécanique ne s’opposait pas, dans l’œsophage, à l’entrée des aliments. X... fut placé dans l'attitude assise ; mais sa faiblesse était si grande, qu’une syncope (anencéphalémie) survint ; sans aucun doute, une mort prompte, et peutêtre instantanée, en eût été le résultat, si le professeur n’eût fait tout à coup abaisser la tête à l’effet de rendre du sang au cerveau. Aussitôt, les sensations, l'intelligence et les mouvements volontaires se rétablirent; alors le plessimétrisme fut pratiqué par M. Piorry avec un soin extrême. Le rachis, depuis le cou jusqu’à la dernière vertèbre dorsale donna les résultats de l’état normal ; mais, sur le point qui correspondait à l’orifice cardio-gastrique, on constata une matité plus résistante que celle des parties voisines,et qui était située profondément au-dessous de la colonne dorsale. La dimension de l’espace qu’elle occupait était de près de 4 centimètres de largeur sur une hauteur à peu près semblable. Cette matité était très-distincte de celle qui était propre au foie. Le professeur fit prendre alors au malade une verrée d’eau, et

530 OBSERVATIONS DE STÉNOSIES OESOPHAGIENNES.

l’on en suivit facilement la progression : à mesure que le liquide descendait, une obscurité de son se mamifestait de plus en plus inférieurement derrière les épines dorsales. En même temps que le conduit de la nourriture était traversé par le liquide , l’auscultation faisait entendre un bruit de glou-glou évident, qui se produisait lorsque l’eau et l'air ingurgités parcouraient l’étendue de l’æsophage. ; 4

1919. Le liquide s’accumula alors au-dessus de la partie où existait la matité dont il a été parlé, et là il donnait lieu, dans une étendue assez considérable, à un son. et à un tact hydriques des plus monifestes , qui furent reconnus par les élèves de la clinique; on parvint même à dessiner la forme de l’espace où cette matité avait lieu. Quelques moments après, se déclara la régurgitation de l’eau et de l'air avalés ; alors les phénomènes plessimétriques devinrent ce qu'ils étaient avant l'introduction des substances rejetées. À plusieurs reprises, la même expérience fut réitérée, et toujours avec le même résultat. Il ne paraît pas. que la plus petite partie du liquide descendit dans l’estomac, car l’espace où se trouvait, à la suite de l’ingestion, la matté hydrique, ne diminua pas d’étendue tant que le vomissement œsophagien n'eut pas lieu.

1220. M. Piorry eut alors recours avec beaucoup de prudence au cathétérisme, pratiqué au moyen d’une sonde en gomme élastique qui franchit facilement l’œsophage ; mais un. obstacle insurmontable arrêta cette sonde à une profondeur correspondant à la distance à laquelle le point mat dont il à élé parlé se trouvait de la bouche.

1221. Dès lors la diagnose était vérifiée sous tous les points de vue : il existait un rétrécissement cardiœsophagien ; ïl était porté jusqu’à l’oblitération, et à ce point qu’il ne permettait pas l’abord de la moindre quantité de liquide et de gaz dans l’estomac. De lail est résulté l’aplatissement du ventre et l'absence de son gazique dans l’angibrôme. La tumeur oblitérante était, très-probablement, de nature squirreuse. Le malade mourut les jours suivants. La nécroscopie fit reconnaître, de la manière la plus évidente, les états matériels annoncés pendant la vie du ma-: lade. La careinocélie avait exactement sur le cadavre le siége, la dimension et la forme dessinés en arrière, alors que le malade existait. La figure que voici représente le dessin qui avait été fait avant la mort. (Observation recueillie par M. Souligoux.)

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Matité du cancer de l’œsophage et ia

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(Fig. 67.)

Tumeur carcinique de l'æsophage près de l'orifice cardio-gastrique.

1222. «Un homme, âgé de 54 ans, d’une constitution primitivementrobuste, entra. à l'hôpital de la Charité, en 1862. Il ayvalait avec difficulté toute espèce d'aliments solides, et c’est à peine si quelques gorgées de liquides pouvaient pénétrer dans l'estomac. Des vomissements, ou plutôt des régurgitations, rejetaient presque aussitôt au dehors, après la déglutition, les substances ingérées. Le teint était d’une teinte jaune et pâle; ’hypémie existait au-plus haut degré. M. Piorry appliqua tout d’abord le plessimétrisme à la. recherche de la cause qui donnait lieu à la difficulté d’avaler. Comme dans le cas précédent, la médio-percussion fut pratiquée en arrière sur la colonne vertébrale. On fit et l’on réitéra des expériences analogues à celles dont il vient d’être parlé, et quiconcernaient, les variations de matité et de sonorité qui survenaient.dans l’æsophage, älors que les boissons ou les aliments se trouvaient dans le conduit, ou étaient rejetés. Vers le milieu du dos, lon trouva un espace elliptique, d’une dimension d’à peu près 4 centimètres et demi. C'était au-dessus de ce point que la matité se manifestait dans une large étendue, alors que lingurgitation du bol alimentaire ou des boissons s’effectuait; puis, elle

532 STÉNOSOESOPHAGIES; APPLICATIONS PRATIQUES. disparaissait après la régurgitation : c’était donc sur ce point mat qu’existait le rétrécissement.

4293. « Pour s’en assurer mieux encore, M. Piorry pratiqua le cathétérisme œsophagien; il ne put parvenir à dépasser le point qui correspondait à la matité : des sondes de divers calibres fu- rent employées successivement sans résultats plus heureux. Le professeur prenant , d’une part, la mesure exacte de la portion d’instrument qui avait pu être introduite, et de l’autre, celle de la distance qui se trouvait exister entre la bouche et le point mat au-dessus duquel s’arrêtaient les liquides, il fut évident que les mesures étaient exactement les mêmes (1). Le malheureux malade, ne pouvant prendre aucun aliment, ne tarda pas à périr, et lors de la nécroscopie. l’on vérifia en tous points l'exactitude et les mesures plessimétriques observées peu de jours avant la mort. » (Observation recueillie par M. Ramond.)

1224. Il y a peu de mois encore j'ai observé, dans ma pratique particulière, un fait du même genre ; seulement, j'ai perdu le malade de vue : il n’y eut pas de nécroscopie. J'avais déjà observé à cinq ou six reprises, en ville ou dans les hôpitaux, des cas tout à fait analogues aux précédents, et dans plusieurs d’entre eux les aliments, et surtout les boissons, pouvaient encore traverser, en proportions minimes, les points rétrécis. Le plessimétrisme, dans tous ces cas, donna des résultats analogues à ceux dont il vient d’être parlé.

1925. Puisque les faits et le raisonnement prouvent l’utihté du plessimétrisme dans les œsophagies, voyons quelles sont les règles à suivre lorsque l’on veut y avoir recours :

1296. 1° Lorsque, chez un malade, la gêne de la déglutition des aliments ou des boissons ; quand de la douleur, correspondant approximativement à quelque point de l’œsophage, viennent à se manifester; lors encore que dans les minutes, ou même dans les secondes qui suivent l’action d’avaler, se déclarent des vomissements ou de simples régurtitations, on a de fortes raisons pour soupçonner l’existence d’une sténosie œsophagienne. Ce ré- ‘récissement est, en général, situé d'autant plus profondément: qu’il s’écoule plus de temps entre l’ingestion des matières que le:

(1) Tout récemment, mon excellent confrère, le docteur Dolbeau, agrégé à la Faculté, et moi, nous avons observé à l’'Hôtel-Dieu un fait analogue au précécédent, et je viens d'en recueillir en ville un du même genre.

STÉNOSOESOPHAGIES; APPLICATIONS PRATIQUES... 339

malade veut introduire dans l'estomac et la régurgitation. Alors, il faut explorer plessimétriquement, et avec le plus grand soin, le conduit œsophagien. C’est à la partie inférieure du cou; c’est au dos, et jusqu’à la hauteur de lorifice cardiogastrique, qu’une semblable recherche doit être faite. Le malade est percuté dans la station ou dans l'attitude assise. On porte successivement le plessimètre de haut en bas, dans toute l'étendue de l’espace où l’œsophage se trouve placé, et l’on n’y obtient, en général, par la médio-percussion, que les résultats aphé et acouplessiques qui . ont été indiqués lors de l’étude des portions cervicale et. dorsale du rachis. Mais, si l’on fait avaler au malade plusieurs gorgées d’une boisson agréable, ou d'aliments, et si, un instant après, on percute la colonne vertébrale, on entend, au moment où les substances ingérées passent dans le conduit de la nourriture, un bruit de glou-glou spécial, et aussi l’on sent, au plessimétrisme, de la manière la plus manifeste, une malité prononcée qui, lorsque la déglutition s'opère jusqu’au delà de lorifice gastro-cardiaque , se dissipe avec une grande promptitude. Dans les cas où une sténosie existe, l'obscurité de son et la matité tactile, profondément obtenues au-dessus de la sténosie persistent, dans une largeur qui correspond à la proportion des matières liquides ou pâteuses ingérées. C’est parfois dans la largeur de 4, 5 cent., et plus ; c’est dans une hauteur variée, que ces sensations plessimétriques ont lieu. Souvent il arrive qu’au-dessus du point de l’œsophage où le son et le tact malaxiques se rencontrent, on obtient une résonnance ga- zique, due à Pair, qu'au moment de la déglutition le malade introduit dans le conduit de la nourriture. Quelques secondes ou une minute après, la régurgitation survient, et alors la médio-percussion donne denouveau les résultats de l’étatnormal. Enrenouvelant, à plusieurs reprises, cette expérience, tantôtavec des aliments, tantôt avec des boissons, on constate, chaque fois, les variantes de phénomènes plessimétriques dont il vient d’être fait mention. 1227. Lorsque l’æsophagosténosie est entourée d’un tissu dur ; lors encore qu’au-dessous d’elle existe une tumeur solide et volumineuse, on trouve, sur le trajet du conduit de la déglutition, et immédiatement au-dessous des points où les variantes de résultats plessimétriques dont il vient d’être parlé, ont lieu, une dureté au doigt et à l’oreille, en rapport avec le tissu malade , ou avec la tumeur sous-jacente au rétrécissement. S'il arrivait qu’une célie, quelle qu’en fût la nature : aortasie, abcès,

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kystes, phymies agglomérées, etc., se fût formée, soit dans le médiastin, soit au-dessus du foie, soit même dans la partie posté- ‘rieure de la poitrine, et qu’elle fût placée de telle sorte qu’elle touchât:à l’æsophage, le comprimäât et génât amsi la déglutition, il‘serait à coup sûr possible de constater, par le plessimétrisme , ‘a présence et la forme de cette tumeur. Dans de tels cas, on pourrait obtenir, avant , pendant et après la déglutition, les résultats plessimétriques en rapport avec les sténosies œsophagiennes , tels qu’ils ont été précédemment exposés.

1298. Les considérations dont il vient d’être fait mention, sont principalement applicables au rétrécissement de l’orifice supérieur de l'estomac, sur lesquelles, au point de vue du plessimétrisme, je n'aurai pas à revenir plus tard. On a vu, par l'observation précédente (n° 4221), que j'ai reconnu par la matité qu’elle donnait à ‘la médio-percussion, une tumeur cancéreuse de l’orifice cardia, et qu'au-dessus d’elle Pœsophage s’élargissait et donnait de la matité à la suite de l’ingestion de la nourriture et des boissons , tandis que la régurgitation de ces substances était suivie du retour des sons et du tact que l’on obtient sur le rachis, alors que: læsophage est vide.

1229. Les caractères symptomatiques et plessimétriques propres aux sténosies œsophagiennes, Joints à l'absence de gaz dans l'estomac et les intestins, sont les principales circonstances qui peuvent conduire à avoir recours au cathétérisme œsophagien, et à la connaissance des rétrécissements gastro-cardiaques.

1230. Les réflexions, présèntées dans l’ensemble de cet arüicle, suffisent pour démontrer combien sont nombreuses ‘et utiles les applications du plessimétrisme aux sténosies œsophagiennes. Du reste, il faut, dans les recherches qui sont relatives à la diagnose de celles-ci, ne pas oublier : qu’il convient de combiner les investigations stéthoscopiques (que le premier, je crois, j'ai appliquées à l’étude de la déglutition (n° 1216), ‘avec lexploration plessimétrique du conduit de la nourriture, et . qu’il faut, dans le doute, recourir avec prudence au cathétérisme de léétotnnt. dont le motiel est, encore une fois, on ne peut gi : plus facile. (Traité de médecine pratique.)

4231. On conçoit facilement que le plessimétrisme est utilement applicable aux dyslopies, aux ectasies, aux corps étrangers, à la recherche du degré de rétrécissement, etc., dont l’œsophage : peut être le siége.

Ce (Sr