CHAPITRE XIX

PLESSIMÉTRISME DES REINS, DES CAPSULES SURRÉNALES ET DES URETÈRES.

1476. J'étais bien éloigné en 1826 de croire à l’importance que pouvait avoir la médio-percussion des reins. Lors de la publication du Procédé opératoire, je trouvai peu de chose à ajouter à ce que j'avais écrit sur ce sujet. Il n’en fut pas ainsi lorsque je fis paraître en 1836 le 7raité de diagnostic, et surtout, en 1844, le cinquième volume du Traité de Médecine pratique, ouvrage auquel je renvoie pour beaucoup d’applications utiles du plessimétrisme aux néphropathies. Depuis cette époque, j'ai eu peu d’additions à faire aux recherches dont il s’agit, de sorte qu’une” orande partie des considérations qui vont suivre seront seulement la reproduction de mes anciens travaux.

8 4. Anatomie normale et anormale des reins, au point de vue du plessimétrisme. +,

Les reins sont situés de chaque côté de la région lombaire du rachis, et leur direction y est légèrement oblique, et cela, soit dans

le sens de leur longueur, soit dans celui de leur largeur; leur obliquité de haut en bas est due à la disposition des apophyses transverses des vertèbres et du muscle psoas sur lequel ils sont placés, et qui les écartent davantage en bas de la paroi lombaire que cela n’a lieu en haut. L’inclinaison des reins dans le sens de leur largeur provient de la concavité que la paroi postérieure de l'abdomen présente latéralement à la portion lombaire du rachis. Cette annotation a de la valeur en plessimétrisme, par la raison signalée à l’occasion de la mesure anatomique de la rate, laquelle est supérieure aux dimensions assignées par la médio-percussion à l’organe splénique (n° 1026, fig. 54). En effet, la hauteur et la largeur normales des reins considérées sur les cadavres, sont supérieures à celles que l’organographisme plessimétrique assigne pendant la vie aux glandes urinaires. La différence entre les mesures dont il s’agit, signalée par divers anatomistes et celle qui résulte de mes recherches plessimétriques, est de plus de 2 centimètres. Le tableau précédent (n° 1467 et page 605), relatif aux dimensions des pancréas et des reins, donnera une idée exacte du volume que, sur vingt individus, ont offert les glandes urinaires. Parmi ces derniers, 1l y en avait à peine trois chez lesquels on pouvait soupçonner l’existence pendant la vie d’une affection néphrique (1).

1477. La situation des reins est susceptible de varier sans que l’on puisse dire qu’il y ait maladie et sans qu'aucun symptôme annonce cette modification de siége. Ils peuvent être placés plus haut, plus bas, plus latéralement au rachis, plus près de la ligne médiane que cela n’a ordinairement lieu ; on a vu l’un d’eux occuper telle position toute différente d’un côté de celle que Pautre rein présente du côté opposé. Parfois même, ces viscères sont mobiles dans la cavité abdominale, etc.

1478. La forme des reins à l’état normal varie peu : c’est celle d’un ovale aplati. Leur densité est très grande; elle est même supérieure à celle du foie; et cependant, ayant pesé sur des cadavres des portions de ces deux organes ayant le même volume, la glande hépatique était manifestement la plus pesante.

(3) Meckel donne aux reins 10 cent. 8 mill. en longueur sur 5 cent. 4 mill. en largeur et 2 cent. 8 mill. en épaisseur. Je crois que dans ces mesures cadavériques, déduites de moyennes statistiques, Meckel a fait entrer des reins malades comme éléments de ses calculs, et que les dimensions qu’il a assignées À ces organes sont exagérées.

1479. Les rapports des reins sont nombreux, et, au point de vue du plessimétrisme, il est utile d’y insister. En avant, ils correspondent aux diverses parties du tube digestif ou angibrôme, lesquelles contiennent presque toujours des gaz en proportion plus ou moins considérable ; en arrière, il sont recouverts par les apophyses transverses des vertèbres lombaires et par une couche fort épaisse de muscles, En dehors, leur circonférence est en rapport à droite avec le côlon ascendant, à gauche avec le côlon descendant ; en dedans avec la colonne vertébrale, en haut avec les capsules surrénales qui les séparent du pancréas et de estomac ; en bas avec des anses intestinales. Le plus souvent, le rein droit touche au foie en haut et en avant, tandis que le rein gauche a quelquefois des rapports semblables avec la rate. Les organes sécréteurs de l’urine sont encore une fois fixés au lieu qu'ils occupent, et au contraire les viscères qui les entourent, à l'exception du duodénum, sont plus ou moins susceptibles de déplacement et contiennent des substances variables en consistance, suivant diverses circonstances qu’il est facile de pressentir.

1480. La situation, le volume, la forme, lu densité, les rapports des reins avec les organes d’alentour présentent dans l'état anormal les plus grandes variations. On a dit même avoir trouvé la glande urinaire dans des hernies. J’ai vu chez le fils d’un médecin célèbre par son talent d'écrivain (1) un de ces organes ne pas se trouver dans sa place ordinaire, laquelle donnait par la plaque d'ivoire un son et un tact gaziques; tandis que le plessimétrisme permettait de dessiner vers l’épigastre le rein reconnaissable à sa forme, à sa densité et à son volume. Le volume de la glande rénale peut devenir double, triple et plus de ce qu’il est en santé; et quand la masse de cette glande est partiellement augmentée ou diminuée, il en résulte des altérations de forme ; celles-ci sont peu considérables dans les cas de simple hypertrophie ou même d’hypotrophie ; mais lorsque des dilatations, soit du bassinet, soit des calices, soit des vaisseaux excréteurs ont lieu, lorsque de la sérosité, de l’urine, du pus, des kystes, entourant ou non des aceu- | mulations de graisse, ont lieu dans les reins, leur configuration est énormément changée, et cette configuration varie en raison de beaucoup de circonstances que le lecteur pourra facilement prévoir. La densité des reins varie très-peu, et quand elle est

(1) Note du n° 15920.

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très-modifiée, c’est en général par suite de la présence de productions ou de dégénérations organiques qu’il en est arrivé ainsi.

4481. Les rapports des reins avec les organes qui les entourent varient aussi en raison des modifications que leur situation , leur volume et leur forme peuvent présenter.

$ 2. Expériences pendant la vie et après la mort sur le plessimétrisme des reins.

1482. Dans les premiers temps, et pendant longtemps, je n’ai pensé qu’à la médio-pereussion des reins par la région antérieure du tronc, et voici ce que j’écrivais en 1827, dans le Traité de la percussion médiate :

1483. « J'ai longtemps cru que l'épaisseur de la paroi abdomi nale, sur les régions rénales, rendrait très-difficile le diagnostic de l’état des reins exploré par la percussion médiate, et j’avouerai que j'avais complétement négligé les recherches à ce sujet. Il a fallu que des erreurs commises sur le diagnostic de l’état de la rate me conduisissent à des travaux de ce genre, pour que je m'en occupasse avec quelque suite.

1484. « 1° Expérience. Sur le cadavre d’une vieille femme maigre, la région splénique donnait un son intestinal dans toute : son étendue, et l’hypochondre gauche fournissait une résonnance stomacale pure. On ne rencontrait de matté que dans la région rénale gauche, et cela dans la hauteur de trois pouces et demi et dans la largeur de deux pouces. Bien que je fisse alors remarquer que telles n’étaient pas la place et les dimensions ordinaifes de la rate, et que, s’il s'agissait, dans ce cas, de cet organe, il fallait qu’il eût très-peu de volume; toujours est-il que j’enfonçai des carrelets autour de l’espace où j’entendais le son mat, et que je m'attendais, lors de l’ouverture, à trouver la rate circonscrite par les aiguilles. Il n’en fut pas ainsi. Le rein gauche était l'organe que nous avions reconnu. Il se trouvait exactement limité par les carrelets. La rate était très-petite, très-mince, séparée des parois par des anses d’intestins, et pesait tout au plus une once. Celte erreur, qui eut pour témoins MM. de Valetti, Van Puyfelick, etc., était évidemment ma faute : il s'agissait, pour éviter de la commettre, de se rappeler que nous percutions la région rénale et non pas la splénique ; et il fallait, pour ôter toute incertitude, chercher le rein à droite, et voir si les différences de son élaient les mêmes des deux côtés.

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1485. « 2° Expér. Une erreur semblable a été commise à la Salpétrière, en présence de M. Magendie. Mais ici le rein, exactement limité encore par les carrelets, s'élevait plus haut que d'ordinaire, et se trouvait presque entièrement dans la région splénique. D'ailleurs la rate était très-petite, le poumon engoué ; il y avait une hydropéritonie; de plus, des adhérences du grand épiploon aux parois abdominales retenaient autour de la rate, même lorsque le sujet était assis, une assez grande quantité de liquide. On conçoit dès lors la très-grande difficulté du diagnostic dans un cas pareil. Je ne dissimulerai jamais des erreurs; mais je chercherai à me rendre raison de leurs causes pour les éviter à l’avenir.

1486. « 3° Expér. Il m’a été possible depuis de circonscrire les reins avec exactitude ; seulement leurs limites interne et supérieure sont quelquefois difficiles à trouver, et il faut avoir l’habitude de la percussion médiate pour bien reconnaitre les dimensions des organes sécréteurs de l’urine.

1487. «4° Expér. Un malade de l’hôpital de la Pitié présentait les signes de l’affection de l’un des reins. Le plessimètre fit distinguer une différence énorme de son dans la région rénale d’un côté, et dans celle du côté opposé; M. Bally a été dès lors porté à conclure que le rein qui fournissait le moins de son était dans un état pathologique et que son volume était augmenté.

1488. «5° Expér. Une femme de hôpital Cochin était dans le même cas, elle présentait les mêmes signes, et on en tira les mêmes tons »

1489. Dans un nombre considérable de faits, j’ai pu, depuis la publication du Traité de la percussion médiate, limiter à la région lombaire les reins des cadavres, et les limites ont été trouvées telles à la nécroscopie qu’elles avaient été dessinées avant l’ouverture.

1490. Guidé par des notions anatomiques et par des analogies déduites d’autres faits plessimétriques, j'étais parvenu dès 1840 à circonscrire nettement les glandes rénales et à dessiner exactement leur forme. J'étais sûr de mes résultats ; car, véritablement, j'ai tant de fois percuté, j'ai acquis tant d’habitude des sensations en rapport avec le plessimétrisme, que souvent elles ont pour moi autant de positivisme que l’inspection directe des organes. Mais il fallait donner pour le public médical des preuves d’un autre genre : il aurait eu toute raison de révoquer en doute des faits

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qui n’eussent été consacrés que par les sensations d’un seul homme.

1491. Je fis des expériences cadavériques propres à démontrer que l’image tracée à l'extérieur sur les téguments de la région lombaire était bien celle du rein. Je priai M. Mailliot de les répéter en public; et, en effet, elles furent faites par ce médecin devant M. le docteur Chrestien, de la faculté de. Montpellier ; MM. Veyne, Delpech, Damoiseau, Bigourdan, internes des hôpitaux. M. Lenoir, agrégé à la faculté, assista même à l’une d’elles. : Des carrelets furent implantés sur le pourtour de l’image des reins, puis on ouvrit le cadavre et l’on trouva que l’organe était exactement entouré par ces aiguilles métalliques. (Voyez le journal l’£'xaminateur médical, 1843, 1° avril, p. 242.) Depuis cette époque, maintes fois ces expériences furent répétées avec le même succès par les élèves de mon service. Dans un cas d’albuminurorrhée avec hypernéphrotrophie, je traçai, pendant la vie, au moyen de l’azotate d'argent, la figure des reins, et cela, bien que la région lombaire fût le siége d’une infiltration considérable et que la malade fût enceinte. M. Mailly, mon collègue à læ Pitié, homme instruit, modeste, et dont nous déplorons encore la perte, fut présent à la nécroscopie ; M. Mailliot limita de nouveau les reins ; les mesures furent semblables à celles qui avaient été tracées pendant la vie. On enfonça de nombreux carrelets sur les points où la circonférence rénale avait été dessinée; puis le cadavre étant placé sur le ventre, on enleva avec soin les côtes et les parties molles de la région lombaire ; les reins furent ainsi mis à découvert. Leur forme, leurs dimensions étaient semblables, après cette opération, à celles de la figure extérieurement tracée; les aiguilles métalliques circonscrivaient nettement le tn des glandes urinaires.

1492. Il est donc évident que le plessimétrisme des reins est tout aussi positif dans ses résultats que celui du foie, de la rate, du cœur, etc. Qu'elle soit assez difficile, je ne le nie pas; mais elle est utile, indispensable même, et la difficulté qu’on éprouve à bien la pratiquer est une raison de plus pour se livrer avec persévérance et habileté à sa théorie et à sa pratique. |

Depuis 1845, chez une multitude de malades observés à la Pitié, le volume et la forme des reins ont été tracés en arrière, et soit que ces organes aient été augmentés ou diminués de volume, soit que leur forme et leur situation eussent été modifiées, il est

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arrivé chez les malheureux qui avaient cessé d’exister que la nécroscopie a vérifié l'exactitude des mesures établies pendant la vie.

1493. Le tableau du volume des reins, inséré à la page 605 de cet ouvrage, fait voir d’ailleurs avec quelle facilité la médio-péercussion permet de tracer en arrière la circonscription des glandes rénales, de déterminer leur siége, leur forme, leur volüme, de reconnaître les différences qu’elles peuvent présenter, suivant les âges, les sexes, les constitutions, les affections diverses dont elles sont susceptibles. |

1494. Maintes fois, il m’est arrivé de dessiner par le plessimétrisme des néphrocélies que l’on avait prises pour des tumeurs dé la rate ou pour des productions développées dans les organes voisins ; diagnosé vérifiée plus tard par la marche du mal ou par la nécroscopie. Ailleurs, des abcès périnéphriques ont été circonscrits et ouverts en se fondant sur ces données.

4495. Il résulte de ce qui précède que les propositions suivantes, établies en 1827 dans le Traité de la percussion médiate, étaient bien au-dessous de celles qui pourraient servir de corollaïres aux faits qui viennent d’être exposés et à ceux qui trouveront leur place lorsque je parlerai des applications à la pratiqué du plessimétrisme des reins.

1496. « Sur le vivant comme sur le cadavre, lorsque la rate et le foie seront bien limités, et que l’estomac sera vide, il sera possible de mesurer approximativement, par la percussion mé: diate, le volume des reins. ; 4497. « On ne pourrait cependant distinguer cet organé d’une tumeur qui en serait voisine où qui occuperait sa place. Toutefois, si l'étendue de l’espace où se trouve le son mat correspondait à celle que le rein offre dans l’état sain, on pourrait en inférer que le viscère est sur ce point, et qu’il n’est pas hypertrophié. Si le son était beaucoup plus clair que dans l’état normal, tout porterait à croire que le rein est plus où moins atrophié.

1498. « C’est dans la hauteur de 8 à 9 centimètres et dans la largeur de 4 cent, 5 mill. à 5 centimètres que l’on entend ordinairement, dans les régions rénales, le son mat auquel donné lieu la percussion de l’organe de la sécrétion urinaire.

1499. « Pour avoir dés notions exactes sur le siége eb le volume de l’un des reins, il faut percuter Pautre , et tirer des inducüons du parallèle que Fon établit entre les sons fournis par ces deux organes.

1500. « Pour bien limiter lé rein én avant, il faut tâther d'en éloigner le foie à droite ét la rate à gauche. Dans cette intention, les mains d’un aide élèveront les viscères én pressant de bas en haut sur l’abdomen du sujet de Peéxpérience ; par éette manœuvre, le foie, ét surtout la rate seront soulevés, parce qu'ils sont m6biles ; les reins, au contraire, fixes dans leur position et ciréonscrits par des anses d’intestins, pourront être reconnus ; à Paide du plessimètre, par le son mat auquel ils donneront lieu.

1501. « On peut encore avoir recours ici à l’appréciation dé la

forme du foie et de la rate sur les points où ils ne touchent pas au rein, et cela à l'effet de juger (approximativement il ést vrai) du lieu où les premiers de ces organes correspondent à celui-ci. Ainsi, par exemple, lorsque la figure qu’on aura tracée du foie, en avant et sur le côté, aura été très-exactement dessinée, on pourra facilement supposer, au moins dans le plus grand nombre des cas, du sens dans lequel devra se prolonger en arrière et en dedans le reste. de là circonférence de la glande hépatiqué en rapport avec le rein droit.

1502. « Pour bien percuter le rein, il faut encore avoir le soin ‘ de soumettre le malade, pendant les vingt-quatre heures qui précéderont l’exploration , à une abstinence assez sévère ; sans cela il y aurait à craindre, au moment de l’examen, que l’estomac ou le duodénum renfermassent des aliments dont la matité pourrait en imposer pour celle à laquelle le rein donne lieu. Dans une intention toute semblable, il est non moins utile de faire prendre un purgatif. On vide alors les gros intestins des matières dures qu’ils pourraient contenir, et le rein, isolé autant qué possible, devient plus accessible aux moyens d’exploration.

1503. « Il faut toujours, lorsqu'on veut percuter les reins, commencer par palper l’abdomen et les flancs, et comparer les résultats de la palpation avec ceux du plessimétrisme ; ces deux moyens s’éclairent l’un par l’autre, et se donnent réciproquement de la certitude. |

4504: « Dans l’état normal, la région lombaire donne de chaque côté de l’épine dorsale un son mat dans ün espace dont l’étendue transversale varie en raison des diménsions naturelles du rein et de l'épaisseur de la colonne vertébrale elle-même. C’est à uné distance égale de la saillie longitudinale formée par la rangée des épines vertébrales, que les sons tympäniques propres aux intestins remplis de gaz, sont obtenus en dehors et au-delà de la ma-