CHAPITRE XXIT

+ PLESSIMÉTRISME DE L'UTÉRUS,

1592. Quatre pages seulement du Traité de la percussion médiate (pages 255, 256, 257, 258), ont été consacrées à l’étude du plessimétrisme de l’utérus. Cependant ces pages contiennent des annotations nombreuses et utiles sur l’exploration de cet organe, Les additions qui, dans le procédé opératoire ont élé faites à ces premiers documents n’ont qu’une faible importance. Il n’en a pas élé ainsi des propositions établies en 1836 dans le Traité de diagnostic (du n° 2332 au n° 2350); mais c’est principalement dans ma Médecine pratique que j'ai fait voir combien, soit dans l’état de vacuité, soit dans la grossesse (enbryutérisme), soit dans les eirconstances pathologiques , lexploration plessimétrique de la matrice offre de l’utilité.

1593. Depuis cette époque la médio-percussion de l’utérus a fait un pas de plus, c’est le procédé qui consiste à reconnaître et à mesurer la matrice en arrière : c’est là un progrès très-réel et dont il est on ne peut plus utile de tenir compte; l’analyse de ces divers travaux constituera ce chapitre.

S 1. Anatomie normale de l'utérus à l’état de vacuité.

1594. J'ai peu de choses à ajouter aux notions que les traités d'anatomie, de physiologie et d’accouchement donnent sur l’utérus sain, malade ou contenant le produit de la conception. Peutêtre aurai-je l’occasion de revenir dans le courant de ce travail sur quelques particularités de position, de rapports et de structure dont les diverses parties de l’angiove sont le siége (1).

(4) La remarque suivante offre peut-être quelque intérêt, surtout sous le point de vue de l'histoire naturelle. L'angiove, ainsi que l’angiure forme dans son ensemble une espèce d'Y. Les branches doubles de celui-ci sont représentées par les trompes, qui s'appliquent au besoin sur des extrémités renflées, c'est-à-dire sur les ovaires. Au point de jonction de ces branches existe une dilatation formée par l'utérus; la tige de l'Y est constituée par le vagin, Une disposition du même genre a lieu pour lPangiosperme, car les testi-

PLESSIMÉTRISME DE L'UTÉRUS. 653 1595. L’utérus dans l’état de vacuité, et surtout lorsqu'il est fort peu développé, ainsi qu’on observe avant la puberté et après la complète cessation de la menstruation, est très-profondément placé dans l’excavation du bassin. Il est distant par en haut, de la surface postérieure du pubis, de 5, 6, 7, 8 ou 9 centimètres. Dans tout cet espace se trouve la vessie, alors qu’elle renferme beau coup de liquide, ou l’intestin grêle, alors que la cysture est vide; ce dernier organe contient le plus ordinairement une notable proportion de gaz. Si l’on tire une ligne perpendiculaire à l’axe du corps au niveau du bord supérieur du pubis, on trouve qu’elle plonge dans l’excavation, et passe à deux ou trois centimètres audessus de la limite supérieure de la matrice qui est recouverte par la masse intestinale, Postérieurement, l'utérus correspond au sacrum avec la médiation du rectunr vide ou plein de matière, et qui se trouve, par en haut, plutôt à gauche qu’à droite. Latéralement et supériéurement, la matrice correspond : aux ligaments ronds et larges, ainsi qu'aux ovaires, et de plus, à droite, au cœæcum, ordinairement distendu par des fluides élastiques; en haut, à l'intestin grêle, rempli tantôt de liquides, tantôt de gaz, et parfois aussi d’un mélange de liquides et de fluides aériformes ; à gauche, c’est LS iliaque et le rectum qui sont par en haul en rapport avec les régions latérales de Putérus.

$ 3, État de l'utérus dans la grossegse.

1596. Les traités d'anatomie, de physiologie et d’accouchement font connaître : la disposition qu’affecte l’utérus dans les diverses périodes de la grossesse et les variations de volume, de densité et de nutrition dont cet organe est alors susceptible; 1ls indiquent les positions variées du fœtus et du placenta, les quantités de liquide contenues dans la matrice dilatée. Ce n’est pas 1ci le lieu d'exposer de tels faits. Seulement il faut remarquer : que lutérus, dans la grossesse, a des parois épaisses et résistantes; que les points de cet organe où le placenta s’insère présentent, à cause Lules formant aussi les deux extrémités de deux conduits longs el recourbés; semblent appartenir à un Y dont la tige pourrait ètre rapportée au canal de l’urètre. Des considérations du même genre sont, jusqu'à un certain point, apblicables à d’autres appareils sécréteurs, tels que les voies lacrymales et salivaires, dont le pharynx formerait le point de jonction avec le conduit œæsopha- &ien représentant la tige de l'Y.

654 PLÉSSIMÉTRISME DE L'UÜTÉRUS.

de l’addition de ce corps, une épaisseur encore beaucoup plus grande ; que le liquide amniosique, variable en proportions, est contenu dans le globe utérin; que le fœtus renfermé dans la matrice est constitué par des parties dont la consistance est loin d’être partout la même ; qu’à la vérité, avant la première inspiration, il n’y a de gaz, ni dans le thorax, ni dans les intestins, fait qui doit rendré moins saillants les résultats plessimétriques; mais la tête de l’enfant est très-dure et très-résistante ; le trone, les os des membres ont une grande densité, et toutes les parties du fœtus ont une consistance fort différente de celle qui est propre à l’eau de l’amnios; de là, sous le rapport de la médio-percussion, des conséquences du plus haut intérêt,

1597. Dans les considérations qui seront ultérieurement établies sur quelques-uns dés états pathologiqués dont l'utérus est sus* ceptible, je parlerai de diverses particularités d'organisation accidentelle, dont il sera indispensable dé tenir compte dans l’étude du plessimétrisme, soit de l’utérus, soit de ses annexes.

S 3. Plessimétrisme de l'utérus à l'état de vacuite.

1598. Lorsque l'utérus est vide, et qu’il n’est ni déplacé n1 aug menté de volume, le plessimétrisme ne fait point trouver ; audessus du pubis, dans l’abdomen, de matité qui lui corresponde. C’est derrière le pubis qu’il faut chercher celle-ci, et, avant de le faire, il est indispensable de provoquer, spontanément ou artificiellement, l'évacuation de l’urine, Sans cette précaution, on prendrait infailliblement pour les sons que donne l’ütérus ceux que produit la cysture distendue,

1599. J'avais longtemps négligé les récherches plessimétriques en rapport avec la face antérieure du pubis. Cette omis: sion avait péu d’inconvénients pour l’homme, mais en présen: tait beaucoup pour la femme. J'avais cru, très à tort, que l'os pelvien s’opposait à ce qu’on pût obtenir des sons propres à ca: ractériser l’état des parties situées au-dessous, J'avais oublié que cet os et que la symphyse ne sont pas beaucoup plus épais que le sternum ; or, ce dernier ne s’oppose en rien au plessimé: trisme des poumons, du cœur, des gros Vaisseaux et des autres or: ganes sous-jacents. Dähs la pértussion d'Avenbrugger, lé stérnuni est une sorte de plessiinètre. Il eh serait ainsi du pubis s’il n’était pas LOPVETE par un tissu adipeux et souvent très-épais, C’est la

PLESSIMÉTRISME DE L'UTÉRUS,. 6555 présence de ce tissu sous-tégumentaire qui rend indispensable, sur cé point, l’emploi de la médio-pércussion.

1600. La distance à laquelle l'utérus se trouve, par en haut, dé li symphysé, était encore une raison qui nvavait d’abord détourné dé l'examen plessimétrique de la région pubienne; mais, on réfléchissant, j'aurais dû me rappeler que la percussion forte üt profonde donne des résullats caractéristiques, alors qu’il s’agit dé parties séparées des parois par des organes remplis de fluides élastiques. | ER

1604, Au printemps de 1845, j'avais cherché à explorer ples- Simétriquéement l’ütérus vidé au niveau du pubis. Voici le procédé opératoiré qui, après quelques tentatives, n'a parü le plus propre à donner des résultats utiles, Cé procédé a beaucoup d’analogie avec celui qui convient pour la plesimétrie de la vessie.

Ligne perpendicualaire,

Ligne oblique #— <# Ligne oblique

<# Lighes

traisversaless

Lighes plessinétriques dé la matrice.

1602. La femme, placée sur le bord de son lit, est couchée sur le dos : le bassin est soulevé; les cuisses sont fortement écartées, et les éxtrémités inférieures demi-fléchies; wn dnge recouvre les parties génitales, On dirige alors le plessimètre suivant le trajet de la ligne médiane, depuis l’ombilie jusqu’à la vulve; puis on suit deux lignes obliques qui, parlant des flancs, passent par les

656 PLESSIMÉTRISME DE L'UTÉRUS.

aines, et vont aussi se réunir à la partie supérieure de lorifice vulvaire, Une quatrième ligne, mais transversale, est ensuite parcourue à la hauteur des épines iliaques antérieures et supérieures; une cinquième, parallèle à la précédente, est tirée à un centimètre au-dessus du rebord pubien. Enfin on pereulte comparativement, à droite et à gauche, la partie la plus externe du pubis et la partie la plus élevée en dehors de l’espace correspondant au trou sous-pubien, si ridiculement appelé par les gérontologues trou obturateur.

1603. Toutes les fois que, dans le trajet des lignes précédentes, on percutera sur des points correspondants aux parois abdominales, le plessimètre devra être appliqué tantôt profondément, tantôt superficiellement. Le choc donné par le doigt sera alternalivement léger et fort, Toutes les fois que la percussion se pratiquera sur le pubis , il faudra que le plessimètre déprime trèsénergiquement les parties molles, fasse corps avec l'os, et le choc devra en général être ici plutôt fort que faible,

S 4. Résultats plessimétriques,

1604. Or, en suivant ces préceptes, voici ce que j'ai trouvé sur quelques centaines de femmes dont l'utérus était vide, et dont le rectum et la vessie ne contenaient ni matières ni urine.

4605. Sur la ligne médiane, à quelque profondeur que le plessimètre soit porté, et quelle que soit la force avec laquelle on percute,on ne trouve au-dessus du pubis, et au niveau de la paroi abdominale, aucune matité, aucune résistance au doigt qui soit en rapport avec un corps résistant et solide. Il en est encore ainsi lorsqu'on incline le plessimètre, de telle sorte que sa surface inférieure, dirigée vers le centre du petit bassin, et déprimant ortement les parois abdominales, pénètre presque dans l’excavation pelvienne. Lorsqu’au contraire, après avoir appliqué fortement la plaque d'ivoire sur la symphyse pubienne, on percute sur elle avec force, on reconnait, à un centimètre au-desous du rebord pelvien, et par une percussion forte el profonde, une matité, ünë ré: sistance au doigt marquées, et qui corréspondent évidemment à la partie la plus élevée de la matrice en arrière. C’est si bien la matricé qui donne lieu à la matité dont il s’agit qu’on la retrouve sur toutes les femmes, ct que, sur'des hommes, elle ne sé rentontre pas. Si l’on percute plus latéralement, on trouve la même.

matité, mais elle y est un peu plus extérieurement placée. Tout à fait sur le côté du pubis, et près de los des iles, la sonorité du tube digestif se trouve beaucoup plus bas, de sorte qu’en suivant les lignes précédemment indiquées, et marquant exactement, avec le crayon et sur le linge dont on a recouvert le pubis les points où la matité succède à la sonorité, on décrit une portion de la circonférence d’un cercle irrégulier, dont la forme n’est autre que celle de la partie supérieure de l’utérus.

1606, Ainsi, dans l’état normal, lorsque la matrice est vide (et nous le répétons à dessein), la matité à la laquelle la percussion donne lieu correspond sur la ligne médiane, à un centimètre au-dessous du rebord pubien, et en est latéralement un peu plus éloignée, tandis que, tout à fait sur le côté, elle en est encore plus distante. — Encore une fois, il ne faut pas penser pour cela que l’utérus soit en contact avec le pubis; certes, son fond en est très-éloigné, et est bien plus rapproché du sacrum. C’est à travers une couche épaisse d’intestins qu’on la trouve.

$ 5. Résultats du jlessimétrisme dans l’utéromégalie et dans la grossesse,

1607. Pour péu que la matrice soit augmentée de volume, pour peu qu’elle soit inclinée, les résultats de la plessimétrie ne sont plus les mêmes. Cet organe a-t-il une plus grande dimension, due : soit à un simple accroissement de volume (utéromégalie), soit à la congestion (utérêmie), à la dilatation (utérasie), à l’hypertrophie, à la grossesse (embryutérisme), à des hétérotrophies (utérocarcinies, utérophymies, utérocélies, etc.); il y a augmentation dans l'étendue de Pespace où le son mat se fait entendre, et diminution dans les dimensions de la portion du pubis où se rencontraient la sonorité de Pélasticité. Les changements que présente successivement lPutérus, dans les diverses phases de la grossesse, peuvent donner une juste idée de ce qui a lieu lors du développement des autres tumeurs utérines. Il y a cépéndant ici des variations dans les dimensions successives que peut offrir, à différentes époques de la gestation, la matrice mesurée plessimétriquement à l’extérieur. Ces variations tiennent en effet : à la configuration et à la capacité de l’excavation pelvienne; au volume du produit de la conception ; à la propor-

tion des eaux, etc.; en sorte que l’on ne peut signaler, pour les

diverses époques de la grossesse, que des mesures approximalives, el non pas des dimensions absolues,

1608. Vers la fin du deuxième mois, on trouve que la ligne courbe qui limite par en haut l’espace où le son mat du pubis est obtenu se trouve élevée de quelques millimètres; Paugmentation de ce même espace, dans le sens de la largeur est aussi beaucoup plus étendue. — Jusqu'alors, la percussion pratiquée sur le plessimètre, déprimant profondément la paroi abdominale dans l’excavation pelvienne, ne donne aucune matité, aucune résistance au doigt en rapport avec l’utérus, Il n’en est plus ainsi vers deux mois et demi; alors sans doute, par la percussion de la région suspubienne, faite légèrement el superficiellement, on ne rencontre autre chose (lorsque la vessie est vide) que la sonorité et l’élasticité des intestins; mais par le plessimétrisme pratiqué fortement, profondément, et dirigé vers l'axe du détroit inférieur, on voit que le son et le tact deviennent obscurs, et correspondent au choc d’un organe solide, En même temps tout l’espace en rapport avec le pubis est très-mat. Ces résultats de percussion sont obtenus avant l'époque où la main qui palpe l'abdomen peut reconnaître une saillie dans l'excavation pelvienne. Ils deviennent encore plus évidents s’il arrive que l’on fasse soulever l'utérus au moyen d’un doigt porté dans le vagin el si l’on peréute alors le pubis et l’hypogastre, Ces faits plessimétriques peuvent être considérés comme des signes d'une haute importance, et propres à faire reconnaïtre la grossesse, alors qu'elle est peu avancée.

1609, Après trois mois, et lorsque la palpation hypogastrique permet de sentir l’utérus, on dessine très-nettement, à l’aide du plessimétrisme, la forme arrondie de cet organe, d’abord à quelques centimètres, puis à plusieurs décimètres au-dessus du rebord pubien. À mesure que la matrice grossit, la portion de la circonférence utérine que l’on trace fait partie d’un cerele plus grand. D'abord, on ne peut circonscrire qu’une faible partie de ce cercle ; mais à mesure que la grossesse marche et que l’utérus s'élève, on parvient à dessiner une plus grande étendue de ce même cercle ; aussi, vers le huitième mois, finit-on par tracer sur l’abdomen presque tous les points d’une vaste circonférence en rapport avec la matrice distendue. Cette circonférence est limitée : tout à fait en dehors et en bas, vers les régions iliaques, par la sonorité du cœcum à droite, et par celle de PS iliaque à gauche; vers les

PLESSIMÉTRISME DANS LA GROSSESSE. 659 portions les plus externes des flancs, par les bruits que donnent les côlons et lintestin grêle; en haut, par ceux que produisent les intestins et l’estomac. Presque toujours le foie et la rate, reconnaissables aux caractères plessimétriques qui leur sont propres, ne touchent point à l’utérus dilaté, et.en sont séparés par des anses intestinales qui donnent lieu à des sons en rapport avec les substances qu’ils contiennent. Seulement la rate et le foie, dans les derniers temps de la grossesse, sont, ainsi que le cœur, refoulés vers le thorax; d’où résultent sans doute un grand nombre de ces accidents pénibles que la femme éprouve dans une pé- “ode avancée de la gestation (1).

1610. Les points divers de l'abdomen où, dans la grossesse, l’on trouve, par le plessimétrisme, la matrice dilatée, ne sont pas sonores au même degré. Au centre de la circonférence en rapport avec l’utérus, comme cet organe touche aux parois, il y a une malité appréciable au moyen d’une percussion légère et superficielle, tout aussi bien que par un plessimétrisme profond. Sur les bords de cette circonférence, on trouve, en n’appuyant pas et par un léger choc, une sonorité et une élasticité parfaites. Dans le cas où l’on déprime et où l’on frappe plus fort, de tels résultats sont remplacés par le bruit mat et par la résistance en rapport avec l'utérus. Ces derniers caractères ne cessent d’être obtenus, au moyen du plessimétrisme profondément pratiqué, que si l’on arrive aux limites même de la circonférence utérine. Ce qui a été dit précédemment pour la vessie dilätée est applicable 1c1 à Putéromépalie.

(1) Il faut avouer cependant que les viscères sont, dans la grossesse parvenue à une époque avancée, moins portés vers la poitrine que cela n’a lieu dans certains cas pathologiques (gazentérasie, hydropéritonie, etc.) La raison de cette différence se trouve dans la laxité des muscles abdominaux existant sur la femme enceinte et dans la dilatation facile ét considérable dont sont susceptibles, chez elle, les parois du ventre. En effet, le refoulement des viscères vers le thorax est d'autant plus facile que les muscles de l'abdomen sont plus fermes et plus résistants. Chez les femmes enceintes et atteintes de cavernes tuberculeuses, les accidents de ià pneumophymie et de la pyèmie marchent moins vite que dans d’autres cas. Peut-être la cause en est-elle que l'abdomen dilaté exerce une compression sur les poumons, qu'il en résulte un obstacle à la dilatation déterminée dans ces mêmes cavernes par la matière tuberculeuse ramollie, matière qui S'y dépose alors en moins grande proportion que si lès Phités dont il s’agit étäient plus extensibles.

S 6. Mesures plessimétriques de l'utérus dans la grossesse.

1611. Les mesures que la percussion donne de la hauteur de la matrice, en avant etaux diverses époques de la gestation, correspondent à peu près à celles qui sont indiquées dans les traités de tokologie (mot employé par M. Velpeau). Vers trois mois, l'utérus dépasse le rebord pelvien de deux ou trois centimètres. À quatre mois, c’est à peu près au milieu de la distance qui sépare l’ombilic du pubis que le fond de lPutérus est placé. Vers quatre mois

<= Grossesse vers :

trois mois et demi,

(Figure 81.)

Dimensions variées de l'utérus aux diverses époques de la grossesse,

el demi, c’est jusqu’à l’anneau ombilical que l’on trouve la maice distendue. À cinq mois, cet organe dépasse le nombril de

deux à trois centimètres, A six, l’élévation de l'utérus est encore de deux à trois centimètres de plus. À sept mois, elle est encore augmentée dans les mêmes proportions. À huit et neuf mois enfin l’organe utérin est très rapproché en avant du rebord costal, et

<-&æ Divers degrés de dilatation dans la grossesse,

({ Figure 82>)

Dimensions variées de l'utérus à diverses époques de la grossesse,

comme nous l'avons vu (n° 4604), il refoule considérablement alors les viscères et le diaphragme. Toutes ces mesures, du reste, sont sujettes à de grandes variations qui correspondent : aux di mensions comparatives de l’abdomen, de l’excavation pelvienne et des intestins dilatés; au degré de fermeté, de flaccidité des parois abdominales; au volume du produit de la conception et de l'utérus; à la proportion du liquide amniotique, etc. En gé- néral, on donne comme trop précises les hauteurs qu’occupe le fond de la matrice aux époques diverses de la gestation, el

662 PLESSIMÉTRISME DANS LA GROSSESSF,

d’ailleurs on ne tient pas assez compte des variations qu'offre le diamètre transversal de l’utérus ; l’étendue de ce diamètre, alors qu’il s’agit de reconnaitre l’époque de la grossesse, est non moins utile à déterminer que l’élévation de la matrice. Ce n’est pas un reproche que je prétends faire ici aux praticiens, car il est à peu près impossible, dans la majorité des cas, de se faire, par la palpation abdominale, une idée exacte du volume transversal de l'utérus. Ce n’est guère que chez les femmes dont la paroi du ventre est très-molle qu’il est possible de saisir avec la main le fond de la matrice; et cela assez nettement pour distinguer sa forme globuleuse. Bien plus, on n’obtiendrait encore par ce procédé que des mesures fort peu précises indiquant les dimensions de la sphère utérine, attendu que l’épaisseur et le degré de distension des parois font infiniment varier les impressions tactiles que l’on reçoit par suite de la palpation abdominale de la matrice. |

1612. Dans l’intérêt des femmes et de la science, les accoucheurs ont le plus grand tort de ne pas se livrer à l’étude et à la pratique du plessimétrisme (1). Il ne faut pas penser que l’on sache tout, parce que l’on est très-exercé dans le toucher; les élèves surtout doivent apprendre à tirer parti des données positives et importantes que, dans les utéries, fournit la percussion médiate.

8 7. Dimensions transversales de l'utérus dans la grossesse,

1613. Or, les dimensions transversales de lutérus, aux diverses époques de la gestation, correspondent, depuis le quatrième mois jusque vers la fin du huitième, à la hauteur à laquelle cet organe s'élève dans l’abdomen, de telle sorte que, s’il présente neuf centimètres de haut en bas, il offre aussi à peu près neuf centimètres d’un côté à l’autre. Dans les commencements du quatrième mois, la dimension en largeur l’emporte sur celle en hauteur, parce que l’utérus fait à cette époque fort peu de saillie au-dessus du pubis. Vers le terme de la gestalion, au contraire, la matrice semble quelquefois être plus haute que large; dans tous les cas, la forme que le plessimétrisme permet de des-

(1) Ce n’est pas là, il est vrai, l'opinion de M. le docteur Joulin, ce qui me conduit à regretter que cet accoucheur distingué n'ait pas étudié le plessimétrisme,

-siner dans l’embryutérisme est sphéroïde et parfois légèrement ovoïde; au centre de cette sphère, l’utérus est en contact direct avec les parois, tandis que, sur les bords, il en est séparé par des anses intestinales. ;

1614. On croit, en général, que la matrice, développée sous l'influence de la gestation, est située, dans le principe, sur la ligne médiane de l’abdomen. Souvent, au contraire, elle est placée bien plus vers lun des côtés (et ordinairement sur le droit) que vers l’autre. Alors le son propre aux intestins, plus gazique que celui de l’utérus, se retrouve dans une étendue beaucoup plus vaste dans les points de l’abdomen opposés à ceux vers lesquels l’organe est incliné. Quelle que soit l’époque de la grossesse à laquelle on examine le ventre par le plessimétrisme, on trouve presque toujours que très en dehors, une étendue plus ou moins grande des régions iliaques est occupée par le cæcum et par PS ilaque. |

S 8. Plessimétrisme des parties contenues dans l'utérus,

1615. Non-seulement le plessimétrisme sert à déterminer avec certitude la forme, la dimension, les rapports de l'utérus distendu par le produit de la conception; mais encore il permet de distüinguer, à travers l’enveloppe abdominale et la paroi utérine, les parties contenues, et de les circonscrire à leur tour au moyen des nuances de sonorité, d’élasticité, de matté ou de dureté que chacune de ces parties présente. Certes, l’épaisseur de la matrice n’est pas une raison suffisante pour empêcher les sensations tactiles et acoustiques résultant du plessimétrisme, soit du fœtus, soit des eaux et du placenta, d’être communiquées au doigt et à l'oreille, En effet, la paroi utérine, quelque développée qu’elle soit, n’a pas plus de diamètre que les enveloppes abdominales, et celles-ci n’empêchent en rien de saisir, par la médio-percussion, les sensations en rapport avec la présence des organes sousjacents.

1616. Cette considération théorique a été complétement sanctionnée par la pratique, ef sur un très-grand nombre de femmes dont l'utérus était distendu par le produit de la conception, il nous a été non-seulement possible, mais facile de limiter plessimétriquement la figure de parties solides et de parties plus ou moins molles apparte-

nant au produit de la conception. Entrons à cet égard dans quel: ques détails.

S 9, Considérations anatomiques relatives au plessimétrisme du fœtus,

1617. Le fœtus présente les mêmes parties que le corps de l’homme, mais dans de petites proportions; l’organisation de ses éléments constituants (sauf plus de mollesse) est fort analogue à ce qu’elle doit être après la naissance. Seulement les poumons, le tube digestif, pendant la vie intra-utérine, ne contiennent pas de gaz. De là, sous le repport du plessimétrisme, une différence notable, et qui rend beaucoup plus difficile la détermination plessimétrique des diverses parties constituantes du fœtus à terme,

$S 10. Plessimétrisme du fœtus et du placenta,

1618. Sur les cadavres des enfants morts-nés, on circonscrit très-bien, par le plessimétrisme, les parties plus ou moins molles, d’une part, et les os du crâne, de l’épine et des membres, de l’autre. Nous nous bornerons à citer le fait suivant, qui prouve que, bien avant le terme de la grossesse, vers le quatrième mois de la gestation, on peut reconnaître, par la médio-percussion, les diverses parties du fœtus. |

1619. Le 11 octobre 1845, une femme de dix-huit ans fut prise, pendant la visite, des douleurs de l’enfantement; elle n’avait pas encore senti remuer, et les règles avaient manqué trois fois. Le fœtus, encore recouvert des membranes, contenant de notables proportions de fluide amniotique, était à la vulve, et à sa suite sortit le placenta. Ce dernier avait à peu près 10 centimètres de long sur 9 de large. Il offrait une épaisseur de 2 à 3 centimètres. La tête de l'enfant avait à peu près 4 à 5 centimètres dans ses divers sens. Après avoir donné les soins que réclamait la position de la jeune femme, nous pensâämes qu'il était possible de placer le produit de la conception dans des circonstances qui, sous le rapport du plessimétrisme, fussent analogues à celles où il se trouve dans l’abdomen avant l’accouchement. Le fœtus, le placenta, furent déposés dans une bassine contenant de l’eau; le tout fut recouvert d’une serviette pliée en trente-deux et humectée; on appliqua le plessimètre sur les différents points de cette pièce de linge qui correspondaient, soit aux diverses parties du

produit de la conception, soit à l’eau, etc. La percussion fut pratiquée avec le plus grand soin; or, il fut extrêmement facile de distinguer plessimétriquement les uns des autres : 4° le placenta (matité médiocre, peu de résistance au doigt); 2° le liquide (ma- lité très-sourde, d’un caractére différent de la précédente, et défaut de résistance); 3° la tête du fœtus (matité très-marquée, son très-sec et ostéique ; du reste, on entendait très-distinctéement un bruit métallique en rapport avec la paroi de la bassine en cuivre située au-dessous de la tête). Ces faits'ont été constatés par moi à plus de cinq ou six reprises, MM. les docteurs Mailliot, Labourdette, l’interne de mon service, en: 1845, M, Bonnet, huit ou dix médecins ou élèves, ont obtenu les mêmes résultats plessimétriques, de sorte qu’il est actuellement démontré qu’à travers une couche de linges repliés, dont l’épaisseur est à peu près égale à celle des parois abdominales et de utérus, on peut trèsbien distinguer par le plessimétrisme le siége et la circonscription du placenta et du crâne d’un fœtus âgé de trois ou quatre mois, et cela alors qu’il est plongé dans un liquide assez analogue, pour Ja consistance, à l’eau de l’amnios.

S 11. Plessimétrisme de l'utérus à une époque avancée de la grossesse,

1620. À une époque plus avancée de la grossesse, et vers le sixième mois, des faits du même genre que les précédents se sont souvent reproduits. Percutant avec soin la surface utérine, j'ai trouvé des sons divers et des impressions tactiles variées dans un rapport évident avec les diverses parties du produit de la conception contenues dans la matrice ; il était facile, dans tous ces cas, de circonscrire les limites du fœtus et du placenta, ainsi qu’on parvenait à le faire lorsqu’on les percutait à nu. Le plus souvent on trouvait à gauche, à un tiers à peu. près de la circonférence utérine, et dans une forme circulaire, une matité plus remarquable qu'ailleurs. La résistance au doigt y était plus développée que sur la plupart des autres points correspondant à la surface utérine. Plus à droite, et à quelque distance de cet espace circulaire, on rencontrait, dans la longueur de 4 à 5 centimètres, une plus grande matité, avec résistance au doigt plus prononcée, et cela dans la longueur d’un peu plus de 2 centimètres ; le reste de la surface qui correspondait à la matrice donnait lieu à une autre nuance de son mat, moins prononcé peut-être, el

666 GROSSESSE; EXPÉRIENCES PLESSIMÉTRIQUES,

au niveau de laquelle l’élasticité plessimétrique (1) était complétement nulle.

1621. Dans un très-petit nombre de faits, des résultats analogues, mais en sens inverse, furent obtenus; c’est-à-dire que le large espace circulaire très-mat, existant dans l’étendue de la | circonférence utérine, était situé à droite au lieu de l’être à gauche, et que les deux surfaces, allongées et plus résistantes à la percussion dont il vient d’être parlé, se rencontraient à gauche et non pas à droite.

$ 12. Applications pratiques du plessimétrisme de l'utérus lors de la grossesse,

1622. Tels sont les faits que j'ai observés et qu’il m’eût élé facile de multiplier, Voyons maintenant ce qu’on peut en déduire au point de vue et du diagnostic et de la pratique.

1623. Puisqu’à quatre mois de grossesse, on peut reconnaitre, par le plessimétrisme, à travers une couche de linge épaisse de plusieurs centimètres : la (ête, le placenta et l’eau dans laquelle on les tient plongés (n° 4619), il est évident qu'il doit en arriver ainsi, à cette époque de l’embryonutérisme, et à travers les parois, soit de l’abdomen, soit de la matrice.

1624. Puisqu'il est possible de distinguer par la médio-percussion et à quatre mois de grossesse, les diverses parties du produit de la conception, il est à plus forte raison possible, et même facile, de reconnaître plus tard, à six, sept, huit ou neuf mois, plusieurs régions du fœtus.

$ 13. Parties du produit de la conception appréciables par le plessimétrisme de l’utérus. Position de l'enfant.

1625. Les parties que j'ai pu indiquer jusqu’à présent d’une manière manifeste sont : 4° le siége ; 2 les pieds ; 3° le liquide amniotique ; 4° le crâne ou au moins la tête (2).

(1) Déjà dans le Traité de diagnostic, en 1837 (n° 2342), j'avais mentionné un fait dans lequel Le plessimétrisme avait conduit à reconnaître ayant l’accouchement la position du fœtus. |

(2) Le 20 octobre 1845, sur une femme enceinte de huit mois, après avoir tracé le dessin plessimétrique de l'enfant, qui offrit la forme et les caractères que l'on rencontre dans la seconde position, je pensai qu'il était possible de retrouver la tête au niveau du détroit supérieur. Déprimant avec force l'utérus,

<—æ Fœtus dans l’utérus vers huit ou neuf mois,

(Figure 83.)

Fœtus dans l'utérus à une époque avancée de la grossesse,

1626. C’est en limitant avec des lignes noires la circonférence de l’utérus, d’une part, et de l’autre, les espaces où se rencontrent, sur la surface utérine, diverses nuancés de matité ou de sonorité, qu’il est possible de tracer la figure des parties du fœtus qui sont en rapport avec la paroi abdominale, Jusqu’à présent

vers la région iliaque gauche, au moyen du plessimètre, et le faisant, au dire de la femme, sans provoquer lu moindre douleur, je percutai très-profondément et avec un certain degré de force. Or, il fut très-facile de constater sur ce point une dureté et un son ostéiques qui ne pouvaient être produits que par les os de la tête et probablement du crâne,

(disais-je en janvier 1846), je n’ai trouvé l’occasion de consta. ter, par la plessimétrie, les régions de l’enfant correspondant aux parois abdominales que dans les première et deuxième positions de la tête (1).

1627. Les autres positions de l’enfant contenu dans l’utérus seraient, à coup sûr, reconnues de la même manière, et, pour y parvenir, il suffirait de constater plessimétriquement les points du globe ulérin auxquels, dans ces mêmes positions, correspondrait telle ou telle partie du fœtus.

1628. Dans les présentations du siége ou des pieds, la tête correspondrait à la surface utérine, et par conséquent la plessimétrie ferait trouver un son mal et une dureté ostéique sur le lieu où le crâne serait placé. Dans des positions différentes des précédentes, la percussion de la surface abdominale de l'utérus aurait probablement encore d’utiles résultats (2).

4) Pour bien m'assurer que les figures tracées sur la surface occupée par la matité utérine correspondaient bien à telle ou telle position de l'enfant, je relus d’abord les traités d'accouchement, puis je plaçai sur le mannequin le fœtus dans les mêmes positions ; je vis que le siége de celui-ci répondait très-nettement à l’espace arrondi que j'avais dessiné dans l'étendue de la circonscription de l'utérus; je vis encore que les pieds étaient placés justement à l'endroit correspondant aux deux petits corps allongés que le plessimétrisme m'avait permis de circonscrire. D'ailleurs, comment aurais-je pu douter de leur présence sur ces points? M'arrivait-il, sur les femmes eneeintes, de toucher ces petits corps après les avoir limités, ou même de les saisir entre les doigts (ce qu'il est possible de faire quand les parois abdominales et utérines sont molles et peu distendues), ils ne tardaient pas à se mouvoir, et à se placer ailleurs, où le plessimétrisme en constatait de nouveau la présence; ce fait, qui prouve jusqu'à l'évidence que le fœtus éprouve des sensations et exécule des mouvements volontaires dans l'utérus, s’est reproduit un grand nombre de fois dans mon service et dans ma pratique particulière. Plusieurs des femmes chez lesquelles, guidé que j'étais par les notions précédentes, j'avais cru reconnaitre, bien avant l’accouchement, la première ou la seconde position de l'enfant, accouchèrent, et l'événement vérifia l'exactitude de la diagnose. Ces faits ne sont point des expériences nécroscopiques, des délimitations plessimétriques d'organes précisés par les aiguilles, et vérifiées lors de l'ouverture cadavérique; mais ce sont des choses d’une telle évidence, et si analogues aux résultats de percussion les plus avérés, qu'il me paraît impossible d'élever sur elles le moindre doute.

(2) Dans deux cas de grossesses parvenues, l’une à huit mois et demi, l’autre presque à terme, et qui furent observés le même jour (29 octobre 1845), la figure qui résulta du plessimétrisme du fœtus différa complétement des dessins qu'on avait précédemment obtenus.

Dans l’un on trouva, à droite et à gauche, dans l'étendue de la eirconférence

$ 14. Peut-on reconnaitre le placenta par le plessimétrisme de l'utérus?

1629. Je n'ai pas encore pu constater plessimétriquement la présence du placenta dans l’intérieur de l'utérus. IL est à craindre que, dans certains cas, on prenne en percutant, pour le siége du fœtus, ce même placenta. Toutefois, il doit en arriver rarement ainsi, car l’insertion de cet organe est presque toujours en arrière, sur les côtés, et sur des points de la surface utérine qu'il est très-difficile d'atteindre en avant par la plessimétrie, Du reste, l’auscultation, en faisant saisir le souffle placentaire sur un espace très-mat de la surface utérine, contribuerait infiniment à éclairer la diagnose.

1630. D’un autre côté, la figure plessimétrique du siége et des pieds, faisant juger approximativement de la position des

üutérine, deux surfaces arrondies semblables à celles qui correspondent au siège du fœtus. Entre les deux se rencontraient des espaces de beaucoup plus petits; qui, mats et résistants, représentaient assez bien les membres supérieurs. Comme la matrice était molle, on pouvait sentir avec la main des corps durs et ärrondis, qui permettaient de vérifier cette diagnose. Chose remarquable, déprimant à gauche avec le stéthoscope et en dedans de la surface arrondie située à gauche, on entendit distinctement les battements du cœur, et les élèves m'assurèrent avoir reconnu quelques instants après, à droite, un bruit semblable, comme si un second cœur eût été situé sur ce point. Nous restâmes momentanément dans le doute sur la détermination de la position du fœtus.

Dans l'autre cas on trouva aussi, à droite comme à gauche, dans la cireonference utérine, une surface arrondie plus mate et plus résistante que le reste des points de la matrice, el assez mal limitée à gauche. Ces surfaces semblaient se continuer en haut par un autre espace mat. Au-dessous, les points correspondants à l'utérus n'offraient plus le mème degré de matité. Les battements du cœur du fœtus étaient difficiles à saisir sans stéthoscope; mais ils se faisaient entendre un peu en dedans de la surface arrondie gauche dont il vient * d'être parlé, et cela arrivait alors qu’en appuyant l'oreille sur ce mème stéthos: cope, on déprimait fortement les parois et l'utérus. Évidemment, en agissant ainsi, on écartait l’eau de l’amnios, et l’on rapprochait du contact, l'instrument d'une part, et les parties du fœtus où les battements du cœur se faisaient entendre de l’autre. Tout dans cette observation porte à croire que le côté droit du dos de l'enfant correspondait à la partie supérieure de l’utérus, que l'épaule droite occupait la surface arrondie et gauche, tandis que là hanche gauche et.l8 siége étaient à droite.

D’après ces faits, et d’après aussi toutes les probabilités, en comparant les résultats du plessimétrisme du fœtus à ceux de l’auscultation du cœur et du placenta, on réunira des notions d’une grande valeur dans la détermination organique des diverses positions de l'enfant.

autres parties de l’enfant, il en résultera qu’on pourra être guidé dans la recherche des bruits du cœur de l’enfant par les induc- {ions anatomiques résultant de l’inspection de cette figure.

& 15. Ce n’est pas pendant les contractions de l'utérus qu'il faut percuter cet organe,

1631. Quand l'utérus se contracte, ainsi qu'il en arrive au moment du. terme de la gestation, cet organe durcit et résiste ; alors il deviendrait extrêmement difficile, sinon impossible, de reconnaitre les diverses parties que contient la matrice. Dans l'intervalle des douleurs, au contraire, temps du travail où il n’y a aucun inconvénient à percuter l’utérus, la mollesse de cet organe rend plus faciles les recherches plessimétriques.

1632, Quand la.matrice contient une grande quantité de liquide amniotique, alors l'étendue de cet organe est très-grande ; sur les divers points de sa surface, la matité est beaucoup plus égale que s’il y a peu d’eau, et, si l’on veut parvenir à atteindre par la percussion les diverses parties du produit de la conception, le plessimètre doit être déprimé profondément, à l’effet d’écarter le liquide,

& 16. Plessimétrisme dans les cas de grossesse double.

1633, Lorsque deux ou plusieurs fœtus seront contenus dans l’intérieur de la cavité utérine, le plessimétrisme permettra de tracer des figures multiples en rapport avec le nombre et la situation des enfants (n° 1625, fig. 83). Après l’expulsion de Vun des deux, on trouvera, sur la surface abdominale de l’utérus, une nouvelle figure plessimétrique en rapport avec le fœtus encore contenu dans cet organe.

8 17. Diagnose de certaines tumeurs ét de l'embiyonutérisme.

1634. Dans les premiers mois de la grossesse, on est trèssouvent incertain sur la question de savoir si la tumeur que l’on rencontre tient à un embryonutérisme ou à quelque autre utérocélie. Dans un cas de ce genre, le ventre présentait un volume analogue à celui qu’il eût offert à trois mois et demi de gestation: Nous limitâmes dans l’hypogastre une tumeur qui donnait un son