CHAPITRE IE
PLESSIMÉTRISME DES OS.
$ 4. Notions anatomiques relatives aux os considérés à l'état normal : et anormal,
439. Au premier abord on trouverait peu pratique et presque singulier d'appliquer la médio-percussion aux lésions dont les os sont susceptibles; cependant, l'examen, même le plus superficiel de ces organes, démontre jusqu’à l'évidence que leur structure n’est pas la même dans la plupart d’entre eux, et que, soit sous le rapport de la compacité ou dé la dureté, soit sous celui des cellules adipeuses ou séreuses qu’ils présentent, soit aussi au point de vue de leur forme, de leur épaisseur, de leur masse et de leurs rapports avec les tissus d’alentour, il y à entre les organes dont il s’agit presque autant de différence à signaler qu’il ya d’os et même de portions d’os dans le corps de l’homme.
(4) Un fait dé ce genre a été observé à ma consultation, à l'Hôtel-Dieu, le 24 août 1865, devant mes élèves. L
440. À ces variations tranchées , existant dans l’état physiolosique et qui se compliquent encore de toutes celles qui sont en rapport avec les âges, les sexes divers, etc., il faut encore joindre les différences plus utiles à connaître pour le pathologiste, et qui sont les résultats des lésions variées dont les os sont susceptibles. Tantôt ils sont plus durs ou plus mous que dans létat normal et contiennent en conséquence des proportions de sels calcaires plus ou moins considérables que cela n’est ordinaire ; tantôt leur forme et leur épaisseur sont singulièrement altérées; parfois il s'y développe des productions accidentelles telles que des kystes contenant des matières variables en consistance, des productions squirreuses ou encéphaloïdiques, des hydatides, etc.; le canal médullaire peut être dilaté et alors ses parois sont amincies ; des corps étrangers tels que des balles en métal, peuvent pénétrer dans leur substance, etc. La forme des os est encore susceptible d'anomalies nombreuses, et leur siége même varie dans certaines circonstances, notamment dans les luxations. Les os sont susceptibles de solutions de continuité et les fragments qui résultent de ces divisions présentent souvent une direction et une position différentes de celles qui ont lieu à l’état normal.
441. Or, avant de penser à traiter les maladies des os, on doit constater les états qu’ils peuvent présenter ; mais pour obtenir cette constatation, 1l faut employer toutes les méthodes, tous les procédés propres à éclairer la diagnose ; ne pas se borner au scopisme ou inspection , à l’aphéisme ou palpation, au métrisme ou mensuration, mais chercher si le plessimétrisme ne donne pas, dans les cas précédents, des documents de quelque importance, et c’est pour répondre autant que l’état de la science le comporte à ces indications, que les considérations suivantes vont ètre exposées.
$ 2. Résultats du plessimétrisme des os à l’état normal,
442. Un certain nombre d’os sont accessibles au plessisme ; tels sont ceux qui, plus ou moins superficiellement placés, ne sont guère recouverts que par la peau. De ce nombre, sont le . crâne, le sternum et les côtes (chez les individus maigres), les extrémités articulaires de l’humérus, du radius, les os du carpe, certaines parties du bassin, les condyles du fémur et du tibia, la rotule, etc.; mais le son et la sensation tactile que produisent ces
parties sont loin d’être aussi accentuées que ceux auxquels le placoplessisme de ces organes donne naissance ; il en résulte que les différences de sonorité et d’élasticité qui peuvent exister entre ces diverses parties du système osseux sont bien moins prononcées que dans les cas où l’on emploie la plaque d’ivoire. Il en est surtout ainsi chez les individus dont le tégument est doublé d’une couche épaisse de tissu graisseux , et c’est pour cette raison que chez les personnes obèses, le plessisme donne si peu de résultats que du temps d’Avenbrugger et de Corvisart on en tirait à peine parti.
443. Lorsque, au contraire, le tégument est mince, les os servent en quelque sorte de plessimètre, c’est ainsi que chez les gens exténués tels que le sont la plupart des pneumophymiques, on peut en diagnose utiliser la percussion directe. Dans de tels cas, les os plats font l'office de placoplesses; mais cet office est bien loin de s’accomplir avec la même perfection et la même cerüitude que si l’on emploie la percussion médiate. Des erreurs fort graves ont été commises par des auteurs qui se servaient du plessisme pour percuter la poitrine, et, par exemple, notre maitre, lillustre Laennec a été jusqu’à dire que la percussion du thorax des phthisiques donnait un son clair.
44%. Le placoplessisme remplace donc avec avantage, pour les os superficiellement placés, la percussion directe ; mais alors qu'il s’agit d'explorer les parties dures situées dans la profondeur des parties au-dessous de parois épaisses, composées de muscles, de graisse, de derme, etc., le plessisme des os est impraticable, et c’est seulement en déprimant les parties molles avec la plaque de médiation, en appliquant cette plaque de la manière la plus exacte sur le tissu solide qui lui résiste, c’est en maintenant énergiquement le placoplesse de manière à ce qu'il ne vacille pas que, percutant alors, l’on parvient à tirer de l’examen des os par la pereussion tout le parti qu’on est en droit d’espérer.
445. Remarquons avant tout que ce n’est pas sur des os secs, mais bien sur ceux qui contiennent de la moelle dans leur cylindre ou du suc médullaire dans leurs cellules, ainsi que cela a lieu à l’état frais ou pendant la vie, et non sur des os morts et desséchés, dont les cavités intérieures contiennent non pas des liquides, mais bien des fluides élastiques, qu'il faut se livrer aux expérimentations destinées à acquérir de justes notions sur les sensalions acou el aphéplessiques données par ces parties dures.
446. Les os produisent, en général, alors qu’on les percute sur la plaque d’ivoire, un tact et un son sclérosique plus ou moins secs, mais ces sensations de dureté et de sécheresse varient infiniment suivant le degré de compacité et de dureté de ces organes et suivant les proportions de substances molles ou liquides qu'ils contiennent.
447. La partie moyenne du fémur, la face antérieure du tibia sur sa partie moyenne, le centre du radius et du cubitus pereutés sur le plessimètre, donnent lieu à des sensations placoplessiques en rapport avec la dureté et la compacité des os portées au plus haut degré que l’on puisse observer à l’élat normal, ce sont des sensations aphé et acouplessiques dont le caractère hypersclérosique est accompagné d’un timbre sec des plus marqués.
448. L’os frontal, les pariétaux, la portion supérieure de loccipital, donnent aussi lieu par le plessimétrisme à un son et à un aphéisme hypersclérosiques, mais iei le son est plus obscur, plus malaxique ; l’élasticité est moindre ; la raison de cette différence est facile à comprendre; derrière ces os plats se trouve le cerveau dont la structure est molle, et qui contient des substances liquides (du sang, de la sérosité, ete.). Ici l’enveloppe crâmienne sert de plessimètre par rapport à ces parties non élastiques et qui ne peuvent en conséquence vibrer comme des os secs et compacts.
449. Les régions du crâne dans l'épaisseur desquelles se trouve de l'air en certaines proportions, celles, par exemple, qui recouvrent les sinus frontaux, les cellules mastoïdiennes donnent par la médio-percussion un son et un tact selérogaziques prononcés. On en peut dire autant des os propres du nez et des sinus maxillaires. Je reviendrai plus tard sur ce sujet.
150. Les extrémités des os longs telles que : les condyles du fémur, du tibia; les parties supérieures du cubitus et inférieures du radius; les os du tarse et du carpe; le sacrum et le corps des vertèbres ; quelques parties du bassin, etc., dont la structure est composée de cellules remplies d’un suc séreux ou graisseux et qui sont seulement recouverts à leur surface d’une couche assez mince de tissu compact, produisent, lorsqu'on les percute, des sons et des impressions tactiles beaucoup moins sclérosiques que ceux qui sont obtenus par le placoplessisme des os précédents. Indépendamment des variations de sonorité et d’aphéisme que ces os présentent entre eux et qui sont les résultats de leurs
différences de forme, d'épaisseur, etc., il y en a de non moins manifestes et qui tiennent au caractère aphé et acouplessique que communiquent à ces organes les parties qui les entourent ou qui leur sont sous-jacentes ; c’est ainsi que les côtes, le sternum, les vertèbres en place, retiennent un peu du son ou de la sensation tactile que leur communiquent, soit les poumons, le cœur, le foie ou la rate, soit l’estomac ou les intestins situés à leur proximité; c’est même ainsi que la rotule recouvrant l’articulation fémorotibiale, emprunte de ce voisinage un caractère de percussion qui la différencie des autres os.
451. J'ai vu 1l y a quelques années un ouvrage publié en Amérique où l’on représentait dans des figures un squelette tout entier dessiné par le plessimétrisme ; je crois même avoir encore dans ma bibliothèque la brochure où elles étaient contenues. Je regrette . que mes tentatives pour la retrouver aient été inutiles. Sans cela j'aurais cité le nom de l’auteur de ce travail, lequel peut avoir de utilité, au moins en ce sens, qu’il prouve que c’est avec raison que je m'occupe du plessimétrisme de ces organes.
S 3. Résultats du plessimétrisme des os à l’état anormal.
452. Une remarque très-importante doit être faite relativement au plessimétrisme des os à l’état normal, c’est qu’ils ne mettent que peu d'obstacles, même alors qu'ils Et beaucoup d'épaisseur, à l'appréciation par la médio-percussion de l’état des parties qui leur sont sous-jacentes. Sans parler du sternum, des côtes et des clavicules, dont Avenbrugger et Corvisart se servaient comme de placoplesse, il faut noter que les os iliaques, le sacrum et la colonne vertébrale elle-même, n’empêchent en rien de saisir les différences d’aphé et d’acouplessisme que présentent les organes qu'ils recouvrent. Je reviendrai sur ce fait, dont il est indispensable de tenir compte, alors que je parlerai de la percussion des intestins, de l'utérus, du rectum. Déjà j'ai prouvé par des observations (n° 394), qu’à travers les os iliaques on reconnait facilement des abcès qui leur sont sous-jacents, et que l’on parvient même à les limiter avec précision.
453. Il serait à peu près inutile de décrire les procédés de plessimétrisme et d’organographisme applicables à chaque os en parliculier, mais il n’en serait pas ainsi pour la médio-percussion des vertèbres, qui sera examinée avec soin lors de l’étude des
applications pratiques de cettte méthode de diagnose aux maladies de l’encéphale et de la moelle rachidienne.
8 4. Résultats du plessimétrisme des os à l’état anormal. — Applications pratiques.
454. Puisque le plessimétrisme des os donne des résultats si différents de ceux qui sont propres aux autres tissus organiques, il en résulte que l’on doit parvenir facilement à déterminer dans les diverses parties du corps ou des membres, quelles sont celles où des os se trouvent accidentellement placés et quel est le siége exact qu'ils y occupent.
455. Anormalement, comme à l’état physiologique, la dureté, la résistance, le son plus ou moins sec que les os présentent, permettent d'établir par la médio-percussion une ligne de démarcation très-nette entre ces corps solides et les parties molles qui les entourent, et l’organographisme donne les moyens de dessiner très-exactement leur position, leur forme, leurs rapports anormaux.
456. C’est particulièrement dans les fractures et les luxations que l’on peut utiliser ces recherches ; prenons pour exemple le fémur.
457. Vient-on à conserver des doutes sur l’existence d’une ostéoclasie fémorale (fracture du fémur) et sur la position des fragments qu’elle a produits? Le plessimétrisme exécuté convenablement permet de les dissiper complétement : En déprimant avec la lenteur et avec la précaution indispensables à prendre pour éviter de causer des douleurs, on finit par appliquer profondément le plessimètre sur los de la cuisse; alors, à l’aide de la médio-percussion on trace les limites exactes du fémur.
458. On parvient facilement à dessiner cet os à l’état normal en marquant successivement avec le crayon tous les points où la malité sèche de la substance compacte succède au son malaxique des. muscles mis d’ailleurs dans le relâchement. Ici, c’est surtout d’un côté à l’autre et dans une direction horizontale qu’il faut successivement conduire et percuter la plaque d'ivoire, en ayant le soin de la tenir constamment dans cette même direction. Cette dernière précaution est très-importante ; car si l’on inclinait le plessimètre de manière à suivre la circonférence du fémur, et si l’on continuait à percuter et à dessiner les limites où s’arrête le son
mat et sec, on,tracerait une figure de los trop large et qui ne donnerait pas une juste idée de la forme du fémur.
459. Ce qui est vrai de l’os de la cuisse considéré dans son ensemble ne l’est pas moins des divers fragments qui résultent de sa fracture; en suivant centimètre par centimètre les points où la matité sclérosique propre aux fragments existe et ceux où le act et le son malaxique des muscles se rencontre, et en marquant ensuite ces points avec le crayon, on obtient rigoureusement la forme de ces fragments et l’on acquiert une connaissance exacte des rapports qui existent entre eux et les parties molles voisines.
460. Des considérations complétement analogues aux précédentes sont applicables : aux fractures du tibia, du péroné, de l’humérus, du radius, du cubitus et de la clavicule ; à l’écartement des fragments de la rotule et de l’olécrâne , écartement que l’on observe à la suite des fractures de ces os, etc.
461. Un os long ou plat qui ne serait que fendu , donneraitil au plessimétrisme un son spécial, ainsi qu’il en arrive pour un vase fêlé? Ce serait là une recherche intéressante à faire, surtout pour le crâne, recherche à laquelle je ne me suis livré qu’une seule fois et sans résultat utile. Peut-être reviendrai-je plus tard sur ce sujet.
462. Des considérations de ce genre sont entièrement applicables aux luxations ostéiques ou arthrodiastasies, et je ne crains pas d'affirmer que les chirurgiens qui voudront bien se persuader qu'ils ne doivent négliger aucun des moyens propres à rendre la diagnose plus certaine, se serviront avantageusement du plessimétrisme alors qu’il s'agira d'établir avec certitude la disposition anatomique que présentent les os atteints de luxations; soit, par exemple, une luxation de l’humérus ou du fémur, il est évident qu’en dessinant au moyen du plessimètre le corps de los et en le suivant de proche en proche jusque vers le col, on arrivera ainsi jusqu’à la tête de ce même os; rien ne sera plus facile alors que de déterminer le siége, la forme, soit de cette tête, soit des saillies osseuses près desquelles elle est placée. On jugera dès lors avec exactitude des rapports existants entre ces diverses parties.
463. Ce serait principalement dans les cas de luxations spontanées du fémur ou d’arthrocoxie, qu’il serait utile d'apprécier au juste la position respective de los coxal et de celui de la cuisse; malheureusement cette articulation est si profondément placée el
sa configuration est si compliquée, qu’il est bien difficile de dessiner les formes de la tête osseuse et de l’ischion situés qu’ils sont au milieu de muscles souvent contractés et de parties indurées ou altérées dans leur structure. Dans le seul cas de ce genre sur lequel j'ai fait des recherches, je n’ai obtenu comme diagnose aucun résultat satisfaisant des applications plessimétriques.
464. Il n’en eût pas été ainsi dans celte contracture des muscles élévateurs du bassin qui, en 1823, en imposa à l’un de nos grands chirurgiens de cette époque, pour une carie de la symphyse saero-iliaque. Il y avait eu, dans ce cas, chez une femme hystérique, un raccourcissement instantané du membre ; or, j’avais reconnu qu'il s'agissait ici d’une contraction musculaire el persistante, et c'était, je le crois au moins, la première fois qu’une observation semblable avait été faite. J’eus, à cette occasion, une désagréable discussion avec un maître que je révérais; 1l fallut bien que, huit jours plus tard, on se rendit à l’évidence, car le. membre revint tout à coup à sa longueur naturelle (Journal général de la Société de médecine). Cette discussion n’eût certainement pas été possible si l’on avait alors connu le plessimétrisme et l’organographisme de l’articulation sacro-iliaque, car l’on aurait trouvé, par ces moyens, que le volume et la consistance des deux côtés du sacrum étant parfaitement égaux, il n’y avait aucunement lieu de penser qu'il se fût agi d’une luxation sacro-iliaque.
465. Les déformations des os, les courbures anormales dont ils sont susceptibles deviennent parfois évidentes au moyen des dessins tracés à l’aide du plessimétrisme. Bien que ce fait ait une grande importance, il est à peine connu ; publié depuis un trèsgrand nombre d'années on ne lutilise guère dans la pratique. Cela vient, il faut bien le dire hautement, de ce que la plupart de ceux qui sont chargés ou qui se chargent de la mission essentiellement humanitaire d'enseigner la médecine, n’ont que trèsincomplétement étudié, soit le plessimétrisme en général, soit celui des os en particulier, et qu’ils ne peuvent en conséquence. apprendre aux autres ce qu'ils ne connaissent eux-mêmes que d’une manière fort imparfaite.
466. C’est surtout pour le rachis qu’il est indispensable d’étudier par le plessimétrisme quelle est la direction générale des os qui le forment ; on voit en très-grand nombre des individus dont les épines vertébrales paraissent disposées les unes au-dessous des autres dans une direction presque verticale, et cependant, si
Pon percute sur la plaque d'ivoire la colonne rachidienne de ces individus, on trouve que la matité en rapport avec les corps des diverses vertèbres n’est pas située sur la ligne médiane; loin de là, on constate à la région dorsale que ces os sont inclinés à droite de trois centimètres et plus, tandis qu’à la hauteur de la région lombaire ils sont déviés en sens inverse. Or, en circonscrivant, en limitant par le plessimétrisme les bords droit et gauche de la colonne vertébrale et en dessinant ces parties avec exactitude, on trouve qu’il y a dans de tels cas d’étranges déformations. Si l’on conservait des doutes sur cette diagnose, elle serait facilement confirmée : 4° par l’examen de la forme générale de la per-sonne examinée ; 2° par l'élévation du scapulum correspondant à la convexité de la courbure rachicienne; 3° par l’augmentation considérable de la stature du malade alors que l’on fait redresser le tronc par l'influence de la volonté, etc.
467. Il est si utile de tenir compte du fait précédent que si on ignore on ne reconnaît pas au début l’invasion de l'état pathclogique désigné par les auteurs sous le nom de rachitisme, Dans une mulütude de cas, il arrive encore que lon prend pour une matité pulmonaire de cause phymique, la présence d’un son selérosique ayant pour siége la partie supérieure et interne de la réglun scapulaire en rapport avee la présence du corps des vertèbres dorsales sous les côtes droites, faute de connaître cette torsion rachidienne, On ne fait pas assez d’attention chez les jeunes filles de 12, 13, 14, 15, 18 et mème 20 ans, aux déviations des vertèbres lombaires, déviations qui, abandonnées à elles-mêmes, sont suivies plus tard de déformations du bassin susceptibles de donner lieu, lors de l’accouchement, à des accidents très-graves.
468. La largeur, l'épaisseur d’un os sont tout aussi bien mesurées par le plessimétrisme ‘que la forme et la direction de cet os sont exactement dessinées par une telle méthode d’investigahon. Les applications pratiques de ce fait sont des ne nom. breuses et des plus utiles.
469. Veut-on savoir, par exemple, si un os est augmenté de volume sur un point où il est douloureux, il suffit de le limiter par le plessimétrisme pour en déterminer la largeur ; une augmentation de matité, constatée au moyen d’une percussion forte el profonde, fera apprécier un accroissement dans son épaisseur ; le {issu osseux présente-t-1l dans quelque partie de son étendue une consistance supérieure à celle du reste de sa surface, 1} en
résulte que le placoplessisme donnant lieu alors à des sensations sclérosiques et sèches fera reconnaître cette induration, état morbide, qui à un degré extrême a reçu le nom d’éburnation.
470. Tout au contraire, lorsque le tissu osseux est ramolli, c’est-à-dire lorsque les proportions d'éléments calcaires y font défaut, tandis que les parties plus molles qui entrent dans sa composition sont exubérantes, on constate au moyen d’un son malaxique et presque hydrique qu’il en est ainsi, Or la mollesse et la tuméfaction de l’os sont en rapport manifeste avec la diminution du phosphate de chaux qu’il contient comparativement aux proportions de ses parties orgamisées ; de là résulte l’indication formelle d’administrer ce sel aux malades chez lesquels cet organe donne au plessimétrisme un son et un tact moins sclérosiques que cela devrait être. Chose remarquable, presque constamment, quand un os ou une portion d’os est plus volumineux que cela n’a habituellement lieu, le placoplessisme fait constater qu’il est aussi moins dûr qu’à l'ordinaire; c’est ce que l’on trouve dans les exostoses et les périostoses, et l’on observe un tel fait dans les cas où ces étals pathologiques sont dus à une cause traumatique tout aussi bien que dans ceux ou le virus syphiosique leur a donné naissance.
471. Que de fois, à l'hôpital ou en ville, AE pas eu l’occasion d’observer des cas d’exostoses ou de tuméfaction d’un os, datant d’un temps plus ou moins long, et qui étaient accompagnés d’un degré de ramollissement très-marqué, lequel était facile à constater par le son et le tact malaxique qui étaient obtenus et qui
contrastaient avec la matité sèche et sclérosique des os non al-
térés. Or, il a suffi, dans ces cas, d’administrer pendant quelques jours du phosphate de chaux porphyrisé pour que la tuméfaction de l’os diminuât d’élévation et de largeur, pour que le tissu osseux devenu plus solide donnât lieu à des caractères plessimétriques normaux et enfin pour que les douleurs qui y avaient lieu cessassent de se mamfester.
