APPRÉCIATION DU VOLUME DU FOIE DANS LES MALADIES DU PÉRITOINE

15 Expérience. Sur un cadavre maigre, on fit une injection de six litres d’eau dans l'abdomen, on obtint les résultats ordinaires de l’ascite, et le son du liquide était loin d’être complétement mat. On observait dans les régions hépatiques une matité remarquable, et ce son paraissait déborder de trois pouces le rebord cartilagineux des fausses côtes. On marqua par une incision superficielle les points où les différences de sonorité étaient obtenues. La même expérience faite pour reconnaître le point où le foie se termine supérieurement, le fit trèsbien apprécier : l'organe excédait de deux pouces ses dimensions normales. L'autopsie cadavérique confirma pleinement le diagnostic qui avait été porté relativement à la situation et au volume du foie. Le doigt, glissé dans une petite incision faite à l'abdomen et au thorax, fit trouver, en effet, l'organe sur le lieu indiqué avant l'ouverture (Lisfranc, Foderà, E. Margot, Pinchon).

8e Expérience. Au mois d'août 1826, et sur un cadavre dans l’abdomen duquel MM. Andral, Foderà, Jules de Dervieu et moi nous avions injecté €inq ou six pintes d’eau, la place occupée par le viscère fut reconnue avec la même exactitude. Une incision profonde tomba directement sur le bord inférieur de l'organe.

9e Expérience. La cadavre d’une vieille femme très-grasse, couché sur le dos, offrait une énorme infiltration. Les parois de la poitrine et de l'abdomen avaient près de deux pouces d'épaisseur. Le ventre était très-tendu, et sa forme était celle qu'il offre ordinairement dans l'ascite. La fluctuation y était nulle; ce que nous attribuèmes à l’extrème infiltration des parois. La percussion médiate donna évidemment la preuve de l'existence d’un épanchement libre dans la cavité du péritoine. Le tissu cellulaire sous-cutané, déprimé par le plessimètre, permettait à l'instrument de donner des indices précis sur la hauteur du liquide et même sur le volume du foie. Au-dessous du niveau de l'épanchement, on ohtenait, dans la région sous-hépatique, le son jévcoral. Ce bruit se terminait d’une manière très-évidente un peu au-dessus du rebord cartilagineux des côtes, et était remplacé par le son ascitique. Cela avait surtout lieu lorsque le corps du sujet était incliné sur le côté droit : le foie, comme plus lourd que le liquide, était, dans cette position, en contact immédiat avec les parois abdominales. Si le sujet était couché sur le dos, il fallait déprimer les parois du thorax avec le plessimètre, et percuter ensuite, pour apprécier les différences de son. Une couche remarquable de liquide se trouvant, en effet, entre le foie et les parois, il fallait écarter la sérosité pour arriver jusqu'à l’organe sécréteur de la bile. Par l’un et l’autre de ces procédés, on limita très-bien le bord inférieur du viscère ; car le doigt, introduit par une petite incision, rencontra le rebord hépatique sur le lieu qui avait été indiqué avant l'ouverture. La convexité supérieure du foie n'était pas moins facile à préciser du côté du thorax; et l’expérience, étant dirigée de la même manière que dans les observations précédentes, donna encore les mêmes résultats. On eut done ainsi, dans un cas d'anasarque et d’ascite, l'appréciation exacte de la situation et du volume du foie, qui excédait de peu de chose les dimensions normales (MM. Manec, Jules de Dervieu).

10€ Expérience, Sur le cadavre d’une vieille femme dans l'abdomen de la-

quelle se trouvaient quatre pintes de sérosité, on pouvait, soit au-dessus, soit au-dessous du niveau de l’épanchement, limiter le bord inférieur du foie. Bien que les signes physiques de l'engouement du poumon existassent du côté droit, il était possible d’assigner aussi la hauteur de la convexité supérieure de la glande biliaire. Des carrelets servirent à limiter l'organe; et à l’autopsie cadavérique on trouva celui-ci exactement circonscrit par les aiguilles. L'engouement cadavérique et l’ascite avaient été bien appréciés (MM. Manec, Van Puyfelick, Hureau, Harisson).

11e Expérience. Sur plusieurs cadavres qui portaient une tympanite péritonéale, résultat de la putréfaction, les moyens précédents faisaient également bien reconnaître le volume du foie. Soit qu'on fit coucher le sujet sur le côté droit et qu'on percutât la partie déclive, soit qu’on déprimât avec le plessimètre. les parois abdominales qui recouvraient le foie, et qu'on percutât ensuite, le diagnostic était facile à établir. Des incisions et l'introduction des carrelets sanctionnèrent le jugement porté avant l'ouverture sur le volume de la glande biliaire.

12e Expérience. Sur le cadavre d’une vieille femme dont la putréfaction était avancée, MM. Guyon, Lambert et moi nous trouvâmes les signes d’une ascite considérable et de la tympanite péritonéale. A l’aide de la percussion médiate, on distinguait au-dessous du niveau du liquide, et quand le sujet était couché sur le côté droit, le son jécoral, dont la matité était très-distincte de la résonnance ascitique. Le bord inférieur du foie paraissait se terminer à un pouce au-dessus du rebord costal; d’un autre côté, la convexité de l'organe s'élevait très-haut.. Le foie, qui paraissait excéder de plus d’un pouce ses dimensions ordinaires, fut circonscrit par des carrelets. On découvrait encore les signes d’un épanchement pleurétique. A l'ouverture du cadavre, on trouva que la percussion médiate avait fait exactement juger de l’état du foie, du péritoine et de la plèvre.

Corollaires.

10 Dans le plus grand nombre des cas, les épanchements de liquide dans l'abdomen n'empèêchent pas de mesurer exactement, par la percussion médiate, le volume et la situation de l'organe sécréteur de la bile.

20 Le son de l’ascite diffère notablement de celui du foie. Le premier, moins mat que le dernier, en est principalement distinct sur les parties qui sont moins déelives, et où des intestins nagent au milieu du liquide. Cependant, même sur le point où le fluide de l’épanchement se trouve seul, il est encore assez facile d'établir la distinction dont il s'agit.

3° Le diagnostic du volume du foie dans le cas d’ascite peut être établi, soit que l'organe dépasse le rebord costal, soit qu'il se termine à ce rebord, soit qu'il ne parvienne pas jusqu’à lui.

4° Dans un épanchement très-considérable, et à plus forte raison dans celui qui l’est peu, on peut reconnaître, à l’aide de la percussion médiate, la dimension de la glande biliaire.

50 Si l'on veut juger du volume du foie dans quelques cas difficiles, il faut faire coucher le malade sur le côté droit, et percuter soigneusement sur la partie déclive.

6o Si le sujet est couché sur le dos, ë peut être utile, pour bien apprécier la dimension de l'organe sécréteur de la bile, de déprimer les parois avec le plessimètre. On met ainsi en contact l'instrument et le foie : la percussion donne alors ses résultats accoutumés.

70 L'emploi des procédés indiqués dans les deux paragraphes précédents peut, lorsqu'il existe un épanchement, faire reconnaître sur le cadavre la forme et le volume du foie. ;

80 Dans les cas où des maladies du péritoine et du poumon ou de la plèvre existeront en même temps, on pourra, par la combinaison des considérations établies précédemment, reconnaitre encore le volume du foie.

90 Dans les tumeurs abdominales ou dans les hydropisies enkystées existant en mème temps qu'une lésion de l'organe hépatique, il sera souvent possible de reconnaitre si ces affections dépendent du foie, ou si elles en sont séparées. Quelquefois au son jécoral succédera inférieurement une résonnancee mate d'un timbre différent, et qui, en rapport avec la tumeur, cessera de se rencontrér sur une ligne correspondante au rebord du foie, Ceci pourra avoir lieu si la production morbide est en contact immédiat avec la glande biliaire, et si sa densité est différente de celle de ce viscère. D’autres fois, et ce cas sera bien plus évident, une anse d’intestin située entre le foie et la tumeur prouvera, par le son elair qu'elle fournira, que Ja production accidentelle est indépendante de l'organe sécréteur de Ia bile. »

50%. À ces premières recherches consignées dans le 7raité de la percussion médiate, je pourrais joindre une multitude de, faits du même genre, ultérieurement recueillis dans les amphithéâtres ou dans les hôpitaux (1). Mais en agissant ainsi, ce serait faire d’inutiles répétitions; d’ailleurs, dans ce qui va suivre sur les applications pratiques de la diagnose plessimétrique aux hépathies, je mentionnerai quelques observations analogues. Je vais done immédiatement tracer les règles auxquelles il convient, suivant moi, de se conformer, alors que l’on veut apprendre à bien perculer la glande biliare.

S 4. Expériences plessimétriques sur le cadavre et pendant la vie.

505. Avant tout, il faut étudier avec un soin extrême et à un grand nombre de reprises, les impressions aphé et acouplessiques que donne le foie alors qu'il est extrait du corps des cadavres, et bien apprécier les nuances de son et de tact sclérosiques qu’il présente, et aussi les variations qu’offrent ces nuances suivant que le viscère est épais, ou mince, On doit encore placer cet organe sur des poumons à divers élats normaux ou anormaux, où sur des portions de tube digestif pleins de gaz, de liquides, etc, ; le percuter à travers des fragments de ces mêmes poumons, d’intestins ou avee la médiation de couches tégumentaires, graisseuses, museulai-

(4) Voyez le Traité de diagnostic dans la clinique médicale de la Pitié; le

Bulletin clinique (passim), et dans le Traité de médecine pratique, les articles : pauhypérémie, panhvpémie, hépathics, cholémie, ete.

EXPÉRIENCES ET LIGNES PLESSIMÉTRIQUES. 183 res, ele., plus ou moins épaisses; 1l faudra constater et varier à l'infini ces recherches; c’est alors que l’on percutera médiatement le foie en place, et enfin, on limitera avec des aiguilles d’emballeur les points où se succèdent les diverses sensations tactiles et acoustiques en rapport avec les rebords du poumon, du cœur, de lestomac, de l'intestin, du rein droit en contact avec la glande biliaire ; c’est en procédant de cette façon que lon acquerra une habitude et une dextérité qui permettront de s'élever du premier coup à la connaissance de faits semblables aux précédents, mais qui seront recueillis pendant la vie sur les viscères.

506, Ja personne malade ou bien portante qu’on veut explorer par le plessimétrisme devra avoir, autant que possible, lestomac vide de liquides ou d'aliments, S'il n’en était pas ainsi, on aurait le soin de faire ineliner le corps de telle façon que ces substances tombent dans l’estomac vers des points éloignés de ceux que l’on percute. Il est non moins utile encore, dans de tels cas, d’avoir fait évacuer par des pressions ou des injections rectales, par des purgatifs, les matières solides ou liquides que contient le tube intestinal. Qu’on ne croie pas cependant qu'un estomac plein d'aliments, que des intestins remplis de scories empêchent de reconnaitre le foie, et de le limiter par la médio-percussion. Ces aliments, ces matières donnent au plessimétrisme des impressions tactiles et acoustiques qui leur sont propres et qui sont assez distinctes de celles auxquelles la glande biliaire donne lieu pour qu’il soit très-facile de les distinguer de celle-cr.

507. L’explorateur, dans le plus grand nombre des cas, doit se placer à droite de la personne dont il veut percuter le foie, cependant il peut, lorsque les circonstances l’exigent et sans compromettre lexactitude de son examen, prendre une position inverse. |

S 5. Lignes plessimétriques à suivre pour Fa percussion du foie.

508. En général, le plessimétrisme du foie doit être pratiqué dans les directions suivantes :

D'abord en avant : le malade sera couché sur le dos, et la tête soutenue par un oreiller; les extrémités inférieures seront relevées et les muscles abdominaux relâchés (circonstance trèsimportante et que l’on obtient en faisant pratiquer à la personne explorée un soupir profond) ; alors le plessimèire (d’ailleurs bien maintenu}, et le doigt qui imprime le choc, seront dirigés

successivement suivant les lignes que voici et qui vont être tracées dans la figure ci-dessous :

4° Une ligne verticale CL-I (cléido-iliaque) qui, partant du milieu de la clavicule droite passe sur le mamelon et s'étend perpendiculairement jusqu’au rebord 1llaque ; 2° une hgne aussi verticale ST-P (sterno-pubienne) qui, suivant la direction de la ligne médiane, part du milieu de l’espace inter-claviculaire et descend à la symphise pubienne; 3° une ligne encore verticale COR-I (coraco-iliaque), qui de l’apophyse coracoïde tombe à droite sur l’épine iliaque antérieure et supérieure ; 4° une ligne transversale perpendiculaire et droite H-KSP (hépato-splénique) ligne perpendiculaire aux précédentes, qui partant du milieu de l’espace ou l’on a rencontré et limité le foie est étendue de la colonne vertébrale à l’épigastre el au côté gauche.