COR CL ST

(Figure 12.)

Ensuite sur le côté : le malade est couché longitudinalement sur la partie gauche du corps; le bras droit est tenu élevé et ap-

puyé sur la tête; les muscles sont tenus dans le relächement ; alors on suivra en percutant : 1° la ligne précédente (COR-I) qui partant de lapophyse coracoïde tombe sur l’épine iliaque droite ; 2° une autre ligne verticale AX-T (axillo-iliaque) qui s'étend du sommet de Vaisselle jusqu’à la crète iliaque ; 3° une ligne aussi verticale OM-T (omoplat-iliaque), qui du rebord postérieur de l’espace axillaire vient aussi se porter sur la crète iliaque; 4° une ligne transversale H-$ qui n’est que la continuation de la ligne transversale antérieure.

( Figure 13.)

En arriere, le malade est couché sur le ventre, et on a soin qu'il ne contracte pas les muscles dorsaux; on dirige alors le plessimètre et la percussion dans les directions suivantes : 4° la hgne précédente OM-I qui correspond au bord postérieur de l’aisselle, et tombe sur la crète iliaque ; 2 toute l'étendue d’une autre ligne verticale, COS-I (costo-iliaque) qui descend en arrière du milieu de l’espace situé entre le bord interne du scapulum et le rachis et parvient jusqu'au rebord iliaque; 4° le trajet d’une ligne

verticale AV-S$ (arthro-vertébrale-sacrée) ligne qui indiquera la direction que le plessimétrisme devra parcourir; 4° on suivra enfin en perculant la ligne transversale H-$ que l’on avait parcourue en avant et sur le côté droit.

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509. En suivant par le plessimétrisme du foie toute l'étendue des lignes verticales antérieures ST-P, CL-I, COR-I, H-SP; latérales et postérieures, COR-T, AX-T, OM-I, COST-I, AVS, la manœuvre et le procédé de percussion devront être à peu près les mêmes pour chacune d'elles. Le plessimètre dans leur partie supérieure, ét jusqu’à ce que la matté de la face supérieure du foie soit perceptible à travers le poumon, pressera sur les côtes et la percussion sera forte et profonde de manière à faire vibrer non-seulement les vésicules pulmonaires et Pair qu’elles contiennent ; mais encore de façon à saisir au-dessous d'elle le foie qui s’y trouvera placé. Aussitôt que l’on aura cru saisir apparition de ce son mat profond, on se servira des moyens de

LIGNES PLESSIMETRIQUES DU FOIE. | 187 limitation indiqués aux n° 27%, 275 et suivants, à l'effet de préciser de la manière la plus positive le point exact où, sur chaque ligne verticale, le son selérosique succédera profondément au son gazique : le crayon, l’azotate d'argent, serviront à indiquer ce point et comme on procédera de la même manière sur chaque ligne verticale, il en résultera que rien ne sera alors plus facile que de constater le lieu précis où, entre les lignes verticales, la face supérieure du foie commence à correspondre. De là le dessin linéaire très-exact de toute la face convexe de l'organe biliaire.

510. À partir de cette limite supérieure on doit se rappeler qu'une lame de poumon, épaisse en haut, et de plus en plus mince en bas, sépare le foie des côtes (n° 488), et qu'il faut éviter d’aplatir cette lame à tissu élastique, ou de la soulever par une trop forte pression du plessimètre faite à l'extérieur sur la côte; on n’appuiera done la plaque d'ivoire (toujours bien maintenue) que modérément, et l’on percutera tantôt superficiellement, tantôt profondément, et cela à l'effet de reconnaitre la présence du poumon dans le premier cas et celle du foie dans le second ; il arrivera un moment où, par la percussion la plus superficielle et la plus oblique possible, on n’aura plus que la matité hépatique, Ce sera le point précis où les poumons cessent de correspondre et où leur rebord inféricur se trouve placé. Plus bas encore , on appuiera fortement sur le plessimètre et lon pereutera tantôt faiblement, tantôt fortement, à l'effet de constater si le foie est épais sur cet endroit et s'il ne se trouve pas derrière lui quelque portion du tube digestif pleine de gaz et qui commencerait à donner le son et le fact gaziques, Plus bas encore le choc sera très-superfictel et très-léger à l’effet de reconnaître une lame mince de foie qui, placée au devant du tube digestif ne serait pas distinguée par une percussion perpendiculaire et profonde ; ce rebord de la glande biliaire reposant sur l'estomac ou l'intestin plein de fluides élastiques donnerait, si le choc était fort et perpendiculaire, les sensations tactiles et acoustiques propres à l’angibrôme.

511. Cette dernière remarque est d’une extrême importance, alors que l’on veut spécifier au juste le point ou finit le bord inférieur du foie où son extrémité gauche, et pour éviter toute erreur il faut percuter très-bas et jusqu’au bassin dans la directon des lignes verticales. Chaque point de la limitation plessimétrique du foie: sera indiqué avec le crayon dermographique ; en réunissant ensuite par le tracé ces divers points, on auña un dessin

188 PLESSIMÉTRISME; ORGANOGRAPHISME DU FOIE.

st exact du pourtour de l'organe biliaire et des rapports de celui-ci avec le poumon et le tube digestif, que, sur le cadavre, les aiguilles implantées prouveront à l'expérimentateur qu'aucune erreur n'a été comanise ; on arrivera de cette facon à reconnaître les inégalités du bord inférieur du foie, ce qui, en diagnose, peut être d'une extréme utilité (4).

512. Le plessimétrisme du foie, dans la direction de la ligne hépato-splénique (H-S), pratiqué soit en avant, soit sur le côté, soit en arrière, exige pour chacun de ces points les mêmes positions du malade, que celles qui conviennent lorsqu'il s’agit d’explorer l’organe biliaire dans les lignes verticales antérieure, postérieure, ou latérale. Il serait utile de commencer l’exploration plessimétrique par lextrémité de la ligne transversale la plus voisine du rachis, mais cette pratique qui exigerait que le malade se retournât, exposerait la personne examinée à des mouvements et à des attitudes successives qui parfois lui seraient pénibles ; c’est donc en dehors, s’il s’agit de la partie antérieure du tronc; en arrière, sl l’on veut percuter sur le côté ; en dedans si l’examen est fait en arrière, que l’on dirigera d’abord le plessimétrisme et alors l’on se rapprochera de plus en plus de la ligne médiane. Or en procédant ainsi et puisque l’on percute sur la partie moyenne du foie, considéré dans sa hauteur, on trouve même superficiellement, et profondément, dans toute l'étendue de la circonférence de cet organe un son et un tact sclérosiques dus à la présence de couches très-épaisses d’acinies hépatiques ; c’est surtout en arrière qu'il est ainsi; car en avant à mesure que l’on se rapproche de Pextrémité droite du foie, comme il s’amineit et que le tube digestif et ordinairement l'estomac, sont situés au-dessous de lui, il en résulte que lon doit percuter légèrement et superficiellement pour obtenir les sensations plessimétriques en rapport avec la présence de l’organe solide, et ensuite plus profondément et plus fortement à l'effet de saisir les caractères de percussion que donnent les viscères sous-jacents. £n marquant avec le crayon les points où a lieu la transition des sensations sclérosiques du foie aux sons et au tact qaziques, hydriques, etc., de l'angibrôme, on obtient le dessin exact du pourtour de l'extrémité gauche de la glande hépatique.

(4) Nous parlerons bientôt des inégalités que la vésicule du fiel donne à la figure du rebord inférieur du foie.

PLESSIMÉTRISME; ORGANOGRAPHISME DU FOIE. 189

513. Lorsque l’on à ainsi exploré le foie sur le trajet des lignes verticale et transversale, et que l’on a dessiné toute la circonférence de cette glande, on examine avec le même soin tous les autres points de sa surface, et pereutant partout, tantôt fortement et profondément, tantôt légèrement et superficiellement, comparant entre eux les résultats que l’on obtient dans les espaces que présente l’organe, on saisit parfaitement les différentes nuances de matité, de sonorité, qui peuvent exister dans létendue du foie.

$ 6. Dimensions du foie à l’état normal établies par le plessimétrisme,

514. Ces considérations générales élant établies sur les lignes qu’il faut suivre pour percuter le foie, établissons quelle est la dimension que cet organe à l’état de santé présente ordinairement dans la direction de ces mêmes lignes.

515. Dans une multitude de cas recueillis, de 1827 à 1865, sur des individus qui me paraissaient sains, j'ai trouvé le plus souvent chez les adultes les dimensions suivantes :

De douze à quatorze centimètres sur la ligne verticale cléido-iliaque (CL-1), laquelle passe au niveau du mamelon (p. 184, fig. 19);

De sept à huit centimètres sur la ligne aussi verticale : sternopubienne (ST-P), laquelle correspond à l'appendice xyphoïde (p.184, fig. 19);

De cing à six centimètres, un peu à qauche de cet appendice, alors que l'organe hépatique s'étend jusque-la ; |

De seize à dix-huit centimètres sur la ligne axillo-iliaque (AX-D, que part du milieu de l'aisselle pour descendre sur la crête 1haque (p. 485, fig. 13).

« La dimension du foie en arrière sur la ligne verticale costoiliaque (COST -I) (laquelle descend du milieu du côté droit de la poitrine jusqu'à la crête de l'os des iles (p. 186, fig. 14), est à peu pres celle que l’on observe au niveau de la ligne axillo-1hiaque (AX-1), c'est-à-dire de A6 à 18 centimètres (p. 185, fig. 13).

« Le foie normal dépasse à peine sur la ligne transversale hépatosplénique (H-SP) l'axe du corps, de À à 5 centimètres (fig. 12, 13, 14).

516. «Il ne faut pas croire que de telles mesures soient absolues et qu’on les retrouve exactement semblables chez tous les adultes. Les hommes robustes, pléthoriques et de haute taille, ont-le foie de beaucoup plus volumineux que les gens faibles, exsangues et

190 PLESSIMÉTRISME ; ORGANOGRAPHISME DU FOIE.

de petite stalure. Chez les femmes, cet organe est souvent plus développé proportionnellement, dans le sens vertical que dans la direction transversale, Les très--jeunes enfants ont ordinairement un foie très-gros, etc. Une foule d’autres circonstances peuvent faire varier le volume de Porgane hépatique. En tenant compte cependant des réflexions précédentes, et en faisant les restrictions qu’elles exigent, on peut dire que les mesures du foie établies en 1837 et dans le 7raité de diagnostic sont, pour l’état sain, applicables à la très-grande majorité des cas. » (Traité de médecine pratique, n° 8406-8407.)

517. Il est certaines circonstances d'organisation qui rendent assez difficiles le plessimétrisme du foie normal (1), Paccumulation de chyme ou de liquides dans l’estomac, celle de scories dans les gros intestins sont dans ce cas; mais les substances pâteuses où aquiformes contenues dans le tube digestif donnent au plessimétrisme des sons et des sensations tactiles très-différents de ceux qui sont propres à l'organe biliaire; or, ces différences permeltent de limiter : d’une part les points où le foie ne se trouve plus placé; el de l’autre ceux où le tube digesüf renfermant ces maüières, est en contact direct avec les parois; de plus, en faisant coucher sur le côté gauche la personne explorée, les gaz gastroentériques se portent à droite et rendent très-distincts par le son et le lact gaziques, les points où 1l faut tracer la limitation du foie.

518. Les précautions précédentes empêcheront de commettre une erreur semblable à celle d’un observateur, qui prit pour une hydropleurite Pextrémité du foie qui avait envahi Fhÿpochondre gauche.

519. Lors encore qu'uñe anse d’intestin pleine de fluides élastiques s’est interposée entre la partie supérieure du foie et les pa-

(1) Après avoir percuté le foie par en haut sur un cadavre, je trouvai qu'au déssous des côtes au son mat suecédait une résonnance manifestement plus claire. J'eus le tort de ne pas explorer plus bas. Une incision fut faite sur le point où le limbe inférieur de l'organe me paraissait être situé. Je m'étais trompé! Une extension de la glande hépatique, disposée en lame mince et recouvrant le côlon transverse, se prolongeait beaucoup plus inférieurement; audessus d'elle le foie était beaucoup plus épais et avait donné lieu à la matité plus grande observée par en haut. Pour éviter une semblable erreur, qui est la seule que j'aie commise sur la limitation cadavérique du foie, #7 aurait fallu perculer Jius inférieurement et ne tracer la ligne de démarcation que sur les points où la sonorité superficielle aurait complélement reparu, (Procédé opéraloire, n° 260.

PLESSIMÉTRISME ; ORGANOGRAPHISME DU FOIE. 191

rois abdominales, on peut constater un tel fait par lé son ét le lact hyper-gaziques, observables sur la région inférieure de lespace où se trouve d'ordinaire le son sclérosique de la glande hépatique. On fait ensuite coucher le sujet de l’examen sur le côté où l’on reconnait les sensations gaziques; alors le poids du foie le porte vers les parois, et pour peu que lon presse sur ces mêmes parois en même temps que l’on pereute, on trouve facilement que Porgane biliaire est situé sur les points où, lorsque la personne explorée était couchée sur le dos, on ne rencontrait que le tube digestif dilaté par du gaz.

520. «Quelques points de la circonférénce du foie sont-ils inégalement contournés, saillants, rentrants, ete., la limitation correspondant à cetté circonférence présenté les mêmes inflexions. Dans un cas, le bord inférieur de la glande hépatique avait été dessiné pendant la vie ét après la mort; seulement sur un espace de la largéur du plessimètre et à 42 céntimètres à droite de la ligne médiane, on trouvait au-dessus du niveau de ce rebord un son Bÿper-gazique et un lacet élastique qui contrastaient singulièrement avec la malité d’alentour; j'en déduisis qu’une portion du tube digestif était en contzct avec les parois , et qu'elle était éntourée par lé foie ainsi échañéré, ce qui permettait aux intestins de toucher à ces mêmes parois. La nécroscopié confirma cette diagnose, qui avait été Portée avec la plus grande précision. » (Procédé Gpératoire, n° 254.)

521. J'aurai plus tard, et à l’occasion du plessimétrisme du cœur, de là rate, des reins et des tümeurs abdominales, locca-: sion dé faire voir comment le voisinage, la superposition de ces parties n'empêche pas que l’on distingue parfaitement le foie des viseères ou des célies qui le touchent,

LA

8 7. Plessimétrisme du foie dans les états anormaux que cet organe peut présenter.

529. Les procédés de plessimétrisme utiles à employer pour déterminer les états anatomiques que le foie présente en santé sont applicables aux états anormaux qu'il peut offrir; ce sont les mêmes lignes qu'il faut suivre, les mêmes positions que le médecin et le malade doivent prendre; seulement, dans beaucoup de cas, les nuances de matité obtenues, l’étendue et la forme des limitations plessimétriques tracées, le rapport de Porgane hépa-

192 PLESSIMÉTRISME ; ORGANOGRAPHISME DU FOIE.

tique avec les viscères voisins, diffèrent plus ou moins alors de ceux qui existent à l’état de santé.

523. Quand sur la surface du foie ou sur les bords qui le circonscrivent, des tumeurs viennent à se développer, presque toujours leur consistance, leur texture diffèrent très-notablement de celle de la glande biliaire, et il en est ainsi des caractères plessimétriques que ces tumeurs présentent à l'oreille et aux doigts. Lorsqu’en explorant plessimétriquement la surface ou le rebord de la glande hépatique, on trouve des espaces où des nuances de son et de sensations tactiles qui sont très-différentes de celles que donnent les acinies hépatiques, on doit les limiter et les dessiner dans toute leur étendue de la manière la plus exacte. En effet, de la forme de leur circonférence on déduit des conséquences trèsutiles en diagnose sur la nature intime des productions anormales que l’on a circonscerites. IL faut surtout ne jamais oublier qu’une masse morbide étant reconnue et limitée, il est indispensable de l’étudier plessimétriquement dans toutes ses parties, d'apprécier les qualités de sons et de sensations tactiles qu’elle donne sur des points divers, de dessiner les bosselures, les irrégularités qu’elle présente, et dont la diagnose peut tirer un si grand parti. Ces considérations sont surtout applicables aux célies cancéreuses développées dans le foie et au-dessous de lui. Ces tumeurs sont le plus ordinairement de nature encéphaloïdique, et leur forme est en général arrondie, ce qui est dû à une membrane d’enveloppe qui les entoure et qui les sépare si bien des acinies hépatiques que, sur le cadavre, il est en général facile de dénuder ces productions morbides ; on trouve alors que les glandules du foie qui les entourent sont exemptes de toute altération. Elles forment des sphères qui varient de volume et qui ont des diamètres de 4, 5, 6 centimètres et davantage; leur trame est dure et résistante comme l’est le tissu encéphaloïde; logées dans la profondeur ou à la surface de la glande biliaire, elles font parfois saillie sur sa surface, se dessinent dans quelques cas sur le rebord du foie en y formant une inégalité à circonscription hémisphérique. Or, le plessimétrisme permettant de dessiner pendant la vie les tumeurs dont il s’agit, c’est par le son et le tact sclérosiques qu’elles donnent dans un espace sphéroïde (tandis que les acinies hépatiques présentent les caractères d’une induration moindre) que l’on parvient à établir la diagnose de semblables lésions. (Voyez la figure 15, page 205.)