RAPPORTS DES VAISSEAUX DE LA MAIN

En chirurgie, l'injection de poudres métalliques dans les vaisseaux, avant la radiophotographie, peut rendre des services (Ch. Remy). L'arcade artérielle superficielle de la main est, parmi les artères des extrémités, la plus exposée aux accidents ; si l'on pare un coup, si l'on brise une vitre, si l'on tombe avec une bouteille dans la main, les vaisseaux artériels en peuvent être Ouverts. La rapidité de l'hémostase, de la ligature de l'artère, dépend de la connaissance précise que l'on a de celle-ci. M. Ch. Remy injectant les vaisseaux, mettant dans les plis de la main des poudres métalliques et radiographiant le tout, a déterminé des points de repère précieux à connaître et des renseignements précis. L'arcade artérielle superficielle est formée par des anastomoses de branches radiales et cubitales, elle passe à peu de distance au-dessus de l'extrémité supérieure des trois métacarpiens de l'indicateur, du médius et de l'annulaire.

RADIOGRAPHIE d'un PIED BOT OPÉRÉ

M. Remy a publié récemment1 l'observation radiographique d'un pied bot opéré par lui en août 1891. C'était alors un enfant de douze ans atteint d'un pied bot varus équin ; il avait le pied enroulé en dedans et marchait sur la malléole externe. L'enfant auquel on a extirpé l'astragale n'a plus de varus et plus d'enroulement. Toutes les articulations modifiées fonctionnent. 11 pose le pied sur le sol, par la plante, sans effort, sauf celui dû à son léger degré d'équinisme. Le membre malade est raccourci de 6 centimètres dont 3 viennent du tibia et les autres du fémur.

La radiographie a montré que l'articulation tibio-tarsienne nouvelle est formée par le tibia, le péroné et la face supérieure du calcanéum. L'astragale enlevée ne présente nulle trace de reproduction, mais un vestige oublié lors de l'opération.

« Si l'on étudie la position réciproque du calcanéum et des os de la rangée antérieure du tarse, on voit que ces deux segments du pied forment un angle anormal, presque droit.

« Les os de la jambe s'appuient sur le calcanéum qui leur est perpendiculaire, mais les os du tarse ne suivent pas la direction du calcanéum, ils forment avec les métatarsiens un massif dont la direction se rapproche de celle des os de la jambe.

« L'ouverture de l'angle formé par les deux parties du pied est limitée par la corde tendue entre le calcanéum et le cinquième métatarsien.

1 Journal de Clinique et de Thérapeutique infantiles, 11 mars 1897.

LESIONS OSSEUSES 341

(> Au total, il y a une position anormale de l'extrémité antérieure du pied, qui se désigne sous le nom d'équinisme.

« La voûte, plantaire est devenue anguleuse, au lieu de former une courbe régulière. La plante du pied est raccourcie de ce fait.

« Rien de spécial dans la texture des os, pas de néoformation.

« La surface articulaire de l'extrémité inférieure du tibia repose directement sur celle de la face supérieure du calcanéum. Celle-ci ne semble pas beaucoup modifiée dans son profil. Elle paraît être plane, et elle ne reproduit en rien la convexité de la poulie astragalienne.

« Quant à l'articulation médio-tarsienne, elle a subi aussi de sérieuses modifications.

« L'extrémité antérieure du calcanéum est subluxée en haut et en avant. Elle vient prendre un large contact avec le scaphoïde, et elle a glissé de son articulation primitive avec le cuboïde. Le ligament calcanéo-cuboïdien a résisté, mais sa direction s'est modifiée, il est devenu presque vertical, tandis qu'il était oblique. »

LESIONS OSSEUSES

Le professeur Lannelongue a fait faire, dans son service de l'hôpital Trousseau, diverses radiographies. Sur un fémur atteint d'ostéomyélite, il a constaté, comme il l'avait affirmé, que la destruction se fait du centre à la périphérie et non en sens inverse, comme on l'a cru longtemps. Les parties centrales détruites, converties en caverne, sont traversâmes par la lumière. Le doigt tuberculisé d'un enfant montra la première phalange plus large et plus épaisse que celle

des autres doigts ; le périoste était épaissi et le tissu périosseux infiltré et fongueux ; l'articulation était plus large qu'aux autres doigts et un peu atteinte, et la deuxième phalange, plus transparente, commençait de l'ostéite. Une main atteinte d'ostéite tuberculeuse, et ayant macéré dans de l'alcool, montre au siège du mal une tache blanche.

La myosite ossifiante (Weill) montre sa masse osseuse pathologique, et un triceps à os surnuméraire, distant de 1 à 2 centimètres de l'humérus a été aussi étudié; en un coude, on a vu les formations supplémentaires reliées au squelette '.

M. Zenger (Institut, 10 février 1896) communique une série de radiographies, dont celle d'une main affectée de syryngomyélie (maladie de Morvan), très enflée; les premiers articles ont déjà été coupés ; on distingue la destruction progressive des os, les parties atteintes présentant une transparence plus grande ; temps de pose, lu,30'.

MM. Lardy et Isoard, à l'hôpital français de Constantinople, ont radiographié la main d'un sujet atteint de lèpre aïnoide; cet arménien d'Erzeroum, de vingt-deux ans, présente tous les types de la lèpre nerveuse : un lambeau cutané occupant la deuxième phalange du petit doigt montre l'os détruit; le sillon d'aïnhum y est d'ailleurs visible. La troisième phalange de l'index est dans le même cas. La deuxième phalange du pouce, bien que n'ayant pas de sillon, bénéficie, par suite, de l'examen aux rayons X, celui-ci ayant révélé la destruction osseuse que l'examen à la vue était insuffisant à révéler2.

MM. Imbert et Bertin-Sans (Institut, ;Ï7 février 1895) : Un jeune homme, dans un gymnase, voulant arrêter d'un coup de poing un sac de sable oscillant, ressentit aussitôt une dou-

1 Académie de Médecine. 30 juin 1896.

2 Académie de Médecine, 18 août 1896.

LESIONS OSSEUSES

Fig. 153 bis. — Fracture du radius (Dr [I. van Ikurck)

;iii DIAGNOSTIC CHIRURGICAL

leur vive au niveau du 5e métacarpien. Le diagnostic était impossible, mais la fracture fut visible par la radioscopie. De même fut rendue visible une fracture du radius, dès le début de la découverte de Rœntgen, par le savant directeur du Jardin Botanique d'Anvers, le Dr H. van Heurck, qui a bien voulu nous en communiquer le cliché (fig. 153).

Les altérations des maxillaires peuvent être diagnosti-* quées, car on a pu suivre révolution des dents chez un enfant de sept ans (Ch. Remy, Académie des Sciences, 2 septembre 1 896) .

Un diagnostic médico-chirurgical, que nous avons pu faire, a été de constater une légère soudure partielle de l'articulation tibio-tarsienne dans un cas de fracture ancienne chez un rhumatisant, qui souffrait d'une façon intermittente.

M. Buguet donne .l'observation « d'un jeune homme de treize ans soupçonné d'ostéomyélite du péroné, grâce à des points de suppuration au voisinage de l'os, et qui présentait un péroné intact, mais un pelit séquestre au bulbe du tibia. Le diagnostic fait, le Dr François Hue arriva directement au point malade, curetta l'os, et enleva le séquestre (23 juillet 1896) l. »

Une désarticulation du pied radiographié a montré la conservation d'un lambeau talonnier périoste et la reproduction osseuse. Après une opération remontant à trois mois,, le cal se laissait traverser (Ollier). de même pour des cals de fractures remontant pour un péroné à dix mois, pour un métacarpien à trois ans. Le cal non ossifié, non imprégné de sels opaques, doit se laisser traverser, ce qui a lieu. Inversameiit, unostuberculisé, dont les sels calcaires diminuent^ devient transparent.

M. Forgue, de Montpellier, ayant à faire une résection

1 A. Buguet, Technique médicale des Rayons X. Paris, 1896.

LESIONS OSSEUSES 345

cunéiforme pour une ankyiose du genou, fît d'abord le diagnostic rœntgénique, détermina, en l'ankylose totale ainsi reconnue, l'étendue du coin à inciser, détermina sur l'os les points où la scie devait mordre et opéra ainsi mathématiquement avec succès1.

Les lésions osseuses, les fractures seront reconnues en *nature, en étendue. La contention parfaite des fragments rapprochés, leur maintien dans l'appareil plâtré ou silicate sans le défaire, se constateront facilement.

MM. Péan et Mergier ont constaté notamment la néoformation d'une tête humérale enlevée chez un tuberculeux avec conservation du périoste et des muscles voisins, et momentanément suppléée par une tête artificielle en caoutchouc durci avec attaches en platine ; le malade avait pu ainsi conserver son bras.

D'ailleurs, nous allons donner ici in extenso le texte de M. Péan concernant cette observation de prothèse humérale éclairée de la radiographie, ainsi que d'autres faits d'altération osseuse étudiés de même par MM. Péan et Mergier2.

1° Ostéomyélite du doigt et du premier métacarpien. — « Dans le premier de ces malades, on reconnaît que les os de l'index et du métacarpien qui le supporte, ainsi que le périoste et la gaine des fléchisseurs, sont épaissis ou détruits par la suppuration, qui était survenue à la suite de l'ouverture de la gaine par un corps étranger, probablement malpropre.

« On voit sur cette pièce que, grâce à la radiographie, on peut non seulement constater l'état des os, mais encore celui des parties molles de la main. Sans doute les os photographiés donnent des images moins nettes que par la

1 Académie de Médecine, 28 juillet 1896.

2 Académie de Médecine, 23 juin 1896.

plupart des procédés habituels; mais, en montrant l'état du périoste et des parties molles qui l'entourent, cette méthode a bien permis de reconnaître l'étendue du mal.

« M. Mergier aurait obtenu plus de netteté et plus de vigueur pour l'image des os, s'il avait fait un temps de pose plus long, mais il aurait perdu sur le nombre et la valeur des renseignements obtenus.

2° Doigt à ressort. — « Je présente ensuite à l'Académie lé'preuve d'une malade âgée de quarante-neuf ans qui avait un doigt à ressort.

« On sait que la pathogénie de cette affection a fait naître un grand nombre de théories. Cette malade était rhumatisante. Il s'agissait de savoir si le rétrécissement de la gaine des fléchisseurs du pouce qui produisait le ressaut jlans le mouvement de flexion siégeait à l'intérieur ou à l'extérieur de celte gaine. On sentait au doigt deux points durs qui étaient évidemment la cause du phénomène, mais il était impossible d'en localiser le siège. Grâce à la photographie par les rayons X, il a été facile de reconnaître à l'avance que les tumeurs étaient situées au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce et à l'extrémité supérieure de la phalange du même doigt, entre la gaine^des tendons et l'os.

« Une incision, faite au milieu de l'éminencethénar jusqu'au milieu de la seconde phalange, passant sur le côté des gaines des fléchisseurs du pouce, a permis de constater que ces tumeurs étaient ostéo-cartilagineuses et situées en arrière du tendon dont elles rétrécissaient le calibre. Elles adhéraient si intimement qu'il fallut détacher la base de chaque tumeur à travers le tissu osseux pour ne pas ouvrir la gaine. Ces tumeurs étaient tellement dures que le bistouri ne suffit pas pour les enlever et que nous dûmes nous servir d'une pince emporte-pièce.

LESIONS OSSEUSES 347

3° Fracturede V avant-bras. — « La troisième radiographie nous montre le résultat d'une résection que nous avions faite chez une femme d'une vingtaine d'années, qui avait une fracture, avec chevauchement considérable, des deux os de l'avant-bras. La pseudarthrose qui en était la conséquence rendait impossibles les fonctions du membre.

« Au moyen de deux incisions latérales, nous mîmes à nu les fragments du radius et du cubitus que nous réséquâmes sur une longueur totale de 5 centimètres, de façon à permettre d'affronter exactement les deux bouts de chaque os et de rendre au membre sa conformation normale.

« Les os furent réunis avec des attelles d'aluminium. Au bout de quelques semaines, le cal osseux étant complet et résistant, nous enlevâmes l'attelle radiale et nous laissâmes l'attelle cubitale, ainsi que les deux vis d'acier qui la maintenaient.

« Ces corps étrangers n'ont déterminé aucune suppuration. La malade, n'en souffrant pas, désire les conserver.

« La radiographie montre que le cal du cubitus, dans lequel sont restées en place l'attelle et les deux vis, est •d'une régularité parfaite, tandis que celui du radius est incurvé, sans qu'il en résulte la moindre gêne pour les fonctions du membre. Sans nul doute cette incurvation passerait inaperçue, de même que la présence des vis, si les rayons X ne les avaient révélées. »

Nous donnons la gravure d'une fracture du fémur radiographiée par MM. Ducretet et Lejeune [fig. 154).

4° Fracture comminutive de la jambe. — « La quatrième radiographie représente une fracture comminutive du tibia qui a été produite chez un terrassier, âgé de vingt-huit ans, par un éboulement de terrain. Après l'accident, la jambe avait été placée dans des appareils inamovibles.

« Depuis lors, plusieurs séquestres ont été successive-

ment retirés, mais la suppuration persiste avec un raccourcissement considérable de la jambe.

« Nous aurions été disposés à attribuer le raccourcissement du membre à l'élimination des séquestres volumineux qui ont été extraits chez ce malade, avant qu'il n'entrât

Fig. 154. — Fracture du fémur (Ducretet et Lejeune).

dans notre service, et à penser que la suppuration était entretenue par des séquestres analogues, si l'image radiographique ne nous avait montré qu'il était dû au chevauchement des fragments et non à un col difforme, comme on l'avait cru antérieurement. A ce point de vue, la photographie de l'invisible nous a rendu un grand service en nous

LESIONS OSSEUSES « 349

montrant que, pour obtenir la guérison, il ne suffira pas d'enlever de nouveaux séquestres, mais qu'il faudra réséquer les fragments qui chevauchent, et les maintenir en place par des sutures métalliques ou par des tiges d'aluminium. »

« Nous présentons, d'autre part, à l'Académie trois radiographies qui nous ont permis de reconnaître ce qui s'est passé dans des os qui ont été restaurés soit avec du mastic, soit avec des fragments d'os de mouton décalcifiés, soit par la prothèse.

5° Ostéite raréfiante des quatrième et cinquième métatarsiens du cuboïde et du troisième cunéiforme. — « Un de ces malades, âgé d'une trentaine d'années, avait eu, à la suite d'une blessure par un clou de rue, qui s'était implanté dans la plante du pied, pendant la marche, au niveau des extrémités supérieures des quatrième et cinquième métatarsiens, une suppuration aiguë, intarissable, qui avait détruit les deux tiers inférieurs des os, ainsi que le cuboïde et le troisième cunéiforme, et oblige le malade à garder le lit.

« Après avoir mis à nu chacun de ces os, après les avoir évidés largement, et enlevé tous les bourgeons charnus qui suppuraient autour d'eux, dans les parties molles du dos et de la plante du pied, nous avons comblé la perte de substance faite aux squelettes osseux par un mastic de notre composition, et nous avons obtenu une guérison rapide.

«. L'examen microscopique a démontré que l'ostéite était purement destructive, sans élément de tuberculose.

« Le procédé de Rœntgen permet aujourd'hui de constater que les os dont les cavités avaient été comblées par le mastic sont peu déformées et que leurs articulations sont conservées. »

6° Ostéomyélite subaiguë du tibia. — « Le malade que je vous présente était affecté d'une ostéomyélite subaiguë,

3'iO DIAGNOSTIC CHIRURGICAL

douloureuse, occupant toule la hauteur du tibia qui lui rendait l'existence impossible depuis plusieurs mois. Bien qu'il n'y eût pas d'abcès de voisinage, nous cédâmes à la volonté formelle du malade et nous fîmes l'exploration de la cavité médullaire du tibia.

« Au moyen de la scie de notre polytritome mue par l'électricité, nous circonscrivîmes la table interne du tibia sur toute la hauteur de la face interne de cet os et nous l'enlevâmes. Il nous fut alors aisé de reconnaître que toute la cavité médullaire était remplie de fongosités vasculaires saignantes.

« Après avoir réséqué toutes ces fongosités suspectes avec la gouge et la pince emporte-pièce, nous comblâmes la vaste caverne qui en résultait avec des lames d'os décalcifiés, préparés par M. Michaels, et nous remîmes en place, à la manière d'un couvercle, toute la table interne de l'os, après en avoir excisé au préalable toutes les parties malades. »

« La plaie faite aux parties molles fut fermée par suture. La réunion eut lieu par première intention.

« Grâce à la photographie par les rayons de Ramtgenr vous voyez également que le tibia est parfaitement reconstitué et que toutes les lignes sont aussi nettes que s'il n'avait jamais été altéré.

7° Restauration de la moitié supérieure de V humérus par prothèse. — « Nous vous présentons à nouveau un malade que nous avons opéré il y a trois ans et demi, et qui a fait l'objet d'une communication spéciale, il y a deux ans et demi, à l'Académie. Lorsque je vous le présentais pour la première fois, cet homme portait, à la place de l'humérus, dont nous avions enlevé la partie supérieure, un humérusartificiel en caoutchouc durci, construit par M. Michaels, et que nous avions articulé avec l'omoplate.

LESIONS OSSEUSES 351!

« Le membre remplissait toutes ses fonctions.

« Un an et demi après, une fistule s'étant produite à l'union de l'extrémité inférieure de l'os artificiel et de la portion supérieure, au bout de l'humérus conservé, nous fîmes l'extraction totale de l'appareil prothétique au moyen d'une longue incision. Nous eûmes la satisfaction de voir cette nouvelle plaie se réunir par première intention.

« Depuis cette époque, le malade, chez lequel l'examen histologique de l'humérus réséqué avait montré qu'il s'agissait de tuberculose, jouit d'une excellente santé, bien qu'il exerce la profession insalubre de marchand de vin. Son bras a conservé sa longueur normale, et l'articulation de l'épaule tous ses mouvements; il a si bien recouvré ses forces, qu'il sert au malade à soulever des poids considérables de 50 kilogrammes, par exemple, sans fatigue.

« 11 était intéressant de vérifier par le procédé de Rœntgen l'état du squelette osseuxqui s'était formé, grâce au périoste que nous avions eu soin de conserver, autour de l'humérus artificiel.

« L'épreuve que nous avons obtenue embrasse l'ensemble des points intéressants. Elle montre que l'os nouveau, bien qu'il soit résistant, est moins régulier que l'os ancien. Elle montre également que la fusion est complète au point de jonction avec l'os ancien et que la partie supérieure de l'os nouveau, quoique n'étant pas aussi arrondie qu'une tête d'humérus normal, est logée au contact de la cavité glénoïde et de la face inférieure de l'acromion, et conformée de manière à permettre tous les mouvements. »

Si la fracture se complique de luxation, d'arrachement osseux, la radioscopie révélera ces lésions surajoutées. Une mauvaise consolidation avec cal exubérant sera décelée. L'absence ou la longueur de laguérison pourront être connues dans leurs causes, et celles-ci combattues (Ch. Bouchard,

p. 425). Dans les traumatismes où le gonflement est énorme, les rayons de Rœntgen rendront de grands services : s'il y a des décollements épiphysaires constatés, l'appareil de contention sera fait en conséquence. Les périostites tuberculeuses, les coxalgies commençantes, le mal de Pott au début,... se voient nettement et bénéficieront de suite des traitements appropriés. Les lésions osseuses des dermatoses, de la syphilis sont décelées à leur éclosion ; les gommes peuvent être déterminées en étendue, de même les injections mercurielles faites contre elles, ainsi que les modes d'action et d'absorption.

CORPS ETRANGERS

La recherche des corps étrangers, métalliques, faite dès la première heure est devenue banale. On est loin de la période de tâtonnement du début, et cependant si près de nous, où le thorax se montrait imperméable et où M. Polaillon, aidé de M. Manouvriez et des appareils du laboratoire de physique de la Sorbonne, n'obtenait que des résultats négatifs pour une balle perdue dans les chairs de la partie supérieure du thorax l.

Depuis, M. Le Dentu, ayant dans son service un jeune homme ayant reçu dans la nuque une balle de carabine Flobert, put la faire chercher par MM. Chappuis et Chauvel au moyen des rayons Xet trouver au voisinage de l'apophyse épineuse de la troisième vertèbre cervicale, et, pour être précis, entre les deux branches de cette vertèbre, car un contour vague indiquait l'une de ces branches; ainsi

1 Académie de Médecine, 31 mars 1896.

COUPS ÉTRANGERS

guidé, M. Le Dentu arrivait directement sur la balle et l'extrayait *.

MM. Brissaud et Raymond ont fait faire, dans leurs services, à la Salpétrière, des recherches radiographiques sur des balles intra-crâniennes. Dans l'une d'elles, un clou placé en arrière a permis de reconnaître si le crâne était traversé par les rayons. Un certain nombre de malades trépanés ont conservé, sans réparation, même après des années, la perte osseuse initiale. La chirurgie vertébrale avec ligatures métalliques, une suture métallique de la clavicule,... ont révélé soit l'excellence des résultats, soit la formation de cals vicieux (Drs Londe et Chipault).

La radioscopie a permis au Dr Maréchal, aidé de M. Radiguet, de trouver une balle dans le thorax d'un soldat. 1

Fig. 15o. — Balle dans le pied (radiographie G. Seguy).

On a trouvé une lame de couteau dans l'épaule d'un ouvrier anglais, une balle dans le pied (fig. 155)...

Les aiguilles cheminent dans les tissus, souvent loin de leur lieu de pénétration ;]des fous ont pu avaler des aiguilles

1 Académie de Médecine, 9 juin 1896.

et les rendre par les jambes. M. Delbet1 a pu trouver une aiguille entrée dans la jambe et arrivée au niveau du cinquième métacarpien. Un clou de tapissier, avalé par un garçon de onze ans chez lequel il avait produit une pleurésie adhésive avec infiltration du lobe supérieur du poumon, à gauche, a été radiographié pendant un accès de toux 2. A Mayence, on a retiré du dos de M. Jaeden une balle de fusil qui lui avait pénétré la poitrine le 29 juin 1867 pendant la bataille de Gitschin et qu'aucun chirurgien n'avait pu trouver depuis3.

MM. Péan et Mergier ont également diagnostiqué une énorme tumeur du foie par la radioscopie ; et, le même jour — fait plus intéressant — une balle dans la région osseuse si épaisse du rocher, impressionnait une plaque sensible. Ce dernier examen radiographique, communiqué à l'Académie de Médecine (9 mars 1897), est d'autant plus

intéressant que la région du rocher s'était montrée jusqu'ici d'une opacité aux rayons X absolument déconcertante.

Une enfant de sept ans ayant posé le coude (fig. 156) Fig. 156. — Bras radiographié. replié sur une pelote d'ai-

guilles, avait fait pénétrer l'une d'elles dans les chairs. Des années se passent et des accidents se succèdent à l'avant-bras et au voisinage de l'épaule etde l'aisselle, et durant des mois consécutifs. Plusieurs fois par an, la malade éprouvait des douleurs intolérables et des incapacités de travail. En 1896, elle avait dix-sept ans et

1 Académie des Sciences, 24 février 1896.

2 M. Pôch, de Vienne, Autriche, octobre 1896, in Semaine Médicale, 4 novembre 1896.

3 Les Nouvelles Scientifiques et Photographiques, 25 juillet 1896.

CORPS ÉTRANGERS 3a5

souffrait depuis plusieurs mois, surtout de douleurs localisées à la partie moyenne du bord externe de l'avant-bras ets'irradiantversles doigts. L'examen direct est impossible, vu la douleur intolérable provoquée par la moindre pression. M. A. Buguet en fil la radiographie (18 juillet 1896) avec un tube en poire du type ancien à 50 centimètres de la plaque avec une durée de pose de trente minutes. On trouvait à gauche, le long du radius, trois fragments d'aiguilles dont deux se touchaient et qu'enlevaient le lendemain, sans la moindre hésitation, le Dr Cerné de Rouen. Dix jours après, la malade était complètement guérie et n'éprouvait plus aucune douleur.

Un préparateur de la Faculté des Sciences de Marseille avait avalé dernièrement un os qui s'était arrêté dans la gorge. Des souffrances très vives et des difficultés dans la respiration inquiétaient les médecins. On décida l'opération fort délicate et dangereuse de l'ouverture de l'œsophage pour extraire le corps étranger. Au moment de commencer, on eut, fort heureusement, l'idée de photographier avec les rayons X la partie malade.- L'épreuve montra que l'os avait glissé pendant les sondages faits par les médecins et qu'il était tombé dans l'estomac, où il n'y avait pas lieu de le rechercher. Les souffrances persistantes provenaient des lésions des tissus produites par le séjour momentané du corps étranger dans l'œsophage. 11 n'y avait plus lieu, dès lors, de recourir à l'opération douloureuse et grave que l'on se disposait à faire.

MM. Péan et Radiguet, à l'Hôpital International, ont diagnostiqué une pièce de monnaie restée dans l'œsophage d'un enfant ; le temps de pose, avec une ampoule bianodique placée à 60 centimètres, a été de dix minutes. Le diagnostic ordinaire était douteux, car l'enfant continuait à déglutir

facilement les liquides, et à ne se plaindre, malgré les manœuvres extractives faites, d'aucune douleur l.

M. PéanestrevenuàrAcadémiedeMédecinelel3avrill897 sur la question : « Lorsque je présentai à l'Académie, en novembre dernier, un enfant auquel j'avais extrait, par l'œsophagotomie externe, un sou de cuivre qu'il avait avalé plusieurs mois auparavant, je citai des exemples semblables dont j'avais été témoin soit dans ma pratique, soit dans celle de mes maîtres, et je déclarai qu'il fallait enlever de bonne heure ces corps étrangers, sous peine de les voir altérer les parois de l'œsophage et entraîner la mort. J'ajoutais à ce propos qu'il était souvent très difficile, en pareil cas, de reconnaître le siège de ces corps étrangers, d'autant plus qu'ils sont le plus souvent avalés par des enfants dont les renseignements manquent de précision.

.« Depuis cette époque, trois enfants nous ont été présentés dans des conditions analogues. L'un d'eux, âgé de neuf ans, prétendait avoir dans l'œsophage un sou qu'il avait avalé il y a deux ans. La radiographie prise par M. Mergier montra que le corps étranger ne siégeait plus ni dans l'œsophage, ni dans l'intestin, bien que les parents affirment qu'ils avaient surveillé les garde-robes et que l'enfant ne l'avait jamais rendu. Il n'y avait donc pas lieu d'intervenir.

« Le second enfant, âgé de trois ans, se plaignait au niveau de la portion thoracique de l'œsophage, d'une vive douleur qu'il attribuait à une pièce de monnaie qu'il avait avalée il y a trois mois. La radiographie confirma cette assertion. Enfin, le troisième enfant, que vous voyez aujourd'hui, avait avalé, dix-huit heures avant qu'il nous fût présenté, une pièce de monnaie semblable. C'est une petite fille âgée de vingt-

1 Académie de Médecine, 8 décembre 1896.

CORPS ETRANGERS 357

septmois. Elle se plaignait d'une violente douleur à la partie antéro-latérale du cou, à l'entrée de la cage thoracique, d'une dyspnée intense et vomissait tousles aliments, même liquides. La mère, justement effrayée, nous conduisitla petite malade à l'Hôpital International. Immédiatement, la radioscopie fit reconnaître que le corps étranger est réellement situé dans l'œsophage au-dessus de la première côte, c'est-à-dire un peu plus haut que chez ceux qui ont été déglutis depuis plusieurs mois. Du même coup, nous voyons distinctement les mouvements du cœur et ceux du diaphragme.il n'y a donc pas de doute sur la présence et le siège du corps étranger. Et, comme celui-ci n'a pas encore eu le temps de

Fig. 137. — Sou dans l'œsophage (Ducretet et Lejeune).

s'enclaver dans l'épaisseur delà paroi œsophagienne, nous parvenons, sans trop de difficulté, à l'extraire à l'aide du petit panier de Graefe. Avant l'opération, la radiographie prise montrait avec la plus grande netteté non seulement la pièce de monnaie, mais encore le cœur, les poumons et l'intérieur de laçage thoracique. » MM. Ducretet et Lejeune ont également radiographié un cas de ce genre (fig. 157).

Plus récemment, M. Berger, à l'Académie de Médecine (27 avril 1897), présentait une observation de MM. les Drs Faivre, Malapert et Latrille, professeurs à l'École de médecine de Poitiers, montrant une application intéressante des rayons de Rœntgen pour retrouver une épingle avalée depuis cinq semaines.

« Le 8 mars dernier, cet enfant de deux ans et demi est amené à MM. les Drs Faivre et Malapert : cinq semaines auparavant, il a avalé une épingle en laiton, de grandeur moyenne, très pointue ; un vomitif, des purgatifs répétés n'ont pas fait sortir le corps étranger.

« Depuis ce moment, la tête est restée fléchie en avant, le menton appuyé sur le sternum ; puis, la position s'est modifiée et, actuellement, la tête est fortement inclinée vers l'épaule gauche. Toutes les tentatives pour modifier cette attitude provoquent une vive douleur. Il n'y a ni gêne respiratoire, ni même aucun trouble apparent de la déglutition: néanmoins, l'enfant se nourrit mal et'dépérit.

« L'examen du pharynx est rendu impossible par l'indocilité du petit malade : MM. Malapert et Faivre se décident alors à donner du chloroforme et à soumettre l'enfant à l'application des rayons de Rœntgen. Ils ont obtenu de la sorte, après plusieurs essais, la photographie que je vous présente.

« Cette épreuve permet de voir le squelette de la face et du cou. On constate une première ligne noire, située sur la partie moyenne du cou et fournie par un morceau de fil de cuivre placé là comme point de repère. Beaucoup plus haut, voilée par l'ombre portée du maxillaire inférieur, se voit une deuxième ligne noire, moins nette, dirigée de haut en bas et d'avant en arrière. Celle-ci indiquait nettement la présence, dans la partie moyenne du pharynx, d'un corps étranger métallique filiforme.

CORPS ETRANGERS

« Guidé par cette constatation, M. le Dr Malapert put, le 10 mars au malin, après avoir endormi Tentant de nouveau,

porter le doigt, puis une pince courbe dans le pharynx et retirer l'épingle qui s'était fortement implantée dans la paroi latérale gauche de cette cavité, en arrière du pilier postérieur correspondant.

« Cette observation est intéressante à cause des difficultés qui rendaient l'exploration directe du pharynx impossible sans anesthésie, et en raison des indications que la radiographie a pu donner sur la situation précise du corps étranger.

« MM. Faivre et Malapert se demandaient si l'exposition aux rayons X ne pourrait pas modifier, dans une certaine mesure, les phénomènes de l'anesthésie chloroformique et être causes d'accidents. L'observation présente montre que ces craintes ne sont pas fondées ; mais elle n'est pas la première, et deux fois, entre autres, cette année, il m'est arrivé de soumettre aux rayons Rœntgen un sujet placé pendant un temps fort long dans la résolution chloroformique complète, sans observer que celle-ci fût en rien modifiée par cette circonstance. »

Les corps étrangers peuvent être décelés alors qu'aucun autre examen ne les révélerait, s'ils se sont enkystés, par exemple, ne produisant ni douleur, ni saillie extérieure. On a pu ainsi découvrir souvent radioscopiquement {(ig. 158) des morceaux d'acier logés dans une articulation, des balles à la base des phalanges des doigts, des grains de plomb dans l'œil (p. 431).

Ils pourront être déterminés comme nature et position, dans l'intérieur du corps, dans les cavités, dans les canaux organiques (p. 293-303).