LES FACTEURS RADIOTHÉRÀP1QUES

cause mystérieuse de la radiodermite, c'était à une prédisposition individuelle qu'il fallait attribuer fa réaction.

Presque tous les auteurs qui ont étudié l'action des rayons X au début de leur emploi parlent d'idiosyncrasie possible. Oudin explique ainsi cette façon de voir : « On a beaucoup joué de ridiosyncrasie dans les relations d'accidents dus aux rayons X, C'était, en somme, alors que nous ne savions trop sur quel terrain nous marchions, un procédé commode pour faire retomber sur le patient une partie de nos responsabilités, et, en général, lidiosyncrasie est un peu une revanche pas très scientifique ni très honnête du médecin contre le malade, qui, si souvent, nous accuse des méfaits de sa maladie. » Cette appréciation est sévère; c'est aller un peu loin que vouloir douter de ridiosyncrasie en général. Néanmoins, Oudin montre ainsi que Ton admit ridiosyncrasie en radiothérapie parce qu'on ne pouvait trouver autre chose. C'est dire que, pour cet auteur,elle n'existe pas ;il continue du reste ainsi:

Nous avons, le docteur Barthélémy et moi, fait de longues recherches à cet égard. Nous avons choisi les sujets les plus dissemblables possible comme constitution, tempérament, structure et couleur de la peau ou des poils, et nous les avons soumis à des séances de radiographie aussi semblables que possible les unes avec les autres ; et ces expériences nous ont amenés à cette conviction, qu'il n'existait pas de sujets plus vulnérables que d'autres. Tout ce que Ton peut dire, c'est que, de deux sujets frappés au même degré par les rayons X, le moins résistant, le plus faible, fera peut-être une lésion un peu plus longue è guérir que l'autre. »

Kienbôck est à peu près du même avis, quoique moins absolu.

« Une prédisposition individuelle n'entre pas enjeu dans le Ai veloppement des radiodermites graves, Je suis persuadé qu'il s'agit presque exclusivement d'hyperexposïtion de la peau aux rayons de Rôntgen* C'est à cette faute opératoire qu'il faut rap-

FACTEURS RELATIFS AU SUJET LUI-MÊME

porter tous les cas d'ulcères publiés jusqu'à ce jour. Nous avons le droit de ne pas accepter l'existence d'une idiosyncrasie en ce sens : qu'une irradiation, qui produit chez une personne un pw d'érythème, puisse occasionner chez Pidiosyncrasîque une ulcération grave, »

Et en 190Ù, au Congrès de Grenoble, il répétait encore ;

La part faite aux légères différences qui dépendent, par

temple, de l'âge, la sensibilité de la peau saine est à peu près la même pour lous les sujets, »

Cari Beck disait, en 1902, dans le Médical Record ;

« L'idiosyncrasie n'a pas été prouvée. »

Freund admet encore l'existence de ce facteur, sans cependant lui donner L'importance qu'il lui attribuait autrefois : « Chaque individu réagit d'une façon spéciale; il existe une sorte d'idiosyncrasie, »

Gassrnann a dit également: « Il faut tenir compte de Pidiosyncrasie de certains individus. » Mais il semble plutôt indiquer qu'il existe des différences individuelles qu'une idiosyncrasie véritable.

Susceptibilité individuelle, — II parait certain que Pidiosyncrasie vraie n'existe pas, En prenant deux individus sains, du même sexe et d'un âge analogue, et en exposant la même région pendant un même temps, la réaction pourra différer un peu; unis si Pun a simplement de Pérythème, sur l'autre n'apparaîtra jamais une radiodermite grave; en faisant absorber à un cuîr chevelu h U dG P échelle d'Holzkneclit, jamais Pesé h are ne fturviendra, Mais ce qu'il ne faut pas nier, c'est une susceptibilité individuelle variable suivant le sexe, Page, les régions, Pétat de la peau et les expositions précédentes I Tous ces facteurs méritent d'être étudiés et doivent être considérés chaque fois que l'on entreprendra un traitement. Kienbuck avait déjà vu cette particularité. Il admet la possibilité dune petite variation dans l'intensité de la réaction entre différents individus. Les enfants et les personnes faibles réagissent davantage ; mais

2l4 LES FACTEURS RADIOTltÊttApIQUES

il est d'avis qu'il ne faut pas en tenir compte en pratique.

D'une façon générale, on peut dire avec Holzknecht que plus la peau est fine, plus la réaction est marquée. Aussi les femmes sont-elles plus sensibles que les hommes.

Pour une même quantité, l'érythème acquiert chez la blonde une intensité plus grande que chez la brune, mais chez cette dernière il faut redouter la pigmentation. Cette modification cutanée apparaît avec une facilité extraordinaire. Pour relation, par exemple, on a beau employer des doses très légères, éviter même un érythême marqué, l'hyperpigmentation survient parfois, sans que pour cela les parties irradiées soient devenues glabres ! Il est vrai que cette coloration disparait au bout de quelque temps et qu'il ne s'agit pas là de pigmentation durable*

La peau des enfants est plus sensible aux rayons X que celle des adultes, et celle des adultes Test plus que celle des vieillards. Scholtz a remarqué de frappantes différences individuelles dans la sensibilité de la peau vis-à-vis des rayons de Rontgen, puisqu'il conseille, comme Freund, de tâter la susceptibilité de son malade. Cari Beck, Holzknecht, Gassmann et bien d'autres sont du même avis.

Evidemment, cette différence de sensibilité ne constitue pas une îdiosyncrasie et n'a d importance que lorsqu'il s'agit de faire un traitement sans apparition de réaction marquée. Peu importe, pour la cure de fépithélioma, que l'érythème soit plus ou moins violacé et môme qu'il y ait un peu de vésïculation; mais les choses changent quand il s'agit, par exempte, de l'épilation, dans Thypertrichose, chez la femme. Là, il faut essayer de faire tomber le poil, en évitant le plus possible les réactions cutanées, et c'est dans ce cas qu'il faudra tenir compte des indications que nous donnons plus haut, et prévenir le patient de ce qui peut arriver.

Régions. — Cène sont pas seulement les individus qui réagis-

FACTEURS RELATIFS AU SUJET LUI-MÊME

sent parfois différemment, mais, sur le même individu, la sensibilité varie suivant les régions.

Presque tous les auteurs ont constaté ce fait. C'est ainsi qu'il olzkuecht dit : u Le degré de réaction est variable, pour une même dose, aux différents endroits de la peau. » — « Sans aucun doute, écrit Seholtz dans son ouvrage, les différentes parties du corps réagissent différemment. »

Pour ce dernier, ce sont surtout les régions poilues (tète et joues) qui réagissent le plus; sur ces endroits surviennent facilement des dermatites et des excoriations à apparition plus ou moins subite. Il en explique Tétiologie par « Faction irritante des cellules dégénérées, qui arrivent dans la profondeur de la peau et augmentent l'inflammation première. En plus, la forte tension du cuir chevelu, par exemple, masque les phénomènes pendant un certain temps, et c'est pourquoi leur apparition paraît soudaine. »

iNous ne sommes pas de l'avis de Seholtz, et nous croyons que la sensibilité (Pune région ne dépend nullement de l'existence ou de l'absence de système pileux* Celle qui supporte le mieux les rayons X est sans contredit le cuir chevelu ï On peut, en effet, dépiler une tête sans voir apparaître dérythème bien net. Parfois quelques démangeaisons peuvent survenir, la peau peut prendre un aspect légèrement atrophique, mais les phénomènes inflammatoires s'arrêtent ordinairement là. La même dose appliquée sur d'autres régions, sur les joues, par exemple, sera suivie de phénomènes réactionnels plus prononcés,

La peau du tronc est un peu plus sensible que celle du cuir chevelu, les surfaces d'extension réagissent plus que celles de flexion. Plus sensibles sont les extrémités, mains et pieds, la face palmaire présentant une résistance plus considérable que la face dorsale -

Les eminences thénar et hypothénar nous ont semblé présente r une sensibilité spéciale. En effet, chez deux malades

ks iiàdioth Trafiques

atteints de mycosis fongoïdet nous avons vu survenir une i tion violente sur ces régions, La rougeur fut vive, accompagnée de sensations de tension et de brûlure, L'épiderme se souleva en phlyctcues, et bientôt se déchira, pour laisser à nu les plans sous-jacents, rouges et légèrement infiltrés. La réparation se fit relativement vite. Ce qui est intéressant* c'est que la même dose, absorbée par la peau des bras ou du cuir chevelu, produisit simplement un crythéme foncé! Et il ne faut pas incriminer une erreur %de technique, car ces phénomènes se sont reproduits 2 fois chez 2 malades différents, et sur la même région ! On s'expliquera peut-être cette différence de réaction, en se rappelant que les lésions même légères de la paume de la main prennent facilement une allure inquiétante. En tout cas, il sera sage d'agir avec prudence, quand on aura à traiter ces régions, si on ne veut pas avoir des surprises.

Enfin, le visage est très sensible à Faction des rayons X; c'est la partie du corps qui est le plus facilement influencée. Ne se comporte-t-il pas de même à regard de tous les irritants ?

La sensibilité de la face est, elle-même, variable suivant les régions. Ainsi le front, la face dorsale du nez réagissent plus que les ailes du nez, les joues et les lèvres, La région temporale est moins sensible que le menton, À quoi attribuer ces variations ? Nous sommes incapables de les expliquer ; du reste, elles ne sont pas constantes! En tout cas nous ne pouvons admettre, comme Ta dit Bissérié, que l'intensité de la réaction dépend de la proximité du plan osseux sous-jacent. Cette disposition augmenterait la réaction, en obligeant les rayons à s'épanouir ou à se diffuser, La théorie et L'expérience démontrent l' inexactitude de cette hypothèse.

Il ne faudrait pas croire qu'il soit toujours utile, en pratique, de tenir grand compte de toutes ces différences... La radiothérapie deviendrait trop difficile ! Pour une même exposition, la réaction peut être un plus prononcée sur telle région que sur

FACTEURS RELATIFS AU SUJET LUI-MÊME 2iy

telle autre ; mais la différence sera minime. Que Ton retienne seulement qu'il faudra être très prudent quand on agira sur le visage, dans le but d'obtenir une modification d'ordre esthétique ; car, dans ce cas, le résultat dépend du minimum de réaction.

D'après Schiffet Lion, les muqueuses réagiraient plus vivement que la peau* Ce dernier a vu la réaction apparaîtra d'abord sur les muqueuses, alors que peau et muqueuse avaient éM irradiées, Nous avons, quelquefois, fait des applications sur des muqueuses (lèvres, cavité buccale, etc.), et leur sensibilité ne nous a pas paru bien plus grande que celle de la peau avoisinante.

Tissus malades, — La peau malade réagit plus que la peau saine. C'est un fait d expérience journalière, déjà signalé par Kienbôck : « Une radiodermite aiguë survient plus vite au niveau d'un foyer de folliculite ou de lupus que sur la peau saine. »

Oudin a remarqué aussi que les peaux en mauvais état, enflammées, ulcérées* étaient plus vulnérables que les peaux saines.

tlolzknecht est du même avis : u La réaction est d'autant plus intense que la peau est plus enflammée. »

Scholtz affirme que la peau pathologique ment modifiée réagit plu vite et avec plus d'intensité que la peau normale* Pour cet auteur, ce fait s'observe non seulement dans les affections qui s'accompagnent d'intenses phénomènes inflammatoires. comme le lupus, l'acné, le sycosis et la folliculite de la barbe, mais aussi dans le favus du cuir chevelu* Dans cette der&i&re affection, la différence fut très nette* Non seulement les cheveux tombèrent plus vite sur les endroits faviques, mais après T irradiation, un grand nombre de foyers, jusque-là invisibles, devinrent évidents, par suite de l'alopécie localisée d'abord en ces points* Le microscope montra que les cheveux qui étaient tombés les premiers étaient atteints de favus*

2l8 LES EACTEUBS RADIOTHÉRÀPIQUES

Il a remarqué également que les sujets atteints d'acné rosacée des joues présentaient une réaction assez vive.

Les faits que nous avons constatés viennent coniirtner l'opinion de ces auteurs*

Dans un cas de lupus érythémateux, par exempta, nous avons vu I erythème violent consécutif à l'irradiation s'arrêter nette* ment à la bordure malade, alors qu avec intention nous avions laissé à découvert une bordure saine d'environ 7 a 8 millimètres de large* On pourrait nous objecter que les radiations quiarrïvaientà la périphérie étaient moins puissantes que celles qui atteignent le centre de la lésion; par suite, rien de surprenant à ce que la réaction ait été moins prononcée en cet endroit. Les conditions techniques, dans lesquelles nous nous étions placé» nous permettent d'aflirmerque l'éclairage était sensiblement uniforme sur toute la région. En plus, on aurait dû voir une réaction, progressivement décroissante, du centre à la périphérie, et non pas une ligne netle de démarcation.

De même, en faisant absorber 9 à 10 unités H de l'éehalle d'Holzknecbt à un nez atteint d'épithélioma cutané, au stade ulcéré, la réaction sera un peu vive, mais le malade n'en sera pas incommodé, La lésion donnera issue à une certaine quantité de sérosité purulente ; il y aura un peu de rougeur des bords et ce sera tout, Si on donne la même dose à un lupus érythémateux de la même région, la réaction sera très vive, la peau peut se desquamer, être soulevée par place, et parfois même être partiellement détruite. On ne peut incriminer une différence individuelle ; il faut penser à une différence de réaction suivant l'état morbide de la peau.

On admet, du reste, en pathologie, que tout tissu malade, enflammé, ne se comporte pas comme un tissu sain, vis-à-vis des irritants.

Lorsque la dose absorbée n'a pas été trop élevée, l'augmentation de la réaction n'est pas toujours un élément défavorable

FACTEURS RELATIFS AU SUJET LUI-MÊME

au point de vue du résultat final. Tout rentre en effet rapidement dans Tordre ; la peau reprend son aspect normal, et parfois la forte irritation qui a été produite a hâté la guérison.

Mais dans les cas où la quantité doit être élevée, soit à cause de la nature de la lésion, sait à cause de son évolution, il Faudra tenir compte du degré et de la nature de l'infiltration, si Ton ne veut pas avoir des surprises.

Il est certain que les surfaces ulcérées sont moins facilement irritées par les rayons X que celles qui sont recouvertes de téguments. La réaction est à peine visible, lorsque Ton fait absorber 9 H à un utcns rodens, tandis que la même quantité absorbée par la peau du visage détermine une radiodermite plus ou moins prononcée.

Enfui, les rayons X semblent avoir sur certains tissus morbides une électivité spéciale, qui ne cadre ni avec leur état inflammatoire, ni avec leur situation. Cette action peut, du reste, s'exercer sans qu'il soit nécessaire de déterminer une vive irritation et, même, sans que la peau saine soit sensiblement modifiée. C'est ainsi qu'ils détruiraient facilement les cellules cancéreuses, sans influencer les cellules saines. Les examens histologiques pratiqués par M. Pusey semblent prouver, qu'à la suite d irradiations dirigées sur une tumeur néoplasique, les éléments cancéreux sont surtout modifiés, tandis que les tissus sains environnants sont presque complètement respectés,

Cumulation. — Enfin, il est un dernier point sur lequel il est utile d'insister : le phénomène de cumulation. On sait que certains médicaments ont la propriété de s accumuler dans l'organisme et de produire ainsi, avec des doses faibles, mais répétées, des accidents graves.

L'organisme se comporte-t-il de la même façon vis-à-vis des rayons X ?

On peut faire absorber à un même sujet une quantité énorme de rayons X, sans influencer en rien son état général, ni ses

LES FACTEURS RADIOTHÉRAPIQUES

tissus, à la condition expresse qu'elle soit répartie sur tout le corps, autrement dit, que chaque point de la peau ne reçoive pas, en un temps donné, plus d'une certaine quantité. On n*a pas à craindre qu'un individu, dont la peau du tronc et le tronc lui-même ont absorbé 400 ou 500 H, voie se produire, sur son bras, par exemple, une radiodermite grave, à la suite d'une irradiation ayant fait absorber en ce point 5 ou 6 unités H seulement. Nous avons une malade, qui a ainsi absorbé des quantités invraisemblables de rayons X, sans jamais présenter la moindre sensibilité particulière aux points qui n'avaient pas encore été irradiés.

Mais il n'en est plus de même quand il s'agit de doses ajoutées en un même point. La, la cumulation est certaine. Ainsi, en faisant absorber à la peau du bras une quantité égale à i unités H? la réaction sera légère. Si h à 5 jours après la première irradiation, on en fait une seconde analogue, puis, dans les mêmes conditions, une troisième, au bout de quelque temps la radiodermite apparaîtra. Et cependant chaque dose isol^ prise en elle-même est incapable de la produire ; il faut donc admettre qu'elles se sont ajoutées, qu'elles ont réuni leur action. Les rayons X sont, pour ainsi dire, un médicament qui n'est éliminé du point d'application qu'après un laps de temps, variable suivant un certain nombre de facteurs.

Ce fait est important, car c'est justement la détermination du temps nécessaire à l'élimination qui nous permettra de fixer la succession des irradiations.

Enfin, en supposant même que Ton attende le temps nécessaire entre chaque irradiation, la peau n'en acquiert pas moins, au bout d'un certain temps, une sensibilité spéciale. Elle est plus facilement influencée par les rayons X que celle qui n'a jamais été traitée, alors même que tout signe extérieur de réaction a disparu.

Un exemple fera mieux comprendre cette particularité. Nous

FACTEURS RELATIFS AU SUJET LUÏ-MI^E

avons traité un épithélioma cutané, type perlé* En deux séances consécutives, nous fîmes absorber à la partie malade 8 à 10 H, Il y eut un peu de réaction et une pigmentation consécutive. Au bout d'une vingtaine de jours, la môme quantité fut absorbée de nouveau. La réaction ne différa guère de la précédente* Une troisième irradiation plus faible fut alors faite» et on attendit. Un mois et demi après, il n'y avait plus trace de réaction inflammatoire* Il existait encore quelques perles épithéliales. On fit de nouveau absorber une quantité égale 8 à 9 H (la même qu'au début). La réaction fut violente, La peau prit une teinte violacée ; on put apercevoir, par place, quelques fines vésicules, qui, après ouverture, donnèrent lieu ù un léger suintement.

Dans un cas de cancer du sein avec peau relativement saine, les phénomènes évoluèrent de la même façon.. Il fallut une dose de 10 11 pour produire, au début, une réaction violente (chute de l'épidémie sans vésiculation nette). Deux mois plus tard, alors que la réparation était complète, la dose de 5 H fut suffisante pour déterminer un érytlième intense,

C est dire que la peau qui a été soumise à l'influence des rayons X acquiert de ce Fait une sensibilité spéciale, ou plutôt présente moins de résistance à cet agent que la peau saine.

11 faut probablement attribuer ce phénomène aux modifications intimes que font subir aux tissus les rayons X (modifications d'ordre dégénèratif),quiles rendent moins résistants pendant un certain temps à tout agent irritant* Nous nions donc formellement raccnutiimance, que semble admettre le docteur A, Lassueur, et à laquelle on pourrait d'après lut imputer quelques insu«

Aussi, lorsqu'il est nécessaire de faire sur une même région une série de séances actives, faisons-nous, au bout dfun certain temps, des séances de moins en moins longues, pour éviter l'apparition d'une réaction désagréable. Et, chose intéressante, qui confirme tout a fait ce que nous avons dit, c'est que la réaôtion qui suit celle application moius intense est souvent aussi marquée,

222 LES FACTEURS RADIOTHERAPIQUE9

sinon plus, que celle qui s'est produite sur la même région, à la suite des premières applications qui avaient eu une plus longue durée.

De même, pour obtenir l'épilation définitive, Schiff et Freund, après avoir déterminé une dépilation totale par l'absorption d'une quantité convenable, font de temps en temps (tous les deux ou trois mois) une ou deux courtes séances, qui suffisent à empêcher la repousse et à faire tomber les nouveaux poils qui auraient pu naître.

Les tissus réagissent donc proportionnellement à la quantité de rayons X qu'ils ont absorbée ; mais il faut tenir compte du sexe du malade, de son âge, de l'état de sa peau, de la région traitée, de l'état phlegmasique ou non phlegmasique du tégument, de la nature et du degré de la lésion et aussi d'une différence de sensibilité individuelle.

§ 2. — Facteurs propres aux rayons X.

Facteurs capitaux.

A côté des facteurs d'ordre biologique, que nous venons d'étudier, il en est d'autres d'ordre physique ; ceux-ci sont inhérents aux rayons eux-mêmes, à leur production, à leur emploi, tandis que les autres touchent directement le malade, son état constitutionnel et la nature de sa lésion.

Leur évaluation peut être faite de façon précise, grâce aux mesures exactes.

Déjà, au début de cet ouvrage, nous avons décrit les appareils qui permettent de faire ces mesures, nous n'y reviendrons pas. Nous étudierons ici les facteurs en eux-mêmes, indépendamment des instruments qui servent à les mesurer.

Il faut bien dire que, dès les premières applications radiothérapiques, on a cherché à donner des indications techniques, qui

FACTEURS PROPRES AUX RAYONS X

puissent permet ire de comparer entre elles les différentes méthodes» On se servait alors de ce que l'on avait; les facteurs que Ton faisait entrer en ligne de compte étaient les plus divers et n'avaient souvent qu'une valeur illusoire. Ainsi le seul renseignement indiqué dans les premières observations est la durée des applications : « On fait des séances de 10 minutes ou de 20 minutes. » Puis on lit intervenir la distance de l'ampoule à la peau, c'était déjà un progrès. Quelques mois plus tard, on décrit l'installation électrique dont on se sert, et on ênumère, croyant donner des indications précises, le voltage et rampérage aux bornes du primaire, le nombre d'interruptions, la longueur d'étincelle de la bobine, la grosseur de l'ampoule et la ri -h. ration de Panticathode, Avec Kïenbock, on comment distinguer les ampoules molles et les ampoules dures. CVst la voie du progrès qui est ouverte,

Il est regrettable de constater que la plupart des observations publiées jusqu'à présent, en France comme à l'étranger, ne contiennent pas d'indications précises. Cependant voilà déjà longtemps que nous avons a notre disposition de précieux instruments de mesure. M* Béclère les a décrits bien souvent, et M. Huguier en a fait le sujet de sa thèse inaugurale.

Voici ce que dit M, Tuffier, chirurgien de l'hôpital Beaujon, à propos de cet état de choses : « Les auteurs, en général, se contentent de donner quelques renseignements vagues, tels que le nombre des séances auxquelles ils ont soumis le malade, sans énoncer le degré des rayons émis et sans chercher à doser la quantité qu'ils ont dû faire absorber au patient pour arriver au résultat. Toutes ces données sont cependant importantes au plus haut point et varient dans des proportions énormes, suivant les appareils employés et la marche de ces appareils, » Au mois de novembre 1903, nous avons, avec MM. Brocqet Rissérié, présenté quelques malades à la Société de dermatologie, et nous avons indique des mesures exactes ; depuis

22^ LES FACTEURS RÂDtOl H ËRÀ PIQUES

MM. Haret, Desfosses et Tuffier ont publié l'observation d'un malade guéri d'un épithélkima du nez, où sont indiqués avec méthode tous les renseignements techniques qu'on est en droit d'exiger. Dernièrement Sabouxaud, Béclëre, Leredde et d'autres ont fait connaître d'intéressants résultats en indiquant des mesures ; mais ces observations sont l'exception.

A côté de cela, on voit tous les jours des publications, étrangères et françaises, où Ton parle de voltage, d'ampérage, de distance, de durée de séance, etc., mais où l'on n'indique pas d'une façon exacte :

1° La qualité des rayons employés;

2° La quantité de rayons absorbée par la lésion,

En Amérique, où du reste la radiothérapie semble avoir donné des résultats merveilleux, on ne tient aucun compte, dans les observations parues jusqu'à ce jour, du facteur quantité. Morton, Pusey, Rinehart, eteM disent qu'ils emploient des tubes mous ou des tubes durs, indiquent la durée du temps de pose, la distance de l'ampoule à la peau; mais tout cela ne fixe pas la quantité.

Cette indication est cependant indispensable!

Les facteurs capitaux en radiothérapie sont évidemment les mêmes qu'en photothérapie.

Le rayonnement de Rontgen, ou, comme on dit en Allemagne, la lumière de Rôntgen, est presque invisible pour notre œil ; mais elle est cependant comparable, dans une certaine mesure, à la lumière émise par le soleil ou par diverses sources artificielles.

Dans un foyer lumineux quelconque, deux points sont à considérer, la qualité et la quantité de lumière qu'il émet ; quant aux facteurs qui servent à produire la lumière, ils sont secondaires. Dans une lampe à huile, l'important est l'éclairage obtenu et non pas l'huile consommée. On dit : l'éclairage est proportionnel à la consommation ; mais cette proportion est variable suivant une multitude de facteurs : modèle d'appareil, rende-

FACTEURS PROPRES AUX RAYONS X

ment, état de conservation, etc., et les résultats ne sont vrais que pour un modèle donné*

En radiothérapie c'est la même chose, Ce qu'il faut sauoir} cext la qualité des rayons qu'on emploie et la quantité qu'absorbe ta peau; le nombre de volts, d'ampères, d'interruptions, etc., sont des facteurs accessoires, utiles pour une installation donnée, de façon qu'en les rendant constants, on reste toujours dans les mêmes conditions opératoires. Ils n*ont aucune autre valeur et ne doivent pas être considérés comme des facteurs capitaux*

qualité

On sait, depuis les travaux de Newton, que la lumière blanche du soleil est composée d'une infinité de lumières simples, de diverses couleurs, inégalement déviées par le prisme, ou, in d'autres termes, qu'elle est composée d'une infinité de radiations i&églleaient réfrangibles.

Une lumière donnée peut donc être simple et, dans ce cas, rouge, jaune, verte, bleue ou violette ; elle peut aussi être composée d'un mélange de plusieurs lumières simples: elle est blanche quand elle est formée du mélange des lumières de toutes couleurs.

Le rayonnement émis par une ampoule en activité n'est pas moins complexe que la lumière solaire» Comme il existe une infinité de radiations lumineuses inégalement réfrangiblcs, il existe aussi une infinité de rayons de Rontgen, qui diffèrent entre eux par leur inégal pouvoir de pénétration, depuis des rayons peu pénétrants, impuissants à franchir V épaisseur du derme, jusqu'à des rayons très pénétrants, capables de traverser une lame de fer de plusieurs millimètres d'épaisseur,

La jualité des rayons produits est totalement indépendante

un. or,

LES FACTEURS HADtOTIlEHÀFJQUES

de la quantité : ces deux facteurs ne sont pas fonction Tua de l'autre, mais ils peuvent marcher parallèlement dans une ampoule en fonctionnement. En même temps que l'intensité électrique augmente, la qualité des rayons se modifie : ils deviennent plus pénétrants, mais en même temps l'ampoule en émet une plus grande quantité.

Il est facile de se rendre compte de ce fait avec le milliampère ■ mètre de Gaiffe et son transformateur à circuit magnétique fermé. Si on met au primaire 50 volts, et que de cette façon il passe dans le tube 2 milliampères, celui-ci produira, par exemple, une certaine quantité de rayons n° 5. Portons à 60 volts la différence de potentiel aux bornes du primaire* le tube devient plus brillant, l'aiguille du milliampèremètre s'est portée sur la troisième division, et, si on mesure la pénétration des rayons émis, on constate qu'ils sont du n*8, par exemple. Mais ce n'est pas seulement la qualité qui a varié ; la quantité elle-même a changé, et la preuve, c'est qu'en ramenant (grâce à i'osmo-régulateur) les rayons produits à être du nQ 5, le niilliampèremètre indiquera qu'il passe dans le tube 2, 5 milliampères, par exemple: la quantité a donc augmenté en môme temps que la qualité s'est modifiée.

Et cela permet de se rendre compte de ce fait, en apparence contradictoire : plus on augmente la longueur d'étincelle équivalente, par conséquent plus les rayons deviennent pénétrants, moins la pose doit être longue (dans certains cas) pour un effet donné. On en a conclu que les rayons pénétrants étaient plus actifs que les rayons moins pénétrants. C'est, à notre avis,une mauvaise interprétation du phénomène. Ce qui change, c'est la quantité, et cette quantité augmente dans une proportion plus* grande que la qualité. Ce fait est surtout facile à comprendre, si Ton utilise comme source à haute tension irue machine statique à induction. Celle-ci donne d'autant plus d'intensité que la résistance que le courant doit vaincre est plus grande. Dés lors, si l'ampoule durcit, l'intensité va augmenter, partant, la quantité de rayons émis

FACTEURS PROPRES AUX RAYONS X

deviendra plus considérable* Il y aura bien changement de la qualité ; mais ce que nous connaissons par le radiochromomètre, c'est la pénétration maxima, celle-ci deviendra plus grande ; mai» rien ne prouve que le tube n'émet pas en même temps des radiations moins pénétrantes, dont le nombre est, lui aussi, augmenté.

Au contraire, il est prouvé que toute ampoule en activité, produisant, par exemple, des rayons ne 10, émet en même temps des radiations qui, si elles étaient isolées, marqueraient 1% 2% 3Û, 4°, 5\ 6°, 7°, 8°, 9°, au radiochromomètre de Benoist.

Il existe du reste en physique beaucoup de faits analogues. Prenons un fil de platine; relions-le aux deux bornes d'une source électrique suffisante. Faisons passer le courant, le fi 1 va s'échauffer. Augmentons l'intensité du courant, le fil deviendra rouge, puis rouge clair, puis rouge blanc, puis enfin franchement blanc. À ce terme ultime, il devient lumineux* Or, il ne viendra à l'idée de personne de dire que, tout en émettant des rayons lumineux, il ne dégage plus de chaleur et n'émet pas toujours des radiations analogues à celles qu'il émettait avant de devenir incandescent.

Dans l'ampoule de Rôntgen les phénomènes sont analogues. L'intensité augmente, le vide restant le même, le tube durcît. Les rayons émis sont plus pénétrants, mais ils sont en même temps plus nombreux, et cette augmentation de la quantité porte non seulement sur les rayons de pénétration maxima (ceux qu'indique le radiochromomètre), maïs encore sur toute la gamme des rayons moins pénétrants.

Il est du reste probable que ces phénomènes ne se produisent qu'entre certaines limites de pénétration. Ainsi, il est possible qu'un tube émettant des rayons n° 10 soit plus actif qu'un autre donnant des rayons n° 5, parce qu'il en émet plus, tandis qu'il est impossible d'admettre qu'une ampoule 1res dure (n'émettant que très peu de rayons très pénétrants) puisse produire des effets supérieurs ou analogues ù ceux que peut déterminer une

228 LES FACTEURS RADIOTHÉRAPIQUES

ampoule molle (émettant beaucoup de rayons moyennement pénétrants).

Enfin ces faits semblent surtout fréquents lorsque Ton emploie une machine statique pour l'alimentation du tube. En effet, la machine à influence débite d'autant plus que la résistance que le courant doit vaincre est plus grande : elle proportionne l'énergie au travail demandé.

Avec la bobine, il n'en est plus de même; elle peut donner un maximum qu'elle ne dépasse pas. Si la résistance du tube devient trop considérable, le courant finit par ne plus passer, ou alors il faut augmenter l'intensité du primaire, et dans ce cas cette augmentation est limitée par la construction de la bobine. De cette façon, plus la résistance d'un tube augmentera, moins il passera de courant, moins aussi seront nombreux les rayons X émis (à partir d'une certaine résistance, qui pourra s'appeler la résistance optima pour une bobine donnée), puisque, pour une intensité donnée au primaire, la bobine ne peut dépasser un maximum (connu) à son secondaire.

Tout cela peut permettre de comprendre pourquoi M. Saboureau obtient (avec sa machine statique) Pépilation de ses teigneux plus vite avec des rayons n°10 qu'avec des rayons n° 4 ou 5. Il ajoute même : « Plus on produit de rayons pénétrants, plus ou produit de rayons; pratiquement, tout se passe comme si la pénétration des rayons était proportionnelle à leur nombre. » En réalité, comme nous l'avons démontré tout à l'heure, cette hypothèse n'est vraisemblable que dans certaines conditions expérimentales et instrumentales.

La qualité des rayons fournis par une ampoule est liée à la différence de potentiel entre ses deux électrodes. La puissance et le mode de fonctionnement des instruments employés, machine statique ou bobine d'induction, influent, il va sans dire, sur cette différence de potentiel, mais elledépend principalement de deux facteurs :

FACTHURS PROPRES AL'X RAYONS

1° Le degré de vide à l'intérieur de l'ampoule ;

2° La résistance du circuit auquel appartient l'ampoule.

Le pouvoir de pénétration Jes rayons croit et décroît avec le de-

*é de vide de l'ampoule et, dans les conditions habituelles, avec la résistance du circuit

On fait varier le degré de vide d'un tube de Crookes, qui, au cours de .son fonctionnement, tend à donner des rayons de plus en plus pénétrants, en chaulFant ses parois pour leur faire dégager les gaz qu'elles ont absorbés, ou mieux, en mettant en jeu le régulateur, quand l'ampoule en possède un*

Pour faire varier la résistance du circuit auquel appartient l'ampoule, on interrompt, sur une plus ou moins grande longueur, sa continuité, à l'aide d'un détonateur à boules, qu'un manche isolant permet de manœuvrera volonté. En radiothérapie, il est préférable de laisser constante la résistance du circuit et de régler la qualité des rayons, en modifiant le degré de vide de Tarn poule. De cette façon, on est plus certain de rester toujours dans des conditions identiques*

Plus le vide sera grand, plus les rayons produits seront pénétrants, plus le vide sera faible, moins les rayons seront pénétrants. Le premier tube est dit dur, le second s*appelle un tube mou.

En août 1900, le docteur Stràtter, de l'Institut Immelmann de Berlin, dans une courte communication, a planté les premiers jalons de la voie qu'on devait suivre. 11 a montré que, parmi les radiations que peut émettre une ampoule en activité, il existe des différences considérables. Quelques-unes traversent le corps sans être arrêtées, n'abandonnant à peu prés rien qui puisse être transformé en énergie chimique, pour agir sous cette forme ; il en est d'autres, au contraire, qui, moins pénétrantes, sont absorbées par la peau et agissent énergiquement.

Maïs c'est Kienbôck, qui, le premier* a étudié cette question d'une façon méthodique.

Il divise les ampoules eu cinq catégories, suivant leur degré

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de vide, c'est-à-dire suivant la qualité des rayons qu'elles émettent, et il ajoute que tous les intermédiaires existent.

Dans la première classe, il range les ampoules extra-dures ; à cause de leur trop faible contenu d'air, elles ont une faible conductibilité électrique et ne sont pas traversées par les courants induits provenant de puissantes bobines. Elles ne donnent pas de rayons X, mais des décharges électriques, le courant se répandant entièrement autour de l'ampoule.

La seconde catégorie comprend les ampoules dures. A travers celles-ci, le courant de haute tension passe, et la fraction qui traverse est transformée en lumière de Rôntgen, très pénétrante. Elle donne sur l'écran fluorescent et sur la plaque photographique une image dont les ombres manquent de contraste. Les parties molles et les os sont presque également traversés ; seule une quantité très minime est arrêtée par les tissus et y est absorbée.

Dans la troisième classe prend place la bonne ampoule, moyennement molle; elle possède un vide relativement peu élevé, transforme presque tout le courant qui la traverse en rayons X, émet une lumière intense, d'une moyenne puissance de pénétration. Ces rayons dessinent sur l'écran des images riches en contrastes. Ils sont plus facilement absorbés que ceux produits par les ampoules dures ; par suite, ils agissent avec phis d'intensité sur les tissus et particulièrement sur la peau, porte d'entrée des radiations.

Dans la profondeur, l'action est bien moins marquée, puisque les rayons y arrivent très affaiblis et ne sont plus capables de se transformer en énergie chimique.

Dans la quatrième catégorie, Kienbôck range les ampoules molles. Dans celles-ci le vide est encore moins parfait ; la lumière produite est intense : presque tout le courant se transforme en rayons de Rôntgen. On peut toucher l'ampoule sans être incommodé, parfois même l'étincelle est à peine visible. Les

FACTEURS PROPRES AUX RAYON

rayons produits sont peu pénétrants* Ils traversent seulement les parties minces du corps. Ainsi, en examinant une maîn avec une telle ampoule, les os apparaissent en noir sur l'écran fluorescent, parce qu'ils ne sont pas traversés, Les rayons sont absorbés en grande partie par les plans superficiels; ils arrivent très affaiblis aux couches sous-dermiques.

Enfin, F ampoule extra -molle, trop molle, constitue la dernière classe. Elle ne produit pas de rayons X* Elle est en radiothérapie aussi inutilisable que L'ampoule extra-dure.

Pour reconnaître, dans la pratique, quelle catégorie de rayons émet une ampoule, Kienbôck indique la couleur du tube, le bourdonnement* les décharges électriques, etc., signes variables et bien difficiles à interpréter.

Aujourd'hui nous possédons un instrument parfait, capable de nous indiquer, à tout moment du fonctionnement d'une ampoule, la qualité exacte des rayons qu'elle émet; c'est le radiochromomètre de Benoist, que nous avons décrit au début de ce travail.

Avec cet instrument, il nous est possible de distinguer 12 1 1 même 24 espèces de rayons X, depuis des rayons très peu pénétrants (n° 1) jusqu'à des rayons très pénétrants (n° 12). Avec ce procédé, dit M. Réclêre,il devient aussi facile d'apprécier la qualité des rayons émis par l'ampoule, que de lire l'heure sur une montre d'après la position de la petite aiguille dans telle ou (elle des 12 divisions du cadran.

Il ne suflit pas de connaître la qualité des rayons qu'on emploie, il faut encore pouvoir produire à volonté tels ou tels rayons» suivant les besoins thérapeutiques. On sait que la pénétration des rayons produits dépend du degré de vide de Tarnpoule, Bien plus, une ampoule qui, au début de son fonctionnement donne des rayons peu pénétrants, durcit au bout de quelques minutes et émet des radiations de plus en plus pénétrantes. On doit, durant tout le temps d'une application radiothérapique, utiliser des rayons de qualité constante et déterminée.

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On arrive à ce résultat en employant les ampoules réglables, c'est-à-dire des ampoules dans lesquelles on peut à volonté augmenter ou diminuer le degré de vide, La meilleure de beaucoup, la seule qui, à notre avis, devrait être employée en radiothérapie, est celle de Chahaud, à osmo-régulateur de Villard. Ce dernier est basé sur les propriétés du platine ; nous l'avons décrit précédemment- Mais comme il serait difficile, en pratique, de surveiller constamment, avec le radiochromo mètre de Benoist, la qualité des rayons émis, de façon à la rendre constante (en chauffant losmoregulateur) si les radiations émises devenaient plus pénétrantes, on a trouvé un moyen ingénieux d'y suppléer. En dérivation sur le circuit d'alimentation d'une ampoule est placé un détonateur à boules, un spintermètre, pour parler grec. On peut faire varier la distance qui sépare les deux boules et la connaître en centimètres. On mesure une fois pour toutes le degré radîoehromométrique des rayons émis par l'ampoule dont on veut se servir; s'ils ne possèdent pas la qualité requise, on fait varier le vide de l'ampoule jusqu'à ce que Ton obtienne des rayons ayant la pénétration désirée. On rapproche alors les boules du spintermètre jusqu'à ce que l'étincelle jaillisse entre elles, À ce moment, le courant ne passe plus dans l'ampoule, elle s'éteint. On éloigne progressivement les boules du spintermètre jusqu'à ce que l'étincelle ne jaillisse plus entre elles. On lit, sur la tige graduée, la distance qui sépare les deux boules, et on s'assure que les rayons ont bien la qualité désirée. Dès que l'ampoule deviens draplus résistante, par suite les rayons émis plus pénétrants, le courant traversera la colonne d'air qui sépare les deux boules, et IVtincelle jaillira entre celles-ci. On sera donc prévenu de la variation de la qualité des rayons émis, et il suffira de chaulîer losmorégulateur jusqu'à ce que l'étincelle ne se produise plus, pour qu'on se trouve dans les mêmes conditions que précédemment, La distance qui sépare les deux boules du spintermètre (décrit

FACTEURS PROPRES AUX HAYONS X

dans les mesures exactes) est ce rjue Ton appelle : longueur d'étincelle équivalente. Pour une installation donnée, fonctionnant dans les mêmes conditions de voltage, ampérage, interruptions, etc., avec la même ampoule.., on a, pour une même longueur d'étincelle équivalente, des rayons de même pénétration.

On pourra donc établir un tableau où sera notée, pour chaque qualité de rayons, la longueur correspondante de l'étincelle équivalente, et il suffira de régler cette dernière pour avoir des rayons de la qualité désirée.

Mais cette valeur n'est pas comparable pour des installations différentes, elle varie suivant la dimension des boules du spintermètre, la puissance de la source» la nature du tube, etc.

Tout récemment, la maison Gaiffea construit un milliampèremètre très sensible, qui permet de mesurer l'intensité qui traverse l'ampoule, si on suppose que les facteurs électriques restent constants. Les variations de l'aiguille du milliainpèremètre ne pourront être attribuées qu'à une modification de la résistance du tube, partant à une variation du degré de vide, c est-à-dire à une variation de la qualité des radiations émises. Cet appareil remplace donc avantageusement le spintermètre, puisqu'il permet de constater les moindres variations du tube. 11 n'est pas, comme le spintermètre, un appareil k numnium ; nous l'avons décrit en détail précédemment, nous n'y reviendrons pas.

Ce que l'on doit indiquer, eesi le degré radiochromométrique... Seul ce chiffre exprime exactement la qualité des rayons employés. Que Ton ajoute la longueur de l'étincelle équivalente, le nombre de milliampéres qui passent dans le tube, ce sont des facteurs intéressants, que l'on a raison d'énumérer; mais, au point de vue technique, ils n'ont de valeur que pour une installation donnée»., ils ne permettent pas la comparaison.

Quelle doit être la qualité des rayons en radiothérapie cuta-