CANCER

du lupus et l'épilation des teigneux, Thor Stenbeck eut l'idée d'utiliser les rayons X pour la cure du eancroïdede la peau. Le succès répondit à son attente, la guérison fut radicale et la cicatrice à peine visible,

SjÔgren et Bollaan confirmèrent ces résultats.

Les publications de ces auteurs parvinrent en Amérique, Les médecins américains, tentés par les succès obtenus et attirés par la nouveauté du procédé, se mirent à poursuivre des séries d'expériences. Dès le début, ils étendirent te champ d'action des radiations nouvelles, puisque la première publication de Merill parle d'un cancer récidivé du sein. De même, Williams, Johnson et d'autres obtinrent des résultats satisfaisants.

Clark, qui avait suivi l'exemple de Merill, publia, en lUOi (juin), l'observation d'un cas de cancer ulcéré du sein, dont il avait obtenu la cicatrisation presque complète,

A partir de ce moment, les expériences se multiplient en Amérique. Au Congres de la Société américaine des rayons de Rûntgen, septembre lîHU, Pfahler, de Philadelphie, présente un travail sur la cure de Pépithélioma cutané par les rayons X; dans la même année parurent, sur cette question, deux autres mémoires de Chamberlain et Towle.

Dès 1902, les travaux deviennent plus abondants, et grand nombre de guérisons de néoplasmes profonds sont publiées. Citons entreuutres, parmi les auteurs, Cleaves, Stuver,SaiIand,etc.

Au mois de juin 1902, Coley lit à l'Association américaine de chirurgie une revue d'ensemble sur la question, où il démontre que les rayons X ont sur les néoplasies une action indubitable. Les cancers les plus profonds paraissent influencés, et, en tout cas, la radiothérapie produit une diminution certaine des phénomènes douloureux.

Puis Snow, Skinner, Gibson, Svveet, Morton, etc., signalent des guérisons et essaient d'en expliquer la patho génie.

Dès le début de 1903, les Américains s'engagent avec plus de

4<JO ACTION RÉSOLUTIVE SUR LES N ÈO FOR MATIONS Él'ITIlkl.l m

conviction encore dans la nouvelle thérapeutique du cancer, et les travaux qui paraissent sont innombrables. Un des mémoires les plus intéressants est celui de Skinner paru dans Ihe Médical Standard (mars 1903) : il est une véritable mise au point de toute la question et résume les résultats obtenus.

Pendant que de tels progrès se font en Amérique» l'Europe reste stationnaîre. Les premières publications sont lur> incrédulité, et, soit scepticisme, soit manque de connaissances techniques* aucun praticien européen ne s'engage sérieusement dans la voie nouvelle ; tous cantonnent la radiothérapie au traitement des affections cutanées. On ne peut guère citer, en effet, dans la littérature médicale que les travaux de Lejeun»*, de Schûler, de Perthes, et le rapport manuscrit de MM. Dnum- Lemoine* remis le 12 mai 1903 à l'Académie de médecine.

Une intéressante revue de MM. Albert Weil et Gaullieur, L'Hardy [à laquelle du reste nous avons fait de larges emprunts fait connaître en France (1903) les travaux américains.

Bientôt les recherches elles expériences entreprises en Europe produisent leurs fruits! quelques résultats sont publiés par Mikulîcz, Schiff, Perthes, Kicnbock, Freund, Hokknecht, Scholtz, Ehrmann, etc., etc.

En France, citons les communications de Vigouroux, de Mondain, de nous-même avec Brocq et Bisserié. Puis Béclère, [luivt. Oudin, Tuffier, Doumer, Lemoine, et tant d'autres, publiant des résultats encourageants.

Des le début de Tannée 190/i, la radiothérapie acquiert, en Europe, une place bien marquée dans la thérapeutique du cancer. Si les effets qu'elle produit sont discutés, si sa valeur même est niée par quelques-uns, ell- n'en a pas moins considérablement progressé. Elle a obligé les praticiens, qui affectaient pour elle de l'indifférence, à l'attaquer et en combattre les résultats: c'est déjà un grand pas qu'elle a fait !

 partir de cette époque, les travaux publiés sont si nombreux.

ÊPtTIlÉLlOM.V CUTANÉ $01

les cas heureux si fréquents, qu'il nous est impossible de les passer en revue sans sortir de notre cadre. Nous arrêtons là notre succinct historique, nous réservant de donner pour chaque localisation néoplasique le résumé des travaux les plus intéressants.

Nous avons simplement voulu montrer révolution primitive de la radiothérapie du cancer, qui, créée en France, essayée en Europe, a pris son essor en Amérique et nous est revenue du nouveau continent, presque comme une chose nouvelle, inconnue de la plupart d'entre nous.

ÊPITHËLIOMA CUTANÉ

Thor Stenbeck publia, en 1900, 2 observations de caneroïuVs traités par les rayons X. Un de ses malades portait sur le nez une ulcération eratériforme. Le diagnostic histologique fut fait par Soderholm ; il s'agissait d'un épithélioma. Commencé le h juillet, le traitement se termina, le 31 avril de Pannée suivante, par la guérison. L'autre, atteint d'un ulcus rodens, fut également guéri par la même méthode ; le traitement dura du 15 septembre au 15 décembre 1899. Les lésions furent complètement réparées, et les cicatrices qui se formèrent furent souples, rappelant presque l'aspect de la peau normale.

En même temps, Sjôgren obtenait une cure merveilleuse dans m cas d'épithélioma de la face ; les croûtes se détachèrent, et leur chute fut suivie de la cicatrisation. Au bout de 2 mois, l'ulcération était guérie ; la réaction fut modérée ; Y aspect du tissu cicatriciel était excellent* Le cas est rapporté tout au long dans la belle monographie de Magnus Môller relative à l'influence de la lumière sur la peau.

Ces succès furent confirmés par Bollaan dans un travail qu'il fit avec Stenbeck,

Sçp ACTION RESOLUTIVE SUR LES NEOFORMÂTIONS EFJTHELEÀLES

Dès 1900, Johnson et Merill employèrent, en Amérique, la nouvelle méthode; ils remarquèrent qu'appliquée à L'épithélioma cutané, elle déterminait lu diminution de la suppuration. Les cicatrices étaient très belles. Ils se servaient d'ampoules faibles et s'efforçaient de produire une réaction vive. Il fallut jusqu'à 50 séances pour obtenir la guérison,

Sequeira en traita un certain nombre. Sur 80 malades, 30 ont été guéris ; et d'après lui sont défavorables les cas où la lésion a gagné les os et les cartilages. Dans la communication qu'il Gt en 1902 au Congrès de Manchester, il reconnaît qu'un certain nombre de malades objectivement guéris ont déjà vu se produire une récidive ; une nouvelle série de séances Ta fait totalement disparaître. D'après lui, ce sont les bords de l'ulcération car cinomateuse qui guérissent le plus lentement.

Puis les publications de John Lee, Skinncr, Gibsou, Coley, Allen, etc., viennent confirmer les résultats précédents et dob« ner à ce nouveau procédé thérapeutique plus de valeur- Williams écrit : « Après avoir guéri quelques cas de cancer par ce nouveau traitement, je pris assez de confiance dans oette méthode, pour pouvoir affirmer aux nouveaux malades qui se présentaient à moi qu'elle les guérirait sûrement, si la tumeur dont ils étaient atteints était vraiment de nature cancéreuse ; si le diagnostic était douteux, je faisais des réserves. Mais j*appris bientôt, par de nouvelles recherches, que d'autres néoplasmes, que les épithéliomas guérissent aussi par ce traitement. Aussi j'estime que nous possédons dans les rayons X un moyen cura- UT des plus puissants dans la plupart des tumeurs cutanées, peut-être dans toutes, exception faite pour les tumeurs syphilitiques. »

Les conclusions de Grubbe sont identiques : « Les rayons X, dit-il, sont le plus remarquable agent thérapeutique dans les tumeurs malignes, ils agissent comme irritant favorisant la phagocytose, »

ÉP1THÉLIOMA CUTANÉ |$3

Dès ce moment la radiothérapie est devenue, en Amérique surtout, une méthode courante de traitement. Chamberlain apporta une statistique de 1 3 cas de cancroïdes traités et en majeure partie guéris par expositions successives de 5 à 6 minutes aux rayons produits par un tubr dur.

Fergusson, Startiu, Rutheford, Butler, Sluver furent aussi heureux.

Taylor a présenté, en 1902, à l'Association médicale de Liverpool, 4 malades atteints d epithéliome do la face, qu'il avait objectivement guéris par la nouvelle méthode. Chez 3 d'entre eux la cicatrisation était complète ; le quatrième était amélioré et les douleurs violentes qu'il éprouvait avaient dispara*

Pugh a traité h cas d'ulcus rodens et a obtenu une guérîsun, qui parait définitive après 36, 3â» 32 et 12 séances de *~j à 10 minutes de durée.

Pfahler sur f\ cas, dont 2 cancroïdes du nez et 1 de la paupière, a eu 3 guéri sons et 1 amélioration.

Merill a pu revoir quelques malades guéris 2 ans et demi auparavant et n'a pu constater de récidive. De ses expériences, d déduit le pourcentage suivant: guérison, 62,5 p. 100 ; amélioration, 25 p. 101) ; non modifiés, 12,5 p* 100.

Snow, Swett, Shieids, Saitand, Vance, Bûttler ont obtenu également des résultats, le plus souvent, excellents,

Coley a traité un certain nombre de malades en associant l'emploi des rayons X et des toxines ; il a aussi séparé les deux méthodes et est convaincu de la supériorité du procédé physique*

Turnure a généralement obtenu des succès dans le traitement des épithéliomas superficiels. Dans un cas cependant, où H s'agissait d'un cancroïde de la lèvre inférieure, récidivé 3 semaines après l'extirpation de la tumeur, le néoplasme ne parut guère influencé par les rayons de Rûntgen. La durée des séances fut augmentée ; le néoplasme continua à progresser, et la lèvre ne tarda pas a devenir le siège d'un ulcère étendu.

'\*/i ACTION RÉSOLUTIVE SLR LES NÉQFORMATIONS ÉIMT1IÉL1ALE5

Pusey croit que la pathogénie de la guérison du cancre réside dans la propriété qu'ont les rayons X de détruire les tissus de moindre résistance, sans léser le slroma sain. Plus il avance dans la pratique de la radiothérapie des tumeurs « |>it lu! Haies T plus il a foi en cette méthode. Les cicatrices son fort belles et les résultats tout aussi durables que par tout autre procédé, Quelques uns de ses malades, guéris depuis plus de 18 mois, n'ont pas encore présenté de rëcidiv l'aspect cicatriciel est tel qu'on est en droit de conclure a us guérison définitive. D'après lui, les principaux avantages de la radiothérapie sont : la facilité de l'application, l'absence de douleur, la beauté des cicatrices, radaptabilité de la méthode lésions inopérables et à des régions difficiles à opérer, telles que les paupières et le nez. Il croit, par contre, que Um résultats ne sont pas favorables dans les cas decancroïde de la lèvre inférieure,

Stelwagon reconnaît que rcpitliélioma est une des affections sur lesquelles la radiothérapie a le plus de prise ; il en a v* l.i valeur sardes 6as d'ulcus rodens et d'épithéliomas superfid Mais son efficacité n'est pas la môme dans tous les cas : quelques-uns s'améliorent rapidement, d'autres lentement, d'autre* enfin ne sont presque pas modifies. Ainsi il n'obtînt aucun résultat dans uu cas de maladie de Paget, au stade eczémateux, tandis qu'il en eut un, favorable, dans un épithélioma ulcéré des paupières. Tantôt la guérison s'achève sans escharificatiou ni chute des tissus malades, tantôt l'ulcère résultant de cette perte de substance est graduellement comblé par du tissu sain, La durée du traitement est très variable suivant les malades.

Cet auteur est uu des premiers a avoir conseillé dans en t cas une méthode mixte, consistant en une opération superficielle suivie d'irradiations pour achever la guérison et prévenir ta récidive. Voici comment il s'exprime : « En fait* je suis de plus en plus impressionné par cette idée que le meilleur «le Lottf traitements pour les cas moyens est d'abord IVniieléation,

]J'!l'ilU[t>M\ CUTANÉ ^Vf>

par excision, curette ou cautérisation, suivant les cas, et, immédiatement après, les applications radiothérapiques. Cette méthode donne des résultats plus rapides et moins de chance de récidive. Mais beaucoup de malades préféreront la méthode tdnli (mais comparativement plus douce) des rayons X à la méthode rapide, mais plus énergique- n

Il recherche en général une réaction modérée; il procède de cette façon : « Au début du traitement, le tube est placé à une distance de 10 à 12 pouces, et l'exposition dure â minutes; cette opération est répétée % fois par semaine, pendant 2 semaines. Si, au bout de ce temps, on ne constate ni réaction, ni amélioration les irradiations sont faites 3 fois par semaine, de 10 minutes de durée, à une distance de H pouces, et graduellement la distance est réduite à h pouces. S'il ne survient encore aucune modification, les séances sont prolongées jusqu'à 15 ou 20 minutes, dans le but de produire un léger érythème. Parfois apparaît une légère dermatite qui nécessite la suspension du traitement. Dans quelques cas, cette réaction vive est suivie d'une amélioration, qui se continue longtemps après la disparition de la dermntite. »

J. Morton, de New-York, conseille l'usage d'un tube mou pour les épithêliomas superficiels, quoique le tube dur soit applicable dans tous les cas. Après l'opération, les rayons X judicieusement employée préviennent la récidive. Dans beaucoup de cas, ils sont préférables au procédé chirurgical, qui ne donne qu'un pourcentage relativement peu élevé de résultats permanents. Le nombre de guérisons obtenues par la radiothérapie peut supporter la comparaison avec celui des cures chirurgicales.

Rinehart trouve à la méthode les avantages suivants : Elle uVst pas douloureuse ; la cicatrice a bon aspect et il est possible d'obtenir la disparition totale des cléments morbides.

En additionnant les statistiques de Allen, Zeisler, Childs, Buchanan, on arrive à un total de *23 cas, avec 17 guérisons.

4gË ACTION HBSOLUT1VE SUR LES NLOKOHMATIOMS EPITHÉLIAL£S

William Neweomb croit qu'il est inutile de produire urh diodcrmite violente. Il tire de 31 cas traités ces conclusions : Les cancers de petite surface (ëpiUiéliomas) guérissent aisément, avec peu ou pas de cicatrice, s'ils ne sont pas trop a van Lorsque la maladie a envahi les plans profonds, la guérison est plus difficile à obtenir, bien qu'elle survienne dans mi grand nombre de cas. Les récidives sont très communias ; mais si elles ne sont pas trop avance s, elles cèdent facilement m traitement, Dans presque tous les cas, la douleur s'atténue al h surface ulcérée se cicatrise ; le traitement prolonge l'exist et soulage les malades ; dans les formes incurables, il est palliatif

G. -T. Bowen a donné la statistique du Massachusetts General Hospitïil de Boston, on 190S, Sur 55 épithéliomas. 29 sont guérie, et 9 améliorés sont encore en traitement ; mais sur |i * -inouïes du sein, avec envahissement sons-cutané, aucun nfa modifié favorablement*

Williams a traité par cette méthode un nombre considérable de malades. 11 s'est adressé aussi bien a des cancers pfofo qu'à des épithéliomas superficiels, Voici son opinion sur le traitement de ces derniers : a Une expérience ultérieure nous montrera que la plupart des petites formes externes du cancer peuvent être plus facilement guéries par la radiothérapie que par les moyens chirurgicaux. Dans les formes graves, qui sont ino* pliables, les rayons X, employés intelligemment, peuvent prolonger la vie et diminuer les douleurs dans un grand nombre de cas, mais non dans tous.

« Les lésions qui relèveront de la chirurgie, dans quelque années, seront probablement celles qui seront intermédiaires entre les formes bénignes et les formes inopérables. Dans quelques cas, il sera avantageux de combiner les deux méthodes de traitement.

<• La plupart des formes de néoplasmes superficiels guérissent

KPITHELIOMA ! < I

sous l'influence des rayons X* Il semble probable que cette méthode donnera d'aussi bons résultats que l'opération ; mais ce sont seulement le temps et une comparaison méthodique qui pourront résoudre cette question. Quand il serait prouvé que ce traitement n'est pas meilleur que l'opération, il posséderait encore le grand avantage de ne pas être douloureux, ce qui lui attirera la préférence des malades. »

Dans un rapport très documenté que fit Clarence-Edward Skinner, de New-Haven, à la treizième réunion annuelle de V American Electro Therapeutic A s social ion (1903), sut l'État actuel de la thérapeutique par les rayons X dans le traitement du cancer, il s exprime ainsi, au sujet de l'épithélioma cutané :

« Pour ce groupe d'affections, on peut dire que les rayons X constituent un des meilleurs agents thérapeutiques actuellement reconnus comme utiles dans le traitement, de la maladie maligne, sinon de beaucoup le meilleur de tous*

« A première vue, cette affirmation peut paraître plus radicale que justifiable, mais elle est basée sur les faits suivants» et, « on ne peut aller contre les faits »♦

<* En premier lieu, sur le nombre total des cas traités, opérables et inopérables — et il faut noter que le nombre de ceux qui sont utilisables maintenant pour la statistique, approche de plusieurs centaines — sur ce nombre, disons-nous, il y a eu proportion de guérisous aussi grande que celle qu'ait jamais revendiquée comme résultat tout autre genre de traitement. Quelques auteurs prétendent même, sans doute avec juste raison, que la proportion de guérisons est plus élevée.

m Deuxièmement, une proportion très petite des cas guéris a montré des signes de récidive dans une période de temps donné après la cure ; et si Ton établit la comparaison avec les récidives observées dans une même période de temps, consé~ cutivement à la cure par l'instrument tranchant ou les causti-

UEl.OT. 3a

ques, Ton voit toute la supériorité des rayons X. L'immense majorité des cas qui ont récidivé a, d'ailleurs, volontiers cédé à une seconde application des rayons.

« Troisièmement, l'effet esthétique obtenu après guérison du cancer cutané par les rayons X est incomparablement supérieur à celui qu'on peut obtenir par une opération sanglante ou par l'application des pâtes escharotiques.

« Quatrièmement, non seulement l'application des rayons X n'entraîne, d'une façon générale, aucune conséquence fâcheuse mais encore elle est souvent capable de guérir entièrement la douleur, qui existe déjà comme conséquence directe du processus cancéreux.

« Le docteur W.-A. Pusey, dans sa magistrale étude sur la thérapeutique par les rayons X, publiée en mai dernier, dit : « Pour ce qui est du carcinome cutané sans métastases, la méthode possède une série bien établie de cas traites avec succès, suffisante pour lui permettre de soutenir la comparaison avec toute autre méthode de traitement, pour des lésions semblables. Même pour des cas entièrement ressortissables aux méthodes ordinaires de traitement, tels que les petits épithéliomas, la méthode peut défier la comparaison, si Ton compare ses résultats avec ceux obtenus par tout autre procédé. »

« Quand on considère le conservatisme scientifique bien connu de cet observateur, et qu'on le rapproche des qualités qui le rendent éminemment propre à juger en cette matière, son affirmation acquiert un aspect très significatif ; et la confiance en son verdict est encore accrue par le fait que ceux qui sont le mieux qualifiés pour se prononcer, tombent d'accord avec lui, presque sans exception; »

liroers, Leslie Robert, Smith, Fergusson, Levack, Walker, Hulkley, Hardaway, Bronson, Frank H. Montgomery, Gilchrist et Ornsbv croient la méthode excellente.

ÉPlTHÉLIÛlfA CUTANÉ

fcfl

Mikuliez et Filtig ont obtenu de bons résultats sur de> i pithéliomas du visage et sur un cancer du sein.

Pertbes, de Leipzig, croit aune action spécifique des rayons X sur le cancer. Les formes superficielles sont colite qui se modifient le mieux, ainsi qu'il résulte des publications de 35 autem>. Ses essais personnels lui permettent d'être aussi affirmalif que ses prédécesseurs. Un examen histologiquc pratiqué sur nu cas de récidive post-opératoire traité parles rayons X, montra la disparition des cellules cancéreuses.

Four ce qui est des ganglions lymphatiques cancéreux, il a pu s'assurer qu'ils Qfl sont point influencés par Us ampoules à pénétration faible, tandis qu'ils subissent une diminution sensible si une translunnaliiin histologique analogue, après l'emploi d'ampoules à rayons pénétrants.

Ivienbuck, Freund, Holzknecht, Scholtz, Elu manu, Sclriff, Gassmann, Mackintire, J. de Nubeleont eu des résultats satisfaisants. Furdyee a obtenu la guérison d'un épitlielioma du nez.

Lu titne que la radiothérapie peut rendre des Bervicea

dans les cancroïdes, et peut-être aussi dans d'autres tumeurs malignes, mais il ne croit pas qu'elle ait une efficacité absolue, sans compter qu'elle peut même, parfois, entraîner des aggravations.

Lesser a traité 5 caucroïdes parles rayons X, avec 4 gueriboûS et une amélioration; il cite notamment un cas d'êpithélionui, guéri après 3 séances, La guérison date actuellement <L 5 mois. Par contre, von Bergmann croit qu'il n'y a qu'un traitenient vraiment efficace, c'est l'extirpation bien conduite.

Leroy-Dorn a communiqué un cas de caneroïde de la face, très étendu, grelîé sur un lupus ancien dont les débuts remontaient à près de trente; ans. Aujourd'hui, le résultat du traiteteinent par les rayons X, poursuivi pendant neuf mois, est complet . Le cicatrice a belle apparence et il y a tout lieu de la rniisidrrer'comme définitive.

SCO ACTION RÉSOLUTIVE SUR LES NÉOFORMATION* lll-ITHLLM

Kt'iuietli Wills croit à l'action favorable des rayons X sur le cancer ; il parle morne d action caustique. Pour l'ulcus rodéos, ditil, ou connaît 141 guérisons complètes sur 21G cas, ce qui donne 65 p* 100 de succès ; Û3 cas ont été améliorée, 16 cas sont tionnaires et 3 ont -été aggravés,

Morelle, par contre, est d'avis que, pour les épithéliomas surperlicicls, les moyens anciens permettent d'obtenir <l Itats

plus durables. La limitation des lésions permet de détruire ou d'enlever aisément toute la néoformation. L'auteur recommande donc, dans ces cas, le curcttage de l'ulcère en attaquant soigneusement les bords, puis la destruction complète de la peau au thermo ou au galvano-cautère, en dépassant les limites apparentes de la lésion. Pour lui, en présence de l'incertitude d action des rayons X dans te traitement des épithéliomas euta on ne peut en recommander l'emploi que dans certains cae spéciaux : dans les formes inopérables ou dans celles où les lisions sont très étendues et où l'extirpation ne pourrait se Taire grands délabrements.

De même, Heidingsfeld préfère l'usage de la pâte caustique.

Le docteur Hcnrard, de Bruxelles, a publié deux cas du! eus rodens guéris par la radiothérapie. Les résultais ont remarquables sur une lésion située sur le dos, localisation assez rare de cette affection.

En France, la littérature radiotherapîque est bien moins abondante. Sans parler des publications de Vigourouxet Cornil, de Doumer et Lemoine, de Mondain, du Havre, de Biraud, ■ •■ qui sont plutôt relatives à des formes profondes ou a des cancers du sein, on peut citer l'opinion de Chanoz, de Lyon, qui l traité quelques cas d'épithélioma, entre autres un cancroïde de In vulve* 11 s'exprime ainsi,, dans le Journal des Praticiens de Lyon : u Concernant les cancers superficiels, l'avis des aut> est unanime. La radiothérapie donne d'excellents résultats. Des photographies, prises avant et après le traitement, sont très

ÉPITHÊLIOMA CUTANÉ

5ot

démonstratives à cet égard, Il résulte, d'examens anatomo- pathologiques, que# lorsque les applications sont bien faites, les partiei néoplasiques sont seules influencées parles rayons X ; les parties saines environnantes ne sont pas altérées. II semblerait ainsi que le pouvoir destructeur des rayons X s'exerce plus facilement sur les tissus cancéreux que sur les tissus normaux, par un mécanisme cellulaire que nous ne connaissons d'ailleurs pas exactement* »

Nous-méme, avec Brocq et Bisserié, avons présenté à la Société de dermatologie, en novembre 1903, o malades atteints d'épi thélioma cutané, chez lesquels on pouvait constater l'action favorable des rayons X; la plupart étaient objectivement guéris. En mai 1904, nous en avons présenté df autres, avec photographies i» lTappuL

Nous indiquions des mesures exactes, déjà en 1903, et nous sommes heureux de voir que cet exemple a été suivi par quelques praticiens.

En effet, Tuffier, llaret et Desl'osses ont publié, en février 1901, l'observation d'un malade objectivement guéri par ce procédé. Il était atteint d'un épithélionui tabule <h hulr gauche du nez datant de 10 ans. Les rayons employés correspondaient au n° 5. Le malade a absorbé, le premier mois, 6 H, en 13 séances ; le deuxième mois, 16 H, a raison de 4 par semaine, en 3 séances. 11 fut alors laissé au repos, et la cicatrisation survint au bout de quelque temps.

Puis, notre cher maître, le docteur Béclére, montra à la Société de dermatologie quelques malades atteints denéoplasies, traités et guéris par les rayons X, Il faut reconnaître que, depuis longtemps, il avait obtenu, tant à l'hôpital que chez lui, des résultats concluants, mais il ne voulut les publier que lorsqu'il fut sûr du succès.

Enfin, il vient de présenter (le 3 juin 1904), à la Société médicale des hôpitaux, un cas d'épithélioma végétant de la région

temporo-maxillaire guéri par la radiothérapie. 11 s'agissait d'un homme de 70 ans, dont la lésion remontait à 10 ans, consécutive à un traumatisme occasionné par un grain de plomb reçu 26 ans auparavant. La lésion présentait les dimensions d'une pièce de 5 francs.

L'examen histologique, pratiqué par M. Beaujard, démontra que la pièce devait être classée parmi les épithéliomas pavimenteux lobules, réserve faite d'une tendance à la diffusion en certains points et à la formation de globes épidermiques en quelques autres .

Commencé le 8 février, le traitement prit fin le 2 mai. 11 a duré 3 mois et s'est composé de 13 séances, les 3 premières en une seule semaine, les 9 autres se suivant régulièrement à 7 jours d'intervalle, la dernière 17 jours après la précédente. La dose, à chacune des 11 premières séances, fut d'environ 4 unités H. Aux deux dernières séances, elle atteignit 5 unités H. Les rayons étaient du n° 6.

Aujourd'hui, on ne trouve, à la place de la tumeur, qu'une cicatrice à peine visible (PI. XIII).

Dans le traitement de ce malade, on n'a pas fait appel à l'action nécrosante des rayons de Rôntgen, pas même à leur action irritative et phlogogène, pour mieux mettre en lumière leur action spéciale sur les néoplasmes.

u Les rayons de Rontgen, dit Béclère, ont agi d'une manière toute spéciale : sans mortification et sans inflammation, ils ont provoqué la diminution de volume et la régression progressive d'une tumeur qui, avant d'être soumise à leur action, était en voie de progression continue. »

Et plus loin, il ajoute : « Nous savons d'abord, par toute une série de recherches expérimentales et anatomo-pathologiques, que les rayons de Rontgen, en irritant la peau saine, en y provoquant l'apparition de phénomènes inflammatoires, n'agissent pas primitivement sur les vaisseaux et les nerfs, mais sur les

LI'lTIlbMOMA CUTANE

éléments cellulaires eux-mêmes ; qu'ils mettent enjeu, à Hntérieur de ces éléments, une Jissormtion chimique analogue à colle qu'ils produisent dans la couche sensible de la plaque photographique ; qu'à cette dissociation chimique fout suite diverses lésions cellulaires, et qu'a leur tour ces lésions cellulaires, après une période de latence plus ou moins longue, provoquent les phénomènes inflammatoires, extérieurement visibles, qu'on désigne sou> le nom de réaction*

« ;\ous savons que l'action thérapeutique des rayons de Rùntgen, dams In plupart des cas, n'est pas due à cette réaction inflammatoire secondaire qu on peut et qu'on doit presque toujours éviter, mais aux lésions cellulaires primitive*, Gonflement du noyau, peïié de son pouvoir colorant, dégénérescence granuleuse rt destruction du protoplasma: telles sont, en gros, ces lésions cellulaires; elles constituent essentiellement un processus de dégénération, dont le terme le plus fréquent est la mort de la cellule.

« Nous savons enfin que les lésions cellulaires primitives sont rigoureusement limitées au territoire irradié par les rayons de Kuntgen et que le degré <l.< œm lésion*, comme celui de la réaction inflammatoire secondaire, dépend de la quantité de rayons absorbée (loi de Kienbock), mais qu'il existe, à l'état normal et à l'état pathologique, une très grande différence dans la sensibilité des divers éléments cellulaires vis-à-vis d'une même quantité de rayons de Rontgen, si bien qu'il est légitime de parler, pour les tissus sains et pour les tissus morbides, de V action élective de ces rayons,

« Parmi les tissus sains, ce sont les éléments cellulaires de la peau qui se montrent le plus sensibles a Faction des rayons de R ont geu ; parmi les tissus pathologiques, ce sont les éléments cellulaires des néoplasmes, et, d'une manière générale, ils se montrent d'autant plus sensibles que le tissu auquel ils appartiennent est plus mou, plus riche en suc, c'est-à-dire plus riche

en protoplasma, et parait le siège d'une rénovation moléculaire plus rapide. » Enfin il conclut : « Il n'est pas permis, je crois, de mettre en doute Faction spécifique des rayons de Rôntgen sur les tumeurs épithéliomateuses. »

Leredde, peu partisan de la méthode au début, a fait dernièrement une communication à Y Académie de médecine, sur 15 cas qu'il a traités par les rayons X, et ses conclusions sont nettement favorables au procédé. Ce praticien a inspiré la thèse inaugurale du docteur Coriat, sur le traitement de l'épithélioma eutané par les rayons X. On y trouve quelques observations intéressantes et des résultats assez concluants.

Darier a également eu quelques guérisons.

Bergonié vient de publier l'observation d'une malade atteinte d'un cancroïde de la paupière et de l'orbite, inopérable et envahissant ; 11 séances, à 3 par semaine, l'ont considérablement améliorée.

MM. Monod et Du Bouchet ont communiqué à l'Académie de médecine un cas d'épithélioma cutané de la région temporofrontale, guéri par application des rayons X. Malheureusement, les auteurs ne donnent aucune indication précise sur la quantité absorbée.

Au Congrès de Grenoble (août 1904), notre excellent ami et confrère, le docteur Haret, a fait présenter par M. Béclère quelques observations d'épithélioma cutané traité par la radiothérapie. Les résultats obtenus ont été très beaux, et chaque ras était accompagné d'une fiche radiodosométrique remplie avec soin.

A la même réunion. M. Reboul, chirurgien des hôpitaux de Nîmes, a cité deux observations d'épithélioma cutané, et voici ses conclusions sur le traitement de cette affection par les rayons X : « L'action des rayons de Rôntgen sur les épithéliomas cutanés superficiels est démontrée. On doit l'utiliser dans les êpitheliomes étendus et dans ceux qu'on ne peut enle-

EPITHÉLIOMA CUTANÉ

ver. Après l'opération, il est encore utile de soumettre les malades a la radiothérapie. »

Au Congrès international de dermatologie de Berlin, nous avons pu voir des moulages très intéressants, démontrant l'action des rayons X sur les néoplasies superficielles*

Lassar, Holzknecht, Schiff, Béclère, Leredde ont montré divers résultats, et nous-mème avec Bisserié avons publié quelques-unes de nos guérisons*

Par contre, von Bergmann, restant toujours dans son idée primitive, a condamné la radiothérapie d'une façon systématique, en la réservant, seulement aux cas inopérables !

M. Tuilier, au Congrès de chirurgie (octobre 1904), fit un intéressant rapport sur le traitement radiothérapique du cancer. Pour les cancers de la peau, il reconnaît à la radiothérapie une action efficace, rapide et incontestable. L'amélioration se manifeste dès le huitième ou le quinzième jour, et la guérison est souvent complète en deux mois. Est-ce à dire qu'il faille traiter tous les cancers par les rayons X?Non, lorsque Topération chirurgicale peut être faite prématurément et totalement, elle sera préférée dans bien des cas a la radiothérapie. Au contraire, s'il s'agit d'un cancer trop étendu, d'un malade trop âgé, c'est aux rayons Rôntgen qu'il faut donner la préférence.

Tels sont, résumés brièvement et à coup sûr bien incomplet*, les principaux résultats obtenus par la radiothérapie sur les épithéliomas cutanés.

Réaction cherchée. — De tout ce qui précède, on peut conclure que des résultats absolument probants ont été obtenus par la plupart des auteurs qui se sont servis de la radiothérapie pour le traitement de l'épithéHotna cutané. Mais si l'on compare les techniques employées* on est surpris de leur divergent. Les uns, comme Viliiams, préfèrent les rayons peu pénétrants; d'autres, comme Crocker et Morton, emploient des ampoules

5o6 ACTION RÉSOLUTIVE SUR LES NÉOFORMATIONS ÉPITIIÉLIALES

dures. La durée des séances, leur fréquence, le temps de la période de repos sont très variables d'un observateur à l'autre. Les uns comptent par minutes, les autres par secondes. Quant à la quantité de rayons absorbée, c'est un facteur généralement omis, et c'est cependant un des plus importants. En France, seules, les publications de Tuffier, Haret et Desfosses, de Béclère, de Leredde et de nous avec Brocq et Bisserié, ont mis en lumière (au début) cette donnée capitale et permettent de pouvoir se placer dans les mêmes conditions techniques.

La méthode qui semble avoir prévalu jusqu'à présent, est celle employée au début par Schiff et Freund, et consistant en séances courtes de quelques minutes, répétées 2 à 3 fois par semaine et poursuivies jusqu'à la modification des points malades.

Cependant la méthode des doses massives, appliquée à Vienne par Kienbôck, en France par Béclère et ses élèves, a de jour en jour plus de partisans.

On fait absorber, tous les huit jours, une dose de 5 H, comme le conseillent Kienbôck, Béclère et d'autres. Noire préfère séparer deux applications par une période de repos de quinze jours.

Non seulement la méthode d'application varie avec les auteurs, mais la réaction cherchée est le plus souvent totalement différente d'un praticien à l'autre.

On peut, en radiothérapie, obtenir à volonté, suivant la dose absorbée, des effets plus ou moins violents. La réaction peut aller de l'érvthème à la nécrose.

Pfahler, Mcrill, Johnson croient qu'il est nécessaire de produire une dermatite modérée ; quelques-uns même, comme Sjôgren et Scholtz au début\ n'hésitaient pas à provoquer une réaction violenfe. Williams, Allen, Sweet, Léonard, Zeisler, Campbell, Hyde et Montgomerv, Béclère ont publié des guérisons sans apparition de dermatite.

Stelwagon croit à la nécessité d'une réaction modérée ; elle

éprreiuoiu i utawé 5oj

seule serait capable, dans la plupart des cas, de déterminer ta goémon.

On se perd facilement au milieu de ces opinions plus ou moins contradictoires.

À notre avis, il ne faut pas dire : « Telle méthode est préférable à toile autre, dans tous les cas. » Il n'y a pas un traitement de répithélioma cutané, parce qu'il n'y a pas qu'une seule variété dVpiihélioma. Cette affection présente des formes variées, souvent bien différentes les unes des autres, au double point de vue clinique et histologique. L'évolution ellemême en est souvent très différente,

Aussi nous semble-t-il utile d'étudier les différents types d'épithêlioma, de voir quelles formes sont justiciables de la radiothérapie et quelle méthode on doit appliquer à chaque cas.

Indications. Traitement suivant les formas. — Tous les épitbéliomaa cutanée relèvent-ils delà radiothérapie 2 Autrement dit, en présence d'un malade atteint de cancer de la peau, doit-on, sans aucune considération, l'adresser directement au radio thérapeute ?

Evidemment non. Une telle manière de faire conduirait à coup sûr à Tin succès.

On sait qu'il existe actuellement plusieurs méthodes de traitement de cette affection : la radiothérapie, la cautérisation, le curettage, l'ablation chirurgicale et un procédé mixte, consistant à gratter superficiellement la lésion et à faire consécutivement des applications radiothérapiques*

La première méthode a-t-elle le droit de supplanter les autres* et dans quelles conditions leur est-elle préférable? Il nous faut, pour répoudre à cette question, passer en revue les principales formes cliniques dVpitltéliomn cutané. Nous verrons, chemin faisant, quelles sont celles qui sont le plus favorablement influencées par les rayons X.

11 va sans dire que les formes graves (cancroïde rongeant.

50Ô ACTION RÉSOLUTIVE SDR LES NEOF0RMATIONS ÉFtTBËLlALES

par exemple) , occupant toute une partie de la face, avec envahis* sèment des tissus osseux, pertes de substance, et de ce fait inopérables, ne permettent pas le choix des procédés* I) faire des applications radiothérapiques, les faire avec d'autant plus d'intensité que la lésion est plus grave et a une extension plus rapide, n'étant limitée que par la sensibilité des plans sous* jacents. On doit savoir que dans ces cas les rayons X, tout en produisant quelques améliorations, telles que : diminution de la douleur, de l'odeur, etc., ne conduiront qu'exceptionnellement à la guérîson. Ils constitueront néanmoins une excellente méthode palliative.

Un type clinique plus commun est l'épithélioma compliqué d 'adénopathies. Le plus souvent, on ne sait si ces adénoputhiea sont cancéreuses. Dans le doute, dit Leredde, îl faut intervenir au bistouri, « On pourrait, à la rigueur, ajoute-t-il, traiter le foyer initial par la radiothérapie ; mais à quoi bon, puisque déjà on doit chloroformer le malade? Mieux vaut tout enlever dans une seule intervention chirurgicale, » Evidemment, ce procédé serait excellent si sa réalisation était toujours possible. On peut, ordinairement, attaquer chirurgicalcment ta plupart des adénitei symptomatiques d'un épitliélioma ; mais on ne peut jamais èteê sur d'enlever totalement tous les foyers morbides.

Il faut savoir, en plus, que souvent, lorsque les ganglions sont peu prononcés, le traitement radiotbérapique de la lésion primitive provoque la diminution, parfois même la disparition de ceux-ci, Ce fait a été signalé par plusieurs auteurs.

Nous avons, avec Bisseric, constaté ce phénomène dans divers cas d'épithélioma ulcéré, accompagnés d'adénopathie. Nomi croyons pouvoir l'attribuer à deux causes.

11 est probable que les adénopathies sont souvent de nature carejnomateuse, mais il est logique de leur assigner aussi, par Inis, une origine simplement in 11 ammatoire. Quand les malades nous arrivent à l'hôpital, leur lésion est, en général, en fort