ÉP1TI1ÉL10MA CUTAM

nous a paru en être de même dans les séborrhées concrètes préépitliéliomateuses, qui sont déjà de l'épi thélioma.

La dernière modalité dont nous parlerons est lepithélioma perlé: il peut être simple et non ulcéré, ou constitué par une ulcération centrale plus ou moins étendue, entourée de perles éptthélïates* Dans ces cas, on arrive très diflicilement, par la radiothérapie seule, à déterminer la guérison. La cicatrisation de l'ulcération, quand elle existe, se fait assez vite. Les perles diminuent de volume, après un nombre relativement élevé d'applications, mais elles subsistent, et leur disparition complète est parfois très longue à obtenir. Aussi avons-nous l'habitude de faire sauter ces perles à la curette et de faire suivre cette intervention d'irradiations modérées, pour hâter la cicatrisation et lui assurer un aspect esthétique.

Il est un autre facteur qui doit influer sur le choix d'une méthode, c'est la situation même de Pépithélioma.

Si la lésion occupe le tronc, le bras ou les jambes, on pourrait, sans grand inconvénient, employer le procédé le plus simple, c'est-à-dire l'excision. Mais toutes les fois qu'il s'agira d'un épithélioma de la face (localisation la plus fréquente)» il faut se préoccuper beaucoup du résultat esthétique* Dans certains cas, l'opération ou les cautérisations seront possibles sans une trop grande perte de substance, et la cicatrice consécutive sera peu visible. Cependant, malgré l'habileté des chirurgiens, la cicatrice consécutive à une intervention est souvent beaucoup plus disgracieuse que la trace laissée par le traitement radiothérapîque. C'est qu en effet cette méthode ne laisse presque aucune trace là où elle a été appliquée; parfois même, la place, qu'occupait la néoplasie n'est plus visible > si celle-ci était peu étendue.

Lorsque l'intervention nécessite une perte considérable de substance (formes ulcérées), il va sans dire que les rayons X ont une supériorité indiscutable sur le procédé sanglant, La guérison se produit peu à peu, la réparation s'effectue, et la nouvelle peau

fll^l ACTION RÉSOLUTIVE SUR LES NÉOFORMATIONS LPITHELULES

qui vient recouvrir la place occupée par l'ulcération est à p^in. un peu plus fine, un peu plus blanche, un peu plus atrophique que celle du reste du visage.

Enfin, les épithéliomas des orifices, ailes du nez, paupières, oreilles, doivent être traités par les rayons X, La réparation se fera sans déformation, sans rétraction» et le résultat final sera bien supérieur au point de vue esthétique, à celui qu'aurait donné le procédé sanglant i les récidives ne seront pas plu* fréquentes (PL XI).

Les nombreuses guérisons objectives que nous avons obtenues nous portent à croire que la radiothérapie est appelée à remplacer souvent les autres méthodes de traitement de I tliélioma cutané. Certaines localisations (lèvre inférieure) semblent, pour le moment, relever de la chirurgie; mais il est noesible que nos insuccès proviennent dune technique défectueux et V avenir nous réserve peut-être des surprises.

Quant aux formes végétantes, eroûteuses et perlées, il est certain qu'un léger grattage est le plus souvent, sinon indispensable du moins préférable.

Comme le dit justement Villiams, il est possible que Ton arrive un jour à cette opinion, que la plupart des formes cutanées du cancer sont plus facilement améliorées par la radiothérapie que par la chirurgie, et il ajoute : « Dans quelques années, les seuls cas qui relèveront de la chirurgie seront ceux qui tiendront le milieu entre les formes inopérables et les formes légères ; la combinaison des deux méthodes donnera souvent de* résultats heureux. »

En admettant même que les deux procédés aient la même action la radiothérapie aura sur la chirurgie les avantages suivants : Le traitement ne cause pas de douleur, celle-ci est ordinairement calmée ; la mauvaise odeur, quand elle existe, est supprimée, Le patient pusillanime n'a pas à redouter le couteau, et il est toujours possible d'y avoir recours si la radiothérapie échoue. La

ÉPITHÉLIOMA CUTANÉ

guérison se produit sans dermatite ; seul, un érythème, parfois assez prononcé, doit être atteint. Les résultats, au point de vue cosmétique, sont supérieurs à ceux que donnent les autres procédés. Le traitement peut être poursuivi sans obliger le patient à quitter ses occupations ; la guérisonest ordinairement rapide.

On peut afûrmer aussi que, logiquement, les chances de récidive sont moindres. Les rayons X semblent agir directement et électivement sur les éléments néoplasiques et ont, par suite, moins de chance d'en oublier que le couteau. L'avenir nous éclairera sur ce point.

En présence d'un cas quelconque, le praticien pourra parfois hésiter dans le choix d'une méthode. Qu'il se guide sur la situation, révolution, la forme, l'aspect objectiT de la lésion, et qu'il se souvienne que les formes ulcérées, du type épithélioma adulte, sont celles qui sont le plus rapidement guéries.

Méthode de TRAITEMENT* — Nous allons décrire notre méthode habituelle d'application, mais elle doit varier nécessairement suivant les cas.

Elle repose sur les principes suivants:

1* Faire absorber, en 1 ou 2 séances successives, la dose la plus élevée compatible avec l'intégrité relative des téguments ;

42° Attendre, pour passer à une seconde étape du traitement, le temps nécessaire pour que les phénomènes inflammatoires, qui pourraient se produire, soient apparents et, s'ils sont violents, attendre leur régression,

Lorsque le patient est atteint d'un épithélioma ulcéré, avec bourrelet, nous faisons absorber à la partie malade, en 1 ou 2 séances consécutives, une dose de 8 à 10 H. 11 va sans dire que l'irradiation doit porter en même temps sur une bordure saine d'environ 5 millimètres de largeur. Si la lésion est localisée à une région sensible, au nez par exemple, il sera prudent de ne pas dépasser 7 à 8 IL Les rayons correspondent,

5l6 ACTION RÉSOLUTIVE SUR LES NEOFORMATIONS EPITHÉUALES

comme pénétration, au n° 5 ou 6 du radiochromomètre de Benoist, Puis le malade est renvoyé a 15 ou 20 jours,

A son retour, suivant l'état de la lésion, noua continuons ou nous laissons évoluer les phénomènes. Ordinairement, Tulcé* ration s'est déjà modifiée et l'inflammation est minime. Une nouvelle dose de 7 à 9 H est absorbée. Nouveau repos de 15 à 20 jours* Après ce laps de tempsp nouvelle séance, suivant l'état des téguments, avec dose ordinairement plus faible, ô à 6 H, la lésion étant en régression.

Si tout est resté statioimaire, nous faisons absorber de nouveau 8 à 9 H, et ainsi de suite» en diminuant la quantité suivant que la régression se produit et que l'inflammation est marquée. Mais il faut savoir que les productions épithéliales ulcérées supportent facilement la dose de 8 à 9 H et qu'une réaction violente a toujours été l'exception dans nos observations.

Lorsque les applications radiothérapiques sont pr< d'un grattage, voici comment nous procédons : La surface v tante est aplanie à la curette, mais on ne cherche nullement à enlever tous les prolongements morbides. Auboutde 4 à a jours la première irradiation est faite ; elle est conduite de façon â faire absorber environ 8 à 10 unités [I. Cette dose est trèa bien supportée par la surface dépourvue de téguments. Au bout du 15 à 20 jours, on fait une nouvelle séance, avec la même dose Puis on fait absorber des quantités progressivement décroissantes, jusqu'à cicatrisation complète, La région est pansée, au début, avec de la pâte épaisse de zinc, et une pulvérisation précède l'application radiothérapique.

De cette façon, nous avons obtenu la guérison objective d'un volumineux épithélioma, englobant l'aile du nez et la paupière inférieure, en un temps relativement court (3 mois environ) et avec une dose totale de 35 H seulement. Le résultat esthétique a été parfait; la paupière inférieure, qui était envahie et qui, avant le traitement, présentait un peu d'ectropion, est aujour-

ÊPITHÉUOMA CUTANE

d'bui tout à fait normale, et on peut dire qu'aucune autre méthode n'aurait donné un aussi bon résultat (PL IX).

Lorsque nous avons à traiter un épithélioma cutané non ulcéré, ou une récidive d'épithélioma opérée, la méthode change un peu. On peut alors employer, au choix, deux procédés :

Le premier consiste à faire absorber une dose forte, 7 à 8 H, en une séance, et attendre quinze à vingt jours avant de recommencer les applications, La réaction consécutive pourra être quelque peu violente, dépasser Férythème et atteindre même parfois Texulcération,

Cette inflammation n'est pas nécessaire, comme l'ont prétendu quelques auteurs, mais elle est difficile à éviter. Elle constitue un accident analogue à la stomatite, consécutive à l'emploi de doses élevées de mercure. Est-ce à dire qu'il faille absolument l'éviter? Non. Si la syphilis en traitement est grave, à évolution rapide, on ne se laissera pas toujours arrêter par les phénomènes d'intoxication mercurielle. En radiothérapie, c'est la même chose. On connaît l'accident léger qui peut survenir, on sait la façon de l'éviter, mais la lésion elle-même peut réclamer, pour entrer en régression, une dose massive qui dépassi'iM celle que peut supporter la peau sans réagir* Il faut passer outre, si le cas le réclame.

Il existe, en effet, des épithélîomns qui restent stationnaires lorsqu'on ne dépasse pas 3 à 4 H par semaine, et qui commencent à s'améliorer seulement après avoir absorbé une dose massive de 7 ou 8 H. Nous avons eu quelques cas absolument concluants.

Loin de nous l'idée de proposer la radiothérapie comme une méthode caustique ! Qu on ne nous fasse pas dire qu'il faut produire de l'ulcération et de Teschare pour guérir l'épithélioma. Nous conseillons simplement, pour certains cas, la dose de 7 à 8 HT c'est-à-dire une quantité capable de déterminer un vif éry thème du derme et quelquefois un pou d'excoriation, dans le

5l8 ACTION RÉSOLUTIVE SUR LES NÉOFORMATIONS ÉPITIIÉLULKS

but d'obtenir un résultat définitif plus rapide: Cette quantité ne devra pas être dépassée.

La seconde méthode consiste à faire, tous les huit ou dix jours, une irradiation durant laquelle on fait absorber A ou 5H, Cest un procédé qui donne le plus souvent d'excellents résultats, mais il est insuffisant dans certains cas.

Il présente en plus l'inconvénient de ne pas laisser aux phénomènes réactionnels le temps d'évoluer complètement entre deux applications successives, de sorte que le médecin ne peut sg guider sur leur intensité [mur fixer la nouvelle dose qui doit être absorbée, C'est dire que cette méthode réclame, de la part du radiothérapeute, beaucoup de doigté et d'expérience. À ces conditions, elle sera souvent très avantageusement employée.

Voici généralement comment évoluent les phénomènes de réparation :

Un des premiers effets du traitement, presque constant, est la diminution rapide de la douleur et sa cessation coniplM bout de quelques semaines.

Puis, rapidement, l'ulcération* lorsqu'elle existe, se modifie. Sa surface sanieuse, jaunâtre, suintante, change d'aspect, et en même temps l'écoulement devient très abondant* Ce fait, qu'a déjà signalé Leredde, est presque constant dans les formes1 ulcérées, et particulièrement dans celles dont l'ulcération est entourée d'un bourrelet saillant. « La plaie jette beaucoup, disent les malades, » Il est du probablement, soit à la réaction inflammatoire que déterminent les rayons X, soit plutôt à la désintégration des cellules carcincmiateuses, dont une partie (le suc) s éli* mine au dehors* L'odeur fétide que dégagent certaines ulcérations s'atténue peu à peu. Le bourrelet s'affaisse, la plaie se tréeit, l'ensemble devient moins dur. Si la surface malade saignait facilement, cette tendance à l'hémorragie disparait rapidement. On peut, comme le dit Leredde, voir la réparation se faire sous ses yeux.

Bhlot