Les abcès de la

gencive.

A, parulie ou abcès sous-niuqueux; B, abcès sous-périostique ; R, foyer d'ostéomyélite ; M, foyer de monoarthrite apicale ; N, foyer de pulpite ; D, ivoire ou dentine ; E, émail: K, cément; G, muqueuse ginf^nvaie ; P, périoste du maxillaire; 00', parois osseuses de l'alvéole (d'après Ombrédanne).

sibles d'une atîection d'apparence banale au début, afin qu'il puisse

instituer une thérapeutique appropriée, le plus hâtivement possible.

Nous avons trouvé dans la littérature médicale une observation qui

estbiendenalureà mettre en évidence toute la gravité que peuvent revêtir les complications infectieuses de la carie dentaire ou de Tarthrile.

C'est Dumont (1) qui rapporte une histoire clinique qu'il tenait de Magitot : u Au mois d'octobre 1879, M. X..., peintre de talent, âgé de trente-huit ans, était, depuis quelque temps, incommodé par la carie d'une dent située à la mâchoire supérieure. Sortant un jour de chez lui, il eut l'idée de s'arrêter à la première enseigne venue d'un dentiste et de demander qu'on lui bouche le trou dont il se plaignait. Le praticien, sans soulever la moindre objection, fit une obturation immédiate. M. X... paraissait très satisfait, lorsque le soir même il fut pris d'accidents des plus graves. Sa joue droite s'était considérablement gonflée : douleurs vives, lancinantes, fièvre. On crut à une simple fluxion, mais le lendemain les accidents, au lieu de se dissiper, s'aggravèrent singulièrement. Le malade fut en proie à une fièvre intense. Le phlegmon envahit toute la face, la région cervicale, la fosse temporale et l'orbite. On appela auprès du malade son médecin ordinaire, qui était en même temps l'ami de la famille, le D'" O..., médecindes hôpitaux. Aurécit des circonstancesqui avaient provoqué cet état, le médecin crut à une simple fluxion devant se terminer, comme d'ordinaire, ou par résolution, ou par un abcès local. Il ne conseilla, en tout cas, aucune intervention ni dans la bouche, ni à l'extérieur. Dans la journée, les accidents s'aggravèrent encore ; le malade fut pris de délire et d'une agitation telle qu'on appela le D' 0... Celui-ci, fort alarmé cette fois, envoya chercher immédiatement un autre ami de la famille, le D"" P. . , devenu depuis chi rurgien des hôpitaux. Mais, au moment de l'arrivée de ce dernier, le malade était dans l'élat le plus alarmant. Au délire avait succédé une période de coma profond, et, quelques heures plus tard, le malade succombait sans avoir repris connaissance à des phénomènes non douteux de méningite. »

Desfaits de ce genre sont rares sans doute ; les stomatologistes ne commetiraient pas une faute comme celle imputable au praticien qui avait été bien imprévoyant dans ce cas; mais la virulence des agents infectieux peut suffire à créer des complications inflammatoires dangereuses.

Nous avons à examiner, parmi les lésions inflammatoires des maxillaires : les ostéopériostites pouvant évoluer vers la formation d'abcès osseux circonscrits ou de phlegmons périmaxillaires, les ostéomyélites simples, les ostéomyélites nécrosantes.

OSTÉOPÉRIOSTITES.

Les ostéopériostites sont le résultat d'une infection partie de l'arcade dentaire : un foyer de carie dentaire s'est compliqué d'arthrite

(1) Dumont, Thèse de Paris, 1893-1894.

OSTÉOPÉRIOSTITES. 297

alvéolaire ; une dent en voie d'éruption a provoqué dans le tissu osseux environnant une irritation congestive qui s'est aggravée dune^ infection partie de la gencive au moment où celle-ci a été érodée et rompue; un foyer de fracture avec lésions gingivales s'est infecté au contact du milieu buccal ; une éraillure de la muqueuse buccale ouvestibulaire a facilité l'infection du périoste.

Le tissu osseux réagit à ces infections en produisant parfois de l'os nouveau et en créant des hyperostoses que l'on a pu confondre avec des tumeurs. Le plus souvent ce sont les processus ordinaires de l'inflammation qui se déroulent dans le tissu des maxillaires et arrivent à la formation de collections suppurées.

C'est le plus souvent du fond de l'alvéole que l'inflammation est partie; les autres causes invoquées sont relativement rares. Le pus qui se propage ainsi de l'alvéole au tissu osseux environnant a une tendance naturelle à s'évacuer à l'extérieur, aussi va-t-il à travers le tissu spongieux atteindre le périoste ; celui-ci réagit et il en résulte un gonflement plus ou moins étendu sur l'une des faces de l'arcade dentaire. Il est même des cas où des abcès sous-périostés se forment sans que le tissu osseux présente de lésions. Les abcès nés au niveau des incisives supérieures peuvent faire saillie sous la muqueuse du plancher des fosses nasales ; ceux qui tirent leur origine desmolaire& et prémolaires, au maxillaire supérieur, peuvent se diriger vers le sinus maxillaire.

Le gonflement inflammatoire sous-périosté correspond à deux formes cliniques de l'affection, la fluxion simple ou le phlegmon circonscrit ; la fluxion peut se terminer par résolution; le phlegmon se termine par évacuation spontanée ou nécessite une incision. Ce sont là des complications extrêmement fréquentes de la carie dentaire et des arthrites alvéolaires: elles ne sont pas ordinairement bien graves ; cependant leur évolution retentit sur tout l'organisme : douleurs violentes, insomnie, fièvre, inappétence, et cet état dure jusqu'à résolution ou évacuation du pus.

Le diagnostic est généralement facile ; le gonflement de l'os coïncide avec les symptômes généraux et fait suite à des lésions de carie dentaire.

Le traitement consiste en ouverture large de la dent malade,, nettoyage minutieux de la cavité et des canaux radiculaires, pansements antiseptiques, applications chaudes sur la muqueuse dans la région intéressée, lavages fréquents de la bouche avec un liquide émollient, ouverture de la collection lorsqu'elle est devenue fluctuante.

L'avulsion de la dent cariée correspondante peut être indiquée et, dans certains cas, on est amené à faire la recherche de racines nécrosées enfouies sous un bourrelet gingival.

La persistance de fistules intarissables ouvertes vers la muqueuse ou vers la peau indique l'existence d'un foyer profond d'ostéite, et on

298 L. DIEULAFÉ ET A. HERPIN. — .MAEADI1£S DES MACHOIRES.

est parfois amené à trépaner Tos pour aller curetter le foyer osseux infecté.

Il existe aussi dans les mâchoires des foyers centraux d'ostéite qui refoulent les tables de los, sans se propagera la surface, et qui déterminent les mêmes phénomènes fébriles et douloureux que dans les autres formes dostéite. Ce sont généralement des abcès consécutifs à la transformation purulente de petits kystes appendiculaires : dans ces cas, l'avulsion de la dent correspondante permet le plus souvent d'évacuer la collection.

PHLEGMONS PÉRIMAXILLAIRES.

Les tissus avoisinant larcade dentaire qui a été le point de départ de l'inflammation peuvent plus ou moins réagir. L'infection, en effet, après avoir intéressé l'os et le périoste, se propage aux tissus adjacents, et l'on voit le gonflement, au lieu de rester limité au voisinage de la région alvéolaire, se propager à distance, atteindre les régions génienne, sous-orbitaire, sous-angulaire.

L'inflammation propagée aux parties molles soit par continuité de tissu, soit par voie lymphatique, produit d'abord un gonflement œdémateux, puis de la suppuration.

Aux douleurs profondes et aux phénomènes fébriles déjà en cours, s'ajoutent la rougeur des téguments et leur endolorissement dans toute la zone intéressée.

En même temps apparaissent des troubles fonctionnels ; le trismus est la conséquence fréquente de ces inflammations; les mouvements de mastication sont douloureux; la déglutition est fort gênée; l'état général s'aggrave par suite des douleurs, de l'insomnie, de linsuffisance de l'alimentation.

Des collections purulentes se forment en dehors des maxillaires, décollant les téguments et les plans aponévrotiques, parfois à une grande dislance du foyer primitif.

Ces phlegmons périmaxillaires font suite à un foyer d'ostéite; on les observe à tous les âges, comme complication de l'arthrite alvéolo- <lentaire. Au moment où on observe les lésions, il est difficile défaire la part du gonflement qui revient aux divers tissus et de celui qui peut résulter de la présence de ganglions enflammés. L'adénophlegmon aigu a, avec le phlegmonpérimaxillaire, les plus grandes ressemblances, et les deux ordres de lésions se trouvent très souvent combinés. Le pus est très vite abondant dans ces phlegmons; c'est du pus jaune, bien lié, d'odeur fétide.

Ce sont ces phlegmons qui peuvent se compliquer de décollements très étendus, envahissant la région cervicale, descendant jusqu'au cou, pouvant même pousser des fusées purulentes jusque dans le médiaslin.

SIMSITES MAXIMUM l\i:S. 299

Salloraobsersc'un de ces abcès lislulisé au-dessous de la clavicule. Alglave et Mahé oui publié récemment un cas de vaste abcès médiastinal consécutif à une carie dentaire ; un abcès périmaxillaire avait été ouvert sous Tangle de la mâchoire, mais le pus s'était propagé à distance et était descendu dans le médiastin jusqu'à la deuxième côte ; il avait dans ce trajet provoqué de vastes décollements cervicaux sous le muscle sterno-cléido-mastoïdien^el l'aponévrose cervicale moyenne.

C'est à ces phlegmons qu'appartiennent aussi les complications phlébitiques observées au niveau des jugulaires, des veines de la face et de l'orbite. Les cas redoutables comme celui de Magitot tiennent vraisemblablement à des inllammations de ce genre, propagées d'emblée aux veines de la face et aux sinus crâniens.

On observe fréquemment le phlegmon périmaxillaire à la suite de l'évolution vicieuse de la dent de sagesse ; en ce cas, l'inflammation s'étend dans la région de l'angle de la mâchoire et se propage plus ou moins en bas et en arrière : elle se développe dans la région latéropharyngienne et peut en imposer pour une collection périamygdalienne: à propos de ces derniers abcès, nous avons montré comment la région ptérygo-maxillaire était divisée par le muscle ptérygoïdien interne et sa gaine conjonctive en espaces pharyngo-ptérygoïdien et maxillo-ptérygoïdien, l'un correspondant aux suppurations périamygdaliennes, l'autre à celles d'origine dentaire ou osseuse.

Le traitement des phlegmons périmaxillaires consiste en incisions cutanées, à travers lesquelles on va à la recherche du pus souvent très profond ; on ouvre largement et on draine. Puis il faut songer à soigner les lésions dentaires initiales; leur persistance entretiendrait dans le foyer une suppuration chronique avec formation de trajets fistuleux.

SINUSITES MAXILLAIRES.

Au maxillaire supérieur, l'extension de l'inflammation au delà des alvéoles peut revêtir un aspect particulier à cause de la présence du sinus maxillaire. On sait que plusieurs dents, molaires, prémolaires et quelquefois même canines, contractent, avec la paroi inférieure de cette cavité, des connexions intimes, le fond osseux des alvéoles étant parfois réduit à de minces lamelles à travers lesquelles on peut même trouver des points de déhiscence. C'est dire combien les infections pulpaires ou alvéolo-dentaires se transmettront avec facilité à la cavité sinusienne.

Un abcès de l'apex, une fongosité radiculaire, un kyste appendiculaire, une arthrite alvéolo-dentaire peuvent devenir la cause de suppurations déversées dans le sinus ; ces cas sont décrits sous le nom d'empyème du sinus maxillaire. Le pus collecté dans la cavité du sinus se fait jour à l'extérieur par l'ostium et par l'orifice de la fosse nasale correspondante. Le pus peut aussi soulever la muqueuse du

sinus sans la perforer et rester accumulé entre cette muqueuse et la paroi osseuse; il est ainsi indépendant de la cavité du sinus; c'est ce que Mahu appelle une parulie sinusale.

Lorsque le pus pénètre dans la cavité à travers la muqueuse, celle-ci, à son contact, ne reste pas indemne et prend part aussi au processus inflammatoire : « Tous les cas peuvent se rencontrer depuis ceux où lintégrité de la muqueuse est telle que la guérison de rempyème est obtenue par simple suppression de la cause, jusqu'à ceux où de& fongosités remplissent en totalité le sinus et nécessitent une opération radicale « (Vaysse).

Des autopsies pratiquées par Fraenkel, Gradenigo, Mahu, montrent qu'un grand nombre d'empyèmes du sinus maxillaire sont passés inaperçus pendant l'existence ; cette afTection peut donc échopper à toute investigation clinique. Pendant la vie même, il est des cas d'empyème qui ne sont reconnus qu'à proposd'une avulsion dentaire donnant issue à une grande quantité de pus. Parfois c'est à l'occasion d'une inflammation nasale que des phénomènes inflammatoires se développent dans le sinus ; on trépane et on trouve du pus qui était collecté là depuis longtemps, pus d'origine dentaire que l'on attribue à la propagation de l'infection nasale ; celle-ci n'a fait que rendre apparente une collection silencieuse. D'autres fois, le malade va trouver le spécialiste à cause d'un gonflement de la région du sinus; on croit à une simple ostéopériostite, et on pratique l'avulsion de la dent correspondante ; du pus s'écoule en abondance; il y avait en même temps empyème du sinus.

Cependant il est des cas où l'existence d'un empyème peut se révéler par certains symptômes : écoulement nasal purulent, cacosmie subjective due à la mauvaise odeur du pus, parfois douleur, présence du pus dans le méat moyen, signe de Frenkel qvii consiste en écoulement de pus par la narine lorsque le sujet incline fortement la tète en bas et en avant et ramène ainsi l'ostium au point le plus déclive de l'antre, signe de Hering constaté par la diaphanoscopie et consistant dans l'existence, au-dessous de la paupière inférieure, d'une zone triangulaire moins éclairée ou totalement obscure.

Le traitement consiste dans l'extraction des dents cariées; parfois il s'agit dune racine enfoncée sous la gencive cicatrisée: par l'alvéole de la dent que l'on vient d'enlever, on pénètre dans le sinus et on fait des lavages de cette cavité. Dans quelques cas, ceux-ci sont insuffisants à amener la guérison, et une cure radicale s'impose. (Voy. fasc. V, sinusites maxillaires).

OSTÉOMYÉLITE SIMPLE.

L'ostéomyélite au niveau des mâchoires se localise surtout au maxillaire inférieur : cet os est même de tous les os plats celui qui

OSTÉOMYÉLITE SIMPLE. 301

esllo i)lus l'iv(jiiemnient alleint d'ostéomyélite, d'après Lannelongue. Nous ne reviendrons pas ici sur les causes de l'infeclion osseuse; ce sont les mêmes que dans les cas d'ostéopériostites.

Ce qui distini>-ue les deux affections, c'est la répartition des lésions, circonscrites dans l'ostéopériostite, diffuses dans l'ostéomyélite et intéressant à la fois le tissu osseux et le périoste. C'est surtout chez, les enfants qu'on observe cette affection. L'ostéomyélite des adolescents, observée au niveau des os longs, correspond à une époque de l'existence où l'accroissement de l'os nécessite un travail ostéogène très actif et, par suite, une congestion des zones adjacentes au cartilage de conjugaison. Au maxillaireinférieur, c'est toute la période de la dentition qui correspond à un état d'ostéogenèse avec congestion , active du tissu osseux qui avoisine les germes dentaires, et c'est cette congestion qui prédispose l'os aux infections. Cependant Senn a rapporté le cas d'un enfant né avec une ostéomyélite suppurée.

Dans les formes simples, le pus, né à l'intérieur du tissu osseux, passe sous le périoste par plusieurs points où les tables externe et interne sont l'objet d'un processus de raréfaction.

Les agents de l'infection sont le plus souvent les staphylocoques; on n'a que rarement trouvé des streptocoques et des pneumocoques. Lecène a vu une fois le Bacilliis perfringens associé au streptocoque.

Des phénomènes d'éruption ou de carie dentaire ont précédé l'évolution de l'atïection ; celle-ci débute brusquement par de violentes douleurs, localisées surtout à l'angle de la mâchoire et s'irradiant parfois à toute une moitié de la face ; la température s'élève, des phénomènes généraux apparaissent : troubles digestifs, agitation, insomnie, délire ; la salivation est exagérée, l'haleine fétide.

Le maxillaire est le siège d'un gonflement perceptible par les deux faces buccale et vestibutaire ; en un point de l'os, on arrive à percevoir une collection superficielle reconnaissable à sa lluctuation ; le gonflement diffuse en dehors des maxillaires, s'étend aux parties molles adjacentes, mais simplement sous forme d'œdème inflammatoire.

Le pus fuse vers les alvéoles et peut s'évacuer à travers les gencives ; il se fait jour le plus souvent sur une des faces de l'arcade dentaire, à travers la muqueuse ou vers le bord inférieur de l'os à travers la peau.

Le canal dentaire peut être envahi par la suppuration et, dans ces cas, le nerf dentaire être altéré ; une zone d'anesthésie correspondant au territoire de ce nerf est le signe certain de cette complication, signe dont toute la valeur clinique a été mise en évidence par Vincent.

Le pus peut suivre le canal dentaire et fuser vers l'espace ptérygomaxillaire.

L'ostéomyélite peut être le point de départ de diverses complica-

302 L. DIEULAFE ET A. HERPIX. — MALADIES DES MACHOIRES.

lions : arthrite temporo-maxillaire, phlejçmon du plancher buccal, phlébite des veines de la face et des sinus crâniens, méningo-encéphalite, trismus dorigine réflexe, paralysie des muscles du globe oculaire, paralysie faciale, amblyopie.

L'ostéomyélite des maxillaires peut revêtir plusieurs formes cliniques : dans une forme suraiguë, les phénomènes de septicémie prédominent et tuent le malade en quelques jours ; dans la forme ordinaire, ce sont les phénomènes que nous avons indiqués qui se déroulent avec une gravité moyenne ; dans certains cas, après une phase inflammatoire aiguë, une fois les abcès ouverts, la suppuration persiste et ne tarit jamais; c'est une forme d'ostéomyélite prolongée dont la cause se trouve dans l'existence d'un séquestre à l'intérieur de l'os.

Le diagnostic est facile ; on pourrait bien confondre ces lésions avec un phlegmon périmaxillaire ; mais, dans ce cas, le gonflement est surtout marqué en dehors des maxillaires, dans les tissus avoisinanls, et les téguments sont plus vite intéressés à l'inflammation.

Dansl'adénophlegmon, la tuméfaction débute nettement au-dessous du maxillaire.

Le pronostic varie selon la forme clinique.

Le traitement consiste dans l'ouverlure des foyers purulents ; l'anesthésie générale est indispensable.

On incise par voie buccale ou par voie cutanée les collections souspériostées, et, dans les points où le tissu osseux est altéré, ce dont on s'assure par une exploration au stylet mousse, on pénètre dans l'os soit à l'aide d'une curette, soit à l'aide d'une gouge ou d'un maillet. On enlève en même temps les dents cariées, s'il en existe ; on soigne les lésions gingivales. On combat les phénomènes généraux par des purgatifs, des antithermiques, des toni-cardiaques.

OSTÉOMYÉLITE NÉCROSANTE.

Une ostéomyélite aiguë d'intensité moyenne peut évoluer en donnant lieu à des nécroses osseuses.

En ce cas, l'existence d'un séquestre à l'intérieur du maxillaire entretient une suppuration continue qui persiste à la suite de lévacualion des foyers purulents; les phénomènes inflammatoires s'atténuent, passent à l'état chronique, prennent la forme clinique de l'ostéomyélile prolongée.

Cette aflection oblige à pratiquer une opération plus importante que dans les cas d'ostéomyélite simple : il faut réséquer la table externe de l'os sur une plus ou moins grande étendue, afin d'extraire les séquestres et de désinfecter les foyers profonds.

En dehors de ces cas, il existe des formes d'ostéomyélite qui aboutissent fatalement à la formation de séquestres : ce sont les

OSTÉOMYÉLITE NÉCROSANTE. 303

forme- nécrosanles. On les observe dans deux conditions différentes : 1° pendant la période de dentition sur des enfants dont l'ori^anisnic a été débilité par quelque infection antérieure ; Salter a fait une variété particulière de celles qui surviennent au déclin des lièvres éruptives; •2" chez des adultes dont l'organisme est Tobjet d'une intoxication subaiguë ou chronique, intoxication due généralement à Tarsenic, au mercure, au phosphore. Nous aurons doncàexaminerl'ostéomyélite nécrosante de la période d'éruption dentaire, celle consécutive aux fièvres éruptives (nécrose exanlhéma tique de Salter), celle qui survient chez les sujets intoxiqués.

Dans tous ces cas, les lésions intéressent surtout le maxillaire infé-

Fig-. 179. — Nécrose de tout le maxillaire inférieur (d'après Heatlii.

rieur; le maxillaire supérieur échappe davantage aux inflammations, d'abord parce que les lésions initiales sont plus rares là qu'au maxillaire inférieur, ensuite, ainsi que le fait remarquer Heath, parce que le tissu de cet os est plus spongieux, plus richement vascularisé et, par suite, moins exposé aux nécroses.

En ce qui concerne la nécrose phosphorée, Bogdanik a trouvé les lésions du maxillaire supérieur une fois sur dix.

L'os intermaxillaire (portion incisive du maxillaire supérieur) est particulièrement exposé à la nécrose.

Aiiatoinic patholog-ique. — La nécrose peut se localiser aux assises superficielles de la table externe dans des cas, comme ceux signalés par Caumartin, où linfection osseuse s'est faite directement à travers des blessures de la muqueuse.

Le siège le plus fréquent de la nécrose esl le bord alvéolaire; là elle peut n'intéresser qu'une portion d'alvéole ou une partie plus ou

-304 L. DIEULAFÉ ET A. HERPIX. — MALADIES DES MACHOIRES.

moins étendue de l'arcade. On a vu assez souventla nécrose atteindre la région de Tos intermaxillaire.

Dans la forme décrite par Salter, les lésions sont généralement

^^ symétriques, intéres-

sent à la fois les deux côtés de la mâchoire.

Elles peuvent, dans certains cas, s'étendre à toute une arcade dentaire.

Selon l'étendue et la topographie des lésions, le système dentaire est plus ou moins intéressé. Les dents tombent avec le séquestre lorsque celui-ci correspond à toute l'étendue des alvéoles correspondantes; elles restent •en place si la nécrose n'atteint qu'une des tables alvéolaires. La nécrose peut intéresser toute une moitié de l'os ou l'os tout

Fil

180. — Nécrose mercurielle. Colleclion Jeannel. Cas de Dambrin et Clermont.

Fi/. 181. — Séquestre de la mâchoire inférieure ostéomyélite phosphorique)

(Cahier).

entier; dans un cas de Waren Tay, le séquestre comprenait toute la mâchoire inférieure, à l'exception d'un condyle; il s'agissait d'un -enfant. Chez l'adulte, la nécrose étendue à une grande portion de l'os

OSTEOMYELITE NECROSANTE.

n'est pas rare dans les cas (rinloxication arsenicale, mercurielle, phosphorique.

Key, Cooper, Stanley, Morestin, Dambrinet Glermont ont observé

C t-evL

Fi^^ 182. — Séquestre de la mâchoire inlerieure (ostéomyélite phosphoriciue, (Pièce de A. Guérin, musée Dupuytren).

des séquestres intéressant une grande étendue du corps de l'os, se poursuivant môme sur les branches montantes et survenus chez des

Fiy-. liS.J. — Nécrose pliosphorée (Sultan).

sujets en proie à l'intoxication mercurielle. Au cours de l'into.xication phosphorée, l'élimination de portions considérables des os maxillaires supérieurs ou inférieurs n'est pas une rareté.

Au maxillaire supérieur, la nécrose n'est que très rarement totale;

TraITi'î r>K STOMATOLOGIE. VIII. 20

30fi L. DIEULAFE ET A. HEllPIN. — MALADIES DES MACHOIRES.

aussi la forme du massif facial n'est-elle pas essentiellement modifiée.

Au maxillaire inférieur, si la nécrose, quoique très étendue, laisse le bord inférieur de l'os intact, le périoste, soutenu par un arc solide, peut régénérer un os nouveau sans qu'il y ait de déformation extérieure bien appréciable; mais, si la nécrose s'étend à ce bord inférieur, le périoste reste à l'état de membrane molle, et, rien ne pouvant guider les formations réparatrices, il apparaîtra des difformités très marquées.

Il existe des formes exceptionnelles d'ostéomyélite nécrosante où la nécrose est limitée à diverses portions de l'os maxillaire inférieur : bord inférieur du corps de los, bord antérieur de la branche montante, apophyse coronoïde, table interne de la région angulaire 2 cas de Curtillet).

Au point de vue de leur forme anatomique, il existe deux ordres de séquestres : ceux qui, s'étant développés rapidement, ont une surface lisse, unie, d'aspect normal; ceux où la mortification s'est faite lentement et où des couches nouvelles ont fait suite au processus de raréfaction osseuse et donnent à la surface un aspect irrégulier, érodé. Un travail de réparation se fait en même temps que celui d'élimination. Au niveau du bord alvéolaire, l'os nouveau peut former une gouttière ouverte en haut permettant l'exfoliation du séquestre et des dents.

Dans les parties profondes de l'os, le séquestre est complètement enveloppé d'os nouveau, et c'est à travers des trajets fistuleux que l'on arrive à l'explorer; son extraction nécessite l'ablation plus ou moins étendue de la table externe nouvelle.

Les phénomènes de réparation, au maxillaire supérieur, aboutissent à une réfection à peu près parfaite de l'os, à l'exception de la région du bord alvéolaire; au maxillaire inférieur, la forme de l'os nouveau est fonction de l'intégrité du bord inférieur ; lorsque la branche montante a été comprise dans le séquestre, l'os de nouvelle formation a, d'après Ollier, son angle moins ouvert et sa longueur diminuée.

Dans quelques cas, l'altération du périoste n'a pas permis la régénération de l'os, et on observe alors de graves difformités.

Étiolog-ie et pathogénîe. — Xous devons étudier séparément les diverses variétés d'ostéomyélite nécrosante.

Nécrose des jeunes enfants. — On trouve dans Hippocrale l'histoire de " l'enfunl de Métrodore, qui, à la suite d'une douleur de dents, eut un sphacèle de la mâchoire au point que les dents molaires et la mâchoire tombèrent ». Les travaux de P'auchard, Xélalon, Magitot. Lannelongue, Broca, .Jane, Curtillet, Alquier. ont contrilniéà établir les données étiologiques et pathogéniques relatives à cette aftection. Onsaitque la grandeactivité physiologique de l'os pendant la période

OSTEOMYELITE NECROSANTE. 307

«réruplion des dents est un facteur étiolof<i(|ue de tout premier ordre; à cela, il Tant ajouter des causes de débilitationfn'quenteschez les enfants durant la période d'éruption temporaire : dystrophies, maladies infectieuses. La porte d'entrée se trouve au niveau d'une lésion gingivale, d'un point d'irritation ou d'ulcération de cette muqueuse dû au travail de l'éruplion dentaire.

Les lésions du scorbut, de la stomatite ulcéro-membraneuse sont aussi des portes d'entrée de l'infection.

Nécrose exanthématique. — Salter a décrit sous ce nom une variété de nécrose des mâchoires qui s'observe au déclin des fièvres éruptives ; ces maladies coïncident bien souvent avec la période de l'éruplion dentaire et jouent simplement le rôle de cause débilitante; il ne s'agit que d'une variété de la nécrose des jeunes enfants. Salter a observé cette affection quinze fois après la scarlatine, cinq fois après la rougeole, deux fois après la variole. Heath l'a observée après la fièvre typhoïde.

Nécroses d'intoxication. — La nécrose du maxillaire inférieur a été observée par Laugier, Heydenreich, à la suite de l'intoxication arsenicale.

La médication mercurielle, en outre des lésions de gingivite et de stomatite qu'elle provoque, peut se compliquer d'ostéomyélite nécrosante. Key, Heath, Cooper, Stanley, Morestin, Dambrin et Clermont ont observé des cas de nécrose à la suite de phénomènes d'intoxication mercurielle. On l'observe fréquemment chez les ouvriers que leur profession expose à des manipulations de mercure (doreurs, miroitiers). Ce sont les lésions gingivales qui permettent la pénétration des agents infectieux.

L'intoxication mercurielle agit indépendamment de la syphilis, puisque, dans certains cas, il s'agit d'intoxication professionnelle.

La nécrose phosphorée est la plus grave des variétés de nécrose des mâchoires: cette affection nest connue que depuis l'invention des allumettes chimiques; elle a été tout d'abord observée en Allemagne dès 1839; Lorinser, Strohl, Heyfelder, von Bibra et Geist ont publié les premiers travaux sur cette question : en France, les premières publications furent celles de Roussel et Gendrin, Sedillot ; en Angleterre, celles deWilks.

Actuellement l'affection est bien connue grâce aux travaux de Stanley, Trélat, Verneuil, Haltenhoff, Thiersch, A. Guérin, Wegner, Jagu, Magilot, A. Broca, Johannes Kuipers, Bogdanik, Riedel.

C'est le phosphore blanc qui donne naissance à ces accidents ; le phosphore rouge ne provoque pas d'intoxication. La pénétration des vapeurs de phosphore dans l'organisme crée une sorte de débilitation qui le rend plus accessible aux phénomènes infectieux, et ceuxci ont leur point de départ dans les lésions gingivales ou dentaires.

La nécrose phosphorée s'observe plus souvent au maxillaire infé-

rieur dans la proportion de 9 à 1, d'après Bogdanik ; Riedel, au contraire, ne trouve qu'une dilïérence peu sensible; il a observé 10 cas intéressant le maxillaire supérieur, 12 cas intéressant le maxillaire inférieur, "2 cas où les 2 os avaient été pris successivement. Heath a signalé que, sur un ensemble de 52 cas, les auteurs allemands ont trouvé les lésions 21 fois au maxillaire supérieur, 25 fois au maxillaire inférieur, 5 fois aux deux maxillaires ; 1 cas était incertain. La ditTérence, d'après Wegner, tiendrait simplement à ce que les lésions dentaires sont plus fréquentes au maxillaire inférieur.

Relativement au rôle des vapeurs de phosphore dans cesphénomènes infectieux et nécrotiques, on a émis plusieurs opinions : 1° le phosphore agit en débilitant l'organisme et en favorisant l'infection (Lorinser, Adams, Wegner, Hutchinson, Von Langenbeck) ; 2° les vapeurs d« phosphore provoquent d'abord de la gingivite, puis pénètrent jusqu'au bord osseux alvéolaire (Strohl, Trélat) : 3° il existe une carie dentaire qui favorise la pénétration des vapeurs à travers le canal pulpaire jusqu'à l'os (Roussel, Magitot). A l'exemple d'fleydenreich, nous admettons que le phosphore joue un double rôle : intoxication générale, lésions gingivales ; l'intoxication générale favorise l'éclosion de phénomènes inflammatoires graves, aboutissant à la nécrose; les lésions gingivales ouvrent une porte à l'infection. La carie dentaire, fréquente dans ces cas, est due aussi à ce que l'intoxication générale favorise l'action des agents infectieux du milieu buccal sur les dents elles-mêmes.

Quant au mécanisme de la nécrose, il est toujours le même dans les divers cas; il est immédiatement lié, d'après Ollier, à l'inflammation et relève de deux ordres de causes : oblitération des vaisseaux capillaires par arrêt des globules rouges et blancs dans leur lumière, compression des capillaires par obstruction des canaux de Havers sous l'influence de l'ostéite condensante.

Symptômes. — Le début de la maladie est indiqué par des douleurs dentaires, de la sensibilité et du gonflement des gencives, souvent par des lésions diffuses de stomatite : l'haleine est fétide, la salivation abondante, puis viennent des signes d'infection : fièvre, agitation, insomnie, délire : c'est le tableau clinique de l'ostéomyélite. L'os est tuméfié : des collections purulentes apparaissent. Si c'est le bord alvéolaire qui va constituer le séquestre, une partie plus ou moins étendue de ce bord devient mobile ; les dents correspondantes sont ébranlées, déviées, chassées de leurs alvéoles; tout le fragment osseux peut même s'éliminer spontanément dans la cavité buccale. Si le séquestre est profond, ce sont des poussées phlegmoneuses, des trajets fistuleux ouverts à la muqueuse ou à la peau, qui indiquent son existence ; à travers ces fistules, l'exploration au stylet mousse permet de reconnaître l'os dénudé, irrégulier, mobile. Selon le cas, les phénomènes d'ostéomyélite feront suite à

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tles troubles de réiuplion dentaire, à des fièvres éruptives, à des symptômes d'intoxication.

La nécrose peut apparaître dès le débul de rinllammation aiguë, ou bien plus tard, lorsque les phénomènes généraux sont déjj^ amendés.

Pronostic. — Le pronostic varie avec l'étendue des lésions : la persistance de la suppuration entraîne des troubles de l'état général; le malade maigrit, est en proie à la septicémie. La mort peut survenir à la suite de ces lésions.

Diag-nostic. — Le diagnostic de la forme d'ostéomyélite nécrosante est basé sur les commémoratifs, sur l'âge du sujet, sur sa profession, sur l'état du système dentaire, sur l'évolution et l'importance des symptômes généraux. L'ostéomyélite simple peut passer à l'état d'ostéomyélite nécrosante; c'est le cas de l'ostéomyélite prolongée.

Les autres alTections suppurées de la région des maxillaires, adénophlegmons, phlegmons périmaxillaires, présentent les lésions, le gonflement, en dehors de l'os, et ont tendance à envahir les plans superficiels et les téguments. Les diverses affections chroniques, actinomycose, tumeurs, seront éliminées par le fait que toute phase inflammatoire aura manqué dans leur histoire.

Traîtement. — Le traitement prophylactique de ces lésions doit consister à mettre les os maxillaires à l'abri de toute infection; lorsque existent des lésions gingivales ou dentaires, il est nécessaire de pratiquer avec le plus grand soin l'antisepsie buccale.

L'emploi raisonn»'- du mercure et les soins hygiéniques delà bouche au cours de cette médication; la proscription de l'usage du phosphore blanc et son remplacement par le phosphore rouge mettront les sujets à l'abri des phénomènes d'intoxication ; les grands soins de propreté de la bouche chez ceux qui ne peuvent échapper à l'action de ces agents toxiques diminueront les chances d'infection osseuse au cours de ces intoxications.

Une fois les lésions d'ostéomyélite nécrosante constituées, il faut aller à larecherche du puset desséquesires. Selonle cas, onatteindra le séquestre par une incision à travers la muqueuse ou à travers la peau. Par une longue incision portant en sens antéro-postérieur sur le massif maxillaire affecté, on peut arriver à l'extraction de séquestres très volumineux.

Lorsque, à la suite de l'ablation de los nécrosé, il ne reste pas de charpente osseuse pour diriger le travail de réparation périostique, on doit recourir à divers appareils de prothèse.