D. - TUMEURS DES MACHOIRES
A cause de leur aspect clinique différent, il nous a paru utile d'étudier séparément les tumeurs du bord alvéolaire et celles du corps de l'os.
I. — TUMEURS DES GENCIVES ET DU BORD ALVÉOLAIRE. 1° ÉPITHÉLIOMA DU BORD ALVÉOLAIRE.
A cause de leur aspect extérieur, les tumeurs épithéliales du bord alvéolaire ont été désignées du nom d'épulis épithéliales. Ces tumeurs répondent à deux types : les unes, nées aux dépens de la gencive, ont la structure d'épithéliome pavimenteux lobule, les autres, issues d'éléments épithéliaux correspondant aux groupes les plus superficiels des débris paradentaires de Malassez, revêtent la structure d'épithéliome pavimenteux avec lobules du type adamantin.
C'est surtout la première variété, l'épithéliome pavimenteux lobule^ que Ion observe au niveau des arcades dentaires. Ce sont des tumeurs constituées par des grains, des nodules arrondis qui s'agglomèrent en choux-fleurs ou se disposent en saillies papillomateuses. Ces tumeurs ont une évolution lente, peu de tendance à s'ulcérer et à envahir le système ganglionnaire ; mais elles s'étendent en surface sur l'arcade dentaire: dans un cas, tout en ayant lentement augmentéde volume, la tumeur est arrivée à recouvrir tout le bord alvéolaire du maxillaire inférieur. Les divers nodules ont le volume d'un pois, d'un grain de maïs. L'épithélium, à la surface de ces tumeurs, a une coloration blanchâtre, revêt le type corné. Nous ne connaissons de cette affection que 4 cas cités ou opérés par Healh et 3 cas observés par Tédenat, décrits dans la thèse de Pantchofî (1).
Dans un de ces cas, la tumeur siégeant dans la partie postérieure de l'arcade dentaire inférieure eut une évolution rapide et envahit le plancher buccal ainsi que le pilier antérieur.
L'épithélioma de la deuxième variété, épithélioma adamantin, a été observé au niveau du bord alvéolaire par Malassez, Albarran» Schwartz ; ces tumeurs à évolution lente ont été confondues avec des sarcomes; le diagnostic n'est possible qu'à l'examen histologique. Le traitement de ces tumeurs consiste dans leur ablation, en y comprenant la portion attenante de maxillaire.
2" TUMEURS CONJONCTIVES DU BORD ALVÉOLAIRE.
Le mot épulis a longtemps désigné toutes les tumeurs du bord alvéolaire : c'est avec Lebert que ce terme a été réservé aux tumeurs de
(1) Pa>tcuofk, Thèse de Montpellier, 1899.
TUMEURS CONJONCTIVES DU BORD ALVÉOLAIRE.
nature conjonctive, qui ont toutes, malgré quelques ditTérences histologiques, la même évolution clinique et les mêmes caractères macroscopiques. Toutes les variétés de tumeurs conjonctives se trouvent au niveau du bord alvéolaire; ilfyalieude distinguer les fibromes et les sarcomes.
FIBROMES (ÉPULIS FIBROMATEUSES). — Ce sont de petites tumeurs faisant saillie entre deux dents, qu'elles dévient, ou prenant naissance dans un alvéole laissé libre à la suite d'une avulsion dentaire.
Fig. 187. — Épulià libromateuse (Sullan-Kiiss)
Les tumeurs fibreuses des bords alvéolaires ne sont pas rares (Désir de Fortuuet, Jeannel, Gœury, Philippeau, Gruet, Stepinski, Moissy); elles sont constituées par du tissu conjonclif adulte disposé en faisceaux entre-croisés en divers sens; à leur surface, Tépithélium est normal.
Dans ces tumeurs fibreuses, on peut observer un mélange de tissu conjonctif, de tissu cartilagineux ou osseux. Schorr a rapporté deux cas de tumeurs congénitales répondant à ce type complexe. Peutêtre s'agit-il de tumeurs mixtes.
Les épulis fibreuses paraissent tirer leur origine du périoste ou du ligament alvéolo-dentaire.
Ce sont des tumeurs bénignes qui, après ablation, ne récidivent pas.
SARCOMES (ÉPULIS SARCOMATEUSES, TUMEURS A MYÉLO- PLAXES). — Dcfinition et historique. — Les sarcomes du bord alvéolaire, les véritables épulis, ont donné lieu a de nombreux travaux ; depuis Lebert (1843), qui a fixé le sens du mot épulis, Paget, Saurel, Nélaton, Cornil et Ranvier, Virchow, Billroth, Verneuil, INIagitot, Gœury, Philippeau, A. Broca se sont occupés de cette question. Les travaux abondent encore dans la littérature récente, et on trouvera des études complètes dans diverses thèses : Cruet (Paris, 1900), Stepinski
(Paris, 1901), Couetoux (Paris, 1906), Ferraïul (Paris, 1906), Semprey (Bordeaux, 1907).
Ces tumeurs sont caractérisées par leur insertion sur le bord alvéolaire, dans les espaces interdentaires, au niveau du collet des dents ou dans un alvéole abandonné; elles ont un caractère clinique général, c'est d'être douées d'une assez grande bénignité, tout en ayant la structure de tumeurs malignes.
Étiologîe. — D'après les statistiques de Wassermann et les cas rassemblés par Slepinski, le maximum de fréquence est entre trente et cinquante ans, cela à l'encontre d'une opinion ancienne communément admise, d'après laquelle il s'agissait surtout d'une affection du jeune âge. La femme est plus fréquemment atteinte que l'homme, 82 femmes et 41 hommes dans la statistique de Stepinski. On a cité quelques cas d'épulis congénitales (Gore, Neumann, Schorr).
On a eu fréquemment l'occasion de constater que les irritations locales avaient une influence sur le développement de ces tumeurs; c'est souvent au niveau d'une dent anormalement placée ou anormalement développée que prennent naissance ces sarcomes ; pour Salter, Terrillon, Wassermann, cette dent anormale joue un rôle important dans la formation de la tumeur. Et Terrillon base cette opinion sur ce fait que l'extraction simultanée de la tumeur et de la dent assure la guérison, tandis que l'on observe des récidives lorsque la tumeur est seule enlevée.
Les gingivites, la carie dentaire, les fractures alvéolaires, les difficultés d'éruption dentaire, jouent le rôle de causes favorisantes. L'influence de la carie dentaire est bien évidente dans de nombreuses observations (Mermet, Désir de Fortunet, Ritter, Couetoux). Dans plusieurs observations de Ritter, le développement de la tumeur a succédé à des accidents de la dent de sagesse : dans divers cas du môme auteur, c'est l'avulsion d'une dent qui a paru provoquer l'apparition de la tumeur : l'inlluence d'un traumatisme a été notée par Désir de Fortunet.
Mais, dans de nombreux cas, le système dentaire est intact, ou ses déviations sont consécutives à l'apparition de la tumeur.
Anatomie patholog-îquc. — Avec Trélat, Salter, on a admis que la mâchoire inférieure était plus fréquemment atteinte que la supérieure; Billrotii trouve 16 cas au maxillaire inférieur et 15 au maxillaire supérieur. Wassermann a observé 12cas au maxillaire inférieur, 10 cas au maxillaire supérieur; Stepinski, 66 cas à l'inférieur, 64 au supérieur, et, d'après ces chiffres, on voit qu'il n'y a pas, à ce point de vue, de dilTérence appréciable.
C'est au voisinage de la canine que les sarcomes siègent le plus fréquemment, puis dans la région des molaires et dans celle des incisives. Toute une région molaire ou incisive peut être englobée dans la tumeur; dans un cas de Wassermann, celle-ci s'étendait de
TIMEURS CONJONCTIVES DU BORD ALVÉOLAIRE.
Fi«-. 188.
Épuli* du nia.xillaii-e inférieur (Sultan-Kiiss).
la tlcMil de saai'osse supérieure gauche à la canine correspondante. Les sarcomes sont le plus souvent de consistance molle, mais peuvent se présenter avec une dureté fibreuse très marquée.
Il est des cas où la consistance est irrégulière et où certains points sont fluctuants.
Ces tumeurs étant généralement très apparentes, il est rare que les malades les laissent arriver à un très gros volume sans les faire opérer. Nous avons eu roccasion d'en observer de la grosseur d'un petit pois, placées au niveau du collet d'une dent cariée; d'autres auteurs en ont signalé de la grosseur d'un œuf qui refoulaient la lèvre correspondante et imposaient à l'orifice buccal une déformation très marquée.
Elles sont tantôt petites et arrondies, tantôt de volume variable et de forme irrégulière, étendues sur une assez grande longueur de l'arcade dentaire, envahissant plus ou moins les faces de cette arcade, s'étendant même assez loin sur la voûte palatine. Liston, Kinloch ont vu des tumeurs de ce genre créer, par leur excès de volume, une difformité vraiment repoussante.
Leur structure histologique correspond aux diverses variétés de sarcome : globo-cellulaire, fuso-cellulaire, à myéloplaxes. C'est cette dernière variété qui est la plus fréquente. Sans vouloir entrer
Fis. 1S9.
Epulis du Miaxidaire supérieur (Sultan-Kûss).
dans des détails sur la constitution anatomique de ces tumeurs,
nous signalons que la variété dite sarcome à myéloplaxes est constituée par du tissu conjonctif et du tissu sarcomateux fascicule : entre les cellules fusiformes se trouvent de grands éléments à contour irrégulier, souvent dentelé, avec des prolongements cylindriques, coniques ou en massue, et contenant dans leur protoplasma de multiples noyaux (3 à "20) ; ces cléments ont des dimensions variant de l'2 à 100 a. Malassez et Monod ont montré que ces cellules sont an rapport étroit avec les vaisseaux. Aussi les tumeurs à myéloplaxes sont-elles abondamment irriguées et ont-slles une coloration brun
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