KYSTES DENT IF ÈRES
Définition etanatoniie pathologique. —On donne le nom de kystes dentifères ou dentigères à des tumeurs kystiques qui présentent la particularité de renfermer une ou plusieurs dents implantées dans leur paroi ; le plus souvent, la dent est fixée dans l'épaisseur de
la paroi, de sorte que la couronne seule ou la couronne à laquelle s'ajoute une partie de racine fait saillie à l'intérieur de la cavité, et une plus ou moins grande partie de la racine est extérieure à la paroi kystique (fig. 203).
La dent est généralement uni que ; mais on peut en compter plusieurs : 2 (Legouest), 15 (Tomes), 24 (Tellander) ; en cas de dents multiples, les unes sont des dents complètes, les au très sont réduites à la couronne. La dent intéressée est le plus souvent une molaire, mais on a trouvé une incisive (Syme), une canine ( Maisonneuve, Baum, Fearu, Heatli), une molaire supplémentaire (Cartwright).
La dent peut être incluse, en totalité, dans l'épaisseur de la paroi et ne présenter aucun rapport direct avec la lumière du kyste. A l'exception d'un cas de Rémy et Duret, où la dent incluse était normale, il s'agit généralement de dents irrégulières et rudimentaires. Les kystes dentifères sont ordinairement uniques ; Baum a rencontré un kyste dans chaque maxillaire supérieur : l'un contenait une molaire, l'autre une canine.
Leur volume est généralement relui d'une noix; on en a vu de la grosseur du poing, (jluyon a signalé de très grands kystes étendus à toute une moitié de la mâchoire et contenant plusieurs dents.
Leur siège le plus fréquent est au niveau de la canine et de la dent de sagesse ; ils exislenl à peu près aussi souvent au maxillaire supérieur qu'au maxillaire inférieur. On les a observés au niveau dune dent hétérotopique et dans des situations bien diverses : au-dessous de
Fig:. 205. — Kysle dcnlilere (Gautier)
TUMEURS PARADENTAIRES.
rorbite (MagiLoL), dans répaisseiir de la voûte palatine (Magitot), au niveau du rebord orbitaire (Barnes), dans l'apophyse montante du maxillaire supérieur (Gensoul).
Leur développement correspond à un obstacle dans l'éruption. d'une dent permanente; cependant l'inclusion des dents au niveau de l'arcade ou en position hétérotopique n'est pas \/^}
ordinairement compliquée de l'apparition d'un kyste dentifère ; c'est ainsi qu'Hildebrand a observé plus de 200 dents incluses sans avoir jamais observé de kyste dentifère les accompagnant.
La poche kystique est peu adhérente à l'os •environnant, mais la racine dentaire, lorsque •elle fait saillie hors de la paroi kystique, s'implante solidement dans ■cet os (Tellier, Sordoillet).
Au maxillaire inférieur, le kyste se développe dans le centre de l'os, écartant l'une de l'autre les tables externe •et interne, mais proéminant surtout sous la table externe. Tout autour du kyste existe un processus d'ostéite raréfiante pouvant arriver à détruire le tissu osseux qui recouvre la face externe de la lumeur, et celle-ci se met en contact direct de la muqueuse. Le canal dentaire est généralement refoulé dans son ensemble, et son contenu reste intact; Gensoula vu, dans un cas, la paroi du canal érodée et le nerf comprimé par le kyste.
Au maxillaire supérieur, le kyste, avant de devenir saillant sur la voûte palatine ou sur la face externe de l'os, s'amplifie en refoulant la paroi du sinus maxillaire. D'après Magitot, cette paroi se laisse refouler, mais le kyste ne pénètre jamais dans le sinus; cependant divers auteurs ont vu la paroi osseuse résorbée au contact du kyste et celui-ci faire saillie dans la cavité sinusienne(Gartwright, Fischer, Halke, Lawrence, Heath, Stokes, Baum, Gensoul, Albarran, Zuckerkandl, Pomme de Mirimonde, Frémont).
Fig. 206. — Kyste intrasinusien (ScharlT). K, cavité du kyste ; S, sinus maxillaire ;0, orbite.
3/jO L. DIEULAFE et a. HERPIN. — MALADIES DES MACHOIRES.
Jacques et Michel considèrent ces relationsdirectes entre le kyste et le sinus comme tout à fait exceptionnelles et divisent les kystes en deux variétés : les antérieurs, qui ont une évolution faciale et ne refoulent que faiblement la paroi du sinus : les postérieurs, qui refoulent le plancher du sinus et peu à peu arrivent à effacer cette cavité ; mais, dans ces cas, le sinus reste le plus souvent distinct du kyste.
La surface interne du kysie présente la saillie dune ou plusieurs^ couronnes dentaires : mais on y remarque, en outre, des saillies irrégulières, rugueuses, mamelonnées. Le contenu est variable, liquide, tantôt clair, filant, tantôt épais, brun.
La paroi est mince dans la plus grande étendue du kyste ; mais
Fijr. 207. — Kyste dentifèrc.
C, cavité du kyste ; e, épithélium formé par une seule couche de cellules cubiques ; es<, épithélium stratifié: es, cellules dans le struma fibro-hyalin.
certains points, en particulier dans le voisinage de la dent, ont une épaisseur de 2 à 3 millimètres. Elle est constituée de deux couches, externe conjonctive, interne épithéliale. La couche conjonctive se perd sur le cément de la racine; la couche épithéliale s'arrête au collet de la dent incluse.
Les descriptions histologiques d'Albarran, Tellier sont concordantes : la paroi conjonctive comprend des fibres fasciculées et du tissu embryonnaire dans les couches sous-jacentes à l'épithélium; celui-ci est formé de plusieurs assises cellulaires où les éléments profonds sont cubiques, puis polyédriques et les plus superficiels aplatis. Les éléments polyédriques présentent des filaments d'union comme dans l'épithélium malpighien : par endroits, ils revêtent le type étoile, adamantin. En certains points, l'épithélium se réduit à l'assise cubique. Lorsque le kyste a été enflammé, on ne trouve" plus l'épithélium.
Dans Tépaisseur de la paroi conjonctive existent çà et là des masses cellulaires, parfois disposées en cordons et formées d'éléments pavimenteux, cylindriques ou adamantins. Albarran a vu de petites-
TUMEURS PARADENTAIRES. 341
•caviU's, sortes de kysles seeondaires, apparaître au centre de ces amas. Au niveau de la dent implantée dans l'épaisseur de la paroi, on voit les libres conjonctives pénétrer dans le cément, à la manière des fibres de Sharpcy, comme les fibres d'un li,i>ami'nt alvéolo-dentaire. L'épithélium est interrompu au niveau du collet de la dent.
La paroi kystiijue enveloppant la couronne de la dent a été comparée à l'enveloppe du sac iblliculaire, c'est-à-dire à la coucha •externe de l'organe de l'émail ; que cette couche, destinée à la résorption, persiste, et un kyste l'olliculaire ou dentifère sera constitué (Broca, Magitot).
Tellier fait remarquer qu'à l'état physiologique le sac folliculaire persiste, tant que la dent n'a pas accompli son éruption, de sorte qu'il existe un espace virtuel entre la couronne et son sac folliculaire, que du liquide s'accumule dans cet espace, et un kyste dentifère sera constitué. Mais cette explication ne saurait répondre qu'aux cas où la dent a sa couronne saillante dans la cavité kystique ; elle est inapplicable aux cas où la dent est libre dans cette cavité ou entièrement incluse dans l'épaisseur de sa paroi ; elle est encore plus insuffisante lorscjue plusieurs dents sont comprises dans le môme kyste.
Qu'on y réfléchisse, et ces kystes, avec leur revêtement épithélial de type malpighien, avec les organes dentaires qu'ils contiennent, rappellent les kystes dermoïdes. Comme ces derniers, ils proviennent d'inclusions épithéliales, qui sont constituées ici par les nombreux débris embryonnaires existant dans le territoire correspondant.
Symptômes. — Ces kystes ont un développement lent, insidieux: l'attention n'est attirée vers eux que lorsque, par leur volume, ils imposent une déformation à l'un des maxillaires ou lorsque, après •effraction de leur enveloppe, ils s'ouvrent vers la cavité buccale ou vers l'extérieur et se mettent à suppurer.
Au maxillaire inférieur, les kystes soulèvent la table externe de l'os et font une saillie plus ou moins appréciable à l'extérieur. Au iiiiaxillaire supérieur, ceux de la région antérieure soulèvent aussi la table externe de l'os et deviennent apparents au niveau du visage ; mais ceux de la région molaire se développent d'abord en refoulant la paroi du sinus, et ce n'est qu'après avoir atteint de grandes dimensions qu'ils peuvent être appréciables extérieurement.
Lorsque, par suite d'un processus d'ostéite raréfiante, la couche osseuse a été détruite à la surface du kyste, sa paroi devient appré- ■ciable et, à la palpation, donne une sensation de crépitation parcheminée ou une sensation nettement fluctuante. La poche, dans ces conditions, peut s'ouvrir, s'infecter -et donner lieu à des fistules intarissables.
Une ou plusieurs dents voisines du kyste font défaut, ou bien sont atteintes de carie, de déviation, de déchaussement.
3i2 L. DIEULAFE ET A. HERPIX. — MALADIES DES MACHOIRES.
Diagfuostic. — Le voisinage de la tumeur de l'arcade dentaire^ l'absence d'une dent à ce niveau, l'irrégularité des dents voisines, la lenteur de l'évolution, la saillie apparente à l'intérieur sont les divers symptômes les plus nets permettant d'établir le diagnostic de kyste dentifère. Ce n'est souvent qu'au moment de l'intervention que l'on établit la nature exacte de la tumeur. Nous avons déjà indiqué que les odontomes étaient plus voisins du bord alvéolaire et saillants .à la fois en dedans et en dehors ; les kystes adamantins peuvent acquérir de plus grandes dimensions que les kystes dentifères. Les indications opératoires sont les mêmes dans tous les cas.
2' KYSTES ADAMANTINS.
Les kystes adamantins apparaissent dans le voisinage des dents et présentent dans la structure de leur paroi des caractères qui les rapprochent de l'organe de l'émail. Il en existe deux variétés, les uns sont uniloculaires, les autres multiloculaires.
Kystes adamantins uniloculaires. — Ces kystes, sans relatior» directe avec les dents, restent indépendants du tissu osseux, se laissent facilement énucléer.
Leur cavité est unique ; leur face interne présente des végétations polypeuses.
Ils sont constitués par une couche conjonctive renfermant des fibres fasciculées et du tissu embryonnaire ; on y rencontre aussi de nombreux vaisseaux formant un réseau capillaire dans les assises sousépithéliales; ceci explique la fréquence du contenu hémalique de ces kystes.
L'épithélium est du type adamantin plus ou moins mélangé au type pavimenteux. Albarran a décrit un grand kyste dont l'épithélium était constitué de plusieurs assises cellulaires dont tous les éléments avaient nettement le caractère étoile des cellules de l'organe de l'émail (fig. 208).
Le contenu de ces kystes est liquide, clair, parfois butyreux (Healh^ Maisonneuve, Magitot, Aussenac).
Les tumeurs se développent lentement, mais arrivent à refouler 1» table externe du maxillaire et deviennent apparentes comme les kystes denlifères ; elles peuvent acquérir de plus grandes dimensions que ceux-ci, mais ordinairement elles ne dépassent guère le volume d'une noix. Au maxillaire supérieur, les kystes uniloculaires, comme les kystes denlifères, s'amplifient aux dépens delà cavité du sinus et souvent rien ne fait soupçonner leur existence ; mais l'ébranlement progressif d'une ou plusieurs dents de cette région, amenant à en pratiquer l'avulsion, détermine l'écoulement d'une grande quantité de sérosité (pii permet alors de faire le diagnostic.
Ces kystes aussi peuvent s'ouvrir, s'infecter, se fistuliser.
TUMEURS PARADENTAIRES.
Fig-. 208. — Kyste uniloculaire, coupe histologique (Albarran). 1, 3, tissu conjonctif; '2,3, 4, cpithélium à caractère adamantin.
Kystes adamantins multiloculaires. — Les kystes adamanlins multiloculaires atteignent de grandes dimensions, assez souvent le volume d'une orange; ils sont plus fréquents au maxillaire inférieur.
Leur forme est bosselée, irrégulière. Ils repoussent les tables de Los, qui sont détruites pai endroits, etils ont une évolution envahissante ; c'est ainsi qu'ils gagnent la branche montante et dans quelques cas, très rares, s'étendent à la totalité de l'os. On cite des cas exceptionnels, mais bien remarquables : Allgayre a vu sur une femme de quarante-deux ans un kyste multiloculaire étendu de l'apophyse mastoïde à l'aile du nez, et du rebord orbitaire à 2 centimètres audessus du maxillaire inférieur. Forget cite un cas où le volume
Fig-. 209. — Kyste multiloculaire du maxillaire inférieur iFritsch).
était celui dune tête d'enfanl. Richard, Mayor ont chacun déposé au musée Dupuytren une pièce de ce même volume. Lctenneur a observé un kyste mulliloculaire du volume des deux poings.
Les dents sont déviées, repoussées, ébranlées.
Sur une section de la tumeur, on trouve un nombre variable de kystes, les uns de grand volume, les autres tout petits ; d'autres fois, toutes les loges ont de petites dimensions ( Robert Adam s). Les diverses loges communiquent souvent entre elles soit par de grands orifices, soit par de simples pertuis ; les cloisons de séparation sont épaisses et parfois renforcées par du tissu osseux.
L'étude histologique de ces tumeurs a été faite par de nombreux auteurs (Kolaczek, Falkson, Busch, Biichtemann, Malassez, Eve, Bernays, Allgayer, Albarran).
Il existe une enveloppe extérieure et un slroma formant les cloisons intérieures, le tout constitué de tissuconjonctifavec infdtration d'éléments embryonnaires et, par places, transformation en tissu muqueux.
Des lamelles osseuses pénètrent dans ce stroma; on y trouve aussi' des inclusions épithéliales.
Les diverses cavités kystiques sont tapissées par un épithélium qui peut revêtir l'aspect pavimenteux ou l'aspect adamantin. Le plus souvent, c'est le type adamantin qui prédomine : on trouve plusieurs assises de cellules : cubiques, étoilées, aplaties.
Dans les plus grands kystes, le type épithélial tend à être aplati sans doute à cause des phénomènes de distension amenés par l'agrandissement de la cavité.
L'épithélium envoie dans le stroma conjonctif des prolongements sous forme de cordons cellulaires; on y trouve aussi, çà et là, des amas ayant les uns le type pavimenteux et prenant l'aspect de globes épidermiques, les autres le type adamantin. Certains de ces amas sont creusés d'une petite cavité centrale ; il y a ainsi de petits kystes en A'oie de formation à côté des diverses loges de la tumeur.
Le tissu osseux qui enveloppe ces tumeurs est, encore plus que dans les variétés précédentes, le siège d'un processus d'ostéite raréfiante qui permet lamplification de la masse néoplasique. Certains auteurs ont vu ces tumeurs en relation avec de nombreux prolongements partis des espaces interpapillaires de la gencive (Eve, Buchtemann), et c'est ainsi qu'a été émise la théorie de l'origine gingivale de ces tumeurs.
Les kystes multiloculaires (maladie kystique des mâchoires s'observent surtout chez l'adulte de vingt à trente-cinq ans : cependant Wilks en a cité un cas congénital; Coate en a observé à six mois et à soixante-quinze ans. Comme les autres tumeurs kystiques, celles-ci ont une évolution lente ; elles deviennent perceptibles à la surface de l'os, où plusieurs loges peuvent être accessibles, peuvent
TUMEURS PARADENTAIRES.
même s'ouvrir et se fistuliscr. Ce qui caractérise le mieux les kystes multiloculaires, ce sont leurs dimensions, supérieures à celles des -autres kystes et leur aspect irrégulier, bosselé.
Ces tumeurs peuvent, à un moment de leur évolution, se translormer en tumeurs maiiarnes.
Fi;;-. 210. — Kyste multiloculaire, coupe histoloiiique (Albarraa). 1, îlot d'épithéliuni adamantin: 2, petite cavité: 3, îlot d'épithéliuni malpighien.
Elles ne s'accompagnent pas d'engorgement ganglionnaii'e; celui-ci est pourtant noté dans un fait de Letenneur.
3° ÊPITHÉLIOniA ADAMANTIN.
Définition et anatomie patliolog-ique. — On donne le nom <répithélioma adamantin à des tumeurs solides ou oligo et microkystiques, dans la constitution desquelles entrent pour une large part des masses cellulaires ayant les caractères histologiques de lépithélium de l'organe de Témail. Ces tumeurs se rapprochent par leur origine, leur structure, leur évolution lente, leur bénignité relative, des kystes adamantins.
346 L. DIEULAFÉ ET A. HERPIX. — MALADIES DES MACHOIRES.
On les observée surtout au maxillaire inférieur ; on en connaît peu de cas au maxillaire supérieur (Albarran, Jacques).
Ces tumeurs débutent en pleine masse osseuse, écartant l'une de Tautre les deux tables de l'os. La masse néoplasiquo reste longtemps
Fig-. 211. — Epithélioma adamantin (Léard).
recouverte d'une coque osseuse, mais a tendance à s'en dégager, à détruire le tissu osseux qui l'entoure et à venir faire snillie sous la gencive et sous la muqueuse vestibulaire. Au maxillaire inférieur, elle pénètre dans la cavité du sinus et y bourgeonne sous forme de masse fongueuse.
La gencive devient parfois le siège d'ulcérations donnant lieu à un suintement fétide et à de petites hémorragies.
Ces tumeurs ont des dimensions variables, volume d'une noix, d'une mandarine, d'une orange, et peuvent acquérir des proportions énormes telles que le volume d'une tète de nouveau-né (Polaillon).
L'ensemble de la tumeur a une forme irrégulière avec des masses mamelonnées, inégales, bosselées. La déformation du visage est
TUMEURS PARADENTAIRES. 3'»7
queUiuerois très marquôe; elle est évidemmeiil liée au volume de la tumeur (fig. 209).
Ces Ui meurs ont été étudiées par Malassez, Allgayer, Albarran, Audry, Nasse, Chibret, Nové-Josserand et Bérard, Tapie, Léard, Rotli, Steensland, Ferrero, Sordoillet, Morestin, Dieulafé et Cuillé, Boidin et Delval, Fritsch, qui en ont donné dés descriptions histolos^iques.
Le premier travail d'ensemble sur la question fut la thèse de Chibret (1), et cet auteur a donné une description microscopique très complète :
« L'ensemble de la tumeur est formé de tissu fibreux assez dense ; ■on n'y voit pas de vaisseaux : par endroits, la trame conjonctive est
lâche, pauvre en éléments cellulaires. Au milieu du tissu fibreux se trouvent des amas cellulaires comprenant plusieurs groupes : 1° des cordons et amas irréguliers composés de cellules polyédriquessans caractères bien tranchés; par places existent des amas arrondis^ disposés au milieu de travées fibreuses et rappelant l'aspect du carcinome ; '2° des cordons formées d'une ou deux rang-ées de cellules cylindriques et ramifiés présentant à leurs extrémités des renflements en massue qui renferment des cellules centrales polyédriques ou étoilées ; 3° des amas cellulaires formés à la périphérie de cellules cylindriques, en dedans desquelles se trouvent deux ou trois rangées de cellules aplaties, puis au centre des cellules étoilées, anastomosées entre elles. Les parties kystiques ont une paroi tapissée d'éléments aplatis reposant sur une assise cylindrique ; ces parties dérivent d'amas pleins dans lesquels les cellules centrales ont subi la dégénérescence granulo-graisseuse. »
(1) Chibret, Thèse de Paris, 1894.
Les diverses descriptions indiquent ainsi la présence dans un stroma fibreux de masses tellulaires dont les éléments revêtent tantôt le type malpighien, tantôt le type adamantin.
Tapie, Léard, Boidin el Delval ont trouvé des globes épidermiques au centre de certains de ces amas.
Les masses cellulaires de type adamantin caractérisent ce groupe de tumeurs ; elles sont formées, à la périphérie, d'une ou plusieurs assises de cellules cubiques, puis de cellules arrondies ou polyédriques et. au centre, de cellules étoilées à fins prolongements anastomosés (fig. 212). Dans la partie centrale de ces masses, les espaces iutercellulaires sont clairs, réfringents, et parfois arrivent à former une véritable petite cavité kystique. C'est par ce processus que se fait la transformation kystique de ces tumeurs.
L'existence, dans certaines de ces tumeurs, d'alvéoles d'aspect carcinomateux (Chibret, Tapie) indique la possibilité de leur transformation maligne. On a signalé des cas de généralisation et de métastases (Parker, Heath).
Symptômes et diag^nostic. — Les signes de début se réduisent à quelques douleurs dentaires, d'ailleurs inconstantes. La tumeur a un développement lent et n'est reconnue que lorsqu'elle fait saillie sur les surfaces osseuses. Tant que la tumeur reste intra-osseuse, on ne peut pas apprécier sa consistance propre ; lorsqu'elle est devenue superficielle, elle donne la sensation de consistance molle, ce qui la distingue des tumeurs kystiques ayant mêmes caractères évolutifs.
Ces néoplasmes ne s'accompagnent pas d'adénopathie ou, s'il en existe, elle est liée à des phénomènes inflammatoires surajoutés. L'absence d'engorgement ganglionnaire liée à la lenteur de l'évolution de l'alTection la distingue des tumeurs malignes.
Le système dentaire ne reste pas intact; en regard de la tumeur, les dents sont ébranlées, et l'on voit la gencive soulevée el la masse néoplasique devenir apparente sur le bord alvéolaire.
Ces tumeurs peuvent récidiver après ablation ; elles montrent ainsi leur tendance à la malignité.
Brasseur, Walsham, Albarran, Wiemann, Parker, Heath ont opéré plusieurs fois le même malade.
