KYSTES APPEHDICULAIRES
Ce sont de petite'^ tumeurs incluses avec la dent dans un alvéole ot appendues à la racine ; on les observe sur des dénis extraites, l'extraction étant souvent nécessitée par les violentes douleurs que détermine le développement du petit kyste. Leur volume est égal ou inférieur à celui dun pois ; ce sont souvent de petites masses à peine appréciables à Va-W nu. Mais, s'ils étaient abandonnés à leur évo-
TUMEURS PARADENTAIRES.
lulion, ces kystes pourraient i^rossir et se transformer en grands kystes uniloculaires (Redier). L'inflammation de la dent correspondante ne paraît pas étrangère à leur développement; elle est même indispensable, d'après Redier.
La racine pénètre çrénéralement à l'intérieur de la cavité kystique ;
Fiî,^ 213. — Kyste appendiculaire.
mais certains kystes sont simplement appendus à la racine par un pédicule plus ou moins long.
La paroi du kyste est formée de tissu conjonctif infiltré de cellules embryonnaires et plus ou moins confondu avec les éléments du ligament alvéolo-dentaire ; mais, en dedans de la couche conjonctive existe un épithélium reposant sur les assises de tissu embryonnaire et constitué par des cellules polyédriques tassées les unes contre les autres, formant, selon les points, une couche plus ou moins épaisse. Cette couche épithéliale est interrompue au niveau de la racine; par endroits, elle pousse des bourgeons dans le tissu conjonctif avoisinant, et en certains points de petits îlots conjonctifs sont entièrement inclus dans celte couche. Les cellules épithéliales qui la constituent rappellent parleurs caractère- morphologiques celles des amas para-
3o0 L. DIEULAFÉ ET A. HERPIN. — MALADIES DES MACHOIRES.
dentaires. Le contenu des kystes est une substance mucoïde, claire, filante.
5° GRANULOMES.
Les granulomes sont constitués par un assemblage déléments épithéliaux ayant la même forme que ceux des débris paradentaires et de zones conjonctives où le tissu inflammatoire est assez abondant ;
dans ce tissu, en outre de cellules rondes embryonnaires, se trouvent diverses variétés de leucocytes, on y reconnaît des mastzellen.
^0 KÏSTES MUCOÏDES.
On observe parfois dans la région du sinus maxillaire, exceptionnellement dans le maxillaire inférieur, des kystes à contenu mucoïde dont la paroi est revêtue dun épithélium caliciforme.
Ils ont été signalés au maxillaire supérieur par Giraldés, Heath, Luschka, Billroth, Albarran, au maxillaire inférieur par Heurtaux.
Le kyste observé par Albarran présentait des cellules caliciformes et des cellules cylindriques ciliées. Ces kystes très rares sont des trouvailles au cours des interventions ; ils ne présentent aucun symptôme spécial,
Albarran a invoqué pour eux une double origine ; au maxillaire supérieur, ils proviendraient de la muqueuse du sinus; au maxillaire inférieur, de glandules buccales aberrantes.
A notre avis, ils ne sauraient différer des kystes mucoïdes des régions branchiales, el, se trouvant ici en un territoire riche en
TUMEURS PARADENTAIRES. 351
vesliges t'mhivoiinaires, ils doivent provenir de la prolifération néoplasique de divers éléments résiduaux. On voit que les cellules embryonnaires, en évoluant en sens néoplasique, peuvent plus ou moins s'éloigner de leur type primitif.
7° ËPITHÊUOMA PAVIU/IENTEUX.
On" a observé Tépithélioma pavimenteux non seulement au niveau du bord alvéolaire, mais aussi dans l'intérieur des maxillaires, le plus souvent au maxillaire supérieur (Verneuil, Polaillon, Hildebrandt, Hcurtaux, Ribail et Peu2:niez, Lichtnitz, Wendel et Philips, Lorcin, \'iannay, Castex et Rabé, Richon, Reverdin. etc.) et quelquefois au maxillaire inférieur (Reclus, Quénu, William Potter). Les sujets qui en sont atteints ont de trente à quarante ans ; le malade de Reverdin était âgé de dix-sept ans.
Cette forme néoplasique arrive si rapidement à prendre un grand développement dans l'intérieur des maxillaires que Verneuil et Reclus l'ont désignée du nom d'épithélioma térébrant.
L'os est envahi en profondeur ; plusieurs dents sont chassées de leurs alvéoles: des bourgeons fongueux se développent dans la cavité du sinus ou apparaissent à l'extérieur, à travers la table externe détruite. Ces bourgeons ont même atteint le sinus frontal (Castex et Rabé). Le système ganglionnaire est envahi de bonne heure.
Au maxillaire supérieur, le néoplasme s'étend à la voûte palatine, aux fosses nasales, au plancher orbitaire.
Dans la plupart des observations, il s'agit d'épithélioma pavimenteux lobule avec globes épidermiques (Verneuil, Reclus, etc.) ; dans un cas de Reverdin, la malignité plus grande de la tumeur était indiquée par la dispersion d'amas épithéliaux dans le stroma conjonctif. Les divers aspects de l'épithélioma adamantin amènent par gradation à l'épithélioma pavimenteux pur. Et nous trouvons dans ce fait un argument de bien grande valeur pour attribuer à ces deux ordres de tumeur une même origine.
Le début de ces tumeurs est marqué par de violentes douleurs qui s'irradient vers l'orbite, vers la tempe, vers l'oreille. Puis le maxillaire intéressé devient saillant, les dents se dévient et tombent, des bourgeons néoplasiques apparaissent au niveau des gencives et à la surface de los. L'évolution de la tumeur peut se faire vers la voûte palatine (Reverdin).
La marche de l'alTection est rapide, le pronostic est grave.
Relations entre les diverses tumeurs paradentaires. — Leur origine est commune.
Leur évolution est lente, bénigne, à l'exception de l'épithélioma térébrant.
Les granulomes sont de simples végétations des amasparadentaires, où l'on trouve des éléments épithéliaux mêlés à des éléments inflammatoires.
Les kystes appendiculaires dé\ eloppés dans les alvéoles sont liés dans leur formation à des phénomènes infectieux (carie dentaii'e ou arthrite alvéolo-dentaire). Leur structure les rapproche des amas paradentaires : mais ici les éléments sont disposés sous forme de revêtement d'une cavité kystique.
Les kystes adamantins uniloculaires et multiloculaires ont une paroi nettement caractérisée par l'existence d'éléments ayant l'aspect des cellules de l'organe de l'émail. La néoformation est kystique ; mais ses cellules se différencient et, tout en s'éloignant du type des éléments vestigiaux, se dirige vers le type normal des tissus d'où proviennent les éléments originels. Dans la forme multiloculaire, les cavités s'amoindrissent, les masses épithéliales sont pleines par endroits, le tissu adamantin tend à prédominer.
Ce tissu constitue à lui seul toute la tumeur dans le cas d'épithélioma adamantin ; ici encore les masses épithéliales présentent dans leur centre des espaces clairs ; ce sont de petites cavités en voie de formation; il y a entre le kyste multiloculaire et l'épithélioma adamantin dés phases évolutives intermédiaires.
Que le granulome devienne kystique, que le kyste appendiculaire s'amplifie et s'éloigne de la région radiculaire, que ses éléments perdent le caractère vestigial pour acquérir le caractère adamantin, et l'on aura un kyste uniloculaire. Que les éléments épithéliaux deviennent plus importants, qu'ils se répartissent autour de cavités multiples et restent même à l'état d'amas compacts dans l'intervalle de ces cavités, et l'on aura un kyste multiloculaire. Que la prédominance adamantine s'accentue encore, et les masses épithéliales seront pleines, toutes difTérenciées, ayant le type d'organes de l'émail : ce sera l'épithélioma adamantin.
Si les cellules épithéliales, au lieu de se disposer comme dans l'organe adamantin, restent serrées les unes contre les autres et unies les unes aux autres, elles prendront le type malpighien et, par graduation, on arrivera à l'épithélioma pavimenteux.
Les relations génétiques entre les diverses tumeurs paradentaires sont démontrées non seulement par leur structure, mais aussi par leur évolution.
C'est ainsi qu'un kyste dentifère opéré peut récidiver sous forme de kvste multiloculaire (Cuibout, Herbert); un kyste uniloculaire peut récidiver sous forme de kyste multiloculaire ou dépithélioma kystique (Albarran), un kyste multiloculaire sous forme d'épithélioma (Letenneur, Eve, Syme, Heath).
Traitement des tumeurs paradentaires. — Toutes ces
TUMEUHS Kl'llllHI.IALES. 353
liiiuiMirs (loivenl iMi'e extirpc^es, ôlanl tloiinrc la possibilité de leur Iranslornialion en (ormes plus graves ou malignes.
Les kystes appendiculaires sont entraînés par l'avulsion de la dent correspondante et, si des fragments sont restés inclus dans l'alvéole, on les détruit à la curette ou au galvanocautère.
Les divers kystes de petit volume, intra-osseux, peuvent être atteints par une petite abrasion de la table externe de l'os, à travers laquelle on curette et on cautérise la tumeur.
Les grands kystes sont abordés par la voie buccale et nécessitent l'emploi de l'ouvre-bouche, de la position de Rose, de l'anesthésie générale: on incise la muqueuse vestibulaire. on effondre la paroi osseuse et on énuclée la tumeur ; si elle ne vient que par fragments, on va curetter dans la profondeur.
En cas de kystes multiloculaires très étendus et d'épithéliomas adamantins, des résections osseuses sont nécessaires.
En cas d'épithélioma pavimenteux, il ne faut pas tendre aux opérations économiques; des ablations larges s'imposent. Les résections étendues seront suivies de l'éparations prothétiques (Voy. l'article de M. Baudet!.
IL- TUMEURS INDÉPENDANTES DU SYSTÈME DENTAIRE. »° TUMEURS ÉPITHÉLIALES.
Il existe dans le maxillaire supérieur des tumeurs épithéliales indépendantes du système dentaire et appartenant en propre à la muqueuse du sinus ; ce sont des kystes, des adénomes, des épithéliomes.
KÏSTES.
Les glandes de la muqueuse du sinus peuvent être l'origine de tumeurs kystiques ilc plus ou moins grand volume, le plus souvent multiples. Leurs parois sont minces, transparentes, et la muqueuse (jui les recouvre est tantôt normale, tantôt enflammée et fongueuse; leur contenu est liquide, visqueux, fdant, transparent ou plus ou moins coloré par des globules sanguins et des globules graisseux. Ces kystes remplissent le sinus maxillaire, puis le distendent; à ce moment-là, ils deviennent appréciables à l'extérieur. Il est bien difficile de les diilérencier cliniquement des kystes dentifères ou adamantins ; leur évolution lente permet de les distinguer des tumeurs malignes ; la diaphanoscopie permet de les distinguer d'une tumeur solide.
On en pratique l'ablation après avoir elfondré la paroi antérieure du sinus, par voie vestibulaire ou par voie externe ; il suffit de curetter la cavité pour être à l'abri des récidives.
Traité i>k stomatologie. VIII. — 23
35i L. DIEULAFE ET A. HERPIN. — MALADIES DES MACHOIRES.
ADÊNOIHIES.
Les adénomes nés des glandules de la muqueuse sinusienne sont des tumeurs multikystiques, quil est difficile de difîérencier des tumeurs bénignes de cette région.
Riedel. croyant opérer un sarcome du maxillaire inférieur, trouva une tumeur constituée par du tissu thyroïdien ; c'était un adénome thyroïdien développé comme métastase d'un goitre cancéreux.
ÊPITHÉLIOMES ET CARCINOMES.
L'épithéliome cylindrique et le carcinome (forme encéphaloïde) peuvent se développer aux dépens de la muqueuse nasale voisine. Ces tumeurs revêtent l'allure clinique des autres tumeurs malignes,
Fiir. 215. — Carcinome du maxillaire supérieur (Sultan-Kiiss).
Fig. "216. — Carcinome du maxillaire supérieur (Sultan-Kûss).
épilhélioma pavimenteux et sarcome, qui se développent dans cette région.
Pendant une première période, la tumeur végète dans la cavité du sinus, et rien ne la fait soupçonner ; cependant, dans certaines formes, des phénomènes inflammatoires coexistent avec le développement de la tumeur et font croire à l'existence d'une sinusite maxilliaire ; mais, avec le cancer, l'écoulement de pus parle nez est peu abondant. Plus tard, l'os est refoulé, et une tuméfaction devient visible à la joue, à la voûle palatine. La tumeur augmente encore de volume et gagne les
TUMEUKS CONJONCTIVES. 355
régions voisines, va l'aire saillie dans la cavilé nasale, où ses masses l'onij;ueuses sont perceptibles par larhinoscopie, s'étend vers l'orbite et provoque de Texophtalmie, vers le sinus frontal, puis peut envahir les téguments et les ulcérer. C'est le type de la tumeur maligne.
Le traitement doit consister en une ablation large des parties atteintes; il faut faire une résection de tout le maxillaire supérieur, en conservant, si possible, le plancher de l'orbite, dans les cas où il n'y a pas extension du néoplasme vers cette région. Morestin, tout en conseillant les ablations complètes, est d'avis de ne pas trop délabrer le massif facial. Pourtant, dans certains cas, une ablation totale du maxillaire supérieur et d'une partie de l'os malaire s'impose.
Q-TUMEURS CONJONCTIVES.
LIPOMES.
On connaît deux cas de lipomes du maxillaire supérieur développés dans la cavité du sinus (^'iard, Friquet): ce furent des découvertes dautopsie.
FIBROMES.
Les fibromes développés dans les maxillaires ont été observés par Bauchet (1), Maisonneuve, Heath, Paget, Kùster, Bryant, Fergusson, Blauel. Paget les divise en tumeurs périostales et tumeurs centrales; les tumeurs périostales sont les épulis fibreuses.
Les tumeurs centrales, les seules qui nous intéressent ici, sont les plus rares; sur 40 cas de fibromes des maxillaires, Kentenich n'en trouve que 4 centraux. On les observe plus souvent au maxillaire inférieur qu'au maxillaire supérieur.
Bauchet en a décrit deux formes : une variété à limites circonscrites où la masse du fibrome est pour ainsi dire enveloppée dans une cavité osseuse, une variété difl'use dans laquelle des îlots de tissu fibreux sont répandus dans l'os et tout autour desquels le tissu osseux réagit en créant de véritables hyperostoses. On a vu des tumeurs être opérées comme fibromes se trouver entièrement constituées de tissu osseux.
Ces fibromes dans les maxillaires naissent auxdépens des ligaments alvéolo-dentaires ou aux dépens du tissu conjonctif de l'os ; an maxillaire supérieur, ils peuvent même provenir de la fibro-muqueuse du sinus.
Ce sont des tumeurs évoluant entre quinze et trente-cinq ans, apparaissant indifféremment dans les deux sexes, sur lesquelles les traumatismes, les inflammations dentaires paraissent avoir une
(1) Bauchet, Thèse de Paris, 1854.
356 L. DIEULAKÉ ET A. HERPIX — MALADIES DES MACHOIRES.
action inconstante. Au maxillaire supérieur, ils l'ont saillie, sous forme de polypes, dans la cavité du sinus; au maxillaire inférieur, ils se développent sur la partie moyenne de la portion horizontale de l'os et dans le tissu intermédiaire aux tables externe et interne.
Au maxillaire supérieur, ils ne deviennentapparents qu'après avoir rempli la cavité sinusienne; au maxillaire inférieur, ils gonflent Tos et forment des saillies internes et externes.
Après avoir pris une certaine extension, ces tumeurs ébranlent le système dentaire, usent la face externe de l'os et lui deviennent extérieures, sont alors perceptibles par lapalpation. et l'on peut se rendre compte de leur consistance dure avec certains points ramollis par transformation myxomateuse.
Des fentes lymphatiques comprises entre les éléments fascicules du fdjrome peuvent s'agrandir et donner naissance à des endothéliomes (Ribbert); on a noté la transformation sarcomateuse (Blurelj.
La tumeur peut être confondue avec un odonlome ou un kyste adamantin, tant qu'elle n'est pas devenue perceptible à l'extérieur.
Le pronostic est bénin ; mais, à cause de la transformation possd^le en endothéliome ou sarcome, ou doit pratiquer une extirpation totale de la tumeur et même une véritable résection osseuse.
MYXOMES.
On a observé des myxomes aux maxillaires, mais rarement à l'état de pureté. Il existe cependant des polypes muqueux qui envahissent la cavité du sinus maxillaire et sont parfois si nombreux ou si volumineux qu'ils refoulent la paroi externedu sinus et font une saillie appréciable à la joue Luschka,.
CHONDROMES.
Les chondromes purs se trouvent au niveau des maxillaires, surtout du maxillaire supérieur. Ils se développent sous le périoste ou dans l'épaisseur de l'os. Au maxillaire supérieur, d'après Berger, leur point de départ aurait été : 10 fois le bord alvéolaire, 7 fois la face antérieure, 4 fois le sinus maxillaire, 3 fois l'apophyse nasale. Ces tumeurs peuvent envahir le maxillaire secondairement et provenir de lethmoïdeou de la base du crâne (Heydenreichi.
Peyrol et .Milian ont observé un chondrome sur la branche montante du maxillaire inférieur.
Ces tumeurs se développent vers l'extérieur si elles sont souspériostées, refoulent les tables de l'os si elles sont intra-osseuses et, au maxillaire supérieur, remplissent d'abord la cavité du sinus. Elles peuvent acquérir un très gros volume.
Le début de 1 atfection peut être marqué par quelques douleurs
TUMl-lRS CONMOXCTIVl^S.
denlaires; mais lo principal symptôme est la tuméracliou de la région intéressée.
Après une période d'accroissement lent, ces tumeurs peuvent se développer tout d'un coup sans cause apparente (Pcyrot et Milian). L'ablation des chondromes doit être coraplèle en raison de leur dégénérescence possible en sarcome ; il faut donc parfois réséquer toute la portion d'os correspondante.
OSTÊOMES.
On a décrit sous le nom d'ostéomes des tumeurs diverses : odontomes, fibromes, sarcomes calcifiés ; mais il faut réserver ce nom à des tumeurs constituées par du tissu osseux compact. Elles se développent sous forme d'exostoses au niveau des deux maxillaires et siègent, par suite, le plus souvent sous le périoste :
mais il existe aussi des ostéomes profonds, surtout au maxillaire supérieur, où ils prennent naissance sur umparoi du sinus.
Les observations connues d'ostéomes sont dues à Deaderik, Wutzer, Warren, \Veber, Forget, Maisonneuve, Roux, Vautlîier, Letenneur.
Trélat, Maak, Jalaguier.
Hofmeister, Berger, Lejars, Morestin, Birnbaum, Eckert, Mikulicz. Ce sont des tumeurs qui, au maxillaire inférieur, font saillie au niveau de la partie moyenne de la branche horizontale ou sur la branche montante et, au maxillaire
supérieur, provoquent une tuméfaction de l'apophyse nasale ou de la voûte palatine.
Dans le cas décrit par Eckeii, l'ostéome était développé à la façon d'un ostéophyte en dedans du condyle du maxillaire inférieur (fig. 219).
Dans l'observation d'Hofmeister, toute la moitié gauche du maxillaire inférieur étaitlesiègede saillies osseuses, irrégulières, bosselées, développées sur tous les points de l'os : bord alvéolaire, branche horizontale, branche montante ; plusieurs points de la tumeur étaient le siège de raréfaction osseuse; il existait des porosités et, en certains endroits, de petits séqueslres en plein tissu spongieux ffig. 217 et 218 .
FiK. 21-
Osléome i Hofmeister;
358 L. DIEULAFli: ET A. HERPIN. — MALADIES DES MACHOIRES.
C'est une affection des jeunes sujets apparaissant surtout avant vingt ans; Eckert n'a trouvé lindication que de 2 cas, chez des adultes de quarante et un et cinquante et un ans.
Fiii\ 21S. — Osléomc (,Hûf eisler).
Dans rétiologie de cette atïection, on note linfluence de traumalismes, d'extractions dentaires, de caries, d'infections gingivales.
Vi'^. 210. — Ostéome ;Eckert).
D'après Hofmeister, cette affection devrait être considérée comme une variété d'ostéomyélite.
II n'y a pas de syraptomatologie spéciale: c'est l'apparition d'une Inméfaction qui indique l'existence de la tumeur. Par son grand
TUMEUKS CONJONCTIVES. :{59
volume, ellepeul ^èiior les mouvements de mastication; dans des cas comme celui d'Eckeit, où la tumeur est juxta-articulaire, la gônc fonctionnelle est très accentuée. On a noté parfois de violentes douleurs, de la névralgie faciale (iMikulicz). Les phénomènes inflammatoires qui peuvent compliquer Tévolulion de la tumeur donnent parfois lieu à des abcès et des fistules comme les ostéites banales ; on a observé des fistules ouvertes à la peau (Hofmeister, Morestin), la formation de petits séquestres, la nécrose de la masse totale deTostéomc (Morestin).
Le diagnostic est basé sur Timportance de l'hypertrophie osseuse et la dureté de la tumeur : les signes qui permettent de ditïérencier les ostéomes des autres tumeurs maxillaires sont leur caractère de diffusion.
Ce sont des tumeurs bénignes : néanmoins, dans le cas de Jalaguiei-, l'ablation de la tumeur fut suivie de récidive. 11 faut donc pratiquer de larges extirpations du néoplasme et, dans certains cas, des résections osseuses très étendues; dans les cas d'Eckert et de Mikulicz, on a dû réséquer toute la portion articulaire du maxillaire inférieur; dans le cas d'Hofmeister, toute une moitié de cet os(fig. ilS).
SARCOMES.
Les sarcomes des os (ostéosarcomes de Boyer) ne sont pas rares au niveau des mâchoires. Il en existe tout un groupe assez important par sa fréquence et son aspect clinique spécial, qui constitue les épulis sarcomateuses, tumeurs du bord alvéolaire déjà étudiées. Mais il peut exister, en n'importe quel point de Tos, des tumeurs sarcomateuses nées soit sous le périoste, soit dans l'intérieur même du tissu osseux, ayant les caractères généraux des ostéosarcomes et devant se ranger, par suite, dans le groupe des tumeurs malignes.
En outre, au maxillaire supérieur, il existe des sarcomes développés dans le sinus.
Anatomie patholog-îque. — C'est le plus souvent dans le centre de l'os que la tumeur prend son origine : elle se développe ensuite en écartant autour d'elle le tissu osseux ; mais les sarcomes pénètrent vite dans l'os, le traversent et vont faire saillie sous la muqueuse et sous la peau.
Au niveau du sinus maxillaire, la tumeur se développe sous la muqueuse, le plus souvent sur la paroi interne ou nasale, envahit la cavité, refoule l'os, le pénètre, le traverse et va, aussi, faire saillie sous la muqueuse palatine ou nasale et sous la peau. Les sarcomes du maxillaire supérieur qui ont pris naissance dans l'épaisseur de l'os se dirigent à la fois vers le sinus et vers l'extérieur; à un moment, toutes ces tumeurs se ressemblent, quelle que soit leur origine.
On peut diviser les ostéosarcomes en deux groupes anatomiques : les uns sont circonscrits et enkystés, les autres diffus.
Dans la forme enkystée, une couche conjonctive, sans doute d'origine périostée, enveloppe la tumeur à mesure quelle savance vers la surface où elle détruit le tissu osseux.
Dans la forme diffuse, les masses néoplasiques se répandent partout, dans le tissu osseux, sous le périoste, à lextérieur de l'os.
Lorsque le sarcome est d'origine sous-périostée, il ne contracte d'adhérences qu"aveo les couches les plus superticielles du tissu osseux, c'est ce qui a lieu pour les épulis.
On observe les trois variétés histologiques principales : sarcomes globo-cellulaires, fascicules, à myéloplaxes.
Les sarcomes globo-cellulaires (encéphaloïdes) sont des tumeurs volumineuses, molles, souvent encapsulées; les vaisseaux sont parfois si abondants qu'ils peuvent donner au néoplasme les caractères d'un angiome.
Les sarcomes fascicules sont plus durs, ont une évolution moins maligne.
Les sarcomes à myéloplaxes sont rouges, ressemblent à de la chair saignante, existent surtout au maxillaire inférieur, sont les moins malins.
On observe aussi des tumeurs où le tissu sarcomateuxest combiné à du myxome, du chondrome. de Tostéome. Ces tumeurs n'ont pas de caractères cliniques particuliers ; cependant les sarcomes ossifiants sont doués dune grande malignité.
On a observé des tumeurs voisines des sarcomes, les endothéliomes ; on en a publié une quinzaine de cas avec examen histologique ; leur étude a été faite par Poucet. (îaymard et Hollande, Berger, Thévenot, Rémy et Bonnet.
Au cours de lextension des sarcomes, les vaisseaux et nerfs sont simplement refoulés, logés dans des gouttières du néoplasme; ils ne sont envahis que fort tard.
La peau reste longtemps indemne, mais finit cependant par sulcérer.
Étiologie. — D"une faron générale, les sarcomes évoluent sur les sujets jeunes : mais, dans de nombreux cas, des adultes et même des sujets âgés en sont atteints.
La variété à myéloplaxes se voit de préférence sur des sujets jeunes; les variétés globo et fuso-cellulaires, sur des sujets plus Agés. C'est peut-être de la fréquence de la forme anatomique que nous indiquons que se trouve tiré le caractère de bénignité relative du sarcome des jeunes, tel qu'il a été exprimé par les observations de la thèse de Balcam (1). Les hommes seraient plus exposés que les femmes Estlander), les garrons plus que les filles Balcam-.
ili Balcam, Thèse de lîordeaux. 19J0.
TUMEURS CONJONCTIVES.
Laflection est Créquenli' aux doux maxillaires; au uiaxiilaire supérieur, le côté gauche osl inléress*' dans les trois (|uai'ls des cas (Esllander). On a invoqué le traumatisme comme cause lavorisante, et, d'après Esllander, si la localisation au maxillaire supérieur est fréquente à gauche, i< c'est que la plupart des gens, se servant de leur main droite pour porter à leur bouche les aliments, placent d'abord naturellement ceux-ci entre les deux arcades dentaires du côté gauche, » et cela constitue un traumatisme fonctionnel. I.'eclopie dentaire paraît avoir joué un rôle, ou tout au moins coïncidai! avec le développement d'un sarcome, dans les cas de Terrillou, Lerouge.
Syinptôines. — Dans une première période, la tumeur n'est pas encore apparente ; elle est silencieuse ou provoque, parfois, des douleurs que l'on rapporte à des névralgies dentaires et qui font consulter un spécialiste; mais,
le plus souvent, le système dentaire est intact. Souvent, cédant à un désir du malade, le praticien enlève plusieurs dents, quoique saines; les douleurs cessent momentanément, puis reparaissent. C'est dans ces cas qu'il est utile que le dentiste ait de profondes connaissances en stomatologie et puisse, sinon poser un diagnostic certain, du moins exercer une surveillance serrée sur l'évolution de cette affection et surtoul refuser de mettre en cause un système dentaire intact.
Au maxillaire supérieur, les phénomènes douloureux pourraient faire croire à l'existence d'une sinusite; l'envahissement du sinus fait éprouver au malade une sensation de gêne, de lourdeur, dans cette région. Pendant cette période, il peut exister des épistaxis,de petites saillies polypeuses dans les losses nasales, un écoulement purulent et fétide par le nez; tous ces signes sont de nature à égarer le diagnostic.
Puis la tumeur devient apparente; c'est un gontlement globuleux sur la face vestibulaire du maxillaire inférieur, sur la région nasogénienne ou sur la voûte {)alatine au maxillaire supérieur-.
Fig-. 220.
Sarcome du maxillaire inférieur (Sultan-Ki'iss).
362 L. DIEULAFE ET A. HERPIN.
MALADIES DES MACHOIRES
La tumeur augmente de volume, devient superficielle, soulève la muqueuse et la peau, apporte de la gêne aux mouvements de*mastication et de déglutition quand elle est intrabuccale, arrive à créer une tuméfaction volumineuse, une déformation très marquée du visage (fig. 2-20 et 221).
Les dents sont ébranlées, expulsées de leurs alvéoles.
Fig'. 221. — Sarcome du maxillaire supérieiu' (Lejars)
La tumeur peut s'étendre vers la cavité orbitaire, venir faire saillie sous la paupière inférieure, gagner en arrière vers l'oreille, vers le naso-pharynx ; la trompe d'Eustache peut être comprimée et l'acuité auditive aflaiblie. Les fosses nasales sont aussi envahies, et le malade doit respirer par la bouche. On note aussi du larmoiement, des douleurs du côté de l'œil, de l'exophtalmie.
L'exploi'ation directe de la tumeur révèle une consistance molle ou irrégulière.
On note parfois de l'engorgement ganglionnaire, mais il n'est pas néoplasique: il eslliéauxphénomènes inflammatoires apparus secondairement dans la tumeur.
Enfin la tumeur augmentant encore de volume refoule les téguments, les envahit, les ulcère. On peut parfois apprécier à la surface de la
Tr.MElRS VASCULAIRF.S. ^^63
Uimeurune hyperthorraie locale, souvent signalée dans les sarcomes des diverses régions.
L'extension du néoplasme el l'aggravation des troubles fonctionnels déjà énumérés, la cachexie, les infections surajoutées amènent dans un très bref délai la fin du malade.
Pronostic— L'affection a débuté depuis quelques mois lorsqu'on est appelé à l'observer ; abandonnée à elle-même, elle amène un résultat fatal dans un espace de temps qui varie entre quatre mois et deux ans (sarcomes globo et fuso- cellulaires) et parfois beaucoup plus long (sarcomes à myéloplaxes). Néanmoins même cette dernière variété de néoplasie est maligne et peut récidiver après ablation. Dans les cas de sarcomes encéphaloïdes, la récidive locale a été observée 10 fois sur 12 opérés (Estlander). Les récidives ont parfois nécessité plusieurs interventions successives : 3 interventions (Gérard Marchant), 5 interventions (Birnbaum).
Diag-nostif. — Il n'est question ici que de sarcome du corps de l'os, celui du bord alvéolaire ayant été étudié. Au début, ce sont des névralgies dentaires, des signes de sinusite maxillaire: puis, lorsque la tumeur grossit, elle peut tout d'abord être confondue avec une autre variété de néoplasme ou avec une inflammation chronique, mais son développement rapide, son extension aux régions voisines amèneront au diagnostic de tumeur maligne. La différenciation du sarcome avec lépithélioma térébrant réside dans ce fait qu'avec cette dernière tumeur l'adénopathie est constante et précoce.
'rraîteinent. — En cas de sarcome, il faut pratiquer de larges ablations osseuses.
Avec des tumeurs nettement encapsulées, on peut pratiquer des résections sous-périostées (Tomasini); au maxillaire supérieur, on doit, lorsque cela est possible, tenter de ménager le plancher orbitaire (.Jacques, Morestin).
Comme on opère souvent sans diagnostic précis, il faut, en cours de route, pouvoir parer à toute éventualité et faire une ablation plus ou moins importante selon la diffusion des lésions.
Il faut parfois pratiquer des résections totales très étendues; dans ce cas, on doit recourir à des réparations prothétiques: plusieurs auteurs conseillent la prothèse immédiate (Martin. Vallas, Michaux).
Les contre-indications résident dans l'extension trop grande de la tumeur.
3° TUMEURS VASCULAIRES
On a signalé l'existence d'anévrysmes de l'artère dentaire inférieure formant, dans l'épaisseur de l'os, une saillie assez considérable qui devient appréciable à l'extérieur et au niveau du bord alvéolaire.
Les tumeurs sanguines décrites dans les maxillaires sont généralement des sarcomes très vasculaires.
364 L. DIEULAFÉ ET A. HERPIN. — MALADIES DES MACHOIRLS.
4° TUMEURS MIXTES
Les diverses lumeurs d'origine dentaire qui renferment des tissus épithéliaux émail) et des tissus conjonctifs (ivoire, pulpe, cément) et qui sont décrites sous le nom d'odontomes pourraient être rangées, ainsi que la fait Ombrédaune, dans le groupe des tumeurs mixtes. C'est à cause de leurs liaisonspathogéniques avec les autres tumeurs dentaires ou paradentaires que nous n'en avons pas fait un groupe à part. Aussi, dans ce chapitre, n'avons-nous à considérer que les tumeurs mixtes indépendantes du système dentaire.
Ces tumeurs ontété observées par Eisenmenger( 1894) dans la voûte palatine, par Gontier dans l'ensemble du maxillaire supérieur. Ce dernier auteur a consacré sa thèse inaugurale (Toulouse, 1904) à l'étude d'une tumeur opér(''e par Bousquet (de Clermont); elle étaitdéveloppée dans le maxillaire supérieur droit et faisait saillie sur la voûte palatine, dans la région génienne et au-dessous de l'orbite; la cavité du sinus était envahie parle néoplasme. On fit une première intervention, croyant qu'il sagissai t d'un kysle d u sinus ; par l'alvéole de la deuxième prémolaire, la curette ramena des fragments: dans une deuxième séance, on fit lablation totale de l'os.
Cette tumeur comprenait deuxordres de tissus : unstroma conjonctif avec des zones myxomateuses et des zones cliondroïdes : des masses irrégulières formées lesunesd'éléments embryonnaires ayant l'aspect de bourgeons angioblastiques ou de tissu sarcomateux, les autres formées de cordons ou d'ilôts de cellules épithéliales.
11 s'agit là d'une tumeur mixte analogue à celle des lèvres, des joues ou du voile du palais, et saformation s'explique par une néoformation aux dépens d'éléments embryonnaires inclus dans l'épaisseur du maxillaire ou de débris aberrants des bourgeons destinés à la l'ormation des glandules palatines.
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Professeur agrégé » la Facullc, Prosecteur à la l'acultt'
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Les opérations portant sur les mâchoires ont deux buts, obéissent à deux principes. Les unes sont des interventions tem|)oraires destinées à permettre ou à faciliter l'accès d'une région, Texérèse d'un organe; elles sont préliminaires d'une opération fondamentale. Les autres sont primitives, définitives, faites soit pour des lésions qui atteignent directement les os ou s'y propagent, soit pour des troul)les fonctionnels graves, telle l'ankylose du maxillaire inférieur.
Toutes ces interventions effectuées dans la région buccale constamment septique, même en dehors de toute lésion pathologique, comportent un ensemble de précautions pré et post-opératoires dont l'observation progressivement stricte a permis des résultats meilleurs.
La plupart de ces procédés opératoires nécessitent des connaissances anatomiques tr«'S précises. Si le degré, l'étendue des lésions commandent le chirurgien, c'est la présence exacte dans son esprit des rapports musculaires, vasculaires, nerveux principalement, qui le guide et lui permet de suivre une technique satisfaisante.
Xous étudierons successivement, pour chacune des mâchoires, les deux types d'opérations, nous réservant d'insister particulièrement sur celles qui réunissent l'ensemble des connaissances techniques utilisables en ces régions. Pour les raisons que nous avons indiquées, nous donnons d'abord un court exposé anatomique où nous avons voulu mettre en relief les points importants pour le sujet qui nous occupe, et faire passer sous les yeux du lecteur les figures que son esprit doit pouvoir évoquer.
Quelques points d'anatomie. — Le segment dentaire du maxillaire inférieur, horizontal, fortement convexe en avant, est facilement abordable. 11 est recouvert exclusivement par des muscles peauciers innervés par la branche inférieure ou cervico-faciale du facial. Cette branche est parallèle au bord inférieur convexe de l'os, mais elle est située en dedans ; les filets collatéraux qui s'en détachent dans sa moitié antérieure se portent en haut, en avant, et croisent
