Branches du facial

faisceau de filets qui s'épanouissent comme les rayons d'un éventail; les supérieurs croisent la face externe du condyle, qui n'est guère abordable directement qu'à sa partie postérieure. Les inférieurs accompagnent le canal de Sténon.

1" 11 persiste ordinairement entre ces rameaux et le filet collatéral de la branche cervico-faciale, un espace assez grand où une incision peut être faite sans danger et permet un jour considérable.

'2° Tous les filets qui coupent le masséter perpendiculairement à ses-

fibres ne s'anastomosent par des rameaux un peu importants qu'en avant du bord antérieur de ce muscle.

Le col du condyle, le condyle, l'apophyse coronoïde sont fréquemment le but d'une intervention. Nous avons a'u, par la disposition même des filets nerveux, qu'il était impossible, sans léser ces derniers, d'avoir sur eux un accès large ; aussi pensons-nous que cet abord direct n'est pas désirable dans la plupart des cas. Le colprésente encore d'autres rapports. L'artère maxillaire interne, d'abord postérieure, longe sa face interne; elle traverse à ce niveau les insertions de l'aponévrose interptérygoïdienne pour devenir satellite du muscle ptérygoïdien externe, soit sur sa face antérieure, soit sur la postérieure. Contre le col, sur sa face postérieure, glissent les deux gros rameaux anastomotiques du facial et de l'auriculo-temporal. 11 faudra donc libérer le col et le condyle avec les plus grandes précautions.

Le col libéré, le condyle tient par les ligaments de l'articulation temporo-maxillaire, dont les fibres principales sont latérales, et par le fort tendon du ptérygoïdien externe, implanté mi-partie sur le ménisque, mi-partie sur l'os.

L'apophyse coronoïde est très variable dans sa longueur ; aussi,, quand on ne peut suffisamment abaisser la mâchoire et sectionner le tendon, il n'y aura qu'à scier le coroné.

Sur la face interne de la branche montante, à mi-hauteur, pénètrent l'artère et le nerf dentaires, qu'on peut éviter dans les résections, hautes et limitées suivant un procédé que nous préconiserons.

Fig. 225. — Rapports principaux de l'articulation temporo-maxillaire en dedans.

MACHOIRE IM-KRIlîURl'. 371

LIGATURE PRÉALABLE DE LA CAROTIDE EXTERNE DANS LES RÉSECTIONS ÉTENDUES DES MACHOIRES:

Nous pensons que, dans nombre d'opérations complexes, comme par exemple certaines opérations préliminaires, on devra faire la ligature bilatérale.

Nous considérons que cette ligature doit être la règle pour ces opérations. Elle est en effet inoffensive ; elle permet d'opérer sans être gêné par un écoulement sanguin toujours abondant ; l'opération est mieux suivie, partant plus précise, plus calme; les manœuvres de force n'auront point à être employées.

Du côté du malade, elle évite une perle de sang qui, jointe à celle que nécessite parfois aussi l'opération fondamentale dans les résections partie-Iles, peut être une cause d'insuccès.

Elle donne enfin toute garantie pour éviter l'entrée du sang dans les voies respiratoires et met le malade à l'abri des complications si graves qui en résultent.

Avantage sans inconvénients résume cette ligature préventive: il n'en est guère de même pour la ligature de la carotide primitive. Quelques-uns ont proposé cette dernière dans des cas opératoires particulièrement complexes. Sa gravité certaine chez les sujets artérioscléreux, possible chez des sujets normaux, nous porte à la rejeter énergiquement.

Nous indiquons ici la technique de la ligature de la carotide externe.

Le malade étant étendu la tête légèrement basse et le menton tourné du côté sain, le bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien se tend.

1° Le long de ce bord, une incision part en arrière de l'angle du maxillaire inférieur : elle descend jusqu'au bord supérieur de l'aile latérale du cartilage thyroïde.

2° La peau et le tissu cellulaire sectionnés, 'on voit dans la plaie les fibres d'importance variable du peaucier, qui monte oblique en dedans; elles sont sectionnées.

3° Le peaucier est récliné avec le tissu celluleux sur lequel il repose; le bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien paraît étalé dans le dédoublement aponévrotique qui l'engaine.

Enhaut,dans l'angle supérieur delà plaie, passe oblique en bas et en arrière la veine jugulaire externe, qui est réclinée ou sectionnée suivant la nécessite.

Quelques lobules parotidiens font hernie à l'extrémité supérieure de l'incision.

L'on incise alors sur le bord même du muscle l'aponévrose. Les fibres charnues sont réclinées en arrière et laissent voir le feuillet

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profond de la gaine, fermant en avant la région carolidienne.

4° Ouverture de la loge carotidienne. Le feuillet profond incisé, l'opérateur est dans l'espace latéro-pharyngien ; là est couché le paquet vasculaire.

Recherche de la carotide externe. — La sonde cannelée et la pince dilacèrent doucement le tissu cellulaire en se portant vers l'os hyoïde.

Les éléments du paquet vasculo-nerveux apparaissent : a. en arrière, au ras du bord antérieur du muscle que déprime l'écarteur; la jugulaire interne, grosse, tendue, reçoit dans le tiers inférieur de la plaie des veines qui viennent du pharynx, c'est le tronc pharyngo-laryngofacial de Farabeuf, qui croise les artères en écharpe.

La sonde isole doucement la face interne de la veine, qui estconfiée à l'écarteur; dans le haut de la plaie, elle montre un cordon blanc, le grand hypoglosse, qui décrit sa courbe entre la veine et les carotides.

A ce moment, l'opérateur a donc en arrière la jugulaire, en bas les veines alïérentes, en haut le grand hypoglosse et devant lui, masquées par un peu de tissu cellulaire, les deux artères ; l'une donne des branches : c'est la carotide externe. La ligature se fait au niveau de la grande corne hyoïdienne, qu'un aide fait saillir.

Dénudation de l'artère: la gaine est incisée au-dessous de l'artère linguale, ordinairement séparée de 1 centimètre de la thyroïdienne supérieure. L'artère chargée est liée.

Dans tous les cas où il sera possible, il nous paraît avantageux de la lier plus haut au-dessus de la linguale, s'il est là un espace libre.