INTERVENTIONS PRÉLIMINAIRES DANS LES TUMEURS

PAROTIDIENNES. «5|^^ V

Ces tumeurs adhèrent profondément aux parois de la loge glandulaire, au pharynx; aussi un abord large est nécessaire. Auguste Bérard, puis récemment J.-L. Faure, Bérard et Leriche ont étudié cette question.

1° Incision. — L'incision nécessitée par le volume de la tumeur ou par son ulcération est pratiquée. Elle se compose de deux lignes :

a. L'une, verticale, passant au-devant du tragus déborde le pôle supérieur de la tumeur en haut et en bas, s'étendant en moyenne d'un travers de doigt au-dessus du zygoma jusqu'à l'os hyoïde; 1

6, L'autre, horizontale, se branche perpendiculairement sur la précédente et traverse en son milieu la région sus-hyoïdienne. »

2° Libération de la moitié postérieure de la branche montante. — La rugine accomplit cette dénudation tantsurla surface externe que sur l'interne.

3° Section osseuse. — La scie de Gigli introduite par l'échancrure coronoïde, on détache tout le segment condylo-marginal.

Cette section peut n'être pratiquée, ainsi que le conseillent Bérard et Leriche, qu'après libération des ganglions et delà partie postérieure de la parotide.

OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LE MAXILLAIRE INFÉRIEUR POUR LE TRAITEMENT DE L'ANKYLOSE TEMPORO-MAXILLAIRE.

Il s'agit d'un des sujets les plus intéressants de la chirurgie osseuse; aussi a-t-il suscité des travaux nombreux.

Bérard semble avoir vu le premier la possibilité d'un traitement chirurgical (1838).

388 DUYAL Eï BRÉGHOT. — CHIRURGIE DES MAXILLAIRES.

Richel (1850) donna la description de rostéolomie du col. Ollier énonça les propositions suivantes : Le but poursuivi est :

1° Dempécher le contact entre les deux fragments qui ont une grande tendance à se souder, d'où la nécessité d'une résection portant sur une certaine hauteur, afin que les tissiis mous puissent s'interposer: "2'' d"ùter le périoste; 3" d'assouplir par des mouvements le tissu interfragmentaire. •

Récemment ces faits ont été Ijien étudiés dans la thèse d'Huguier.

Toutes les opérations pratiquées ont donc pour objet la création

d'une pseudo-articulation, soit par une ostéotomie, soit par une

résection, et son maintien par une interposition musculaire dont le

rôle semble actuellement capital.

Ostéotomie du corps du uiaxillaire (Esmarch, Rizzoli). — On fera une incision de 4 centimètres, dont le milieu répondra au bord antérieur du masséter.

On lie l'artère et la veine faciales.

On rugine les deux faces du maxillaire au niveau de l'incision. On taille un coin osseux à base inférieure, chose préférable à la simple section que fait Rizzoli: l'ablation desdents, si elle estpossible, facilitera cette opération.

Ou résèque au ciseau ou au bistouri le périoste détaché de l'os. On mobilise rapidement et longtemps l'articulation ainsi faite. Ce procédé constitue une opération intraljuccale; elle n'est pas sans danger dans ce milieu particulièrement septique, lors de constriction permanente des mâchoires.

Ostéotomie prémassétérinc extrabuccale (Levrat). — Désinsérer les bords antérieurs du masséter et du ptérygoïdien interne jusque derrière le collet de la dernière grosse molaire. La muqueuse n'est pas ouverte : l'os est sectionné au niveau de son angle ; son périoste est détruit.

Ostéotomie de la branche montante (Rochet). — La néo-articulation est ainsi plus proche de l'axe des mouvements du maxillaire.

a. On fait une incision circonscrivant l'angle du maxillaire, mesurant à peu près 2 "",5 de long sur le bord inférieur et autant sur le bord postérieur:

b. On dissèque doucement ; la branche cervico-faciale est dans la lèvre supérieure de la plaie, qu'on écarte fortement:

c. Désinsertion à la rugine du masséter et du ptérygoïdien interne; (/. A la scie de Gigli, résection trapézoïdale à base postérieure ;

e. Interposition musculaire. On taille à la face profonde du masséter un lambeau interne, qu'on suture au ptérygoïdien interne. On unit par des catguts le plan superficiel au ptérygoïdien interne, en passant sous le bord inférieur de l'os.

Cette opération donne des résultats satisfaisants.

MACHOIRl- IXFI-RIKURE. 389

On prooèile alors à la déiiuJalion de l'anlcylose, en ayauL soin de demeurer au conlacL précis de los, principaicmcnil sur sa face interne ; on refoulera à petits coups les tissus avec le dos de la rugiue, afin de ménancer les nerfs et lartère maxillaire interne.

Ilésectioii du condyle. — Ditïerentes incisions ont été proposées et schématisées.

Les meilleures incisions nous semblent les plus simples; nous ne sommes pas partisans des incisions angulaires ou en V, qui nous paraissent multiplier sans intérêt les chances de léser les branches du facial.

L'incision de Botlini, oblique en bas eten avant, nous paraît rationnelle, mais nous pensons qu'elle ilonne un jour insuffisant. Peut-être peut-elle être utilisée pour des lésions bien limitées.

Le P"" Delbet dit avoir obtenu de l»ons résultats de son incision, également oblique en bas et en avant.

Farabeuf et Zipfel conseillent une branche horizontale parallèle au zygoma et une branche verticale de l''"',5, donc une incision angulaire.

Huguier étudie soigneusement le manuel opératoire et préconise une incision commençant dansla région temporale, à deux travers de doigt au-devant du tragus et à trois travers de doigt au-dessus de Tarcade zygomatique. Cette incision descend verticale au zygoma, puis gagne, en décrivant une courbe, le bord antérieur du tragus.

Cette incision faite, la technique se précise identique pour les différents procédés.

On éraille la partie supérieure de l'aponévrose parolidienne et on dégage le bord de la glande, qu'on recline en bas avec la branche temporo-faciale.

On sectionne le col du condyle à la scie de Gigli de préférence, au ciseau s'il est impossible de passer la scie.

Dans ce cas, il sera également difficile de protéger l'artère avec la sonde à résection d'OUier ; aussi ne sectionne-t-on pas complètement le col, mais finit-on en le fracturant. On enlève alors le condyle à la gouge.

Lnterposition musculaire. — Il sera bon d'intercaler un segment musculaire. Pour cela, on peut réséquer le zygoma à sa partie postérieure sur une étendue de l'''",5 environ.

On taillera alors une languette dans le muscle temporal, et on la suturera à l'aponévrose parotidienne.

Rc.scction sous-coronoïdieiinc de la branche montante. — Nous avons pu réaliser sur le cadavre le procédé suivant : il obéit aux considérations que nous avons exposées pour la résection de la branche montante du maxillaire inférieur.

Incision. — Sur une ligne tendue de la commissure labiale au

390 DUYAL ET BRECHOT. — CHIRURGIE DES MAXILLAIRES.

bord inférieur du Iragus, on incise sur toute la largeur du masséter et prudemment jusqu'à un travers de doigt en avant.

Dégagement de la branche montante. — L'on découvre les fibres musculaires obliques en bas et en arrière du masséler, dans l'intervalle que laissent libre les rameaux inférieurs de la branche temporofaciale du facial et la collatérale principale de la cervico-faciale. Les fibres musculaires sont incisées ; la branche montante est ruginée dans toute son étendue, les lèvres de la plaie étant écartées avec les branches nerveuses qu'elles contiennent.

Sections osseuses. — On pratique à la scie de Gigli. qu'une aiguille à grande courjjure vient chercher, en cravatant la face interne de l'os :

1° Une section horizontale au-dessous du coroné ;

2° Une section horizontale à un travers de pouce au-dessous ; plus si on le juge nécessaire.

Les vaisseaux dentaires peuvent ainsi être ménagés. De plus, si les lésions semblent le nécessiter, on peut pratiquer la résection de toute la partie supérieure de la branche montante.

On procédera ensuite à l'interposition musculaire, dont le rôle est cependant moins indispensable avec des résections larges.

ACCIDENTS ET DÉFORMATIONS SECONDAIRES AUX RÉSECTIONS DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR.

Les résections partielles, surtout limitées au segment inlrabuccal, guérissent très rapidement, sans la crainte de l'infection qui accompagne si souvent toute plaie inlrabuccale.

Les résections étendues de l'os ne sont pas sans gravité ; leur pronostic dépend évidemment en grande partie de la nature de la lésion et de l'état général du malade ; mais il dépend aussi de l'importance de la plaie en communication avec la bouche. Cependant leur pronostic est devenu plus favorable avec une technique plus sûre et des soins plu- minutieux. Schmidt, sur 38 résections totales, compte 3 morts.

En plus des ces accidents graves immédiats, ces malades présentent pendant une vingtaine de jours des troubles souvent intenses de la déglutition, de la phonation: leur salive s'écoule au dehors; leur face est horriblement déviée ou déformée, la saillie du menton pouvant être complètement disparue.

Ces inconvénients sont assez grands pour que l'on pose la question d'y porter remède dune façon immédiate.

Les déformations secondaires chez les malades guéris sont encore plusaccenluées;là, eneflet, s'est exercée la rétraction cicatricielle, qui gêne souvent considérablement les fonctions. Les fragments restants du maxillaire inférieur sont attirés l'un vers l'aulre; il se produit

MACHOIRE liNFÉRIEURE.

ainsi une tlcpression sous-zygomalique appréciable à la vue et au

Fii,^ 23". — Incision.

Fig-. 238. — Dégagement de la bi-ancbe montante.

toucher; les arcades dentaires supérieures viennent s'appliquer sur

les bords externes de la mâchoire inférieure, d'où une source nouvelle d'ennuis, des douleurs, des ulcérations.

FiiT. 239. — Section osseuse.

Ces déformations retentissent rapidement sur le massif facial supérieur ; les anciens chirurgiens militaires, Larrey en particulier, avaient bien observé ces faits chez les soldats mutilés en cette région.

La voûte palatine devient ogivale ; les arcades dentaires sont déformées, déjetées en dedans ; les dents se dirigent presque horizontalement en dedans.

L'état fonctionnel du malade est souvent bien précaire; la salive peut sécouler hors la bouche.

Fit

210. — Aspect des déformations secondaires (daprès Cl. Martin).

Un proltltMiie s'imposodoncpoiir reconstiluerla l'orme cLlafonclion : mais (iiiaiid doit-on intervenir? Est-ce après la f^uérison de Tintervention, tardivement? La protlièse aura à lutter avec la cicatrice ; il faudra qu'elle Tassouplisse.

Est-ce primitivement, au moment mêjne de l'opération, dont la prothèse constituera le dernier temps? Mais alors il faudra qu'elle puisse être tolérée dans cette large plaie, qu'elle n'en empêche pas le drainage, qu'elle n'exagère point l'infection. Certainement que la prothèse immédiate olTre bien des avantages: elle fait cicatriser en bonne position ; elle permet la fixation de la langue dans bien des cas ; enfin et surtout elle évite les déformations si rapides et les troubles fonctionnels immédiats, si terribles pour le malade déjà démoralisé. Elle fait le lit, pour ainsi dire, à la prothèse secondaire définitive, qui pourra dès lors rapidement être faite.

Cette question de la prothèse immédiate a été résolue par M . iMar t in (de Lyon). Sans vouloir entrer ici dans le détail de ses remarquables travaux, nous figurons différents types de ses appareils.

Leur principe est le suivant : ils comprennent deux pièces : l'une supérieure, qui répond au bord alvéolaire ; l'autre inféi'ieure, au corps de l'os et à la branche montante. Cette pièce est divisée au niveau de la symphyse si l'appareil est trop volumineux. La pièce supérieure y pénètre à frottements. Ouand les branches montantes de l'os persistent, le maxillaire artificiel a des prolongements métalliques qui l'emboîtent ; le plus important, le seul nécessaire, est le prolongement interne, qui s'oppose à la rétraction en dedans, déjà signalée, des branches montantes.

Ce maxillaire artificiel est réuni par des ressorts latéraux à une plaque palatine, ce qui permet sa mobilité et empêche les déformations du massif facial supérieur.

Les figures 242 et 243 donnent, du reste, une idée meilleure que toute description.

Ces appareils sont maintenus par des vis qui doivent, — le fait résulte des travaux modernes sur la question, — n'être placées qu'en tissu bien sain. Du reste les boulons ont tendance à les remplacer.

Fit