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le D' RAOUL BAUDET

Chirur^'icn des hôpitaux de Paris.

Notre inlenlion, dans ce chapitre de thérapeutique des atTections mandibulaires, n'est pas d'entrer dans tous les détails, car bien des choses essentielles auront été dites avant nous par les auteurs qui ont exposé les atïections des mâchoires.

Nous voulons rester dans les grandes lignes. On trouvera successivement ;

1° Le traitement des fractures du maxillaire inférieur et du maxillaire supérieur;

2° Le traitement des affections suppuratives et nécrosantes des mâchoires;

3" Les opérations d'exérèse pratiquées sur les deux maxillaires, principalement dans le casde tumeurs, avec quelques indications sur leur restauration par des ajipareils prolhétiques ou par des o-pérations'autoplastiques ;

i° Quelques indications thérapeutiques particulières dans le cas de néojdasmes des mâchoires.

TRAITEMENT DES FRACTURES DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR

Réduction de la fracture. — D'une façon générale, la réduction de la fracture s'obtient en faisant ouvrir la bouche du malade. Quand il existe une fracture placée en avant du grand angle de la mâchoire, le corps du maxillaire se trouve entraîné en bas par les muscles abaisseurs, et la branche montante seule est actionnée par les muscles élévateurs. Ces deux séries de muscles élévateurs et abaisseurs cessent alors d'être antagonistes.

Aussi, quand le corps du maxillaire ou le fragment antérieur du corps du maxillaire doit être réduit, le chirurgien n'aura à lutter que contre les muscles abaisseurs. Il sufOra donc, pour annihiler l'effort de ces muscles et, par conséquent, pour supprimer tout obstacle à la réduction, de faire ouvrir la bouche du malade : les muscles

abaisseurs seronl ainsi relàclirs. C'csl dans celle alliliule qu'il laudra réduire les rraiJ:iuenls, dans la grande majorilédes cas. Nous verrons l)lus loin comment on pourra oblenirle mainlien de celle réduction. La contracture des muscles sous-menlonniers peut être telle, en ellel, que certains chiruri>iens avaient proposé de les sectionner (Packard). Nous ne croyons pas qu'on soit obligéd'en arriver à celte exlrémité, et la position />oac/ieofn'e/'/e rendra celle opération inutile. Les obstacles à la réduction ne sont pas toujours d'ordre musculaire : ils peuvent être d'origine dentaire ou osseuse. On a vu, par exemple, une dent tombée de son alvéole ou luxée s'embarrer entre les deux fragments elles coincer; ou bien encore des esquilles osseuses, appartenant à chacun des deux fragments, s'engrener et maintenir les deux fragments en position vicieuse.

Ces obstacles dentaires et osseux sont en somme assez rares et facilement surmonlables.

Donc le blessé étant assis face à l'opéraleur, et sa bouche ayant été préalablement ouverte et maintenue ouverte par un coin de bois insinué entre les dernières dents des deux mâchoires, on procède à la réduction.

On saisit le fragment antérieur ou interne par la symphyse et, entre les doigts placés en crochet les uns au-dessus des dents, les autres par-dessous le menton, on saisit avec l'autre main les extrémités des deux fragments au niveau du foyer de la fracture, et onles coaple jusqu'à ce que les dents soient placées sur le même plan.

Appareils de contention. — Ils peuvent être classés de la fai^on suivante :

P Les bandages; 2^ Les ligaturesdenlaires; 3° Les sutures et ligatures osseuses; ■4° Les appareils ; 5° Les moules dentaires.

1° Bandages. — Ce sont les appareils les plus simples. Il suffit de ciler le chevestre, simple ou double, et la fronde. Les meilleurs bandages sont ceux qui sont faits en tissu élastique et qui se rapprochent de la fronde. Dans ce cas, le maxillaire est fixé par sa branche horizontale et par le menton au sommet et à la partie postérieure du crâne. Le bord alvéolaire de l'os fracturé est maintenu appuyé contre le bord alvéolaire homologue du maxillaire supérieur, quilui sert, en quelque sorte, d'attelle. Ce genre d'appareils a été perfectionné par Bouisson, par Roy, par Hamillon... xMais le principe reste identique.

'2° Ligatures dentaires. — On a imaginé, depuis Hippocrale, de passer un fd, fil de métal ou de soie par exemple, autour des deux dents situées de chaque côté du foyer de la fracture. C'est un procédé vraiment trop simpliste, insuffisant et douloureux.

Hammond a compliqué ce procédé, en faisant porter la ligature sur la totalité de l'arcade dentaire inférieure. Il prend d'abord Tempreinte de cette arcade. Puis, avec un fil métallique fort, il suit sur les deux faces le contour des dents et soude les extrémités des deux fils.

Ce double cadre métallique est alors appliqué sur l'arcade alvéolaire du malade, qu'il embrasse. Et pour qu'il se fixe plus solidement contre les dents, on passe entre chaque dent un fil métallique très fin, et l'on noue les deux extrémités sur le fil antérieur. Les dents sont ainsi enclavées dans un véritableanneau métallique. Bienentendu, on ne renforce ainsi l'arcade métallique qu'en quelques points et non pas au niveau de chaque dent.

3° Sutures osseuses. — Les sutures osseuses ont pour but de fixer les deux extrémités fragmentaires l'une contre l'autre au moyen d'un ou plusieurs fils, que l'on passe à travers chacune d'elles. Il faut bien reconnaître qu'un seul fil ne suffit pas, car les fragments, tout en restant au contact, ont tendance àchevaucher. Il faut pratiquer une double suture entre-croisée. Cette suture convient parfaitement, lorsqu'il}' a une fracture compliquée, lorsque les fragments sont très déplacés et difficiles à réduire, dans les cas enfin de pseudarthrose. Elle a joui, à un moment donné, d'une grande vogue, puisque Sainte- Colombe 1) en rapportait 15 cas ainsi traités dans sa thèse de 1873.

Il faut bien reconnaître aujourd'hui que, les appareils s'étant simplifiés et améliorés, les indications de la suture osseuse deviennent de plus en plus restreintes.

A côté de la suture, se place la ligature des fragments. Il s'agit d'un véritable cerclage, par analogie avec ce que nous faisons pour la rotule.

Ce fut Baudens qui pratiqua la première fois celte ligature des fragments. Dans un cas de fracture oblique siégeant près de l'angle du maxillaire, avec déplacement des fragments en dedans, Baudens passa une anse de fil métallique autour des fragments et lia les chefs sur les dents. La consolidation se fit parfaitement, et, le trente-troisième jour, Baudens put enlever les fils.

Bérenger-Féraud (2) préconisa fortement ce procédé thérapeutique. Il rapporta 5 cas ainsi traités avec plein succès.

On comprend que la ligature des fragments peut se faire avec un fil simple ou avec deux fils et (jue plusieurs façons peuvent être imaginées pour passer les fils autour des fragments sans que nous nous croyions obligé d'entrer dans les détails.

i° Appareils. — Les appareils pour fractures du maxillaire inférieur

(1) PVacLures du corps du maxillaire inférieur considérées au point de vue de leurs complications et de leur traitemenl. Thèse de Paris, 1873.

(2) Traité de rimmobilisation directe des fragments osseux dans les fractures, Paris, 18'0.

sonl nombreux. Ils prennent généralement leur point d'appui double sur les dents et sur le menton.

Depuis que Chopard et Desault, en 1780, eurent imaginé celte méthode, les modèles se lirent nombreux et variés. Un de ces appareils, qui est resté parmi les plus classiques, est celui d'Houzelot, que je me contente de faire figurer (fig. 243).

Ces appareils étaient imparfaits. Ils se déplaçaient assez facilement et déterminaient des douleurs insupportables sur les points •de pression, particulièrement sur le menton.

Mais on les a perfectionnés, et ceux que nous avons aujourd'hui

iMf

Schéma de l'apparett de Houzelot (Mahé) d'Onibrcdanne (Martin).

Schéma de l'appareil

nous donnent enfin satisfaction. Celui deKingsley et celui de Martin (de Lyon) (première manière, 1887) servent de transition.

L'appareil de Kingsley (fig. •244),vantédu restepar Hamilton, est une gouttière moulée de Tarcade dentaire, en caoutchouc vulcanisé. Latéralement on fixe sur cette pièce deux branches d acier, qui sortent au niveau de chaque commissure et se recourbent en arrière «n longeant les joues de chaque côté.

Les extrémités de la tige d'acier sont reliées l'une à l'autre par une sorte de fronde en mousseline, qui passe au-dessous du menton, rengaine et s'y apphque étroitement, en y prenant appui.

Lepremier appareil de Martin (de Lyon) était quelque peu analogue. Il se composait d'une gouttière en acier estampé, emboîtant très exactement les fragments de l'arcade dentaire préalablement réduits ; d'un ressort en acier soudé en avant à cette gouttière, sortant de la bouche, en contournant les lèvres et venant prendre point d'appui sur une plaque en métal, placée sous le menton. Entre la plaque et le menton, on interposait des compresses de gaze destinées à amortir la pression exercée sur le menton et à recueillir la salive.

5° Moules dentaires. — Les gouttières dentaires, usitées dans ces divers appareils, avaient l'inconvénient sérieux de ne pas être moulées très exactement sur les arcades dentaires et principalement sur l'arcade dentaire après réduction de la fracture.

11 faut remarquer cependant que la gouttière moulée en gultapercha de Morel-Lavallée constitua un réel progrès. Voici sa technique. II obtenailap|)roximativementuneréduction delà fracture et en assurait momentanément la contention au moyen de ligatures faites sur les dents, ou bien en faisant maintenir les fragments au contact par les mains d'un aide. Il appliquait alors de la gutta-percha préa-

Fig. 245. — Appareil de Ivin;4sley en place (d'après Mahé). — La bande sousmaxillaire est appliquée directement sans inLerposilion d'attelle.

lahlement ramollie par la chaleur et enveloppait ainsi toute l'arcade dentaire. Il n'y avait plus qu'à laisser refroidir et durcir la gutta pour avoir un moule très exact de toute l'arcade dentaire.

Il est certain qu'une gouttière ainsi faronnée devait être exacte et fidèle, tout en étant suffisamment rigide. Mais sa fabrication présentait un inconvénient. C'est qu'elle avait lieu pendant qu'on maintenait la réduction de la fracture, et l'on supposait donc que cette réduction restait parfaite tout le temps que l'appareil durcissait. Or il n'en était pas toujours ainsi : quelques petits déplacements se pro-

TRAITEMEXT DES FRACTURES. -iOl

(luisaient, elle moule de l'arcade dentaire, qu'on obtenait h la fin du durcissement, devenait alors impartait.

Aujourd'hui, les dentistes nous ont appris à reconstituer Tarcade dentaire dans sa forme primitive par un procédé, d'usage courant, que nous résumerons ainsi.

On prend l'empreinte des deux mâchoires supérieure et inférieure dans un moule en plâtre ou en cire : on sectionne le moule de la mâchoire fracturée bien exactement au niveau du point fracturé. Il existe alors, sur le moule en plâtre ou en cire du maxillaire inférieur, deux fras^ments déplacés, jouant l'un sur l'autre et ne correspondant pas exactement à larcade dentaire du maxillaire supérieur.

On réduit ces deux fragments en plâtre ou en cire, de façon que les surfaces libres soient sur un même plan et correspondent exactement aux dents similaires de la mâchoire supérieure. On fixe alors les fragments en bonne position avec un peu de plâtre.

C'est sur un pareil moule en plâtre ou en cire que l'on construit la gouttière, ([ue l'on placera dans la bouche définitivement.

Cette gouttière dentaire, ou moule dentaire définitif, sera un caoutchouc vulcanisé.

On place cettegouttière lorsque les fragments sont devenus facilement réductibles. Si on éprouve quelque difficulté à la placer, on l'assouplira en la plongeant quelques instants dans leau chaude, ou en la passant à la flamme d'une lampe à alcool.

Dans la grande majorité des cas, cette gouttière suffit à assurer la contention des fragments préalablement coaptés. Mais, lorsque leur mobilité est très grande, on peut, d'après Martin (de Lyon), « fixer ceux-ci à la gouttière au moyen de vis en acier étamé, dont l'extrémité très conique pénètre dans l'interstice des dents. Il faut alors donner à la gouttière un peu plus d'épaisseur au niveau des points correspondants aux vis, de manière que celles-ci puissent être maintenues en place au moyen de deux ou trois tours de filet ».

.\léthode de Claude et Francisque Martin (de Lyon). — Ces deux éminents odontologistes ont fait beaucoup pour le traitement des fractures du maxillaire inférieur. On a vu plus haut le premier appareil qu'ilsavaient fait construire en 1886, Mais ils se sont rendus compte que les bons résultats obtenus par l'emploi de cet appareil ('talent dus moins à l'appareil lui-même qu'à l'excessive surveillance qu'ils apportaient à leur malade quand cet appareil était placé.

Chaque jour, souvent deux fois par jour, ils s'appliquaient à faire rentrer dans la gouttière les fragments qui tendaient à se déplacer.

« Ils comprirent alors que les manipulations multiples et répétées qu'ils pratiquaient pour replacer les fragments sous la gouttière constituaient, en réalité, un véritable massage, dont l'utilité ne cessait que lorsque la contracture musculaire disparaissait, c'est-à-dire au

Traité de stomatologie, VIII, — 2B

'i02 RAOUL BAUDET. — CHIRURGIE DES MAXILLAIRES.

bout d'une huitaine de jours. A ce moment, les fragments navaienl plus de tendance à se déplacer.

« Ils renoncèrent donc à cet appareil, et ils en construisirent un nouveau, basé sur les indications données plus haut au paragraphe des moules dentaires. Mais ils imaginèrent une véritable méthode thérapeutique, résumée récemment (1). » Cette méthode comprend plusieurs temps.

1° Réduction et mobilisation de la fracture. — Il faut réduire, et on le peut presque toujours, en faisant ouvrir la bouche du malade, en la maintenant ouverte à l'aide d'un coin placé entre les dents du haut et du bas, en arrière du trait de fracture. Si, par hasard, il y avait un obstacle osseux ou dentaire, il faudrait explorer au stylet le foyer de fracture et lever cet obstacle.

La réduction étant faite, on pratique immédiatement la mobilisation des fragments. On saisit chaque fragment entre les doigts, le pouce sous le bord inférieur, l'index et le médius sur les arcades dentaires. On porte alors ces fragments de dehors en dedans, de gauche à droite, de hautenbas, un peu dans toutes les directions. On masse ensuite le foyer de fracture, à travers le tégument externe. Mobilisation et massage sont pratiqués tous les jours pendant sept à huitjours.

Après ^chaque séance, le coin interdentaire est laissé dans la bouche. Et l'on assure un certain degré d'immobilisation, en plaçant en fronde, sous le menton, une bande de caoutchouc.

2° Application de la gouttière. — Au bout de sept à huit jours, la contracture a considérablement diminué, et non seulement on remet facilement les fragments en contact parfait, mais on les mobilise facilement.

C'est à ce moment que Ion applique la gouttière en caoutchouc vulcanisé, fabriquée d'après un moule en cire. Comme il a été déjà dit, on continue l'emploi du coin interdentaire et le port de la bande en caoutchouc, qui doit être très surveillée. Enelîel, s'il existe plusieurs fragments mobiles, fuyant sous la moindre pression, la bande appli([uée sur eux peut les déplacer. « 11 faut alors placer sous le menton une petite planchette de la largeur approximative de celui-ci et rembourrée par des compresses. Cette planchette s'oppose à toute pression directe de la Ironcie sur les parties latérales du maxillaire, pression qui pourrait refouler en dedans les fragments, les déplacer et occasionner des douleurs de plus en plus vives. ->

Cet appareil doit être laissé de trente à soixante jours, suivant le type de la fracture et la rapidité de la consolidation.

C. et F. Martin passent ensuite en revue les dillérents types de fracture et donnent, suivant chacun deux, des indications sur la façon de placer le coin interdentaiie. Nous nous contenterons ici (1) .4rc/jii;es de stomalolojie, janv. lyi i.

de reproduire les (lilTérents sclu'iiias donnés par ces auteurs, sans insister aulrcmenl .

Indications thérapeutiques. — Nous croyonsqu'il est fastidieux de passer eu revue tous les types anatoniiques de fractures du maxillaire inférieur et d'indiquer le procédé thérapeutique qui convient à chacun d'eux. Nous croyons plus utile de donner des règles générales.

1" II, Y V PEU ou PAS DE DÉPLACEMENT. — Une simple IVonde suffit. Il est inutile de faire plus.

On peut cependant, pourpeu(|ue le malade y tienne, faire exécuter

Fig-. 246. — Schémas des dilTérents types de fractures du maxillaire inférieur.

un moule dentaire. Il n'y a pas de raison sérieuse pour s'en priver.

2" Le DÉPLACEMENT EST DIFFICILE A MAINTENIR REDUIT. — Il faut

essayer de le rendre facile et rendre les fragments très mobilisables par un traitement préparatoire, conçu d'après la méthode de Martin ; elle comprend des séances de mobilisation, de massage, leportd"une fronde ou d'un coin.

C'est dans ce cas que la gouttière moulée est principalement indiquée.

Quelques types de fractures méritent en outre d'être étudiés plus particulièrement.

Fracture des condyles. — Elle est quelquefois difficile à réduire,

car il faut a^ir directement sur le fragment supérieur ou condyline.

Richer, qui a bien dégagé le premier ce type de fracture, donne le

conseil suivant :

Si la fracture siège à droite, saisir avec la main gauche

la partie antérieure de la mâchoire et l'attirer horizontalement en avant. Porter l'index droit sur la paroi latérale du pharynx du côté blessé, le ramener en avant, contre lapophyse styloïde d'abord, puis contre le rebord postérieur du maxillaire ; longer ce bord de bas en haut ; sentir alors le côté interne du condyle et le repousser en dehors, de façon à l'engrener avec le fragment inférieur.

Reporter alors la mâchoire en arrière et en

Fig. 247.— Appareil de C. et F. Martin :de Lyon . haut pour fixer le COn-

dyle contre la cavité glénoïde et le maintenir fixé par une fronde. C. et F. Martin conseillent, dans ce cas, un appareil spécial composé (fig. 247; :

1" D'un moule dentaire de l'arcade du même côté. Cette pièce porte, à sa partie antérieure, une tige métallique, terminée par un anneau et sortant hors de la bouche de 3 centimètres :

2° Une courroie forme ceinture autour de la tète. Elle porte du côté malade une sorte de jugulaire métallique, qui descend verticalement le long de la joue, jusque près de la commissure.

Une tige métallique la continue en avant et vient se terminer à l'anneau de la tige qui sort de la bouche. Il suffit d'intercaler entre ces deux tiges un anneau en caoutchouc pour réaliser une extension continue qui attire en dehors le maxillaire dévié.