TRAITEMENT DES FRACTURES DES DEUX MAXILLAIRES
Prendre lempreintedesdeux mâchoires etsur lesdeux modèlesles rétablir telles qu'elles étaient avant l'accident.
Préparer une gouttière pour la mâchoire supérieure, en lui donnant une grande surface.
Faire, si on le peut, une gouttière dentaire pour le maxillaire inférieur, et laisser mastiquer le malade, ces mouvements servant de massage pour les deux mâchoires. Employer la bande de caoutchouc comme adjuvant de la contention.
La fracture du maxillaire supérieur guérit toujours avant celle de l'inférieur.
Fractures coiniiiinutives. — Ces fractures s'accompagnent presque toujours de plaies de parties molles. Les esquilles sont nombreuses, les fragments nombreux et déplacés en sens divers.
La conservation paraît illusoire, et depuis Dupuytren on considère la résection des fragments écrasés comme une indication opératoire indispensable. C'est également notre avis, quitte à faire porter, après cette ablation, une pièce dentaire.
Ce n'est pas l'avis de C. et F. Martin, qui conseillent de chercher à rassembler, réunir les fragments, de fayon à pouvoir les emboîter dans une gouttière.
Cette opinion est soutenable : encore faut-il pouvoir coapter tous les fragments: faut-il encore que les parties molles soient peu ou pas lésées. Dans le cas contraire, mieux vaut résécpier, drainer et faire porter plus tard un dentier.
Soins buccaux. — Il est inutile d'insister longuement sur les lavages fréquents de la bouche, pratiqués avec un bock laveur, dans tous les cas de fracture des maxillaires.
L'alimentation doit être liquide, jusqu'au jour où la consolidation est suffisante.
Mais ce sont là des règles générales dont l'application varie avec chaque cas particulier et qui, du reste, sont trop connues pour qu'il soit utile de les développer.
Réduction de la fracture. — A côté des fractures sans déplacement ou avec déplacement très léger, il en est d'autres qui s'accompagnent d'un déplacement considérable.
Il faut savoir que, dans ces cas-là, la réduction peut être très douloureuse et nécessiter l'anesthésie générale ; que cette réduction peut offrir de très grandes difficultés, en raison de l'engrènement intime des os fracturés ; qu'enfin le déplacement, qui vient d'être réduit, peut se reproduire aussitôt.
Il faut donc penser à ces diverses difficultés de réduction, avant de la tenter, et se tenir prêt à les surmonter.
En général, l'anesthésie générale est rarement indiquée, et l'emploi d'instruments spéciaux, comme celui d'un élévateur vissé sur l'os malaire, ou bien la traction continue sur la voûte, par une
RAOUL BAUDET
érigne engagée derrière le voile (Wiseman), sont des manœuvres exceptionnelles.
Le malade étant ou non endormi, la bouche ayant été longuement irriguée par une solution antiseptique, il suffira, la plupart du temps, dintroduire un doigt dans la bouche et d'exercer une pression sur larcade dentaire ou sur la voûte, dans le sens exigé par le déplacc-
Fij;'. 2-48. — Appareil de Gofl'res.
ment. Des contre-pressions peuvent être faites en même temps à travers la joue ou dans le sillon gingivo-labial.
Dans ces tentatives, des esquilles osseuses peuvent apparaître détachées du maxillaire. Il faut savoir les respecter, en les ramenant vers le corps de Tos, car elles reprennent avec une grande facilité.
Lorsque la réduction est faite, il faut être prêt à appliquer immédiatement un appareil contentif.
appareils de contention. — 1" La mâchoire peut être immobilisée par une simple fronde, absolument semblable à celle que nous avons figurée pour les fractures du maxillaires inférieur. Dans ce cas, les deux maxillaires prennent appui l'un sur Tautre et se servent mutuellement d'attelle, quand Fun ou l'autre est fracturé.
Cet appareil très simple n'est de mise que lorsqu'il y a peu ou pas de déplacement.
1 i:.\ri i;.Mi:.\T dks fractiriis.
2i9. — Appareil do Gra-l'e.
Dans ce cas, il faiil rccommaiidcr aux malades de ne pas parler et les nourrir avec des aliments lifpiides.
2" Les véritables appareils conviennent seuls aux fractures avec déplacement. Ceux de (iofTres et de Gra^fe sont représentés dans tous nos traités classiques. Nous les figurons à notre tour (fig. 248 et 249).
En somme, les appareils se composent de deux parties essentielles : une gouttière moulée sur larcade alvéolaire ; une ou deux tiges d'acier, appliquant cette goutlière contre l'arcade et venant prendre point d'appui autour de la tète.
3° On tend (.le plus eu plus à simplifier les appareils et à les réduire à la seule gouttière, montée sur les arcades dentaires. Mais alors cette gouttière demande un soin et un fini extrêmes.
Les gouttières anciennes, dont Morel- Lavallée fut un promoteur, étaient en gntla-percha.
On les obtenait en appliquant de la gutla-percha, préalablement ramollie par la chaleur, sur les deux faces et le bord libre de la mâchoire. On laissait refroidir et durcir, tout en maintenant la réduction : le rebord maxillaire, ainsi enserré, ne pouvait se déplacer.
Mais, pendant le refroidissement, il se produisait fatalement des déplacement, légers sans doute, mais qu'il était difficile de prévenir.
De plus, les fragments ayant une tendance excessive à se déplacer à nouveau, la gouttière pouvait être déformée ou légèrement déplacée dans la direction de l'un ou l'autre fragment. De sorte que l'on agissait très sagement en cherchant à maintenir le contact permanent de cette gouttière avec le rebord alvéolaire par les tiges d'acier dont nous avons parlé plus haut.
Nous représentons ici, à titre (fig. 250) de nouveauté, un appareil imaginé par Ferraton (1) et basé sur les principes que nous venons d'exposer.
« C'est une pièce en gutla, moulant exactement la voûte palatine et engainant à la périphérie les dents des deux maxillaires supérieurs. Ce moule palatin est creusé de multiples orifices destinés à pratiquer des lavages assurant l'asepsie des parties sous jacentes. En avant et de chaque côté, au niveau des com-
Fig. 230. — Moule de l'appareil de Ferraton.
(1) Ferraton, Soc. de chir., 23 juin 1909, p. 788.
missures labiales, la pièce se trouve creusée de deux tunnels garnis de tubes métalliques. Dans ces deux tubes doivent s'engainer les deux autres pièces de l'appareil complet, fortes tiges métalliques recourbées. La pièce palatine mise en place, après réduction du déplacement, sertit les dents des deux côtés, s'oppose à tout chevauchement.
« Les deux tiges métalli<|ues, fixées dans la pièce palatine, surtout
Fig. 2j]. — Appareil de Fcrraton en place.
de la bouche au niveau des commissures labiales, se recourbaient sur les parties latérales de la face pour gagner la tempe. Un simple lac à boucle passait derrière la nuque et réunissait les extrémités postérieures recourbées en crochet (fig. 250 et 251). »
Voilà donc un appareil qui dilTère peu des appareils anciens et qui est basé sur les mêmes principes ou à peu près que ceux de Gofîres et de Gra'fe.
Voici, par contre, qui est plus nouveau et qui rentre bien dans la méthode vraiment moderne du traitement des fractures des maxillaires.
TRAITEMENT DES OSTEITES AlUGES DES MAXILLAIRES. '.09
Dans un deuxième cas, Ferraton jugea inutile l'adjoncLion à la pièce palatine de tiges métalliques de soutien. Il se servit d'un simple moule de la voûte, analogue à celui des dentiers et engainant de très près les dents des deux maxillaires supérieurs.
Nous renvoyons, pour les détails de la fabrication de ces appareils, au chapitre des fractures du maxillaire inférieur. Disons seulement que, pour réaliser ces appareils, il faut d'abord prendre une empreinte de la voûte palatine avec sa déformation typique. Dans ce moule, on coule une pièce plâtrée, qui reproduit exactement la voûte osseuse fracturée. La pièce plâtrée est alors sectionnée suivant la ligne de fracture, et les deux fragments sont juxtaposés de façon à reproduire ce qu'était exactement la voûte palatine avant l'accident.
(rest sur ce moulage typique qu'on confeclionna l'appareil en gutta.
Ces appareils sont très suffisants, et, lorsque la réduction est bien faite, ils donnent d'excellents résultats.
Ils peuvent s'employer dans les cas très graves. Ainsi le cas de Ferraton comportait une dislocation de tout le maxillaire supérieur, qui avait perdu toutes ses attaches. Et cependant le malade put se nourrir très suffisamment : il pouvait même mâcher ses aliments.
Traitement sang-Iant. — En dehors des plaies du maxillaire par coups de feu et par éclatement, le traitement sanglant est peu employé.
Néanmoins, lorsque les parties molles sont largement ouvertes et les os complètement broyés, un essai de conservation devient illusoire et dangereux.
Barker Syms (1) présentait un malade qui, victime d'un accident d'ascenseur, avait eu la tète prise entre la cage de l'appareil et le sol. Le maxillaire droit fut totalement écrasé et sa conservation ne parut pas possible. Aussi fut-il enlevé à travers une incison de Ferguson. Le malade guérit promptement, et aujourd'hui la déformation est à peine appréciable, si tant est qu'elle existe.
TRAITEMENT DES OSTÉITES AIGUËS DES MAXILLAIRES. — OSTÉOMYÉLITE. - NÉCROSE.
11 s'agit ici des grands processus infectieux qui frappent une large étendue ou la totalité d'un maxillaire, et non point du traitement de simples périostites alvéolo-dentaires. Nous avons en vue le traitement surtout de l'ostéomyélite ou nécrose aiguë des mâchoires et de la nécrose phosphorée ou nécrose lente.
(1) Soc. de chir. de Xew-York, 24 lev. 1909.
