NÉCROSE AIGUË DES MACHOIRES

L'os est envalii sur une .issez grande étendue, soit au niveau du corps, soit au niveau de la branche montante.

Le pus qui se fait jour, surtout par les alvéoles, envahit les deux faces de los, en décollant le périoste, et s'ouvre une issue soit du côté de la bouche, soit du côté des parties molles du cou.

Le processus de séquestration commence et va marcher avec une grande rapidité. De sorte que le chirurgien peut être appelé à intervenir soit au début des accidents, — à la phase d'ostéomyélite commençante, soit plus tard, quand la nécrose est constituée.

I*épiode de début. — L'indication à ce moment-là est de donner largement issue au pus en supprimant, si besoin est, la cause de la suppuration et de prévenir, si possible, la nécrose, ou du moins de la limiter, de Fempècher de s'étendre.

De larges débridements seront pratiqués au niveau des régions tuméfiées, soit dans la bouche, sur la face externe ou interne de l'os, soit par le cou. Je crois que les incisions buccales ne peuvent être (jue des incisions de drainage ou de dégagement.

Il me paraît surtout indiqué de pratiquer l'incision principale sur la peau, vis-à-vis le bord inférieur du maxillaire, en allant à fond, à travers le périoste, jusqu'à los. Le périoste étant incisé, le pus s'écoule, s'il ne s'était pas donné issue à travers une perforation spontanée. On introduit une rugine courbe, au-dessous du périoste incisé, et on décolle ce périoste jusqu'à la limite de la suppuration. On pratique ce décollement sur la face externe et sur la face interne du maxillaire. On peut être ainsi amené à perforer la gencive, c'est-àdire à faire communiquer la cavité buccale et le cou. 11 n'y aurait pas grand mal à cela.

Tous les débridements sont lavés à l'eau oxygénée et tamponnés à fond, les mèches sortant par les orifices cutanés.

Tel est le traitement de l'ostéopériostite avant la phase de nécrose. Il est inutile d'aller plus loin, si la surface de l'os est indemne et <jue la séquestration n'est que commencée. Bien entendu, lorsque la suppuration est intra-osseuse, l'os cédera rapidement sous la morsure de la curette, et le pus suivra l'ouverture faite à l'os. Il suftira d'agrandir cette ouverture et de creuser une tranchée dans toute l'étendue du foyer osseux infecté. Mais, en général, le grattage de l'os avec la curette ramène de petits séquestres osseux, déjà à moitié libres, et l'opération osseuse doit se limiter à cela.

Période de séquestrât ion. — \écroses partielles et tot.iles. — En général cette période se confond avecla précédente. Néanmoins les phénomènes très aigus ont diminué d'intensité.

Des abcès se montrent en divers points du maxillaire (pris comme type), .soit à l'extérieur vers la peau, soit à l'intérieur de la bouche.

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l/al)latioii (les séquestres peut se faire par deux voies.

1" Par labouche. — Rizzoli en avait fait la méthode unique, quand il proposait lV//;/a//o/2 complète inlralniçcale et soas-périosticjiie delà mâchoire inférieure.

Cette méthode, d'après lui, évite les cicatrices extérieures : ce qui est exact.

Elle laisse intactes les couches osseuses de nouvelle formation: los périoslique.

Il faut reconnaître que c'est la méthode idéale quand les abcès et les fistules pointent vers la bouche : qu'elle convient particulièrement aux séquestres du rebord alvéolaire ou aux séquestres de tout segment osseux faisant saillie dans la bouche. Plus on s'écarte du rebord alvéolaire, plus la suppuration proémine vers la peau et moins la voie intrabuccale est indiquée.

2° Par la voie cutanée. — Par contre, dans le cas de nécrose du maxillaire supérieur, ou bien lorsque les séquestres occupent les branches et le corps du maxillaire inférieur, et surtout quand la séquestration est très étendue, la voie cutanée est particulièi-enient indiquée.

Il faut, dans ce cas-là. pratiquer une incision conduite sur le bord inférieur du maxillaire, ruginer les deux faces de l'os, en respectant les gencives.

De cette façon, on pourra enlever des séquestres assez étendus, en conservant les dents, bien que leurs racines aient perdu toute connexion vasculaire, bien qu'elles-mêmes soient ébranlées et ne tiennent plus que par le collet.

Pour plus de précision, étudions (juelques cas particuliers.

a. OsTÉiTK iNiîcROs.vNTE DE LA BRANCHE MONTANTE. — Certains chirurgiens ont pratiqué soit une incision horizontale perpendiculaire à la branche montante et placée au-dessous du canal de Sténon, soit une incision verticale, descendant au-dessous de l'angle du maxillaire.

Ce sont des incisionsde fortune, indiquées lorsqu'il existe erimême temps un abcès massétérin.

Dans ce cas, on ouvre l'abcès suivant son plus grand diamètre, et Ion est conduit jusqu'à l'os, que Ion rugine et que l'on attaque par cette ouverture.

Mais l'incision de choix est l'incision curviligne, qui encadre l'angle de la mâchoire et que l'on fait remonter sur le bord postérieur de la branche montante ou descendre le long du bord inférieur de la mâchoire, suivant les besoins. Au niveau de l'angle du maxillaire, on incise le périoste et on rugine les deux faces de l'os, en refoulant et en désinsérant le masséter et le ptérygoïdien interne. On pratique

412 KAOUL BAUDET. — CHIRURGIb: DES MAXII.LAIHES.

ensuite rablation du séquestre, soit à la curette, sil est mobile, soil à la' gouge et au maillet, s'il est encore adhérent, et l'on draine par le cou.

b. Ostéomyélites centrales et diffuses. Nécroses totales outrés ÉTENDUES. — Dans ces cas, la suppuration diffuse et gangreneuse qui se fait jour par des orifices multiples buccaux ou cutanés, le mauvais état général du malade, exigent que le chirurgien agisse vite et fasse large. Il ne faut plus penser à des opérations économiques.

Il faut réséquer largement, sans s'occuper si les incisions seront ou non esthétiques, — et sans se préoccuper de la conservation des dents.

On pratique alors de grandes incisions cutanées, parallèles au bord du maxillaire inférieur, dépassant les limitessupposéesde la nécrose, et, par cette voie externe, on résèque soit le corps ou les deux corps du maxillaire, soit plus encore.

c. Séquestres CHEZ les jeunes enfants. — Chez les jeunes enfants, les séquestres se forment assez souvent autour des germes dentaires, notamment autour de la dent de douze ans.

Ici les abcès font saillie dans le vestibule buccal. Dans ce cas, c'est là qu'il convient d'inciser, et la voie cutanée est moins indiquée.

L'incision étant faite, il faut dénuder à la rugine la face externe de la mâchoire. On ramène alors une série de séquestres, puis on butte contre un corps dur la couronne de la dent de douze ans, qu'on luxe facilement à la curette. Au-dessous, se trouve la cavité séquestrale, formée d'os nouveau sous-périoslique; on tamponne à la gaze, on pratique des lavages buccaux à l'eau oxygénée. La guérison est obtenue au bout de quatre à six semaines.

Quand on assemble les fragments nécrosés qui viennent d'être enlevés et qu'on les juxtapose comme l'on peut faire avec les pièces d'un jeu de patience, on voit que le tout forme une cavité irrégulière, représentant l'os ancien qui entourait le germe de la dent de douze ans.

Chez les enfants plus jeunes, chez les nourrissons, les germes des dents temporaires, non encore sortis de l'alvéole, peuvent déterminer autour d'eux un foyer de séquestration. Voici, par exemple, un cas rapporté par A. Broca (1).

C'est un enfant de neuf mois et demi, qui eut un abcès ouvert dans le sillon gingivo-génien. Cet abcès resta lîstuleux. Broca pratiqua quelque temps après une incision au niveau de la gencive, jusqu'à la face externe du maxillaire. On put alors extraire à la curette trois séquestres mobiles et la couronne incluse de la première molaire

(1) A. Bkoca, Quelques osléites graves des mâchoires [Rev . mens, de alomalologie, n» 8, 1896).

RÉSECTIONS DU MAXILLAIRE LNFÉRIEUR. 413

lemporaire. Un mois plus lard, on enleva la couronne do l'incisive lalérale lemporaire. Guérison rapide après cette deuxième intervention.