RÉSECTIONS PARTIELLES ET TOTALES DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR

Depuis que Dupuytren, en 181 'i, eut enlevé un maxillaire inférieur atteint de néoplasme et que Heyfelder, en 1843, eut fait la même opération pour remédier à la nécrose phosphorée, cette résection est devenue classique ; elle se trouve décrite dans tous les traités de médecine opératoire, et nous croyons personnellement qu'il est inutile d'exposer didactiquement cette opération, depuisqueFarabeuf nous l'a enseignée.

Je ne ferai donc que résumer les temps principaux de cette opéra-

tioii en renvoyant au traité de médecine opératoire de notre maître à tons ponr de plus amples détails.

Késectioa de la moitié du ma.xillaîrc inférieur. — 1° L'incision part du milieu de la lèvre, à la hauteur du pli mento-labial, descend droit au-dessous du menton : elle devient horizontale et parallèle au bord inférieur du maxillaire, jusqu'à Tangle de la

Fig;. 252. — Tracé de l'incision cutanée (d'après Farabeuf).

mâchoire : elle redevient verticale en haut et parallèle au bord postérieur de la branche montante ; mais elle ne dépasse pas 3 centimètres (fig. 252).

Insistons ici sur un point particulier. Ouand on veut faire suivre l'ablation du maxillaire inférieur de Tapplication d'un appareil prothéti(iue, suivant la méthode de Martin (de Lyon), il est bon de faire l'incision, non pas en suivant exactement le bord inférieur du maxillaire, comme le recommande Farabeuf, mais un peu plus bas, presque au niveau de l'os hyoïde, pour éviter que la cicatrice adhère aux téguments, qui doivent supporter l'appareil, et que cette cicatrice rélractile ne maintienne mal cet appareil et ne le repousse vers la bouche.

La peau étant sectionnée, il faut achever la section des parties molles jusqu'à l'os, en liant l'artère et la veine faciales et e.i évitant, au niveau de l'extrémité postérieure de l'incision, la section du nerf facial. Pour ce faire, s'arrêter à 3 centimètres au-dessus de l'angle postérieur du maxillaire.

2° Il faut dénudera la rugine, si l'on peut, les deux faces delos.

KKSI-CIIONS DU MAXILl.AIRi; I.NF KHll.l'H.

eu lessôparanUlu ma^séLeret du pU'rv^'tïdi.Mi iiilciiio. I.a ni^iualiou se l'ail d'arrière eu avaid (lii^-. 'i^.'i).

30 11 faut scier Tos sur la li^ue médiaue (iii^-. -254); arracher Tiucisive latérale du côlé malade, poucliouuer le plaucher buccal eu arrière et la uiuqueuse du vesUbule en avant de l'os; passer la liue lame de la scie à arbre (|ur l'on monte, en phujaul les dents de la

Vig. 253. — Rui;inatioii de l'os (d'après Farabeul')

scie en l'air. On défléchil complètement la tète, et on scie de bas en haut, un peu eu dehors de la ligne médiane, en dehors du génioglosse du même côté.

4" On désarticule. Saisir le maxillaire à plein davier, l'abaisser et faire relever la joue avec l'écarleur; couper en dehors la muqueuse du sinus gingival : en dedans, l'attache du plancher buccal, les vaisseaux et nerfs dentaires inférieurs. Rabattant toujours la mâchoire, on sectionne, avec la cisaille, la basede l'apophyse coronoïde i^fig.'255). L'os ne tient plus que par le condyle. Inutile de couper au bistouri la capsule et le ptérygoïdien externe, dans cette région dangereuse. 11 faut, tenant l'os dans le davier, le tordre de dedans en dehors jusqu'à ce qu'il reste dans la main (tig. 256).

Ablation de la totalité du maxillaire Inférieur. — Incision en fer à cheval, encadrant le bord inférieur de l'os, remontant à

'fl6 RAOUL BAUDET. — CHIRURGIE DES MAXILLAIRES.

3 centimètres en arrière du bord postérieur de la branche mon-

Fiff. 254. — Section de la symphyse à la scie de Gigli (d'après Faiabeuf)

lanle. Inutile de faire une section médiane sur le menton.

Cependant, »i Ton fait l'incision horizontale un peu bas, au niveau de Tos hyoïde, comme on pourrait avoir un peu de difficulté à relever les téguments mentonniers, mieux vaut se donner de l'aise et sectionner verticalement le menton, jusqu'au pli raento-labial.

Il faut ensuite dénuder à la rugine les deux faces de los, en les suivant exactement.

Sectionner le maxillaire sur la ligne médiane après avulsion d'une ou de deux dents : saisir la langue à ce moment-là et l'empêcher de tomber.

Fuis on désarticulera chaque maxillaire, l'un après l'autre, comme

Fig 255. — Section de l'apophyse coronoïde à la scie de Giffli.

il a élé dit plus haut. Il faut que la langue reste attachée, par un fil traversant sa pointe, et qu'on fixe ce fil aux dents de la mâchoire supérieure, à Toreille ou à la tête.

Hénii-réseetîoii du corps ou delà partie horizontale d'un seul côté. — Incision hori/.oiitale sous-maxillaire et verticale pré-

Fig. 256. — Désarticulation du condyie; le coroné n'a pas été sectionné.

mentonnière. Dénuder les deux faces jusqu'au niveau du point qui doit être enlevé.

Passer la lame de la scie, soit derrière le menton, soit devant la branche verticale, mais scier l'os en ces deux points.

Hémi-résection de la partie horizontale et dune partie de la branche verticale. — Ce sont les mêmes temps, c'est la même opération : c'est ce qui a été dit pour l'hémi-résection.

Mais il est inutile de pousser le décollement postérieur aussi haut et de sectionner le coroné.

Il suffira, après avoir scié le menton, de passer la lame de la scie transversalement en dehors de la branche montante et de la scier de dedans en dehors.

Mais cette section basse de la branche montante est défectueuse. Cette branche, n'ayant plus de point d'appui, se dévie en dedans d'une façon gênante.

Thaité de stomatologie.

il8 RAOUL BAUDET. — CHIRURGIE DES MAXILLAIRES.

D'autre part, si Ton veut faire porter un appareil prothétique, cet appareil appuyant sur la branche montante, elle-même mobile, sera d'une application défectueuse.

Aussi jMartin (de Lyon) (1) recommande-t-il de sectionner toute la branche montante, c'est-à-dire de faire l'hémi-résection complète en s'efforça^nt de faire une dénudation sous-périostée parfaite des deux masséters interne et externe. L'appareil reposera sur cette sangle musculo-périostée et appuiera en haut sur la glénoïde.

A la Société de Lyon, le 23 mars 1905, Martin a présenté un jeune homme, qui avait subi une hémi-résection du maxillaire et auquel il

avait appliqué un ap- ^Ê li'' pareil prothétique.

^ H| Grâce à l'appareil,

le jeune homme pouvait mâcher et imprimer des mouvements assez étendus. Le faciès n'était pas trop déformé, sauf qu'il présentait une légère saillie massétérine. Il fut pris bon au conseil de revision.

Résection de la partie moyenne du corps ou delà symphyse. — Cette résection emporte la partie mentonnière, ou s'avance plus ou moins loin en dehors, vers la branche montante de chaque côté.

Incision parallèle au bord inférieur du maxillaire. Dénudalion de ce maxillaire sur sa face externe tout d'abord (fig. 257) Avulsion d'une dent, au niveau de chacune des extrémités du corps de l'os, au point où passera la section osseuse.

Passage de la scie à chacune de ces extrémités et sciage. L'os ne tient plus que par la gencive du vestibule au niveau de la face externe et, sur la face interne, par tout le plancher buccal. Sectionner les parties molles en dehors, puis en dedans.

Fig-. 257. — Tracé do l'incision cutanée au-dessous

du maxillaire inférieur pour la résection de la partie

moyenne du corps.

(1) Martin, Soc. de chir . de Lyon, 2.i juin 1904 et 23 mars 1905.

il9

C'est î\ peu lie chose près le procédé primitif de Dupuytren.

Ilôseotioii du rebord alvéolaire avec conservation du bord inférieur de l'os. — La (igure donne (fig-. 258) le tracé de la section osseuse. Elle devra se faire verticalement de haut en bas. puis horizontalement. La scie à arbre de Farabeuf conviendra merveilleusement.

Cette section osseuse pourra se faire ég-alement avec un ciseau large et le maillet.

Uésultats généraux de ces opérations. — Nous ne pouvons pas discuter ici les résultats opératoires de la résection du maxillaire inférieur.

Cela varie suivant la nature du mal qui a nécessité celte résection.

Mais, après une pareille opération, il faut s'elïorcer de prévenir rinfection buccale par des lavages antiseptiques de la bouche faits d'une façon très fréquente.

Il faut veiller à ce que l'asphyxie ne se produise pas, soit par le fait d'une hémorragie et de la pénétration de sang dans le larynx, soit par le fait de la chute de la langue et le refoulement de l'épiglotte.

Ces opérés déglutissent très mal : ils laissent couler leur salive. Ils ont donc besoin d'être surveillés de très près : il est nécessaire qu'un garde spécial soit constamment à leurs côtés.

On conçoit donc que la mortalité opératoire soit encore assez élevée, puisque ^'allas (I) rapportait une mortalité de 40 p. 100 sur 20 opérations.

Les malades qui survivent, après une hémi-résection du maxillaire inférieur, présentent des complications post-opératoires tardives, très utiles à connaître, parce que possibles à pallier.

La langue tend à devenir procidente, ayant moins de place à se loger.

Il existe une gêne assez marquée de la prononciation.

Par suite delà rétraction des parties molles, tout un côté de la face se rétrécit et le menton se dévie.

Fit

25S, — Tracé de la section osseuse pour la résection du rebord alvéolaire

(1) Vallas, Soc. de chir. de Lyon, 23 mars 1905.

Du côté du maxillaire inférieur qui persiste, l'arcade dentaire se rétracte en dedans de l'arcade dentaire du maxillaire supérieur: les dents ne se correspondent plus. Celles du haut s'enfoncent sur la iieacive qui recouvre la face externe du maxillaire inférieur et détermine des ulcérations rebelles.

Ces déformations faciales et les troubles fonctionnels qui suivent la résection du maxillaire inférieur sont trop connus pour que nous insistions. Aussi depuis quelques années, principalement sous l'impulsion de C. et F. Martin (de Lyon), s'est-on efforcé de les prévenir et de les combattre par l'application immédiate ou hâtive d'un appareil prothétique.

Prothi'se iinmédiatc du maxillaire inférieur réséqué. — On a fait fabriquer, avant l'opération, un segment de maxillaire en caoutchouc durci, destiné à remplacer le même segment osseux, qui doit être réséqué.

Soit une hémi-résection du maxillaire inférieur terminée.

On fixe sur l'extrémité antérieure de l'os sain deux plaques en platine, placées horizontalement et que l'on visse l'une sur la face antérieure, l'autre sur la face postérieure de l'os.

Ces deux plaques servent à fixer la partie antérieure de l'appareil.

Son extrémité postérieure sappuie sur la sangle périosto-musculaire, formée par les deux masséters interne et externe, qui ont été soigneusement décollés. En outre, pour assurer sa solidité, il est nécessaire de la relier par un ressort à une plaque moulée et fixée sur le palais.

L'intérieur de cette pièce est longé par un petit canal qui s'ouvre par de nombreux orifices sur son bord inférieur. Par ce canal, on fait des irrigations antiseptiques qui entretiennent la propreté des parties molles supportant l'appareil.

Cet appareil est appliqué aussitôt après l'opération. Plus tard, la rétraction des parties molles cicatricielles ne lui laisserait pas la place suffisante pour le loger.

Cet appareil peut être provisoire. Il est remplacé alors par un appareil définitif, quand la cicatrisation est terminée. Ce dernier porte alors des dents artificielles et une plaque palatine, à laquelle il est relié par un ressort destiné à favoriser l'abaissement de la mâchoire.

Ce h'est pas à nous, chirurgien, qu'il convient de détailler ces appareils. Nous devons insister seulement sur ce fait que, après une ablation partielle ou totale du maxillaire inférieur, nous devons, — ainsi que C. et F. Martin nous l'ont appris, — remplacer le fragment de maxillaire enlevé par un appareil quelconque, provisoire ou définitif, peu nous importe, mais par quelque chose qui reproduise le moule exact du segment mandibulaire réséqué. Cette substitution doit être faite immédiatement, si c'est possible.

Voilà ce qu'il convient de faire.

Quel doit ôlre cet appareil provisoire? Il peut varier.

Heller (1), dans un article très étudié, recommande l'attelle en gomme durcie de Schroder, qui a l'avantage d'être très simple et dètre taillée en une séance.

Payr (2) (de Greifswald) préfère à ces procédés prothétiques les procédés ostéoplasliques et se sert volontiers d'un fragment costal revêtu de périoste.

Voici, du reste, les deux méthodes, un peu différentes entre elles, proposées par Pa^r.

On taille un lambeau Ihoracique cutanéo, musculo-osseux ; on résèque un fragment costal, de longueur calculée, et on l'insinue dans la région sous-claviculaire, la concavité costale dirigée en avant entre la peau et l'aponévrose.

Au bout de trois semaines, on résèque le maxillaire inférieur. On taille ensuite un lambeau en U, comprenant près de son extrémité le fragment costal. On relève ce lambeau, de façon que le fragment costal soit placé entre les deux segments du maxillaire. La peau qui recouvre la côte est à l'intérieur de la bouche. Elle sert à remplacer la muqueuse détruite.

Krause (3) a décrit un procédé de restauration autoplastique du maxillaire inférieur, qu'il étudie depuis plus de dix ans et qui lui a donné des résultats variables, mais somme toute satisfaisants.

Le segment osseux de remplacement est emprunté au maxillaire inférieur du côté opposé .

Dans un temps qui varie de quatre à dix-sept jours après la résection du maxillaire inférieur, on taille, sur le cou du côté opposé, un lambeau vertical, à base inférieure, dont le bord libre, supérieur et horizontal, comprend un segment osseux du bord libre du maxillaire, long de 5 à 7 centimètres, haut de \''°',5 environ.

Ce lambeau comprend toutes les parties molles du cou, jusquà l'aponévrose.

On le fait basculer vers le côté à réparer; on l'introduit dans la brèche du maxillaire réséqué, et on le suture par deux fds d'argent aux deux bouts de ce maxillaire.

Quant à la large plaie cervico-faciale qui tésulle du déplacement du lambeau, on la suture.

Les premiers essais de Krause n'avaient pas été satisfaisants : deux fois il y avait eu nécrose partielle du fragment transplanté.

Dans ces trois derniers cas, les résultats furent remarquables. Il

(1) Heller, Contribution à la technique de la résection du maxillaire inférieur [Deut. Zeilschr. fur Chir., 1908, Bd. XC, p. 273-280).

(2) Payr, Zentralhl. fur Chir., 1908, n" 2,Q .

(3) Réunion libre des chirurgiens de Berlin, 1 904 (\%iy. Presve /nec/., 9 juillet 190 i

'vil RAOUL BAUDET. — CHIRURGIE DES MAXILLAIRES.

n'y a pas eu la moindre nécrose osseuse ou cutanée, mais les opérés peuvent ouvrir la bouche, parler, mastiquer avec une facilité qu'on n'atteint pas par l'emploi des appareils prothétiques habituels, sans compter qu'il n'y aurait pas à redouter les inconvénients et les dangers qu'un corps étranger dans la bouche peut provoquer. Xous laissons bien entendu à Krause la responsabilité de cette opinion.

On a encore proposé de réparer la perte de substance par un fragment costal revêtu de périoste. .Je ne puis que mentionner de pareilles méthodes, sans me prononcer sur leur valeur exacte.

En résumé, il y a deux sortes des prothèses très recommandables : la prothèse par les appareils dont Martin (de Lyon) est l'inventeur, prothèse qui a fait ses preuves et dont les progrès de l'art dentaire rendent l'application plus aisée et plus esthétique.

Il y a ensuite la restauration parles procédés ostéoplastiques, dont nous venons de dire quelques mots.

Elle est d'une exécution plus compliquée. Elle impose au malade les ennuis d'une opération faite sur le cou.

Elle ne me paraît indiquée que si réellement les appareils prothétiques ne pouvaient être employés... Et je crois qu'il faut considérer la prothèse comme la méthode restauratrice de choix.

Quand faut-il employer l'appareil prothétique? Deux méthodes encore sont en présence.

Il y a la prothèse immédiate, qui consiste à remplacer, au cours même de lopéralion, la partie réséquée par un appareil préparé à l'avance.

Il y a aussi la prothèse médiate, qui consiste à laisser d'abord guérir la plaie, à la laisser cicatriser, puis à assouplir cette cicatrice, à vaincre sa résistance et à placer alors l'appareil définitif (1).

Ces deux méthodes ne s'opposent pas l'une à l'autre. Elles appartiennent du reste toutes deux à Martin (de Lyon). Elles ont chacune leurs avantages et partant leurs indications.

La méthode immédiate doit être préférée et appliquée toutes les fois que l'état de la plaie le permettra.

La méthode médiate est plus lente (deux mois au moins sont nécessaires). Elle est plus sûre, pour peu que la plaie soit infectée; elle est plus accessible aux praticiens, qui ont souvent la main forcée pour opérer, avant que l'appareil ne soit confectionné.

Mais, si l'application d'un appareil prothétique, après ablation partielle ou totale du maxillaire inférieur, doit être considérée comme une règle, il ne faut pas croire qu'elle est toujours indispensable pour avoir un bon résultat.

(1) Maktimer, Prothèse médiate. Deux cas types de restauration des maxillaires [Odontoloyie, 1903, t. III. p. 225).

Tixier (de Lyon) (l) a présenté un très beau cas de résection unilatérale du maxillaire inférieur, sans prothèse ni anté ni post-opératoire. Or, à la grande surprise de Martin lui-même, le fragment restant ne s'était nullement déplacé, deux mois après l'opération, et les dents s'articulaient normalement, avec celles du maxillaire supérieur.

Quelques exemples analogues ont été présentés du reste à la Sociétéde chiriirgiede Paris et, en 1896,Leriche (de Nice)ena montré un autre cas. Jaboulay, chez une jeune fdle de seize à dix-huit ans, avait obtenu également un résultat à peu près semblable, quoique moins parfait.

Il faut connaître ces cas. Mais il ne faut pas s'en autoriser pour négliger l'usage des appareils prothétiques. Et il sera toujours prudent, après une exérèse étendue du maxillaire, de remplacer le segment osseux enlevé par une pièce en caoutchouc ou en métal, qui en reproduit les dimensions et la forme.

Nous décrirons :

1° La résection unilatérale du maxillaire supérieur;

2° La résection partielle du plateau palato-dentaire ;

3° La résection du rebord alvéolaire;

i" La résection totale des deux maxillaires.

Ucsection totale unilatérale du maxillaire supérieur. — C'est une opération bien classique, c'est-à-dire réglée minutieusement dans ses moindres détails, et je renvoie, pour compléter ce qui sera dit ici, à notre bréviaire : je veux parler du Traité de médecine opératoire de Farabeuf.

Avant d'entreprendre celte opération, il fait connaître les dangers qu'elle fait courir. Le principal, c'estl'hémorragie : l'hémorragie qui tue, moins par l'abondante et soudaine spoliation de sang que par la brusque irruption de ce sang dans les voies aériennes.

Comment éviter et prévenir cette menace d'asphyxie ?

Plusieurs moyens ont été employés ; peu sont pratiques.

La suppression de l'anesthésie générale au moment où l'on va opérer dans la bouche, procédé de Verneuil, offre certainement des avantages, carie malade, en se réveillant, tousse et rejette brusquement les mucosités et le sang qui encombrent l'arrière-gorge. Mais il est difticile de doser le réveil. Quelquefois le malade se trouve complètement réveillé; il se débat, crie, éclabousse et aveugle l'opérateur par le sang qu'il rejette, si bien que j'ai vu des chirurgiens qui

(Il Tixier, Lyon chir.. mars 1909, p. 558.

kl\ RAOUL BAUDET. — CHIRURGIE DES MAXILLAIRES.

laissaient réveiller d'abord leur malade et qui ordonnaient ensuite de les réendormir.

Quant à l'opération faite à la coccaïne locale, c'est-à-dire sans anesthésie, quoiqu'elle ait été préconisée par Kronlein, je crois qu'il sera difficile de la faire accepter, en tout cas de la poursuivre jusqu'au bout, à moins d'être décidé à torturer les patients, malgré leurs cris.

La trachéotomie préalable avec la canule-tampon de Trendelenburg a fait ses preuves. Elle expose par trop aux pneumonies : cest donc une complication opératoire inutile. J'en dirai autant du tubage du larynx, qui ne paraît offrir que de médiocres garanties (obstruction du tube : décanulation spontanée) et qui, du reste, n'a pas fait ses preuves.

La position dite de Rose, le tronc et le cou inclinés obliquement en bas, la tête dépassant le bord de la table, mais cependant un peu relevée, pour éviter l'afflux trop considérable du sang veineux, est une position mal commode pour le chirurgien.

Je ne vois que deux précautions véritablement majeures, sinon indispensables.

1° Diminuer les chances d'hémorragie, en liant préalablement la carotide externe. Cela diminue l'afflux sanguin, sans le supprimer, à cause de la facilité de communication par les voies collatérales des deux systèmes carotidiens externes.

'2° N'ouvrir la cavité buccale qu'à la fin de l'opération. On prévient ainsi jusqu'au dernier moment l'irruption du sang dans l'arrièregorge. Et. quand on ne peut plus faire autrement, on peut terminer très vite la résection et débarrasser rapidement le pharynx du sang qui l'encombre.

Je crois très utiles ces deux précautions. J'ai vu, pendant mon internat, un chirurgien très habile, obligé de laisser deux pinces à demeure sur la terminaison de la maxillaire interne, pinces placées à tâtons, et après avoir laissé perdre beaucoup de sang. Chargé d'enlever ces pinces au bout de vingt-quatre heures, je ne le fis qu'avec beaucoup d'appréhension et après m'être assuré d'avance que je pouvais pratiquer extemporanément la ligature de la carotide externe. Aidé de deux collègues, j'enlevai les deux pinces. A la deuxième, un flot de sang, traversant la bouche du malade, me gicla en pleine figure. Je renversai brutalement le patient sur son lit et lui comprimai aussitôt le carotide primitive.

Un camarade, qui avait lavé ses mains, me remplaça aussitôt et fit la compression. Un autre endormit le malade, et moi-même, après avoir pris les précautions antiseptiques, j'exécutai, du côté gauche, la ligature de la carotide externe.

Quand j'eus serré mon fil, ce ne fut pas sans une certaine angoisse que je fis lâcher la compression carotidienne, mais heureusement l'hémorragie était arrêtée.

La morale de celte observation, c'est que, au lieu de lier la carotide externe après, il aurait mieux valu la lier avant. On l'aurait ("ait dans une seule séance ; on aurait évité l'effusion de beaucoup de sang-; on aurait rendu l'opération plus facile.

Je considère donc, avec beaucoup.de chirurgiens, qu'il vaut mieux lier préventivement la carotide externe.

Technique opératoire de la résection unilatérale du maxillaire supérieur. — Les figures, empruntées t't Farabeuf, que nous joignons à notre texte en disent assez par elles-mêmes pour nous permettre d'abréger notre description :

Section de la peau et des muscles. — i° \'oici d'abord l'incision cutanée (fig. 259), dite de Liston-Nélaton. KUe coupe toutes les parties molles jusqu'à l'o^.

La section de la lèvre supérieure ne sera faite qu'à la fin de l'opération.

2° Le lambeau de joue, pincé sur sa tranche avec des pinces de Kocher ou des pinces à anneaux, est attiré en dehors par l'aide. On le décolle profondément de l'os, soit au bistouri, soit à la rugine, suivant que la malignité de la tumeur permet ou non de raser l'os.

On décolle ainsi en bas, jus({u'au bord alvéolaire ; en dehors, jusque derrière la tubérosité du maxillaire, que l'on contourne, c'està-dire jusqu'à la fente ptérygo-maxillaire : en dedans, on dégage la face externe de l'apophyse montante du maxillaire; en haut, on contourne le rebord orbitaire et le plancher de l'orbite. Toute la face externe du corps du maxillaire et du malaire apparaît dénudée. Le nerf sous-orbitaire a été sectionné.

Section des os. — Il faut sectionner le malaire. On passe la scie à chaîne dans la fente sphéno-maxillaire, et l'on scie de dedans en dehors. On peut encore sectionner l'os avec un ciseau et un maillet de dehors en dedans (fig. 2(30).

Il faut sectionner l'apophyse montante du maxillaire. Pour cela, décoller la fibro-muqueuse nasale de la face interne de lapophyse montante ; on engage une forte cisaille, et d'un coup net on sectionne l'apophyse en ménageant le sac lacrymal (fig. 261 ].

Reste à couper la voûte palatine et à la séparer : 1" du voile : 2" de celle du côté opposé ; 3° de l'apophyse ptérygoïde.

Il faut d'abord achever la section de la lèvre supérieure et pincer aussitôt les deux lambeaux, en répétant en dehors le lambeau génien.

Avec un bistouri court, couper transversalement le voile derrière la voûte et parallèlement au bord -postérieur de la voûte.

Couper la muqueuse palatine d'arrière en avant sur la ligne médiane. Couper de même c la muqueuse nasale d'arrière en avant, au pied de la cloison ».

i26 • RAOUL BAUDET.

Fie-. 259. — Tracé de l'incision dite de Liston-Nélaton.

La figure 262 montre comment, avec la cisaille de Liston, on coupe d'avant en arrière la voûte palatine et comment, avec la cisaille coudée sur le plat, et engagée dans la fente ptéry go-maxillaire, on sépare en arrière la tubérosité maxillaire (fig. 262).

Certains chirurgiens même nepratiquent pas cette dernière section et arrachent le maxillaire, en le fracturant.

Le bloc maxillaire est libre. On le saisit avec le davier de Farabeuf par le plancher orbitaire et l'arcade dentaire, et on l'a-

FiL'. 260. — Section de l'os malaire.

haïsse. On sectionne le nerf sous-orbitaire [iig. 26.'i).

On tamponne et on suture la peau par-dessus.

Uésectîon partielle d'une mâchoire supérieure. — On peut enlever partiellement sa partie supérieure, ou sous-orbitaire, ou le plateau inférieur, palatod en ta ire.

Je parlerai seulement de Tablât ion de ce dernier. '

Ablation du plateau palato-dentaire. — Voici brièvement résumé ce que conseille Farabeuf.

(^n conserve : le plancher de l'orbite et le nerf sous-orbitaire : Tapophyse malaire.

Fig.