Section de l'apophyse montante du maxillaire

Kig. 262. — Section de la voûte palatine et de la tubérosité maxillaire.

En haut, il faudra couper transversalement, en deux parties, le maxillaire supérieur, au-dessous de la pommette; en bas, il faudra sectionner la voûte palatine sur la ligne médiane et la séparer en arrière du voile du palais et de l'apophyse ptérygoïde.

Incision transversale, partant de l'aile du nez et allant en dehors.

Fiff. 263.

Le davier de Farabauf saisit le bloc maxillaire.

jusqu'à la tubérosiié. On décortique l'os, en bas, jusqu'aux arcades dentaires. On coupe transversalement le corps du maxillaire au niveau du sinus. Pour cela, on effondre le sinus: avec une petite cisaille, on coupe la paroi externe et la paroi postérieure du sinus; on décolle la muqueuse nasale et on coupe d'avant en arrière la paroi interne du sinus.

On termine alors l'opération, comme pour la résection totale : V section transversale du bord adhérent du voile : 2" section antéro-postérieure de la voûte palatine; 3° disjonction ptérygomaxillaire.

llcsoclioii du rebord alvéolaire. — Enlever les dents qui occupent tout le segment du rebord alvéolaire que l'on veut réséquer.

Inciser la muqueuse gingivale sur les deux faces de l'arcade alvéolaire ; on la décolle à la rugine.

Réséquer le rebord alvéolaire à la pince-gouge ou le faire sauter avec le ciseau et le maillet, mieux encore, avec la scie circulaire, mue par un tour de dentiste.

Quand cette résection porte sur la partie postérieure du rebord alvéolaire, il faudra se méfier de l'artère palatine ; il sera du reste difficile de l'éviter. On peut la pincer avec une pince de Kocher. Il suffira de laisser la pince à demeure pendant vingt-quatre ou trentesix heures : c'est ce que-^je fis dans un cas.

Résection totale des deux maxillaires supérieurs. — Tracé de lincision de Liston-Nélaton de chaque côté : l'incision labiale est commune. Sectionner des deux côtés, successivement le malaire et l'apophyse montante.

Désinsérer transversalement le voile, d'une apophyse plérygoïde à l'autre, derrière le lK)rd postérieur de la voûte.

Sectionner la cloison médiane du nez, immédiatement au-dessus du plancher nasal.

Pratiquer la disjonction ptérygo-maxillaire.

Procédé deJ.-L. Faure. — Il convient de décrire, à côté des procédés classiques et typiques, un procédé nouveau et atypique que J.-L. Faure a exposé en 1905 (1).

Ce chirurgien fait à l'opération classique les deux reproches suivants :

« 1° Pour être exécutée correctement, il faut un maxillaire sain, qui ne s'écrase pas en bouillie sous la pression du davier, comme le font souvent les maxillaires malades. Si bien que l'opérateur termine souvent son exérèse « en arrachant par fragments irréguliers les lambeaux de la tumeur et du maxillaire ».

« '2° Elle est excessive très souvent. Elle nécessite le sacrifice de la totalité du maxillaire. Or les cas sont très communs où il est possible d'en conserver une partie que le mal n'a pas envahie. On comprend toute l'importance qu'il y a à respecter le plancher de l'orbite ou la voûte palatine. Il n'est pas non plus indifférent de sacrifier inutilement la tubérosité du maxillaire. »

El il ajoute : « Lorsque le maxillaire est en partie seulement envahi par un néoplasme, il doit être respecté au moins dans celles de ces parties qui ne sont pas malades, et, lorsqu'il est envahi en totahté, il ne peut être extirpé en un seul bloc. »

Et tout d'abord ces deux reproches, laits par Faure à l'opé-

(1) Technique de 1 extirpation des tumeurs malignes du maxillaire inférieur {Presse méd., nov. 1903, p. 745).

ration classique et bien réglée, sont-ils exacts ? J'avoue que je ne suis pas très convaincu. Dans les exérèses de néoplasmes malins, il faut avoir la main lourde et couper très au delà des limites du mal. Il faut également éviter de passeren plein tissu cancéreux, de l'écraser, de l'effriter, au risque de le semer dans la plaie opératoire. J'avoue

Fis-. 264.

Procédé de J.-L. Faurc.

que je ne regretterai pas d'avoir sacrifié le plancher de l'orbite ou la tubérosité maxillaire, ou l'os malaire, si la tumeur, sans envahir ces os à proprement parler, vient du moins à leur contact. Il est si facile de réparer ces brèches par des appareils prothétiquesl II est si prudent, par contre, de creuser très profondément ces brèches, quand le néoplasme est malin.

En outre, lorsque le maxillaire s'effrite sous la traction du davier et que la tumeur et le maxillaire envahis viennent par lambeaux, c'est donc que l'envahissement néoplasique est à la fois profond et étendu. Va-t-on, dansces cas-là, parler d'opération économique, quand peutêtre le néoplasme a dépassé les limites du maxillaire?

Les raisons invoquées par Faure pour modifier la technique opératoire classique ne me convainquent pas. Est-ce à dire cependant que la méthode opératoire qu'il propose soit à rejeter ? Voyons-la tout d'abord.

Deux instruments sont indispensables.

Ce sont deux pinces-gouges de modèle et de <limensions difl'érenles.

L'incision est l'incision classique de Liston-Nélaton. La dissection et le relèvement en haut et en dehors du lambeau jugal se font comme on nous l'enseigne. La façon d'altaquer les os diffère seule. Supposons « une tumeur volumineuse et qui semble envahir la totalité de l'os ».

On commence à gruger d'abord, avec la pince-gouge, le bord alvéo-

Fiir. 20 j. — Procédé de J.-L. Faurc.

laire: on enlève successivement la voûte palatine, la partie antérieure du maxillaire, la face interne du sinus avec le cornet inférieur, et on ne s'arrête que lorsque les tissus paraissent parfaitement sains. « Dans un grand nombre de cas, on pourra conserver le plancher de l'orbite. . . Souvent aussi on pourra conserver la paroi externe du sinus au niveau delà tubérosité du maxillaire, au grand bénéfice de l'aspect ultérieur de la face. »

Mieux que des descriptions, les figures données par Faure permettent de comprendre sa méthode. En somme, on se laisse guider par le néoplasme lui-même, et la résection s'arrête là où s'arrête la tumeur (fig. 264 à 266).

Si cette méthode permet de faire des opérations limitées, elle permet aussi de poursuivre les prolongements du mal, aussi loin qu'il est nécessaire d'aller, et l'on peut ainsi « enlever le maxillaire entier, le

RAOUL BAUDET

malaire, rethnioïde, le maxillaire du côté opposé, vider l'orbite, pénétrer jusque dans le crâne ».

Arrêtons-nous avant l'opérateur, et concluons en disant ceci : la pince-gouge peut avoir du bon. Dans certains cas de tumeur même maligne, mais très limitée, on peut limiter son exérèse, sans sacrifier

Fig. 266. — Procédé de J.-L. Faure.

tout le maxillaire. Cela est très juste. Mais nous avons des procédés opératoires qui évitent de sacrifier tout le maxillaire, et nous savons, par exemple, respecter le plancher de l'orbite et le malaire quand il le faut. Nous sommes donc armés. D'autre part, il me paraît répugnant;et peu prudent de commencer son opération en grugeant au milieu des parties malades. Ne vaut-il pas mieux passer tout d'abord au delà du néoplasme pour l'enlever, au lieu de passer à travers lui?