JOUES. — SYPHILIS

rapidement, s'élèvent, s'étalent, cheminent de la profondeur du derme vers sa superficie et se ramollissant sur un ou plusieurs points, finissent par s'ulcérer; elles donnent ainsi naissance à des trajets fistuleux, à des culs-de-sac, à de véritables terriers intra ou sous-dermiques. L'évolution est assez variable comme durée. On les traite par incision et cureltage.

ADÉNITES TUBERCULEUSES.

Les divers groupes ganglionnaires décrits dans la région de la joue peuvent être le siège d'hypertrophies de nature tuberculeuse. Ces ganglions peuvent être seuls atteints de tuberculose ou coexister avec dautres adénopathies. Ils peuvent, d'après Vigier, former une chaîne avec les ganglions sous-maxillaires ou parotidiens. Ils ne donnent pas lieu à des symptômes spéciaux, provoquent une saillie, plus ou moins appréciable, de la région de la joue. Ce sont d'abord des tumeurs arrondies, dures ; puis elles passent à la phase de suppuration et forment de véritables petits abcès froids, qui s'ouvrent toujours vers la peau et ne se propagent pas à la muqueuse.

Les adénites tuberculeuses ont été observées par Poucet, Vigier, Albert, Capette-Laplène, Buchlinder, Trendel. Leur forme, leur évolution, leur indolence les font diagnostiquer à la période de début.

Après fistulisation, il est possible de les confondre avec des gommes sous-cutanées ou avec diverses affections à forme ulcéreuse. On peut, au début, les traiter par l'extirpation, puis à la phase de suppuration par incision et curettage.

SYPHILIS

Au niveau de la muqueuse génienne, le chancre est tout à fait exceptionnel; au niveau des téguments de la même région, il s'agit encore d'une affection rare, mais A. Fourniera pu en réunir un assez grand nombre de cas (24 sur 94 cas de chancre de la face). La contagion se fait par des contacts directs (baisers, morsures) ou par le contact dobjets de toilette. Le rasoir, chez un coiffeur où cet instrument sert à tout le monde, a été fréquemment une cause de contagion.

On peut voir des chancres croûteux, érosifs, ulcéreux; une forme particulière ici est le « chancre hypertrophique du visage »; c'est un néoplasme exubérant, un chancre tubéreux, condylomateux.

On diagnostique le chancre de la joue d'après ses caractères de lésion circonscrite, son induration, l'adénopathie qu'il provoque, son évolution rapide amenant les lésions à leur apogée en une quinzaine de jours.

Le chancre exubérant peut être confondu avec des syphilomes tertiaires, avec un épithéliome. Anderson cite un cas de chancre de la joue pris pour un cancroïde et opéré.

A la période secondaire, la muqueuse buccale, aussi bien dans la région génienne que partout ailleurs, est le siège très fréquent de syphilides.

La syphilis tertiaire se manifeste par des gommes sous-cutanées, par des plaques d'érythèrae cutané, par des plaques leucoplasiques du côté de la muqueuse. Ces lésions n'offrent ici rien de spécial.

ACTINOMYCOSE.

L'actinoraycose siège fréquemment dans la région buccale; mais il s'agit, le plus souvent, d'actinomycose de la langue, du plancher buccal, des amygdales, des mâchoires; elle peut siéger au niveau des téguments de la région génienne ; c'est une des formes de l'actinomycose cutanée et de l'actinomycose périmaxillaire.

L'actinomycose est une inflammation chronique, causée par la présence, dans les tissus affectés, d'un champignon, VActinomijces.

Ce champignon est essentiellement disposé sous forme d'un enchevêtrement de filaments mycéliens, minces, de 1 à 2 tx, ramifiés dichotomiquement, rangés dans la partie périphérique de l'amas, en sens rayonné, ce qui lui a fait donner le nom d'Actinomi/ces. Ces rayons, à leur extrémité périphérique, se terminent par un renflement en forme de massue ou de crosse ; ce sont des formes de défense, d'après Bostrôra. Les spores sont représentées parla segmentation de certains filaments. L'agglomération de plusieurs amas rayonnes forme les grains jaunes, éléments caractéristiques visibles macroscopiquement dans le pus provenant des lésions actinomycosiques.

Dans les tissus, la présence de ces champignons provoque un appel d'éléments cellulaires, leucocytes, cellules fixes. Autour de l'amas mycélien se voient des éléments épithélioïdestrès abondants, autour desquels se pressent des lymphocytes. Cet ensemble constitue un nodule actinomycosique. Autour des nodules, l'organisme réagit par production de tissu conjonctif ; mais il peut aussi se laisser envahir. Néanmoins l'action actinomycosique est toujours locale; elle ne se propage pas au système lymphatique; il n'y a pas d'engorgements ganglionnaires, ou ceux-ci sont consécutifs à des infections secondaires.

La dégénérescence des cellules voisines de l'amas mycélien peut arriver à former du pus d'abcès froid ; mais le plus souvent, c'est à une infection secondaire qu'est dû le pus actinomycosique.

L'affection peut se localiser dans la peau, mais le plus souvent elle vient de la profondeur.

L'actinomycose cutanée primitive est une rareté ; c'est ainsi que,

JOUES. — ACTINOMYCOSE. 55

dans les slatisliques d'illich, sur 441 cas dactinomycose, 11 seulement iHaient des cas d'actinomycose cutanée primitive. Elle se localise encore assez fréquemment au niveau de la face et des joues.

D'après Pourpre, l'infection des tissus superficiels de la face peut s'eiïectuer selon deux modes distincts : 1° un mode buccal, le plus habituel, dans lequel VActinomijces pénètre par une érosion de la muqueuse ou grâce à la carie dentaire ; 2" un mode cutané dans lequel le champignon franchit directement la barrière dermo-épider-

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Fig. 50. — Un nodule actinomycosique dans le tissu sous-cutané de l'homme, d'après une préparation de J. Darier.

a, colonie ^ Aclinomycea avec crosses périphériques; h', b', b", cellules géantes à noyaux multiples; c, cellules épithélioïdes; d, tissu conjonclif dense (Ménétrier).

mique et où les lésions, au début, restent localisées aux téguments voisins de la plaie.

Une effraction cutanée ou muqueuse étant créée, l'inoculation peut se produire par contage d'homme à homme (cas d'un cocher qui contamine sa fiancée par des baisers), par contagion due à des animaux (mouton, porc, bœuf) ou à des végétaux (graminées, pailles ou grains de blé, d'avoine, de seigle). Au point d'inoculation se forme une tuméfaction d'apparence inflammatoire, qui reste plus ou moins longtemps localisée en ce point, ou peut s'étendre dans les régions voisines, en y produisant une sorte d'empâtement.

Ces lésions ne sont pas douloureuses à la pression, mais pro-

voquent des douleurs névralgiques, que les malades rapportent souvent à des dents cariées.

Après plusieurs mois, la tumeur a augmenté, soulève la peau, adhère au derme qui s'enflamme, puis s ouvre par des fistules et, son intérieur, se creuse à la façon d'une gomme; elle se vide comme un abcès froid. Le pus est caractéristique à cause de la présence des grains jaunes.

Lorsque les lésions sont profondes et intéressent les sous-mu-

Fig. 51. — Aclinomycose de la l'ace 'Darier et Gautier}.

queuses, un symptôme initial et important s'ajoute aux douleurs névralgiques, c'est le trismus. Ce symptôme fait généralement défaut, d'après Pourpre, dans les formes cutanées primitives.

Tant qu'elle n'est pas ulcérée, l'actinomycose peut présenter divers types : érythème, macule, vésicule, nodule. C'est la forme nodulaire qui est la plus fréquente.

Quant aux ulcérations, leur profondeur correspond à la forme de lésions auxquelles elles font suite; elles ont des contours polycycliques, réguliers, décollés, taillés à pic ; tout autour existe une zone inflammatoire, rouge, œdématiée.

JOUES. — PSOROSPERMOSl'S. 57

Le diap^nostic est basé sur les caractères suivants : antécédents du maladie, profession le mettant en contact avec les animaux ou végétaux; marche chronique de raftection, sans fièvre; douleurs, trismus, infiltration et induration de la peau, bosselures, multiplicité des fistules, grains jaunes dans le pus.

Il faut ditlérencier Tactinomycose de diverses aiTections chroniques; dans le lupus existent des tubercules superficiels, visibles par transparence à travers Tépiderme, arrondis, rougeâtres, mous, vasculaires. Les gommes tuberculeuses sont de petites nodosités qui arrivent à s'ouvrir en laissant des cavités anfractueuses et coexistent souvent avec d'autres lésions de même nature.

En cas de gommes syphilitiques, il y a les antécédents du malade,' leur évolution est plus rapide, les ulcérations présentent des l)ords taillés à pic avec un fond jaunâtre. Dans Tépithélioma, les ulcérations sont bourgeonnantes et ont leurs bords indurés. Les psorospermosesprésenlentdesélevures rouges, folliculaires, bourgeonnant, sulcérant, se recouvrant de croûtes.

Dans le mycosis fongoïde existent de grandes plaques rouges, prurigineuses. Les pseudo-actinomycoses ont la même évolution que Tactinomycose et ne se distinguent que par les caractères microscopiques des lésions. Les blastomycoses se caractérisent à l'examen microscopique, qui révèle la présence de levures rondes.

Le traitement de l'actinomycose consiste en absorption d'iodure de potassium, puis en incisions, débridements, cautérisations. On peut aussi pratiquer l'ablation des lésions circonscrites.

PSOROSPERMOSES.

La face est une région où se développe une des formes de sporospermose, la sporospermose folliculaire végélante de Darier.

Cette affection est; due au développement dans l'épiderme de parasites de l'ordre des sporozoaires, du groupe des psorospermies ou coccidies. Au début, il s'agit « d'une petite papule surmontée d'une croûte d'un brun noirâtre ou grisâtre. Cette croûte saillante, amincie, est dure et sèche au toucher ; si on essaie de l'arracher, on constate qu'elle adhère fortement aux téguments; après qu'on a réussi à l'enlever, on voit que c'est une véritable petite corne enchâssée dans une dépression infundibuliforme par une extrémité conique ou cylindrique, d'un blanc sale, de consistance semi-molle el un peu grasse au doigt.

« La dépression de la peau qui reçoit cette extrémité est un petit entonnoir à bords un peu saillants, papuleux : il correspond manifestement à l'orifice dilaté d'un follicule pilo-sébacé. Quelquefois même un poil subsiste après l'arrachemonl; de la croûte « (Thibault).

Ces lésions sont toujours répandues en plusieurs points du tégu-

ment et, en outre de la face, on les trouve sur le cuir chevelu, au niveau des plis articulaires, des organes génitaux, des flancs, de la région présternale.

En raison de la diffusion des lésions, on ne peut recourir à un traitement chirurgical, et on les soigne par des applications antiseptiques, des lotions au sublimé, par la pommade dHelmerich, la magnésie en poudre.

SPOROTRICHOSES.

Ce sont des affections dues à des champignons du genre Sporoiricha. Diverses espèces sont pathogènes : Sporolrichum de Schenk, de Dor, de De Beurmann, etc.

Les lésions les plus fréquentes, celles que Ton peut observer au

ik

Fig. 52. — Culture pure de Sporolrichum (d'après Monier-Vinard).

niveau des joues et des régions avoisinantes, sont dues au Sporotrichiim Beiirmanni. A la suite des recherches de De Beurmann et Ramond, de Danlos et Deroye, de Gougerot, cette affection a été retrouvée par de nombreux auteurs ; on en comptait 4 observalions en mars 1907, 30 à la fin de 1907, une soixantaine en 1908.

C'est sous forme de gommes dermiques ou hypodermiques que ces lésions évoluent dans la peau. Dans Thypoderme, ce sont des gommes disséminées, de grands abcès, de la lymphangite, qui constituent les principaux aspects de la maladie. Dans le derme, ce sont des nodules ulcéro-croûteux, ecthymatiformes. L'inoculation cutanée peut être marquée par une lésion initiale, le chancre sporotrichosique, d'où partent des traînées lymphatiques.

Les lésions les plus fréquentes, au niveau des joues sont les gommes hypodermiques disséminées; les unes n'ont aucune tendance

JOUES. — BLASTOMYCOSES. 59

à s'ulcérer, les autres sont, au contraire, l'objet d'un processus ulcéreux assez hâlif ; elles présentent dans leur évolution un stade de nodosité, un stade de ramollissement, un stade d'ulcération. Ce dernier l'ait défaut lorsque les gommes restent silencieuses sans s'abcéder.

L'évolution est assez rapide (quatre à six semaines), indolore, ne s'accompagne pas d'adénopathie. Les abcès présentent un contenu visqueux, gommeux, donnant en culture le parasite spécifique. Ces lésions régressent sous l'influence de l'iodure de potassium.

Les ulcérations sporotrichosiques présentent divers aspects : tuberculoïde, ecthymatiforme, rupioïde, syphiloïde, furonculeux, syphilitique. Tantôt ce sont de simples fistulettes, tantôt de larges ulcérations à bords décollés, à ouvertures cratériformes.

Le mélange de ces lésions d'aspects divers est un des meilleurs signes de diagnostic clinique de la sporotrichose.

Les lésions initiales ont aussi un caractère important au point de vue diagnostique. « Spillmann et Gruyer ont relaté le cas d'un vétérinaire portant sur la joue gauche trois lésions dermiques, la plus grande de la dimension d'une pièce de deux francs, lésion surélevée à base fortement indurée, recouverte de croûtes jaunâtres impétigineuses. Au-dessous de la croûte, on voyait un bourgeon charnu, saillant, grenu, à surface parsemée de petits points blanchâtres, laissant écouler du pus à la pression. Ce bourgeon est indolore, de consistance très dure, criant sous la pince lors du grattage. Ces lésions dataient, la première de quinze jours, les deux autres de huit jours. Dans la région sous-maxillaire, on décelait la présence de deux ganglions du volume d'un œuf de pigeon. La guérison fut rapide par l'iodure ; les ganglions furent les derniers à disparaître. Il y avait des lésions initiales avec adénite sans lymphangite » (Gougerot).

Le pronostic est bénin; l'affection, en effet, guérit sous l'influence de l'iodure de potassium pris à la dose de 2 à 4 grammes par jour. Les abcès trop volumineux peuvent être ponctionnés et injectés avec une solution iodo-iodurée. Il est important d'établir le diagnostic de sporotrichose, car il délivre le malade de la crainte d'être atteint de l'une ou l'autre de deux affections plus graves, la syphilis ou la tuberculose. « La sporotrichose n'est pas une curiosité pathologique, mais une maladie que, dans l'intérêt du malade, le praticien ne doit plus ignorer » (Gougerot).

BLASTOMYCOSES.

On a décrit des lésions cutanées dues à l'action de levures pathogènes, les Blastomyces; elles ont été étudiées par Buschke, San Felice, Fermi-Aruch, Frisco, Curtis, Charrin et Ostrowsky, Rixford et Gilchrist, Meneau, Frank-Hugh Montgomery, Gaston et Bogole-

poff. Il s'agit d'une alïection qui atteint plus fréquemment l'homme, que la femme et surtout les sujets d'âge moyen, exerçant des professions les exposant à des traumatismes, les mettant en contact avec des poussières de végétaux. La maladie apparaît sur les parties découvertes, mains, face, et en particulier lèvres et joues.

Le parasite est visible dans le pus et sur les coupes histologiques ; ce sont des corps ronds de 7 à 8 a, avec contenu granuleux et capsule à double contour, réfringente.

Les lésions consistent en papules ou papulo-pustules de forme ovale, en nombre variable, le plus souvent indolores, mais parfois sensibles au contact, non prurigineuses, arrivant facilement à s'ulcérer. A la base de la lésion sont des papilles dermiques hypertrophiées, et dans les espaces interpapillaires siègent de petits abcès d'où, par pression, on fait sourdre un liquide séreux, séro-purulent ou sanguin. Les bords delà lésion sont rouges, élevés, indurés; le centre est formé de croûtes épaisses, jaunâtres. Les lésions peuvent ressembler à la tuberculose, au mycosis fongoïde, à Térythème noueux.

L'évolution de cette affection est lente ; les lésions peuvent guérir spontanément, mais en laissant des cicatrices atrophiques rouges.

Le traitement doit consister en administration d'iodure et excision des lésions.