L. DIEULAFE

Dezwarle. Desbonnets, Petrini, Colcott Fox, Audry et Iversenc, Bayet, Morelle, Ashihara, Pringle, Paviot, Gaucher, Morestin, Claude). Le lupus qui se transforme en épithéliome « devient une tumeur bourgeonnante, facilement saignante, accompagnée de Tenvahissemenl rapide des ganglions de la région affectée, occasionnant des douleurs extrêmement vives. Cette lésion nouvelle surajoutée aggrave la maladie primitive, précipite son dénouement, et le malade ne tarde pas à succomber aux progrès de la cachexie » (Gaucher).

Fig. 53. — Cancer de la parotide accessoire (Le Dentu).

Avec cette transformation apparaissent l'adénopathie et le retenissement sur l'état général.

Au milieu des masses bourgeonnantes du lupus, on trouve des amas de cellules épithéliales. Le plus souvent Tépithélioma pousse sur des lupus très anciens, sur des lupus en voie de cicatrisation ou déjà cicatrisés.

Leloir, Bidault admettent que c'est la cicatrice qui est le point de départ de l'épithélioma et non le foyer lupique lui-même. Le lupuscarcinome décrit par Busch serait, d'après Schutz, une forme végé-

JOUES. — TUMEURS EPITIIELIALES. 63

tante du lupus et non un épilhélioma ; il s'agirait d'une forme intermédiaire, dun stade de transition entre le lupus et l'épithélioma, d'après Essig, Bayha, Ribbert, Crone, Baumgarten.

D'après Ribbert, l'épithélioma peut apparaître en pleine évolution du lupus aux dépens du tissu de granulation tuberculeuse, et, du tissu conjonctif de prolifération récente, isole les éléments épithéliaux qui paraissent se développer isolément.

Il s'agit toujours d'épilhélioma lobule ou tubulé, avec ou sans globes cornés.

Pringle a vu l'épithélioma prendre naissance sur un lupus érythémateux.

Les sujets ainsi atteints sont le plus souvent des vieillards, parfois même très âgés, et les tumeurs sont volumineuses.

On doit, si le sujet est assez résistant, pratiquer l'extirpation simultanée du cancer et du lupus; quand ce dernier est trop étendu, on borne l'exérèse à la région transformée en épithélioma. On a ensuite recours à l'autoplastie ou à des greffes secondaires,

Épithélioma de la muqueuse génienne. — Cette localisation de l'épithélioma n'est pas rare ; c'est une des formes du cancer des fumeurs; il s'agit d'épithélioma lobule. La lésion peut provenir de l'extension d'un épithélioma de la commissure, ou peut naître sur place; dans ce cas, son apparition est provoquée par des actions irritantes ou mécaniques, tabac, irrégularités dentaires. La leucoplasie buccale a aussi un rôle étiologique évident.

Cette forme d'épithélioma a été étudiée par de nombreux auteurs ; les publications les plus complètes et les plus récentes sont dues à Morestin, à Forgue et à ses élèves Teltcharoff, Kypriotis. Le début de l'épithélioma sur la face interne de la joue est un bouton, une petite plaque indurée, une égratignure, une plaque leucoplasique. Le siège initial, d'après Morestin, serait le voisinage du cul-de-sac gingivogénien inférieur, point déclive où l'irritation est entretenue par stagnation de la salive contenant des détritus alimentaires, des microorganismes, des débris de toutes sortes. De ce point la lésion envahit d'une part la joue, d'autre part la muqueuse gingivale ; ainsi ces tumeurs contractent-elles de bonne heure des adhérences avec le périoste et l'os.

L'adénopathie sous-maxillaire est fréquente et hâtive.

Localement la tumeur envahit les plans sus-jacents, se dirige vers l'extérieur, adhère à la peau, l'infiltré, l'ulcère. Cette perforation de la joue est un indice de gravité, un précurseur de cachexie prochaine. La salive s'écoule à l'extérieur, surtout si le canal de Sténon est intéressé dans la plaie génienne.

Lorsque la tumeur a pris naissance dans les glandes molaires ou dans une glande parotide accessoire (Le Dentu), son extension se fait à la fois vers la peau et vers la muqueuse.

Dans sa marche extensive, répithélioma peut être infiltrant ou végétant; il est toujours grave.

La tumeur devient douloureuse, lancinante, à mesure qu'elle grossit; elle peut ainsi gêner la mastication. Les douleurs n'apparaissent qu'à la suite dune poussée inflammatoire; jusque-là la tumeur avait été ignorée du malade. A la palpation, il s'agit d'une masse de consistance ferme et ligneuse ; l'exploration digitale fait reconnaître une surface ulcérée reposant sur une base dure. Le fond de l'ulcération est végétant, baigné de détritus.

Ladénopathie apparaît quatre ou cinq mois après le début de la tumeur. Celle-ci difTuse localement et envahit toutes les zones avoisinantes jusqu'au bord alvéolaire.

La généralisation viscérale est tout à fait exceptionnelle (Virchow, Paget, Ollier, Bruns), à l'exception de l'envahissement gastrique dû, d'après Cornil, à la greffe de parcelles de tumeur dégluties.

Les complications à redouter sont l'hémorragie et la pneumonie. La mort survient vers la fin de la première année.

Le diagnostic n'aura guère à s'arrêter aux ulcérations simples, dans lesquelles la zone ulcérée ne repose pas sur du tissu d'induration, aux ulcérations tuberculeuses qui sont le plus souvent multiples, à la syphilis qui s'accompagne d'un cortège de symptômes caractéristiques.

Le traitement le plus efficace est l'extirpation. On a appliqué la radiothérapie, la radiumthérapie, la fulguration. Cette dernière méthode aurait donné de bons résultats à de Keating-Hart et Juge.

Les procédés chirurgicaux sont différents, selon que la peau est indemne ou envahie, que l'extension s'est faite ou non vers l'os maxillaire inférieur. Quand la peau est indemne, on peut recourir à divers procédés ménageant les téguments intacts (Piéchaud, Ricard, Forgueu Dans le procédé de Forgue, on fait une incision cutanée allant de la commissure au lobule de l'oreille ; la peau est disséquée en deux lambeaux ménageant le canal de Sténon ; on extirpe la tumeur, puis on répare la brèche en rabattant les lambeaux cutanés et les suturant.

Lorsque la peau est envahie, on extirpe largement la tumeur dans toute l'épaisseur de la joue, et on répare les pertes de substance par un des procédés de génoplastie.

Si la tumeur a envahi les ganglions et l'os maxillaire, on peut extirper, en bloc, toutes les masses néoplasiques; on a recours à la technique indiquéeetexécutéeparMorestin : la tumeur est circonscrite par des incisions intéressant toute l'épaisseur de la joue; le plancher buccal est sectionné, l'os maxillaire scié en avant et en arrière; la tumeur et tous les tissus adjacents peuvent être amsi amenés en un seul bloc.

JOUES. — TUMEURS CONJONCTIVES. 65

TUMEURS CONJONCTIVES.

LIPOMES.

On observe au niveau des joues des lipomes superficiels et des lipomes profonds ; parmi les lipomes superficiels, il en est d'origine congénitale (Voy. fasc. II).

Les lipomes profonds, les plus intéressants, consistent en hypertrophie de la boule de Bichat; ils font souvent saillie sous la muqueuse veslibulaire avant d'être apparents à lextérieur. Tillaux a montré qu'ils sont séparés de la muqueuse par le plan du buccinateur.

Ils sont caractérisés par leur évolution lente, leur indolence, leur consistance mollasse. Selon leur situation, on doit les extirper par une incision cutanée ou par une incision muqueuse ; celle-ci permet de ménager sûrement le canal de Sténon et d'éviter une cicatrice apparente.

Le tissu fibreux peut être plus ou moins entremêlé au tissu adipeux et créer des fibro-lipomes.

LËIOMYOME.

Sehrt a décrit un myome à fibres lisses (léiomyome), développé dans la peau de la joue; il était du volume dune cerise. Ces tumeurs cutanées auraient leur point de dépari, d'après Rôsger, dans la musculature des vaisseaux artériels.

SARCOMES.

Dans la région de la joue, on a décrit des sarcomes congénitaux (^Zahn, Millier). Horteloup a opéré un sarcome fascicule qui avait pris naissance au niveau de la boule de Bichat. Il s'agissait d'une femme de quarante-six ans qui portait depuis sa naissance une tumeur érectile au-dessus du sourcil droit ; cette tumeur fut enlevée. Deux mois après cette opération, la malade, en faisant sa toilette, sentit au milieu de la joue gauche une grosseur du volume d'un pois. Cette tumeur était indolente, roulait sous le doigt.

Dans l'espace de trois ans, elle prit le volume d'une orange; elle était de consistance molle, sans battements, ni expansion, ni souffle.

Zahn a décrit un myxosarcome de la joue, Thomas un sarcome à cellules rondes dont la partie centrale était kystique et contenait du sang. Sultan a observé des sarcomes cutanés ayant pris naissance sur des nsevi.

Traité de stomatologie. VIH. — 5

TUMEURS VASCULAIRES

ANGIOMES.

Les angiomes de la joue sont très fréquents; ce sont des angiomes fissuraires (Virchow), correspondant à des territoires embryonnaires. On observe des tachescutanées ou des tumeurs circonscrites :

ilsse disposent selon des territoires correspondant aux bourgeons maxillaire supérieur ou maxillaire inférieur. Les taches vasculaires sont très

Fig. 54. — Angiome de la joue (d'après Fergusson).

Fig. ûj. — Angiome de la joue (d'après Sultan-Kiiss;.

fréquemment étendues sur l'ensemble de ces territoires et, par suite, occupent non seulement les joues, mais encore les régions voisines,

paupières, oreilles, nez, cou.

Il n'est pas rare d'observer de petites tumeurs vasculaires ou na^vi; il existe aussi de volumineux angiomes.

Berger, Cranwell ont décrit des angiomes caverneux, Delens un angio-lipome. Morestina observé de volumineuses tumeurs vasculaires occupant toute une moitié de la face.

Richet a vu un angiome ulcéré prendre l'aspect d'un épithélioma.

Reboul a signalé la dégénérescence sarco-épilhéliomateuse d'un angiome de la joue. Broussais a décrit une sorte dangio-lymphangiome où les lésions angiomateuses étaient unies à des ectasies lymphatiques.

Fig. 56. — Macromélie (d'après Sultan-Kiiss).

JOLES. — TUMEURS MIXTES. 67

Au point de vue thérapeutique, en ce qui concerne les taches vasculaires et les nrevi, il faut prôner en première ligne l'action du radium. On trouveradans la thèse de Jonquière (Paris, 1909) des résultats toutj'i fait probants. Sous Tinfluence des applications de radium, ces tumeurs s'alTaissent, se décolorent, et leur place n'est marquée que par une zone blanchâtre, plus pAle que le restant des téguments.

Ouant aux angiomes d'un certain volume, on doit en pratiquer l'ablation s'ils sont circonscrits, les soumettre à Télectrolyse s'ils sont diffus. Cette méthode a donné de bons résultats à Péan, Schwariz, Ouénu, Heins, Guilbaud, Garrot. On a aussi appliqué la méthode sclérogène par injections interstitielles de chlorure de zinc (Lannelongue, Leubel, Morestin).

LYMPHANGIOMES.

Les lymphangiomes, au niveau des joues, constituent fréquemment l'hypertrophie congénitale, la macromélie.

Les joues peuvent être affectées d'hypertrophie simple ou bilal(''rale ; tous les éléments sont épaissis ; les couches sous-cutanées sont denses ; l'ensemble de la tuméfaction est dur, élastique, irréductible, de coloration normale. Kœmpfer a tenté, dans plusieurs cas, l'extirpation de ces tumeurs. Démons a obtenu un beau résultat avec l'électrolyse.

Les kystes séreux, dont Bérard a observé un cas au niveau de la joue, résultent d'une transformation de ces ectasies lymphatiques.

TUMEURS MIXTES

Au niveau de la muqueuse buccale, comme au niveau des lèvres, se développent des tumeurs caractérisées par l'existence de tissus épithéliaux et conjonctifs, diversement enchevêtrés. Ces tumeurs avaient été décrites comme adénomes, enchondromes; ce sont des tumeurs mixtes.

Elles ont été observées par Gogue, Lebert, Jamain et Terrier, Broca, Rouyer, Billroth, Pérochaud, Voyer, De Larabrie, Nasse, Volkmann, Cunéo et Veau,Bouisset, Wood, Vignard et Mouriquand, Gayet, Lenormant, Rubens Duval et Cottard. Elles varient du volume d'une cerise à celui d'un gros œuf, sont indolentes, évoluent lentement, ne donnent pas lieu à de l'engorgement ganglionnaire.

A la palpation, on note des différences de consistance; des points sont durs, d'autres fluctuants. Elles sont constituées d'amas épithéliaux, tantôt d'aspect glandulaire, tantôt irrégulièrement disposés, noyés dans un tissu conjonctif qui présente par endroits des transformations myxomateuse, cartilagineuse, sarcomateuse. L'ensemble de la tumeur est enveloppé dans une capsule fdDreuse.

Selon leur aspect, ce.-? tumeurs peuvent être confondues avec des kystes, des fibromes, des sarcomes.

Le traitement chirurgical s'impose, et l'existence de la coque fibreuse en facilite l'ablation.

GENOPLASTIE.

C'est Franco qui a le premier pratiqué une opération restauratrice

des joues, et c'est à l'école de Montpellier, à Lallemand, à Delpech.

que revient l'honneur du vrai début de la génoplastie.

Jobert de Laniballe a distingué la génoplastie superficielle et la génoplastie profonde, selon que Ion n'a à réparer que des pertes de substance cutanées ou des pertes de substance intéressant toute l'épaisseur des joues.

Pour la génoplastie superficielle.

Jobert de Laraballe a utilisé des lambeaux voisins de la perte de substance; celle-ci était de forme quadrilatère ; deux des bords de la plaie étaient verticaux : ils furent prolongés de 3 à 4 centimètres en haut et en bas ; toutes les régions cutanées correspondantes furent détachées des plans sous-jacents et mobilisées : les lambeaux ainsi obtenus furent suturés l'un à lautre.

Pour la génoplastie profonde, il faudrait autant que possible employer des lambeaux doublés de muqueuse; mais le plus souvent la brèche opératoire porte sur la région qui présente ces qualités, tandis que les tissus adjacents sont insuffisants à ce point de vue et ne permettent pas la réalisation de la réparation idéale.

Si la région génienne n'est pas totalement intéressée dans la perte de substance, on peut, à la façon de Nuitter, mobiliser, l'une vers l'autre, les bordures supérieure et inférieure de la plaie ; pour cela, en haut et en bas, on mène une incision verticale de plusieurs centimètres, sur le milieu de la perte de substance ; de l'extrémité de chacune de ces incisions, on tire, en avant et en arrière, des incisions transversales un peu curvilignes, et l'on a ainsi quatre petits lambeaux que l'on rapproche les uns des autres et qui viennnent combler la brèche et réparer la commissure Tig. 57;.

Pour les pertes de substance plus étendues, on a recours à la

Fig. 57. — Génoplastie, d'après Nuitter.

JOUES. — GÉXOPLASTIF.. 69

nuHhodo indienne ; on emprunte des lambeaux au IVonl et au

Fig. 5S. — Génoplastie. Procédé Kraske-Gersuny.

COU. Tous ces lambeaux sont imparfaits : ils présentent, en efîel, une face cruentée, en rappoi't direct avec la cavité buccale, et la

Fig. 59. — Génoplastie. Procédé Kraske- Fig. GO. — Génoplastie. Procédé Gersuny. Kraske-Gersuny.

suppuration qui en résulte est une cause fréquente de rétraction. Aussi, pour remédier à cet inconvénient, a-t-on mis en pratique

des procédés qui ne sont qu'une perfection de cette méthode ; on emploie des lambeaux renversés ou doublés.

Dans la méthode de Kraske-Gersuny. on taille un seul lambeau

Fie:. 61 à 63. — Formation d'un lambeau redoublé (Sultan;.

sur les régions génienne et cervicale ; il ne comprend que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané; il reste adhérent aux plans profonds par son bord antérieur, qui confine à la perte de substance. Ce lambeau est libéré et, par sa face cutanée, rabattu sur la perte

de substance; sa face cruentée reste en dehors. Ici on abandonne les plaies cutanées à la cicatrisation spontanée, ou on les recouvre de greffes de Thiersch (fig. 58, 59, 60).

Dans les procédés disrael, de Sultan, on taille un long lambeau cutané sur les régions génienne et cervicale ; ce lambeau a un large pédicule, au niveau duquel on ménage les vaisseaux afin de lui conserver une vascularisation suffisante ; l'extrémité libre du lambeau est retournée en dedans, de façon que les deux faces cruentées s'appliquent Tune sur l'autre : on a ainsi un lambeau redoublé qui offre une surface cutanée vers la bouche, une autre vers l'extérieur; on suture enlre eux les deux plans du lambeau, puis, par torsion du pédicule, on les amène dans la perte de substance (fig. 61 à 63).

Dans le procédé de Monod et Vanverls, c'est la face cutanée d'un lambeau qui recouvre directement la cavité buccale, et un autre

Fig-. 64. — Génoplaslie à lambeaux doublés, (d'après Monod cl Vanverls .

JOUES. — GENOPLASTIE. 71

lambeau vient tloubler la face cruenlée dirigée vers l'exlérieur. Un des lambeaux est taillé dans la région frontale, l'autre dans la région cervicale ; le lambeau frontal est amené par renversement dans la perte de substance; le lambeau cervical vient, par torsion du l>édicule, recouvrir la face cruentée du premier (fig. 64).

BIBLIOGRAPHIE là partir de 1890).

Ai.iiiiHTiN. Atléuites génieniics {Archives provinciales de chirurgie, 1895). AsHiHARA. Ueberdas Lupus-Carcinoni {Archiv fiir Dermnloioffie und Syphilis,

Baillif. La cliirurgie des fistules du canal de Sténon. Thèse de Bordeaux, 1899. BucHBiM>uR. Ueber die La^e und die Erkrankungen der Wangenlymphdrûsen

[Beilràge ziir klinische Chirurgie, 1899, t. XXV, p. 11). CAPETTE-LAPi,i=:\E. Les ganfilions de la joue. Thèse de Bordeaux, 189S-1899. Ci.AtJDE. Cancer et tuberculose [Aciualilés médicales, Paris). CouLON. Traitement des angiomes de la face. Thèse de Paris, 1907-1908. Cranwell. Angiome caverneux de la face {Revue de chirurgie, 1907, t. XXXV,

De Bevhmann et Gougerot. Sporotrichoses {Annales de dermatologie et de syphi-

ligraphie, 1906, p. 847: Bulletin de la Société de dermatologie, 1907, p. 22). Delbet et Chevassu. Actinomycosi', fasc. l. Nouveau traité de chirurgie de

Le Dentc et Deliîet.

Gastou et BoGOLEPOFF. Diagnostic des Blastomycoses {Société de dermatologie et

de syphiligraphie, 1907). GouGEROT. Formes cliniques de la sporotrichose de De Beurmann {Gazette des

hôpitaux, 1909).

GuERMONPREz et Becue. Actinonivcosc. Collection Charcot-Deiîove. GuiGXOT. Des pseudo-actinomycoses. Thèse de Lyon, 1!S96-1897. Inglessis. Plaie perforante de la face par arme à feu [Congrès de chirurgie, 1897,

Kypriotis. De l'intervention chirurgicale dans le carcinome de la joue. Thèse

de Montpellier, 1903-190i.

L.A.MY. Angiomes iissuraux. Thèse de Paris, 1899-1900. La.nnelo'gue et Ménard. Alfections congénitales, t. l. LiEBLEi>-. Ueber die Actinomycose der Haut {Beilràge zur klinische Chirurgie,

1900, t. XXVn, p. 760).

Mauclaire et De Bovis. Les angiomes. Collection Charcot-Debove. MÉNE.\u. Sur la blastomycose cutanée {Annales de dermatologie, 1902, p. 578). MoNESTiÉ. Actinomj'cose cutanée. Thèse de Paris, 1894-JS95.

MoNTGOMERY ( Krank-Htch) . Blastomycosc {Journal of the american med. Association, 1902).

MoRÉsTiN, Traitement d'un volumineux angiome de la joue {Congrès de chirurgie,

Paris, 1899, p. 297).

MoRESTi.x. Cancer de la commissure labiale et de la joue {Société anatomique,

MoPESTiN. Des cancers développés sur les lupus {Congrès de chirurgie, 1904,

p. 138) MoRESTix. Traitement opératoire du lupus {Bull. Société de dermatologie, 1907). Pey-re. Symbiose actinomycosique. Thèse de Lyon, 1903-1904. PoxcET et Bhrard. Traité de l'actinomycose, 1904. Potrou. Blastomycoses. Thèse de Nancy, 1903.

Pourpre. Actinomycose cutanée primitive de la face. Thèse de Lyon, 1900-1901. Rapp. Le trismus actinomycosique. Thèse de Lyon, 1904. Sehrt. Subkutane Leiomyome der Wange und ihre Histogenèse {Beilràge zur

klinische Chirurgie, 1907, t. LIV, p. 723). Teltcharoff. Contribution à l'étude de l'épithélioma de la face interne de la joue.

Thèse de Montpellier, 1900-1901.

TRENDEL.Ueberder A'orkommen voni Lymphdriisen inder"\\'angensubslanzund ihre klinische Bedeutung (Beitrage zur klinische Chirurgie, 1903, t. XXXIX. p. 558). ViGiER. Adénites géniennes. Thèse de Lyon, 1S92. ViGNARD. Angiome de la face [Société de chirurgie. 190").

BÉG/O/V PAROTIDIENNE

La région parotidienne contenant un organe annexe de la cavité buccale, la glande parotide, et faisant suite, en arrière, à la région de la joue, mérite d'être étudiée ici au point de vue de sa pathologie chirurgicale.