KYSTES ÉPI DERMIQUES DU FREIN

Sabrazès et Houperl ont observé sur un nouveau-né de petites tumeurs sphériques placées sur la face inférieure de la langue, une de chaque côté du frein. Il s'agissait de petites formations épithéliales ayant la structure de globes épidermiques inclus dans l'épaisseur du chorion. Après extirpation, renfantciuiefl'ectuait difficilement les mouvements de succession, fut immédiatement soulagé. Ce sont des kystes semblables à ceux décrits par Guyon et Thierry, Epstein, Fieux au niveau de la voùle palatine.

KYSTES DERIHOIDES.

Les kystes dermoïdes méJians du plancher buccal peuvent s'insinuer en arrière, dans l'épaisseur

de la base de la langue

ils

peuvent même naître en cette région et de là gagner le plancher. Il suffit de se reportera la topographie des kystes de cette région pour comprendre que certaines de ces tumeurs puissent être considérées comme kystes de la langue.

KYSTES MUCOÏDES.

Kystes mucoïdes de la pointe. — La face inférieure de la pointe de la langue, dans la région qui correspond à la glande de Blandin-Xuhn, peut être le siège de kystes mucoïdes ; ce sont les grenouillettes de la glande de Blandin- Niihn (Montade, Besse). Leur existence parait se rapporter à Fiy, 93. -J^chcma des kystes cU, canal j^ prolifération anormale de de Bochdaleck (Llieninii. i m • ■ i i-

débris épithéliaux inutilisés

dans la formation de la petite glande salivaire correspondante. La

PLANCHER BUCCAL. - TUMEURS Él'ITHÉLIALES. 151

lumom- (lél)ule dans celle région, mais peul s'élendre sous le frein et dans le i)lancher ; son évolnlion esl lente.

L'aspect de ces tumeurs est celui des kystes mucoïdes du plancher: à travers une muqueuse mince, rose ou pâle, le contenu du kvste apparail transparent ; il est, en eflel, conslitué par un liquide clair, visqueux et filant.

La pointe de la lanj^ue est déformée, mais l'organe est peu

Fig. 96. — Paroi d'un kyste sus-hyoïdien avec vésicules coroïdes d'origine thyroïdienne (Bérard).

i', i', vésicules d'origine thyroïdienne ; ce, couches externes, conjonctives de la paroi avec infiltration abondante de leucocytes (/).

gêné dans ses mouvements ; il n'y a pas de douleurs. Le diagnostic estdes plus facile. Le traitement de choix est l'extirpation.

Kystes mucoïdes de la base. — Des kystes se développent dans l'épaisseur même de la base de la langue. Ils font généralement saillie sous la muqueuse dorsale : mais certains d'entre eux peuvent apparaître à la région sus-hyoïdienne (fig, 95). Bochdaleck, Neumann, Charlin, Bernays, Dénucé, Tédenat, Sicard, Vallas ont observé des cas de ce genre.

Ce sont des tumeurs de volume variable, tantôt petites comme une cerise (Charlin, Tédenat), tantôt assez volumineuses pour gêner la

t52 L. DIEULAFÉ. — MALADIES DE LA CAVITÉ BUCCALE.

déglutition et apporter des troubles à rallaitement, ou pour provo- ({uer une projection de la langue hors des arcades dentaires, comme dans les cas de macroglossie. Johnson a vu un de ces kystes provoquer lasphyxie d'un jeune enfant par compression de Tépiglotte. Au point de vue structural, ils ont comme les autres kystes mucoides une paroi conjonctive et unépithélium tantôt polyédrique ou cubique, tantôt cylindrique cilié.

Martin, Chemin, Garcin leur attribuent une origine aux dépens du canal thyréoglosse de Bochdaleck. Etcette origine se manifeste dans leur structure, par Texistence d'une forme de transition entre ces kystes colloïdes ou goitresaberrants. C'estainsi que Bérard a observé des kystes sus-hyoïdiens rattachés en arrière à la base de la langue et présentant, dans l'épaisseur de leur paroi conjonctive, des inclusions épithélialesel des vésicules rappelant le tissuthyroïdien(fig.94).

La muqueuse qui recouvre ces tumeurs est de coloration normale ; la tuméfaction est plus ou moins apparente. La tumeur est parfois facile à délimiter par la palpation et très nettement fluctuante ; d'autres fois, elle est molle et à limites diiïuses.

Lorsque la tumeur fait saillie vers la région sus-hyoïdienne, elle peut ne déterminer d'autre symptôme qu'une saillie plus ou moins appréciable.

Pour l'extirpation de ces tumeurs, Verneuil, Ozenne ont conseillé d'opérer par la bouche; Reclus, Gérard Marchant, par la région sushyoïdienne. Sauf les cas de kystes dorsaux très limités, qu'il est plus aisé d'extraire parla voie buccale, c'est la voie sus-hyoïdienne qui se recommande. On peut même, comme la pratiqué Vallas, ajouter à l'incision médiane sus-hyoïdienne l'ostéotomie de l'os hyoïde; par cette voie transhyoïdienne, on a un large espace pour atteindre toute la racine de la lancrue.

KYSTES colloïdes (GOITRE LINGUAL)

Historique. — On a décrit, sous le nom de goitre lingual, des tumeurs constituées par du tissu thyroïdien et incluses dans l'épaisseur de la base de la langue. Madelung (1879), Wœlfler (1880) en ont rapporté les premières observations. Tillmanns (1897) rapporte des cas de Kast, Wolf, Bernays, Warren, Golisch : puis viennent des observations de Solis-Cohen, Hickmann, l^ushton Parker, Butlin, Schmidt, Kast Rumpel, Staelin, Von Chamino.

Armeilla (1) en réunit 19 cas. Curtis et Gaudier (1902) publient un nouveau cas et signalent quelques observations éparses (Reintjes, Benjamins, Megges, Watson). Berger (1906) en publie un cas et

(1) Thèse de Lyon, J900.

PLANCHER BVCCAr.. -- TUMEURS ÉPITHÉLIALES.

sifçnale celui dr Teweles. Depuis ont paru les observations de Goris, Jao(pies. Kidlieini, Ouensel et rarlicle de Bérard (1909) dans le nouveau Traité de chirurgie Le Dentu et Delbet (1).

Aiiatomie patholog-iquo. — Le siègeconstant de ces tumeurs est la région du foracem ca'Ciim ; elles font saillie sous la muqueuse glosso-épiglottique. Leur volume est variable, de celui d'une cerise à celui du poing; tant qu'elles n'ont pas d'assez grandes dimensions, elles ne sont apparentes que lorsqu'on attire la langue en avant ; dans ce cas, au miroir laryngoscopique. on voit une muqueuse normale ou soulevée par Ihypertroj^hie papillaireou parcourue par de nombreux vaisseaux.

La tumeur a pu être assez volumineuse pour faire saillie dans la

Fiii

Kyste colloïde (Curtis cl Gaudier).

région sus- hyoïdienne (Berger). Elle peut refouler le voile du palais et même encombrer le pharynx et provoquer des accidents d'asphyxie. La structure de ces tumeurs est celle du tissu thyroïdien normal ou adénomateux. Curtis et Gaudier en donnent une description détaillée.

Une couche conjonctive constitue la périphérie de la tumeur; celle-ci est isolée du tissu musculaire, mais adhérente à la muqueuse ; dans cette couche on trouve des vaisseaux sanguins, des fentes lymphatiques, des zones d'infiltration leucocytaire. De sa face profonde se détachent des cloisons conjonctives qui s'enfoncent dans le tissu néoplasique et l'enveloppent par îlots. Entre les travées conjonctives se trouvent des vésicules de dimensions variables; les plus grandes, visibles à l'œil nu, atteignent presque 1 millimètre de dia-

(1) BÉRARD, Corps thyroïde, fasc. XX du Nouveau traité de chirurgie de Le Dentu et Dni-nET.

154 L. DIEULAFÉ. — MALADIES DE LA CAYLI É BUCCALE.

mètre. Ces vésicules sont assez régulièrement distribuées; les plus grandes occupent les couches profondes, les plus petites la périphérie. Ces vésicules présentent une paroi conjonctive et un revêtement épithélial de cellules cubiques, un contenu ayant tous les caractères chimiques et optiques de la substance colloïde des vésicules thyroïdiennes. C'est, en somme, la structure du tissu thyroïdien normal.

Dans le cas de Berger, à côté des grandes et petites vésicules existaient de petits acini et des boyaux cellulaires pleins, sans lumière; c'est le type adénomateux.

Etioiogie. — Cette variété de tumeur prédomine dans le sexe féminin (22 fois sur 25 cas réunis parCurtis et Gaudier) ; elle est surtout fréquente de quinze à trente ans, mais a été observée sur un nouveau-né (Hyckmann) et sur une femme de soixante-dix-sept ans (Staelin).

Ces tumeurs ont pu être constatées dès la naissance et n'avoir acquis un important développement que plus tard, à une époque quelconque de Texistence.

Symptômes. — Les symptômes sont variables selon le volume de la tumeur ; petite et incluse dans la base de la langue, elle provoque une sensation de corps étranger dans la gorge ; si son volume augmente notablement, le malade est gêné et a une envie incessante de faire des mouvements de déglutition; la voix se modifie, prend un timbre cassé. On examine la gorge et hoit directement, soit en faisant tirer la langue, soit en faisant un examen avec le miroir laryngoscopique, on aperçoit la saillie correspondant à la tumeur.

Lorsque Tampliation de la tumeur la dirige en avant et en bas, elle devient apparente à la région sus-hyoïdienne.

La tumeur peut évoluer en arrière et, comprimant 1 épiglotte, provoquer des accidents d'asphyxie.

L'n accroissement subit de la tumeur peut survenir sous l'influence de la puberté, d'une imflammalion de la gorge, de la menstruation, de lagravidité.

A la palpation, on reconnaît une consistance tantôt molle, tantôt fluctuante, tantôt résistante. Il n'y a pas de douleurs spontanées, pas plus que provoquées par l'exploration.

Dans un certain nombre de cas, l'existence de cette tumeur linguale s'accompagnait d'absence deglande thyroïde principale (Seldowitsch, Kraske, Benjamin, Meyges, Berger), et son extirpation fut suivie de l'apparition de myxœdème post-opératoire. Ces faits de myxœdème et la structure de la tumeur justifient bien le nom de goitre lingual.

Il n'y a pas d'adénopalhies ; le pronostic est bénin; on n'a pas observé de transformation cancéreuse de ces tumeurs.

Diag;nostic. — Une tuméfaction et l'apparition de troubles fonctiounels arrivent à diagnostiquer une tumeur de la base de la langue;

mais de quelle variété s'agil-il ? Les divers kystes dermoïdes et mucoïdes, les lipomes ont des earactères communs avec les kystes colloïdes : aussi souvent la nature de la tumeur n'est-elle reconnue qu'après extirpation, lors de Texamen histologique.

La coexistence d'autres tumeurs Ihyroïdiennes, Texistence d'un i^oitre, l'absence de corps thyroïde feront préjuger de la nature de a tumeur.

Traitcincnt. — Les kystes colloïdes faisant surtout saillie au niveau du dos de la langue, on a suivi la voie buccale pour leur extirpation ; après incision de la muqueuse et énucléation de la tumeur, on tamponne ou on suture la plaie opératoire; il est préférable de la suturer. La voie l>uc<'ale a été ainsi suivie par de nombreux auteurs (Parker, Butlin, Collin, Baber, Ilrœith, Seldowilsch, Kraske, Scholde, W'atson, Curtis et Gaudier) ; certains ont fait précéder leur opération d'une trachéotomie préventive (Butlin, Lympius, Reintjes).

Dans les cas où la tumeur fait saillie vers la région sus-hyoïdienne ou a un gros volume, c'est par la voie sus-hyoïdienne qu'on peut l'atteindre (Lucke, Bernays); on peut même se faire une voie plus large en pratiquant la section médiane de l'os hyoïde (Vallas, Dubar, Galish, Berger).

WoltT a pratiqué l'incision sus-hyoïdienne et la section médiane du maxillaire inférieur.

KYSTES HYDATIQUES.

Ici encore je range à coté des tumeurs kystiques épithéliales divers cas de kystes hydatiques (Brodie, Daniel Mollière, Segond).

On sait la prédilection de cette affection pour les muscles ; la langue offre donc un terrain favorable ; mais ces kystes sont tout de même des raretés. Ce sont des tumeurs sphériques, fluctuantes, indépendantes de la muqueuse, enfoncées dans les muscles, ayant un contenu clair, transparent, une paroi à face interne lisse, blanche, brillante, constituée par une membrane proligère se détachant facilement de la couche conjonctive.

ËPITHÊLIOn/IES.

Lépithélioma de la langue est de connaissance fort ancienne, et son histoire comporte d'importantes discussions aux divers points de vue étiologique, anatomo-pathologique et thérapeutique.

C'est une affection très fréquente prenant place, à ce point de vue, après l'épithélioma de l'estomac, du sein, de l'utérus.

Étîolog-ie. — C'est une affection de la deuxième partie de l'âge adulte, apparaissant de cinquante à soixante ans; on cite comme faits exceptionnels l'existence de lumeurs de ce genre sur des sujelè de quinze ans (Variot), dix- huit ans (Billroth), cent ans ,Weber .

156 L. DIEULAFÉ. — MALADIES DE LA CAVrrÉ BUCCALE.

L homme est plus fréquemment atleint que la femme, 5 fois sur 6, dit Duplay, !>47 fois sur 293, dit Barker. Quoique la majorité des chirurgiens considèrent cette variété de tumeurs comme exceptionnelle chez la femme, on la voit signalée avec des proportions relativement élevées : 29,5 p. 100 ^^Weber), 28 p. 100 (Clarke), 36 p. 100 (Paget), 33 p. 100 (Bruns), 15 p. 100 , Barker, Jesset, Whitehead, Butlin, Spencer, Keyser). Morestin, sur environ 60 cas, n'a vu la femme atteinte que 3 fois. Divers auteurs signalent çà et là des observations (Burt, Piollet).

Aucune des causes étiologiques qui ont été indiquées comme favorisant Tapparition du cancer de la langue ne peut être invoquée pour expliquer sa rareté chez la femme. En elïet, l'alcoolisme, l'irritation locale par le tabac, la syphilis sévissent aussi bien chez la femme que chez l'homme et, toutes proportions gardées, ces facteurs étiologiques n'ont presque pas d'influence chez la femme, tandis «lu'ilsont une très grande valeur chez l'homme.

On a noté l'influence de l'hérédité. Sachs cite 4 cas incontestables sur un total de 52 observations. Le tempérament arthritique constituerait une prédisposition (Verneuil, Isch-Wall).

L'influence irritante du tabac a été bien mise en évidence par Bouisson et démontrée à nouveau par Cortyl.

Cette influence est indéniable, et on ne peut pas invoquer comme argument adverse la rareté du cancer dans les populations où la femme lume autant que l'homme, car d'autres facteurs étiologiques restent aussi sans valeur ; la femme est épargnée, la vraie cause en échappe.

La syphilis a une influence réelle, prépondérante même, d'après Fournieret Poirier: « Tout le monde ne peut pas avoir un cancer lingual ;deuxconditionssont à peu prèsindispensables : pourcela, il faut être fumeur ou syphilitique, et ceux qui réunissent ces deux conditions, surtout la dernière, ont beaucoup plus de chances que les autres. On pourrait donc donner au cancer lingual le nom de cancer des fumeurs syphilitiques » (Poirier).

Fournier a montré que les lésions tertiaires de la angue se compliquent souvent de cancer. Les glossites, les goiumes ulcérées, les plaques de leucoplasie (parasyphilis; précèdent souvent l'apparition d'un épithélioma. « Le cancer lingual est trop fréquent chez les .syphilitiques pour que la syphilis soit étrangère à son étiologie. Bien sûrement, au nom du bon sens qui est notre maître à tous, par un mécanisme quelconque, pour une raison quelconque, qui reste à trouver, la syphilis fait du cancer, du cancer lingual tout au moins » (Fournier).

Le tabac associé à la syphilis, voilà pour Poirier et Fournier l'explication delà presque totalité des faits de cancer de la langue. J'avoue, pour ma part, me laisser facilement convaincre par ces auteurs, car les divers cas que j'ai eu l'occasion d'observer présen-

ri,AN(:Hi:K iuccal. — tumf.urs i:i'mii:iJALi:s. 157

tai(>nl uotlcinenl lassocialion de ces deux racleiirs éliologiques.

Les leucokéraloses aboutissent au cancer, non pas falalement, mais avec une grande fréquence. Fournier voil encore là linlluence de la sypliilis, puisqu'il considère ces lésions comme de nature parasyphililique.

La iransformalion de la leucoplasie en cancer a élé observée par

Fig. 98. — Épithélioma pavimenteux lobule de la langue (Achard et Lœper). A et B, globules épidermiques.

de nombreuxauleurs (Bazin, Hardy, LaiIler,Hillairet, Dolbeau, Panas, Trélal, Houll, Frédet, Yerneuil, Le Fort, Duplay, Fournier, Besnier, Reclus, Bénard, Leloir, Perrin, Gradenigo, Slanziale, Wierenga, E. Cestan et Pettil, ^lorestin) ; il en résulte la nécessité de traiter chirurgicalement ces lésions.

Les simples ulcérations dentaires, les ulcérations tuberculeuses, peuvent aussi, sous Fintluence d'irritations répétées, se transformer en cancer (Jesset, Eicke).

Anatoniie patholog-ique. — Les diverses variétés de cancer, épithélioma, carcinome, furent décrites dans la langue par Lebert, Bérard et Denonvilliers, Bouisson, Fœrster; mais, depuis les recherches histologiques de Paget, Hutchinson, Glarke, Schuh, Thiersch, Billrolh, Th. Anger, on n'admet plus dans la langue qu'une seule forme : l'épithélioma pavimenteux.

158 L. DIEULAFE. — MALADIES DE LA CAVnÉ BUCCALE.

Daprès les recherches de Ch. Robin, de Thiersch, répithélioma tire toujours son origine de la muqueuse ; il ne se développe jamais aux dépens de Tépithélium glandulaire, ainsi que lavaient admis certains auteurs.

La néoplasie revêt deux aspects : la forme superficielle et la forme pénétrante ou interstitielle. L'épithélioma superficiel naît aux dépens des cellules qui tapissent le point culminant des papilles linguales ; la tumeur est d'abord végétante, papillomateuse, mais les cellules atypiques deviennent envahissantes et créent une plaque indurée plus ou moins étendue en surface. On voit surtout cette variété sur le dos de la langue; elle fait souvent suite à des lésions préexistantes, notamment à la leucoplasie; puis, au cours de leur évolution, ces lésions deviennent pénétrantes. On a pu suivre les lésions dans les cas de transformation d'une plaque leucoplasique en épithélioma(Nedopil,Neumann,Leloir, LeDentu, Perrin, Wierenga). L'épithéliomatisation commence en des points de la plaque qui sont fissurés et dékératinisés (Leloir), ou bien se fait par invasion de globes épidermiques dans les tissus sous-jacents (Le Dentu et Pettit). Dans la forme interstitielle, la tumeur débute dans les sillons inter-

papillaires et prolifère dans la profondeur, créant des noyaux indurés ; vers la ligne médiane, le septum paraît arrêter la progression de cesnéoplasmes ; c'est en traînées, le long des vaisseaux, que s'infiltre le tissu épithélial atypique.

Dans les deux variétés, plus tardivement dans la seconde, la tumeur arrive à s'ulcérer, bourg-eonne, envahit des vaisseaux, qui s'ouvrc'nt et sont la source d'hémorra- Leucoplasie et épithélioma. o"ies.

Les cellules cancéreuses ont tendance à l'envahissement. Tédenata vu, au microscope, qu'elles s'éloignaient de 2 centimètres et plus au delà des limites apparentes du mal; elles forment des traînées suivant les vaisseaux et les fibres musculaires; aussi la propagation, par continuité et rexlension locale de la tumeur se répartissent-elles sur une grande

Fis-. 90.

PLAXClllilK BICCAL. — TUMEURS EPITIIÉUIALES.

sm-raci' ; on poul voir lu liiinoui' envahir le plancher de la bouche, les amygdales, le voile du palais, Tépiglolte, le pharynx.

La propagation néoplasicpie se fait aussi par voie lymphatique; les adénopalhies sont fréquentes el précoces ; les ganglions engorgés appartiennent aux groupes : sous-mentaux, sous-maxillaires, carotidiens. Cela dépend, du

reste, du siège de la tumeur ^ ,^

primitive ; celle-ci affecte, ' ..t^ "

ordinairement, les bords ou la base de la langue. Le côté gauche serait plus prédisposé que le droit.

Sachs, sur 66 cas, a vu le bord gauche atteint 29 fois; le bord droit, 14 fois, la face dorsale (côté gauche), 2 fois ; la face dorsale (ligne médiane), 5 fois ; la pointe, 3 fois; la tumeur était étendue à toute une moitié de l'organe, 17 fois; à plus de la moitié, 3 fois; à la totalité, 2 fois.

Et, d'après la fréquence de ces localisations, les adé-

nopathies les plus fréquemment observées sont sous-maxillaires et carotidiennes.

Le cancer de la langue se généralise très rarement ; sur 220 observations, ce fait n'a pas été noté par Th. Anger. Cependant Weill a trouvé un noyau métastatique dans la base du cœur. Jeanne a signalé une généralisation à un poumon, à la plèvre, au péricarde; Maubert et Pagniez ont vu une généralisation aux deux poumons.

Symptômes. — Le début du cancer de la langue est insidieux; dans la forme superficielle, c'est une ulcération, une fissure, une plaque leucoplasique,dont la base s'indure et dont la surface bourgeonne, saigne, s'ulcère.

Dans la forme interstitielle, un noyau dur apparaît au-dessous de la muqueuse, se rapproche peu à peu de la surface et crée une ulcération; celle-ci est souvent petite, tandis que sa base est large, profondément indurée.

A ce stade, dans les deux formes de l'affection, apparaissent déjà des douleurs et de la gêne des mouvements de la langue. Puis l'ulcération s'étend et, quelle que soit la forme du début, lanéoplasie peut évoluer dans deux sens : forme hypertrophique ou végétante, forme atrophique ou rongeante. Dans la forme végétante, l'organe est

Fig. 100. — Épithélioma de la langue (Gruiiwald-Laurens).

augmenté de volume et creusé danfractuosités, d'où émergent des bourgeons durs, ulcérés, saignants. Dans certains cas, la langue est tellement augmentée de volume qu'elle émerge hors des arcades dentaires (Panas, Peyrot etCastexj: Gérard a observé un malade porteur d'un néoplasme lingual hypertrophique chez qui la langue faisait saillie entre les arcades dentaires et y était tellement comprimée, par une striction continue, qu'elle l'ut amputée et qu'un gros fragment fut éliminé, sans hémorragie, comme s'il avait été enlevé à l'écraseur de Chassaignac.

Dans la forme rongeante, l'ulcération gagne en surface et en profondeur ; ses bords sont durs ; Torgane se ratatine et se fige contre le plancher buccal.

A la surface des ulcérations s'accumulent des débris de l'organe et s'écoule un liquide sanieux. qui devient pulride; il en résulte une odeur et un aspect repoussants.

Ladénopathie est constante et précoce: il est même rare qu'avec une petite ulcération on ne trouve pas déjà des ganglions engorgés. Au début, les ganglions sont petits, durs, arrondis, isolés les uns des autres, puis grossissent, s'unissent entre eux, forment une masse irrégulière qui va adhérer au maxillaire, aux aponévroses, aux gaines vasculaires, à la peau.

Ces masses se ramollissent par endroits, s'ouvrent à la peau par des trajets fistuleux. Parfois leur volume devient tellemeni considérable qu'elles créent des accidents d'asphyxie; j'ai été appelé à pratiquer une trachéotomie dans un cas de ce genre.

La tumeur, selon son siège, s'étendant en profondeur et en surface, envahit une plus ou moins grande partie de l'organe et atteint les régions voisines : plancher, voile, amygdales, pharynx. Les symptômes fonctionnels ne manquent pas ; ce sont des douleurs qui tout d'abord apparaissent pendant les mouvements de mastication; la langue hypertrophiée et malhabile se laisse mordre entre les arcades dentaires; plus tard, ce sont des douleurs spontanées que le malade éprouve à tojt instant, surtout la nuit, avec périodes, d'exacerbation que rien ne peut calmer. Cette douleur se propage vers l'oreille ; l'-olalgie avec ses caractères de ténacité est un symptôme de tumeur maligne (Arnott, Roux, Richard) ; elle siège du même coté que la lésion linguale et est bilatérale quand la néoplasie a franchi la ligne médiane. Thiersch en trouve l'explication dans l'anastomose du lingual avec la corde du tympan; ftichard, dans les connexions du glosso-pharyngien par son rameau de Jacobson.

Les mouvements de mastication et de déglutition, d'abord gênés, deviennent, à un moment donné, impossibles: lorsque la langue lignifiée est accolée au plancher buccal, aucun mouvement n'est plus permis; la parole n'est plus articulée, la voix est inintelligible, le malade émet des sons gutturaux, mais ne peut plus parler. Devenu un

être repoussant, dans rinipossibilité de se faire comprendre, les angoisses morales s'ajoutant encore aux douleurs, le malade est porté aux idées de suicide. Il meurt dans les souffrances les plus vives.

L'afTection évolue en un an et demi ou deux ans; le malade arrive à une pério<le de cachexie et meurt dans le marasme, épuisé par Tinanition, l'insomnie, les douleurs. Les complications les plus fréquentes qui peuvent venir hâter le dénouement sont l'hémorragie et la pneumonie. L'hémorragie foudroyante, mortelle, est due à une ulcération provoquée par la tumeur ou les ganghons et intéressant l'artère linguale (Plé, Ghassaignac, Louis) ou la carotide interne (Camuzet).

Les pneumonies revêtent la forme gangreneuse (Demarquay, Syme, Dietz, Thiersch).

Il est inutile d'insister sur la gravité du pronostic; l'affection est grave, car, même après l'ablation aussi large que possible de la tumeur et des ganglions, les récidives sont fréquentes.

Dîag-nostîc. — L'âge du sujet, l'induration sous-jacente ;i l'ulcération, l'adénopalhie, les douleurs otalgiques sont des signes permettant de poser le diagnostic. Dans aucune des alïections qui peuvent ressembler à l'épithélioma, ulcérations dentaires, tuberculose, syphilis, on ne trouvera tous ces symptômes réunis. Et, lorsqu'une de ces lésions présentera des caractères douteux, il faudra songer à la possibilité de sa transformation en cancer.

L'épithélioma mterstitiel peut, avant la période d'ulcération, ressembler à un fibrome ou à une gomme syphilitique, mais ces diverses lésions ont une marche lente, sont indolentes et mieux circonscrites.

Traitement. — 11 n'y a qu'un traitement du cancer de la langue, c'est le traitement chirurgical ; il ne faudrait pas, dans l'intérêt du malade, s'éterniser à toutes les méthodes médicales, applications de caustiques, de diverses substances réputées efficaces et qui souvent n'ont agi favorablement que sur des états précancéreux.

Il ne faut pas non plus compter sur l'action des rayons X ou du radium, car le néoplasme est trop difficile à soumettre à ces agents thérapeutiques; on peut cependant les utiliser pour des tumeurs limitées de la région antérieure de la langue. En principe, le traitement doit demeurer chirurgical ; il ne faut même pas compter sur les méthodes adjuvantes, telles que la fulguration. Pendant que j'écris cet article, les discussions de la Société de chirurgie sont de plus en plus défavorables à cette méthode.

Il faut donc compter faire une opération aussi curative que possible et répondant à deux indications : ablation de la tumeur, ablation des ganglions.

Verneuil, Trélat considéraient l'affection comme curable dans les cas où il était possible de faire une opération hâtive avant toute

Traité de stomatologie. VIU. — 11

propagation ganglionnaire, et, pour eux, Texistence de l'adénopathie était une contre-indication.

On trouvera dans les thèses de Beroff (Toulouse, 1900), Péricat (Paris, 1902-1903), Laborde (Paris, 1902-1903), Capette (Paris, 1907), Baudet (Toulouse, 1908), tous les détails historiques et techniques sur les indications, méthodes et résultats opératoires.

Poirier a érigé en méthode, à propos du cancer de la langue, de faire d'abord l'extirpation des masses ganglionnaires, ensuite l'ablation large de la tumeur linguale.

Indications opératoires. — 1° Tumeur limitée, sans adénopathie ; on doit se borner à l'ablation large de la partie malade, le foyer d'exérèse étant suivi de suture (procédé d'amputation cunéiforme) ; 2° Tumeur étendue à une grande partie de l'organe et s'accompagnant d' adénopathie : on doit extirper les ganglions et la tumeur (procédés de Kocher ou de Poirier) ;

3» Tumeur étendue à une grande partie de l'organe, aux ganglions et au plancher buccal : on doit extirper les ganglions et toutes les régions atteintes (procédé transmaxillaire de Sédillot, procédé de résection temporaire de la branche horizontale du maxillaire de Billroth) ;

A° Tumeur étendue à la langue, aux ganglions, au plancher buccal et au maxillaire : on doit extirper toutes les portions atteintes (procédés Iransmaxillaires avec résection de la portion osseuse intéressée) ;

5" Tumeur étendue à l'amygdale et au pharynx : procédés transmaxillaires avec résection temporaire ou définitive d'une partie du maxillaire inférieur.

Résultats opératoires. — D'après les diverses statistiques, la mortalité opératoire varie de 4 à 37 p. 100 et est le plus souvent comprise entre 15 à 28 p. 100 (thèses de Capette et de Baudet). Elle varie avec les procédés employés. Tandis que le procédé de Kocher (extirpation par voie sus-hyoïdienne en un seul temps) donne 20 p. 100 de mortalité, celui de Butlin (extirpation en deux temps) ne donne que 7 p. 100. Et ces chiffres doivent faire admettre comme conduite générale de pratiquer : 1° dans une première séance, l'extirpation des masses ganglionnaires et la ligature des artères linguales ou carotides externes; 2° dans une deuxième séance, l'extirpation de la tumeur linguale et de toutes les lésions néoplasiques. La mortalité opératoire a diverses causes : asphyxie pendant l'opération, hémorragies secondaires, broncho-pneumonie, gangrène pulmonaire, inanition, septicémie.

Les malades qui survivent sont exposés à la récidive ; elle peut se produire dans le plancher, dans la cicatrice, dans les ganglions.

Sur 213 opérés (Loison), 23 moururent de suites opératoires; sur les 190 survivants, 65 récidivèrent en quelques mois.

Sur 32 opérés de Poirier, 24 survécurent à l'opération; sur ces 24, U récidivèrent dans le courant de la première année.

Il en est ainsi dans les diverses statistiques.

Des malades réopérés après récidives ont récidivé de nouveau ; Reclus a pratiqué huit opérations sur le môme malade, récidivant toujours.

Les cas sont rares où il n'est pas survenu de récidive avant deux ou trois ans ; dans des cas considérés comme guéris, la récidive s'est produite après six ans (Labbé), dix ans (Delbet, Kocher), douze ans (Kocher), quatorze ans (Terrier).

TUMEURS CONJONCTIVES.

LIPOMES.

Les lipomes de la langue ne sont pas très fréquents. La première observation explicite a été publiée par Bastien ; des cas ont été observés par Lebert, Malon, Bouisson, Carbonel, Laroyenne, Gross, Daniel Mollière, Tizzoni et Parona, Guelliot, Paget, Clarke, Mikulicz et Michelson, Chipault, Cauchoix, Ferrando, Krause, Krausnick, Rosenstirn, Terrier, Vergely, Martel, Derégnaucourt, PopofT, Potherat.

Ces tumeurs sont constituées par des amas adipeux circonscrits, placés dans les divers espaces conjonctifs; elles siègent dans toutes les régions de la langue, le plus fréquemment vers la pointe, exceptionnellement à la base.

Le lipome de la langue s'observe à tout âge; on en signale des cas depuis la naissance jusqu'à soixante-quatorze ans ; dans les cas de Malon, Ferrando, il s'agissait de tumeurs congénitales.

Généralement on n'observe qu'un seul lipome; ils sont parfois multiples (Ferrando, Vergely) et peuvent môme coexister avec des lipomes d'autres régions (Cauchoix, Rosenstirn). On les trouve surtout chez l'homme ; les seuls cas observés chez la femme sont ceux de Malon, Terrier, Derégnaucourt.

.Leur volume peut varier de celui d'un petit pois (Cauchois) à celui du poing (Krausnick, Malon, Clarke).

Ils sont généralement sessiles, mais on en a vu de pédicules (Malon, Guelliot, Ferrando).

Leur siège le plus fréquent est sous-muqueux ; ils peuvent parlois être profonds (Paget, Clarke, Follin, Churchill, Laroyenne).

Cauchois a vu un lipome infiltrer le tissu musculaire.

Le lipome provient dune hypertrophie du tissu adipeux delà langue sous l'iniluenee dune irritation locale ; mais il peut être d'origine congénitale et n'apparaître que plus tard sous l'influence d'une cause traumatique.

Fig. 101. — Lipome de la langue (d'après Mikulicz et Michelson).

Ces tumeurs sont indolentes et ont une évolution silencieuse; elles ne sont perçues que lorsqu'elles ont atteint un certain volume. A ce moment, une saillie plus ou moins appréciable soulève la muqueuse

en un point de Torgane, et à travers la muqueuse amincie, vernissée, lisse, transparaît la couleur jaune de la tumeur.

Quand la tumeur grossit, elle a tendance à se pédiculiser et alors se mobilise, pouvant même, dans certains mouvements de la langue, être projetée hors de la bouche.

Lorsque la tumeur est profonde, elle présente le même aspect clinique que les kystes de lalangue ou qu'une gomme.

Les petites tumeurs sont molles ; celles qui ont un certain volume donnent, à la palpation, diverses sensations : fluctuation, mollesse, dureté; le plus souvent, il s'agit dune consistance molle, pseudo-fluctuante.

Selon leur siège, elles donnent lieu ou non à des troubles fonctionnels. Il peut exister des douleurs dues à la compression de petits filets nerveux et des troubles de la sensibilité gustative ou tactile. 11 y a aussi parfois une certaine gêne des mouvements de la langue. La phonation peut être modifiée, les consonnes t, n, cl sont mal prononcées et les voyelles /, e ne sont pas émises avec clarté ; la parole est un peu bredouillée.

Lorsque ces tumeurs font saillie sous la muqueuse, leur évolution lente, leur consistance pseudo-fluctuante, leur coloration jaune, leur faible adhérence aux plans profonds, suffisent à les caractériser.

Lorsqu'elles sont profondes, elles peuvent être confondues avec des kystes (dermoïdes, mucoïdes, colloïdes) ou des gommes. Ces dernières présentent des différences d'évolution; elles s'accroissent plus vite, passent par des phases de crudité et de ramollissement, peuvent coexister avec d'autres lésions tuberculeuses ou syphilitiques- Les kystes sont parfois difficiles à différencier des lipomes.

Les fibromes sont plus durs et siègent habituellement vers la base, les lipomes siégeant surtout vers la pointe.

Les tumeurs mixtes pourraient prêter à confusion, car elles contiennent despoints lipomateux, mais elles ont une consistance irrégulière.

Selon que la tumeur est pédiculée ou sessile, on en pratique sim-

plement l'ablation aux ciseaux ou à l'anse galvanique, ou onarecours à son énucléation après incision de la muqueuse.

FIBROMES.

Les libromes de la langue ont été observés par Richard, Notta, Warehouse, Pooley, Fitli, Poucet, Du Fayet de la Tour, Kraussnitz. D'après ces deux derniers auteurs, ils seraient moins rares que les lipomes.

C'est une aflection de Tadulle, plus fréquente chez l'homme que chez la femme.

Ces tumeurs siègent sur la face dorsale et surtout dans la région de la base; ce sont des noyaux durs, encapsulés, circonscrits, faisant sur la surface de l'organe une saillie plus ou moins appréciable, arrivant même à se pédiculiser. Le pédicule leur permet de se renverser sur l'épiglotte et de provoquer des crises d'asphyxie (Pooley, Gibb).

Leur volume est très variable.

Lorsque la tumeur est superficielle, elle présente des caractères assez nets pour qu'on en fasse le diagnostic ; lorsqu'elle est profonde, c'est surtout sur sa consistance dure qu'on doit compter pour la différencier des kystes et des gommes. La régularité de sa consistance indique qu'il ne s'agit pas d'une tumeur mixte.

On doit pratiquer l'ablation de ces tumeurs.

POLYPES

Dans la région de la base, territoire de l'amygdale linguale, se voient des formations polypoïdes développées aux dépens du tissu conjonctif et du tissu adénoïde du chorion muqueux.

Ces polypes siègent en un point quelconque de l'amygdale linguale et ressemblent à un lobule glandulaire hypertrophié. Leur volume moyen est celui d'un pois. Leur présence provoque une sensation de grattement dans la gorge, une gêneàla déglutition de la salive; par l'examen au moyen du miroir laryngoscopique, on découvre ces petites tumeurs.

A l'aide de l'éclairage réfléchi, on en pratique facilement l'ablation ; on emploie les ciseaux, l'anse galvanique.

SARCOMES.

Historique. — Les sarcomes sont rares au niveau de la langue ; les premiers cas ont été observés par Jacobi (1869), Hunter (1869) : puis sont venues les observations de Heath, Albert, Godlee, Santesson, Butlin, Schulten, Bleything, Mikulicz et Michelson, Poucet,

Mandillon, Mercier. Targett, Max Scheier, Stern, Onodi, Perman, Dunham, Barker, Perkins, Villeneuve. Marion (1897) a fait une étude d'ensemble sur cette question et a rapporté un cas de Berger, puis ont paru les cas de Lichtwitz, Littlewood, Delbanco, Melchior Robert, les thèses de Saïx (Montpellier, 1898), Nœgelé(Kiel, 1900j, Chanu (Paris, 1902), Leleux (Lille, 1903), une observation de Mauté et Daniel (1904).

Étiologie. — C'est une affection des jeunes sujets apparaissant le plus souvent au-dessous de trente ans ; on en a obervé quelques cas sur déjeunes enfants de dix mois (Targett), deux ans (Targett), quatre ans (Stern) et quelques cas au-dessus de cinquante ans.

L'homme est plus fréquemment atteint que la femme ; sur 25 observations où le sexe est noté, on compte 14 hommes et 11 femmes.

Certains auteurs ont invoqué l'influence de l'hérédité (Mandillon), l'influence des irritations dues au tabac(Dunham), aux dents cariées (Marion, Melchior Robert, Leleux), aux brûlures (Littlewood).

Anatomie patholog-ique. — Le siège de la tumeur est variable; on peut l'observer dans touslespointsde la langue (Albert, Schulten, Scheier, Perman, Onodi), sur le dos (Jacobi, Hueter, Mikulicz, Barker, Targett, Lichtwig, Perkins, Mauté et Daniel), sur un des bords (Stern, Marion, Melchior Robert, Saïx, Leleux), sur la face inférieure (Heath, Godlee,lMandillon, Targett), dans la masse de l'organe (Santesson, Butlin, Mikulicz, Targett, Poncet, Littlewood).

Ce sont des tumeurs de forme généralement arrondie, dont le volume varie de celui d'un haricot (Leleux) à celui dune noisette (Lichtwig), d'une noix (Jacobi, Mercier, Marion, Robert, Saïx), dun œuf de poule (Schulten), ou peut atteindre de grandes dimensions et envahir toute la base de la langue (Max Scheier), ou remplir toute la cavité buccale (Poncet).

La consistance de la tumeur est le plus souvent ferme et élastique, parfois molle (Max Scheier) et même pseudo-fluctuante (Poncet, Perman). La tumeur peut être interstitielle ou superficielle et sessile ou bien même pédiculée ; cette dernière variété est rare Mikulicz, Perman, Mercier, Marion, Lichtwig, Robert). Dans tous (les cas, elle prend naissance dans la charpente conjonctive ou fibreuse de la langue, dans les interstices musculaires ou dans la couche sous-muqueuse. Elle fait ensuite une saillie plus ou moins appréciable à la surface de l'organe.

La muqueuse est parfois tellement refoulée qu'elle finit par éclater et laisse la masse néoplasique s'épanouir comme un champignon (Marion).

Au point de vue histologique, le sarcome lingual peutaffecter trois formes : à cellules rondes, fasciculée, à myéloplaxes ; la dernière est exceptionnelle (Heath), mais on a pu observer des formes de transition

Fis. 102.

Sarcome de la langue (cas de Berger, d'après Marion).

contenant des cellules vaso-formatives (Godlee, Marion, Jacobi, Mercier, Dunham).

Syinplômos. — Au début, c'est un pelitbouton (jue Ton observe en un point de la langue ; c'est une douleur très vive, éveillée à l'occasion dune morsure maladroite,c'estun peu degône de la déglutition, qui révèlent la présence de la tumeur commençante.

Puisla tumeuracquiert les caractères macroscopiques déjà signalés et arrive à provoquer des symptômes fonclionnels.

Lorsqu'elle siège dans la région de la base, l'examen aumiroirlaryngoscopique est parfois nécessaire.

La marche de la tumeur est rapide ; elle grossit de plus en plus, et les troubles fonctionnels sont de plus en plus marqués. Dans le cas de Jacobi (nouveau-né), la tumeur atteignit le volume d'une noix en quelques semaines: dans celui de Butlin, le volume d'un œuf dans l'espace de deux mois ; dans celui de Marion. le volume d'une noisette en deux mois; dans celui de Max Scheier, le volume d'un oeuf en six mois. Dans certains cas exceptionnels, la tumeur a grossi lentement et a mis huit ans pour acquérir le volume d'une noix (Mercier) ou d'une orange (Poncet).

La mastication et la déglutition sont gênées ; la voix est modifiée ; parfois des accidents d'asphyxie peuvent survenir.

Les douleurs sont rares; ce n'est que dans le cas de Max Scheier que l'on a noté des phénomènes douloureux avec propagation vers l'oreille ; il y a pourtant des douleurs avec les tumeurs ulcérées; dans ces cas on a aussi observé de petites hémorragies 'Perman, Mikulicz, Robert). L'engorgement ganglionnaire est rare et, quand il existe, il paraît se rapporter à des complications inflammatoires (Marion); il y a pourtant eu des cas de généralisation ganglionnaire du sarcome (Targett, Max Scheier). Dans le cas de Barker, il y eut généralisation viscérale du néoplasme.

Le pronostic du sarcome est très grave si la tumeur est livrée à elle-même: en cas de traitement chirurgical, on obtient une proportion de guérisons définitives de 75 p. 100. Dans plusieurs cas, il a fallu recourir à plusieurs interventions successives, des récidives s'étant

produites (Mandillon, Mikulicz, Max Scheier, Berger, Villeneuve).

Diag"nostîc. — Dans la forme interstitielle, le sarcome peut être confondu avec diverses inflammations chroniques : tuberculose, syphilis, actinomycose, ou diverses tumeurs : kystes, lipomes, fibromes, tumeurs mixtes, lymphadénomes, épithéliomes.

Le principal élément du diagnostic est l'accroissement rapide de la tumeur. L'évolution des lésions en cas d'inflammation chronique, leur tendance au ramollissement et à l'ulcération permettront de diff'érencier les deux aff'ections ; mais il peut y avoir de très grandes difficultés en cas d'actinomycose.

Les fibromes et les lipomes ont une évolution plus lente ; les tumeurs mixtes, une consistance irrégulière.

Les lymphatiques ont été confondus avec les sarcomes ; certains auteurs parlent encore de lymphosarcome.

Avec Fépithélioma, l'adénopathie est constante et très marquée; les douleurs sont intenses, les ulcérations et indurations sont caractéristiques.

Les angiomes sont pulsatiles et réductibles; les lymphangiomes sont plus diffus.

Quand la tumeur est pédiculée, elle peut être confondue avec un fibrome ou un polype, mais dans ces cas le développement est lent.

Traitement. — On doit extirper ces tumeurs. Si elles sont circonscrites, l'ablation large de la zone néoplasique est suffisante ; elle a donné des succès durables (Mercier, Mandillon, Marion).

En cas de tumeur volumineuse, l'extirpation d'une moitié ou de la totalité de l'organe s'impose. L'opération est plus simple ici qu'en cas d'épithéliome, car il n'y a pas à pratiquer l'ablation de ganglions. Aussi la voie buccale est-elle souvent suivie; on se donne plus de jour en pratiquant une incision génienne. On peut aussi suivre la voie transmaxillaire, en pratiquant une incision sur la branche horizontale de l'os, entre la première et la deuxième grosse molaire (Kôrte).

TUMEURS VASCULAIRES

ANGIOMES.

Au niveau de la langue, les angiomes ne sont pas des tumeurs très rares ; ils ont été étudiés par Foucher, Arragon, Allian, Coutenot, Lefèvre, Cornil, Suzanne, Schwimmer, Morelli, Hassler, Morestin).

Ce sont des tumeurs d'origine congénitale devenant visibles à un moment quelconque de l'existence. Elles paraissent plus fréquentes chez la femme que chez l'homme. On les divise en angiomes artériels, capillaires et veineux; les deux premières variétés sont surtout observées chez les jeunes sujets ; la troisième correspond aux tumeurs à développement tardif.

PLANCHER JUCCAL.

TUMEURS VASCIEAIRES.

Ces tumeurs se présentent soit sous forme de taches rouges ou violacées, soit sous forme de tumeurs proéminentes, circonscrites ou diffuses. Elles se distinguent par leur coloration, leur surface bosselée, les varicosilés dispersées dans les zones avoisinantes, la réductibilité de la masse, la perception de battements.

Les angiomes de la langue peuvent revêtir une forme particulière, c'est la forme papillaire ; l'ensemble de la tumeur correspond à une région soulevée de multiples bosselures formant des sortes de papillomes confluents : les vaisseaux contenus dans ces papilles sont dilatés et forment de petites cavités kystiques visibles, à la surface, sous forme de petits points transparents.

Fig. 103. — Angiome delà langue avec Fig. 104. — Angiome de la laugne avec prolifération papillaire (SuUan-Kïiss). proliiëration papillaire (SulLan-Kiiss).

Cette forme papillaire des angiomes a été étudiée par Bryant, Baldy, Cornil, Suzanne ; elle se rapproche et se confond peut-être avec une forme de lymphangiectasie papillaire.

L'angiome de la langue est une tumeur généralement unique. Cependant Jullian, Schwimmer, Morelli ont observé des cas où des tumeurs angiomaleuses, de petites dimensions et correspondant à des papilles hypertrophiées, étaient disséminées sur le dos de la langue.

Le volume des papillomes varie d'une simple hypertrophie papillaire aux dimensions d'un poing et même davantage.

Morestin a vu un volumineux angiome étendu à toute la langue et l'obligeant à se tenir, en partie hors de la bouche ; ce même malade était porteur d'une énorme tumeur angiomateuse occupant toute la moitié gauche de la tête et du cou. Il n'est pas rare que les angiomes de la langue coïncident avec d'autres tumeurs de même nature siégeant sur les lèvres, la face ou diverses régions du corps.

Cunéo a décrit une petite tumeur vasculaire, une sorte de granulome télangiectasique qui siégeait sur un des bords de la langue et présentait un petit pédicule : cette tumeur saignait au moindre contact et avait été prise pour un épithélioma. Elle était constituée

de tissu conjonclif embryonnaire très riche en vaisseaux capillaires.

Les symptômes varient avec le volume de la tumeur ; celles de petit volume ne sont aperçues que par hasard et ne donnent lieu à aucun trouble fonctionnel.

Les autres, au contraire, apportent une plus ou moins grande gêne aux mouvements de la langue.

Les petites tumeurs angiomateuses peuvent cependant révéler leur existence par des hémorragies (Moreili).

Selon son volume, la tumeur déforme plus ou moins l'organe. Elle a des symptômes propres : pulsatilité, réductibilité.

La menstruation, la grossesse peuvent amener une turgescence de la tumeur.

Ainsi caractérisés, les divers angiomes sont assez faciles à diagnostiquer. Leur pronostic n'est pas grave s'ils restent circonscrits, tout en exposant pourtant le malade à des hémorragies ; si la tumeur devient ditTuse, envahissante, elle est vite inopérable, et le pronostic s'assombrit.

Le traitement de choix est l'extirpation, mais il n'est applicable qu'aux tumeurs circonscrites.

Dans les cas de tumeurs diffuses, on aura recours à l'électrolyse, à rignipuncture. et, dans les cas de petites tumeurs ou de simples taches érectiles, on pourra utiliser la radiumthérapie.

LYHIPHANGIOMES.

C'estle lymphangiome qui crée la malformation congénitale décrite sous le nom de macroglossie (fasc. II); il existe bien de la macroglossie due à l'hyperplasie ou à Thypertrophie musculaire, mais c'est la macroglossie lymphangiectasique qui est la plus fréquente.

Il existe, en outre, au niveau de la langue, des lymphangiomes limités à une partie de l'organe (Lannelongue, Mikulicz et Michelson). On voit des ectasies lymphatiques compliquer l'évolution de certains angiomes (Bryant, Baldyj.

Des lymphangiomes du cou et du plancher buccal peuvent sétendre jusque dans l'intérieur de l'organe.

Il existe une forme de lymphangiome propre à la langue, c'est la forme papillaire. Ce sont de petites tumeurs kystiques occupant l'épaisseur d'un certain nombre de papilles: les cavités sontcreusées en plein tissu conjonctifet revêtues d'un endolhélium. Dollinger(1878) les avait décrites sous le nom de dégénérescence kystique des papilles. Kaufmann, Boll ont rapporté des cas qui peuvent être rapprochés de celui de Dollinger.

Rehn a fait une étude de cette question à propos d'une observation relative à une fdlette de huit ans. Il s'agissait d'une masse assez volumineuse ayant 5 centimètres de long, 3 centimètres de large,