AMYGDALES. — INFLAMMATIONS AIGUËS

C'est précisément dans co tissu cellulaire que se produit rinflammation ; c'est là qu'apparaît le phlegmon. Peu à peu la collection purulente refoule le pilier postérieur en arrière et l'amygale en dedans, vers la ligne médiane de l'isthme ; le pus reste derrière l'amygdale. »

Moure, A. Broca, Morestin, Brunel, Angelin, Thompson admettent que les collections purulentes siègent dans le tissu cellulaire périamygdalicn ; c'est l'opinion unanimement adoptée. Toulefois Gouguenheim et Ripault font remarquer notre ignorance sur cette question, car il n'existe aucune observation basée sur des résultats d'autopsie. On ne peut juger que d'après la position de l'abcès par rapport à l'ensemble de l'amygdale.

Aussi d'autres hypothèses se sontelles fait jour.

Partant de recherches anatomiques précises sur la fossette sus-amygdalienne, espace situé au-dessus de l'amygdale, entre les piliers, et plus ou moins envahi par le tissu lymphoïde, Killian a admis que, le pus du phlegmon péri amygdalien se forme dans cette région. En ce point, il existe tantôt une fossette comme l'a décrite His, tantôt un véritable diverticule comme l'a

signalé Tourtual.

Fig. 127. — Abcès péri-amygdalien danslalog-e préstylienne (d'après Arsimoles).

Dunbar Roy, Botey, Chavasse ont admis les idées de Killian. D'autres auteurs, Chiari, Cobb ont émis l'opinion que le pus des abcès péri-amygdaliens prenait directement naissance en dehors du pharynx, dans l'espace préslylien. Cobbélaya cette opinion sur le résultat de recherches expérimentales et Arsimoles, avec quelques différences de technique, a tiré de ses recherches les mêmes conclusions: « L'abcès péri-amygdalien siège dans l'espace préstylien. Exceptionnellement, lorsque le recessus palatin est une vaste poche anfractueuse et profonde du voile, il peut être le siège de l'abcès. L'infection, partie du pôle supérieur de l'amygdale, semble se propager hors du pharynx le long des vaisseaux nourriciers, et surtout par la voie lymphatique » (Arsimoles).

En poussant des injections de gélatine colorée à travers la région sus-amygdalienne, Arsimoles a obtenu des abcès artificiels qui se plaçaient en dehors du pharynx, en dedans du muscle ptérygoïdien interne, en arrière du ligament ptérygo-maxillaire, en avant de la cloison slylienne constituée par les ligaments styliens, les muscles styliens et leurs gaines (fig. l'21).

202 L. DIEULAFE. — MALADIES DE LA CAVITÉ BLCCALE.

L'espace préslylieii de Jonnesco, Charpy, Arsimoles correspond aux limites de la région ptérygo-maxillaire telle que je la conçois « circonscrite entre le ligament plérvgo-maxillaire en avant, le diaphragme stylien en arrière, la branche montante du maxillaire inférieur et le muscle temporal en dehors, laile interne de l'apophyse ptérygoïde et l'aponévrose péri-pharyngienne en dedans «. Dans cette

région, il faut distinguer deux espaces séparés l'un de l'autre par le muscle ptérygoïdien interne et la gaine celluleuse qui l'enveloppe :

espace pharyngo-ptérygoïdien où se localisent les abcès d'origine amygdalienne, espace maxillo-ptérygoïdien qui peut être le siège d'abcès d'origine osseuse ou dentaire (fig. 128).

A. Broca a indiqué que l'on a parfois rattaché aux abcès péri-amygdaliens des adénophlegmons juxtapharyngiens, consécutifs ou non à des amygdalites.

Lorsque l'inflammation s'étend au delà de la loge amygdalienne, elle peut se propager aussi bien, par contiguïté, au tissu cellu-

1, Boale de Bichat ; 2, masséter : 3, ligament l^ire préstylien que, par voie

ptérygo-maxillaire; 4, amygdale: 5, tendon du lymphatique, aux ganglions

temporal; 6, ptérygoïdien interne; 7, ligament ^jg j^ nième réffion sphéno-maxillaire ; 8, parotide: A, espace maxil- 17 i '

lo-ptérygoïdien ; B, espace pharyngo-ptérygoï- '^^i lorsqu OU eUMSa^e

dien. l'ensemble des suppurations

péri-amygdaliennes, il faut, se basant à la fois sur la clinique et sur l'expérimentation, admettre plusieurs localisations des collections purulentes :

1° Les abcès juxta-amygdaliens;

2" Les abcès latéro-pharyngiens.

Les abcès juxta-amygdaliens correspondent aux descriptions de Verneuil, Moure, Brunel, et il faut y joindre les suppurations de la fossette sus-amygdalienne admises par Killian, Roy, Botey.

Les abcès latéro-pharyngiens sont ceux que décrivent Chiair, Cobb, Arsimoles; il faut y ajouter les adénophlegmons d'origine amygdalienne.

Fig. 128. — La région ptérygo-maxillaire : A et B, les espaces pathologiques de cette région.

AMYGDALES. — INFLAMMATIONS AKiLES. 203

Diiiis ces divers cas, rabccs est indépendaiiL de l'amygdale, et cet organe est refoulé en masse; la collection proémine en avant ou en arrière; elle est profonde parfois et ne peut ôtre atteinte qu'à travers l'aponévrose pharyngienne.

l" Abcès juxta-amygdaliens. — Dans ce groupe doivent prendre place les divers abcès amygdaliens décrits par Moure : abcès antérieurs, postérieurs, externes et inférieurs. Les plus fréquents sont les abcès antérieurs (Moure, Brunel),qui sonten réalité antéro-supérieurs; ils siègent dans le tissu cellulaire situé à la partie postérieure du pilier antérieur, au-dessus de l'amygdale ; l'inflammalion crée des adhérences entre l'amygdale et ce pilier, et il se forme une véritable chambre antérieure, dans laquelle le pus trouve aisément refuge.

L'abcès externe correspond à la description de Verneuil ; limité à l'espace compris entre le muscle amygdalo-glosse et l'aponévrose pharyngienne, il ne correspond qu'à une phase du début de l'inflammation, car, lorsque cette variété d'abcès prend un grand développement, c'est que la suppuration a franchi la paroi pharyngienne, et il s'agit alors d'abcès latéro-pharyngien. L'abcès postérieur siège entre l'amygdale et le pilier postérieur.

L'abcès inférieur prend place sous l'amygdale, entre cette glande et la base de la langue et en arrière du pilier antérieur; c'est une variété exceptionnelle.

On doit aussi rattacher au groupe des abcès juxta-amygdaliens les suppurations de la fossette sus-amygdalienne, qui ont été l'objet de la théorie de Killian; ils constituent une variété d'abcès supérieurs. En tant qu'abcès limités à la fossette, ils ont été décrits par Ripault, Laurens, Cartaz, Ruault, Raoult.

On peut dire que tout autour de l'amygdale l'atmosphère conjonctive peut être le siège de suppurations localisées dans ce tissu, sur chacune des faces de l'organe.

2° Abcès latéro-pharyngiens. — Le pus a apparu en dehors de l'aponévrose pharyngienne et s'est localisé dans le tissu conjonctif de l'espace pharyngo-ptérygoïdien. Ce pus est le résultat de la propagation, à travers l'aponévrose pharyngienne, d'une inflammation de la fossette sus-amygdalienne (Arsimoles) ou d'une suppuration juxtaamygdalienne externe.

L'infection ganglionnaire d'origine amygdalienne peut aussi créer la suppuration dans ce même espace.

Étiologîe. — Pathogéiiie. — Les abcès péri-amygdaliens s'observent surtout chez les jeunes gens et chez les adultes, le plus fréquemment de dix-huit à trente ans. C'est une alïection rare chez les enfants. Lagarrigue en a pourtant réuni 3 cas observés chez des nourrissons.

Les infections amygdaliennes qui s'accompagnent de suppuration ont comme agents pathogènes des staphylocoques ou des strepto-

•coques, exceptionnellement des pneumocoques ou des colibacilles.

La diphtérie peut créer de véritables phlegmons de l'amygdale (Martin, Maire, Harold, Ernberg, Rouyer). La scarlatine peut être une cause d'adénophlegmons. L'influence du froid, les variations saisonnières de la température sont des facteurs efficients des suppurations péri-amygdaliennes. Les inflammations nasales, surtout chez le jeune enfant, peuvent se compliquer d'inflammation^ phlegmoneuses de l'amygdale. Le pointd'entréede l'infection est l'inflammation des cryptes amygdaliennes ou des follicules de la fossette susamygdalienne.

Certains sujets paraissentprédisposés à ces affections et présentent des abcès péri-amgydaliens à répétition.

Symptômes. — Dès le début, ce sont des troubles fonctionnels consistant en gène de la déglutition qui attirent l'attention du sujet ; des douleurs apparaissent. Très rapidement ces symptômes s'aggravent, se compliquent de phénomènes généraux, fièvre, céphalée, inappétence, état saburral, constipation, insomnie, agitation, parfois délire. Le teint est pâle, les traits sont tirés. La voix s'altère, la bouche s'ouvre difficilement, la déglutition est malaisée; parfois les liquides repassent par le nez. La tête s'incline du côté atteint, le cou s'enfonce •entre les épaules.

Les ganglions angulaires (sous-maxillaires) se tuméfient.

La dysphagie est d'autant plus accentuée que l'abcès a un siège plus postérieur, intéressant davantage la paroi pharyngée.

Lorsqu'on examine la gorge, on aperçoit une rougeur diffuse de l'amygdale et des piliers et une tuméfaction correspondant à cette région. Le maximum de rougeur est sur l'un ou l'autre des piliers; il existe presque toujours, au début, au point précis marqué par une tache rouge. La saillie du pilier intéressé augmente, et la glande est refoulée de tel ou tel côté, selon la localisation de l'abcès. C'est la position de la glande et l'existence d'une zone tuméfiée où siège le maximum d'inflammation qui permettent de faire le diagnostic de la variété d'abcès.

Lorsqu'il s'agit d'abcès latéro-pharyngien, la tuméfaction, non seulement refoule l'amgydale en dedans, mais encore devient apparente à l'extérieur; mais l'espace pharyngo-ptérygoïdien où siège la ■collection, ayant des parois assez résistantes, est toujours au niveau du pilier antérieur, en dedans du ligament ptérygo-maxillaire (fig. 128;.

Enfin les douleurs et tous les phénomènes s'aggravent et, en un point de la région péri-amgydalienne, la fluctuation apparaît, mais souvent, à ce stade, le trismusrendl'exploration impossible. L'alimentation est très difficile, ladéglutition est fort gênée, les mouvements sont si douloureux que souvent le malade laisse la salive s'écouler lîors de la bouche.

D'une façon habituelle, c'est dans l'espace de quatre à cinq jours