INFLAMMATIONS AIGUËS
que le pus secollec(e,etil est possible à ce momenl de faire le diagnostic précis du sièo;e de Tabcès. L'évacuation peut se l'aire spontanément, mais demande de huit à douze jours pour se produire. Dans le cas des abcès externes, la collection, abandonnée à elle-même, a tendance à luser à distance, à s'étendre à l'espace pharyngo-ptérygoïdien et parfois même à se propager plus loin.
Complications. — Les infections péri-amygdaliennes peuvent retentir sur l'état général et créer des troubles variés : amaigrissement (Brindel), intoxication (Schmiegelow, Rode, Wood et Russell),.
Fijr. 129.
Abcès péri-amygdalien antérieur (Moure).
Fig. 130. — Phlegmon amygdalien.
(Grunwald-Laurens).
abcès du foie (Letulle), ictère (Didelot, Vialard),arthralgies, pseudorhumatisme (Sallard, Veillon), lésions pleuro-pulmonaires(Frsenkel, Rousseau, Metzner, Boissard, Ardenne, Moure), convulsions (Hamilton).
Diverses complications locales peuvent survenir : paralysie du voile (Moure, Arsimoles), paralysie de l'épiglotte (Moure), œdème inflammatoire du pharynx et du larynx (Pasteur, Brindel, Escat, Gann, Peuch). Le pus peut atteindre les parois artérielles de la carotide externe ou de ses branches et, en passant en arrière du diaphragme stylien, intéresser aussi la carotide interne. Tillaux admet que l'hémorragie provient des artères tonsillaires; Merkel l'attribue à la faciale quand elle est importante ; Mûller a constaté à une autopsie l'ulcération de cette artère. Newcomb a trouvé, dans la littérature médicale, 41 cas d'hémorragies consécutives à des abcès de l'amygdale; elles sont dues à un processus ulcératif perforant la paroi des artères intéressées. Cette hémorragie a parfois été mortelle (Bourguet, Mac Grégor, Ehrmann, Monod, Mery, Caytan, Vergely, Mûller,. Hall, Walker Chapelle).
On a dû, dans certains cas, lutter contre l'hémorragie par la ligature
de la carotide externe (Stoupy) ou de la carotide primitive (Messiter, Ehrmann, Newcomb).
Le processus d'ulcération artérielle est parfois resté incomplet, et il en est résulté une sorte de dilatation anévrysmale (Wolff). L'infection peut gagner la veine jugulaire interne, y déterminer de la thrombose et provoquer la mort (Ward, Boissard,Blanchez, Breton); elle peut aussi, par les plexus ptérygoïdiens, atteindre le sinus caverneux (Jacques et Lucien, Tolleos).
La suppuration par propagation à distance a pu déterminer de la péricardite et de la pleurésie purulente (Hanot, Reid, Londe).
Diag-nostic. — Les premiers symptômes, gène de la déglutition, douleurs dans la région amygdalienne, attirent l'attention de ce côté. Puis les phénomènes généraux, l'intensité des douleurs et des troubles fonctionnels indiquent la gravité de l'afTection et sa tendance à la suppuration.
Dans les cas où l'abcès est intra-amygdalien, la tuméfaction et la rougeur sont localisées à l'amygdale, et parfois certains orifices cryptiques présentent un exsudât, les piliers et le voile sont peu modifiés.
Lorsque l'abcès est péri-amygdalien, l'amygdale est un peu tuméfiée et fortement refoulée en dedans, en avant ou en arrière. Le trismus existe dans ces cas et fait défaut dans le cas d'abcès intra-amygdalien. D'après Chavasse,le trismus à lui seul est pathognomonique d'un abcès péri-amygdalien. Il faut accorder à ce signe une grande importance, mais malheureusement son existence devient une cause de difficulté d'examen direct des lésions, et on peut alors confondre laffection péri-amygdalienne avec des accidents provoqués par léruption vicieuse de la dent de sagesse. Et, même lorsque l'examen est possible, les suppurations d'origine dentaire développées dans l'espace ptérygo-maxillaire peuvent encore prêter à confusion. L'ensemble des caractères distinctifs de ces deux affections a été étudié par Escatet Gibert; il est exposé dans le tableau suivant :
Abcès périostique juxta-amygdalien. Abcès péri-amygdalien.
Toujours odontogène. — Précédé de Toujours amygclalogène. — Précédé
troubles dentaires : éruption de la dent damygdalite cryptique chronique avec
de sagesse d'en bas, suivie d'infection rétention caséeuse, surtout localisée au
alvéolaire ; carie de cette dent ou de la récessus palatin.
deuxième molaire qui la précède ; gingi- Souvent précédé d'amygdalite catar-
vite antécédente. rhale ou d'infection gutturale difTuse.
L'odontalgie est le principal prodrome. La dysp/ia(/(eestle principal prodrome.
Trismus précoce, constant, progressif, Trismus tardif, fréquent, mais incontrès prononcé, absolument irréductible, slant, n'apparaissantque lorsque lacollecn'est guère influencé par l'évacuation tion est formée ; parfois insignifiant ; souspontanée ou chirurgicale delà collection, vent réductible, mai sjamais aussi irréducmet plusieurs semaines à se réduire et tible que dans l'abcès odontogène. survit généralement à la guérison de Cesse rapidement quelques heures ou l'abcès. même sitôt après l'évacuation de la colr-
lection ; ne laisse jamais après lui de gêne dans l'ouverture de la bouche.
A.MYCÎDALES.
IM'LAMMATIONS AIGUËS.
Ui/spliariie iiiécaiiiqiie cl doulDiii-euso iissoz intoiise, mais rareineiil obsoliie ; cUc porniel gônéralcmonL le passade des liquides avec une sonde passée dans l'espaee l'élro-molaire opposé.
Se prolonj^e des semaines.
Don leurs spon lanées phary iKjomaxiLla-linguales, ayant leur maximum au niveau de la face interne de la branche monlante avec irradiation dans tout le domaine du nerf maxillaire inférieur, mais surtout dans la sphère du nerf dentaire inférieur et du lingual.
l'as d'aruioisse respiratoire.
Entrave apportée à la parole articulée parle trismusetpar la névralgie linguale, qui condamne la langue à l'immobilité.
Empâtement rétro et sous-anjulomaxillaire, faisant corps avec l'angle maxillaire, qui semble épaissi.
Douleur très vive réveillée par la palpation à ce niveau.
Adénite sous-anguln- maxillaire fréquente, mais difficile à isoler de l'empâtement osseux du rebord maxillaire.
Le ma.iimum d'inflammation siège sur le bord antérieur de la branche montante et au niveau du bord adhérent du pilier antérieur, qui paraît soulevé et élargi à sa base.
Le maximum de la douleur provoquée siège sur le bord adhèrent du pilier antérieur.
La luette n'est jamais œdématiée.
L'ouverture spontanée se fait soit autour du collet de la dernière molaire, soit sur le bourrelet plérygo-maxillaire, soit enfin sous la peau de la région sous-ang u lo-maxilla ire .
Dysphagie mécanique et douloureuse, absolue, souvent atroce ; ne permet même pas, dans bien des cas, le passage des liquides, mais elle dure au maximum de trois à six jours.
Douleurspontanée pharyngienne ayant son maximum au niveau de l'isthme du pharynx, sans la moindre irradiation dans l'os maxillaire.
Angoisse respiratoire fréquente et souvent prononcée en raison de la sténose momentanée de l'isthme pharyngé.
Trouble phonétique complexe par combinaison de la rhinolalie fermée dépendant de l'infiltration du voile à la voix amygdalienne résultant de la sténose de l'isthme pharyngé.
Pas d'empâtement rétro et sous-angulomaxillaire.
Pas de douleur provoquée à la palpation de l'angle maxillaire.
Adénite légère ou nulle et toujours soluble du rebord maxillaire, dont elle est séparée par un intervalle dépressible.
Le point culminant du foyer inflammatoire répond au voile à 1 centimètre du bord libre et à hauteur du tiers supérieur, du pilier antérieur ; ce pilier est plus élargi à sa partie supérieure qu'à sa base.
Le maximum delà douleur provoquée siège sur le voile à 1 centimètre du bord libre, sur le point culminant de la collection.
h' œdème presque constant de la luette annonce la formation de la collection.
L'ouverture spontanée se fait toujours au niveau de la fossette sus-amygdalienne ou dans ses parages.
Le diagnostic d'abcès péri-amygdalien étant bien établi, à quelle variété a-t-on affaire'.'
Dans le cas d'abcès antérieur ou antéro-supérieur, le pilier antérieur est très infiltré, œdématié ; Tinflammation s'étend sur le voile, et la luette elle-même est augmentée de volume: la muqueuse est rouge, tendue, luisante: l'amygdale est refoulée en dedans, en bas et en arrière. Si on explore le pilier antérieur avec le doigt, on éveille en un point une douleur très vive, comme si on enfonçait une épine (Ruault). Si le pus est bien collecté, le doigt perçoit une sorte de boutonnière due à une dissociation des fibres du muscle glosso-staphylin (Lemaistre).
Avec Tabcès postérieur, on voit une tuméfaction du pilier postérieur, qui est boudiné, refoulé vers la ligne médiane, tapissé d'une muqueuse rouge, luisante, tendue ; Tamygdale est refoulée en bas et en avant, bridée parle pilier antérieur.
L'abcès externe refoule l'amygdale en dedans; les piliers, dans ce cas, sont peu enflammés; les phénomènes généraux sonttrès intenses ; le gonflement peut devenir apparent à la région cervicale ; par le procédé de Slœrk (exploration entre un doigt pharyngien et un doigt extérieur), on perçoit un empâtement général de larégion et une fluctuation profonde.
Les abcès supérieurs infiltrent l'espace compris entre les deux piliers et s'étendent dans le voile.
Les abcès inférieurs soulèvent l'amygdale linguale, immobilisent la langue.
Traitement. — Les abcès péri-amygdaliens doivent être soignés d'abord par les émollients, les lavages antiseptiques de la bouche, les gargarismes, les boissons chaudes, les applications chaudes sur la région cervicale.
Se basant sur la tendance qu'ont ces abcès à venir s'évacuer spontanément vers la cavité pharyngée, Verneuil disait : « La règle est, dans les cas de phlegmon amygdalien, de ne pas les ouvrir, à moins que, ce qui n'est pas ordinaire, l'on ne sente parfaitement la fluctuation en un point délimité. »
Cependant l'intensité des douleurs, des phénomènes généraux, la possibilité des complications du côté des organes voisins, doivent armer le praticien. Moure, Monari, etc., sont d'avis de recourir très hâtivement à l'intervention chirurgicale. « Le plus souvent, dit Saint- Clair Thompson, lorsqu'un praticien est en présence d'un abcès de ce genre, il attend le plus longtemps possible pour que le pus soit formé ; puis, pensant qu'il s'agit d'un abcès de l'amgydale, il enfonce, mais avec quelle prudence, la pointe de son bistouri dans cet organe et, après deux ou plusieurs ponctions blanches, se retire en disant que l'abcès n'est pas mûr. Il est tout étonné le lendemain d'apprendre que la collection purulente s'est donnée issue pendant la nuit, ou bien que le malade est mort. ))
Dans le choix de la règle à suivre, on est guidé par le siège de l'abcès. Dans l'abcès antérieur, l'incision doit porter sur le point culminant de la tuméfaction ; il existe des points d'élection : point de Lemaislre fpartie antérieure du pilier antérieur à la jonction du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs et à 1 centimètre du bord libre de ce pilier), point de Chiari (milieu d'une ligne allant de la base de la luette à la dernière molaire), jooi'n/ de Moure (croisement d'une horizontale passant par la base de la luette et d'une verticale passant par la base du pilier antérieur). On emploie le bistouri ou la lame du galvano-cautère, Moure préco-
