A. - ACCIDENTS IMMÉDIATS

A. - ACCIDENTS PORTANT SUR LA DENT ELLE-MÊME ..^ OU LES DENTS VOISINES.

1° Fracture de la dent.

La fracture des dénis au cours de l'extraction est Taccident banal par excellence. 11 peut èlre dû à des manœuvres maladroites, mais se produit souvent entre les mains des plus habiles. Sans entraîner toujours des conséquences graves, il n'en est pas moins assez souvent fâcheux pour le patient, sans compter qu'il produit, ainsi que chacun a pu s'en apercevoir à son détriment, une impression désastreuse sur son esprit. Si les idées du public, ici comme ailleurs simpliste et mal informé, le portent à toujours y voir le résultat d'une maladresse opéraloire, il faut savoir que la question est plus complexe, et il convient de bien distinguer la fracture résultant d'une faute de technique de celles plus fréquentes dont le déterminisme est absolument différent. Les lignes qui suivent sont empruntées pour la plus grande part à une étude très complète de la question par Fargin-Fayolle (1).

ÉTIOLOGIE. — On peut diviser ainsi les causes de fracture de la dent pendant l'extraction :

1° Mouvement INTEMPESTIF du malade. — Ces fractures se produisent le plus souvent lorsque, pourun(^ raison quelconque, en médecine rurale par exemple, l'opération a lieu sur un siège de fortune, une chaise en particulier ne présentant pas un appui pour la tête ou encore un fauteuil ordinaire sur le dossier duquel elle se déplace facilement. Dans ces conditions, il sera très difficile à l'opérateur, à moins qu'il ne dispose d'un aide, de maintenir suffisamment le malade pour résister à un mouvement brusque. Les dispositions à prendre pouréviter un accident de ce genre se conçoivent facilement, et il suffit de le prévoir pour ne pas s'y exposer.

2° Faute de technique opératoire. — La fracture de la dent résultant d'une faute de technique opératoire peut survenir au cours d'une exlraclion pratiquée avec V instrument indiqué dans le cas particulier^ mais souvent aussi il faut incriminer l'emploi d'un instrument mal approprié .

Il est inutile d'insister sur le premier groupe de faits. La luxation trop brusque d'une molaire inférieure, avec le davier à bec de faucon par exemple, est fréquemment la cause d'une fracture de l'une ou des deux racines. Il serait facile de multiplier les exemples de ce genre. Ces accidents seront évités facilement par tout opérateur ayant l'habitude de l'extraction. Cette habitude détermine une

(1) Faroin-Fayoli.e, Fruclures des ileiits au cours de l'exlractioa (La Clinique, 23 octobre 1908).

ACCIDENTS ET COMI'IJCATIONS DE I/i: XTUAC'IIOX. V.»'.)

sorte (le sons laclilo parlicnlier (|iii jicrmel de graduer la l'orci' à employer suivaiil les sensations transmises à la main par l'inslrnmenL an cours de ropération. La rupture des premières fibres du ligameiit alvéolo-deutaire en particulier se perçoit très nctt<mient.

L'opérateur occasionnel est évidemment plus exposé à Iractuicr une dent par un elîort mal ii^radué. Il devra toiijonrs se souvenir qu'en rë'^le générale il n'est pas besoin, pour extraire une dent, de faire véritablement un elïort (l'action dupoignetest presque toujours suffisante) et (pie le dani^er n'est pas tant dans un ell'ort excessif que dans la brusquerie de cet elï'orL. Plus la force à faire agir doit être grande, plus doit être lentement progressive son a/)plicalion. On ne doit jamais chercher à extraire une dent rapidement; le débutant et l'opérateur occasionnel devront se faire une règle absolue d'opérer plus lenlement encore.

Une autre cause de fracture peut résulter d'une mauraise a/)/)lication de Vinslrnnwnl (mors du davier insuffisamment enfoncés, mouvements de luxations mal orientés, etc.). Tous ces accidents seront évités par l'observation des règles qui ont été indiquées dans les chapitres précédents.

Les fractures déterminées parl'emploi d'un inslrumenl mal approprié au cas particulier sont des plus fréquentes. Ici, en dehors des circonslances de fait, in terviennenl des condi tiens particulières à cha([ue opérateur, et il est impossible de tracer des règles générales. C'est l'expérience seule qui, dans un cas particulier, déterminera le choix de tel ou tel instrument parmi ceux qui pourraient être emplovés.

Les deux catégories que nous venons d'examiner représentent les fractures évi tables ; les deux suivantes peuvent être qualifiées de fractures inévitables — étant bien spécifié qu'elles ne le sont qu'à des degrés divers.

3° Structure di: la dent ou du tissu osseux. — Les fractures dues à la structure de la dent ou du tissu osseux alvéolaire reconnaissent plusieurs ordres de causes dont il a été déjà question en étudiant les difficultés de l'extraction (Voy. p. 419).

Parmi elles, les plus connues sont les fractures coronaires, inlerradiculo-coronaires ou enfin radiculaires des dents à couronne profondément cariée. Ce genre de fiacture s'observe particulièrement sur les molaires. Souvent, en effet, la dentine est presque entièrement détruite, et l'émail, au contraire, n'est atteint que sur tout ou partie de la face triturante. La couronne n'est plus constituée que par une coque d'émail mal soutenue par une mince couche de dentine décalcifiée. L'application des mors du davier, suffisamment serrés pour éviter le dérapage de l'instrument, peut fracturer ces couronnes qui, en tout cas, ne résistent pas au premier elfort de luxation. L'opérateur doit prévoir cet accident et en prévenir le malade. Averti de la probabilité d'une fracture, voyant, d'autre

part, que les instruments dont se sert l'opérateur après cette fracture ont été préparés d'avance, celui-ci ne songera pas à attribuer cet accident à une faute opératoire. Dans le cas contraire, il perdra confiance, réagira d'une façon fort gênante, et la fin de l'opération deviendra des plus difficile.

Dans certains de ces cas de caries profondes avec conservation d'une coque d'émail plus ou moins complète, on peut avoir recours à un expédient. La cavité est rapidement débarrassée des débris facilement détachables à l'excavateur ; elle est ensuite séchée avec soin et remplie de ciment. Dès sa prise complète, on peut tenter l'extraction. Le plus souvent, dans les cas tout au moins où ce procédé est vraiment indiqué, elle se fait sans fracture.

Les caries coronaires profondes peuvent déterminer une autre variété de fractures. Dans les caries étendues, ayant débuté par les faces mésiales ou distales des molaires inférieures en particulier, il est très fréquent de voir, lors de l'extraction, la racine du côté lésé rester dans son alvéole. Dans ces cas, en effet, la partie de la dent qui réunit les deux racines et les rend solidaires n'a plus une résistance suffisante, et la racine correspondant au côté sain et résistant de la couronne est seule extraite.

Certaines dents, de par leur constitution chimique^ présentent une fragilité particulière ; elles semblent se briser comme du verre. Ce sont le plus souvent des dents abrasées d'arthritiques. Ces dents, très calcifiées, ont d'ordinaire une coloration jaunâtre ou grisâtre, un peu translucide, assez caractéristique pour ne pas échapper à un œil averti. C'est là un phénomème que l'on pourrait rapprocher des fractures des os longs chez les vieillards.

\jï\e circonstance particulière favorise la fracture des dents au cours de l'entretien et sera plus à craindre encore lorsqu'il s'agira de dents anormalement fragiles ; c'est Vabsence des deux dents voisiiîes. Les dents isolées sont toujours beaucoup plus résistantes à l'extraction. Le tissu osseux qui les entoure est devenu compact, et il n'est pas rare de voir ces dents se fracturer , . sous l'efTortplus considérable, qui doit être

Fiff. 434. — Pivmolaire . , ,, i ,

inférieure. Hypertro- progressivement développe.

phie du cément àonm\ï\i Les plus fréquentes parmi les fractures

à la racine la forme en inévitables et aussi les plus intéressantes à

massue (schéma d après . ^

nature), bien connaître sont en rapport avec les ano-

malies de forme et de direction des racines. Les anomalies de forme simples, c'est-à-dire sans anomalie de direction, sont relativement rares. Il s'agit alors le plus souvent d'hypertrophie du cément liée à des poussées de cémentite. Comme

ACCIDENTS KT COMr'MCATIONS DK l/l'.XTUAC IION.

r.oi

le inoiitro la (iii^iiro i'M, cerlaiiies racines preniienl alors utie (orme en massue, en larme, elc, telle que leur oxtrcMnilé ne |mmiI sorlir de l'alvéole. Dans ces cas, ou l'alvéole ou la racine doit se fracturer. Il n'est pas très exce|)tionnel de rencontrer cette disposition sur les prémolaires inférieures. 11 est le plus souvent possible de la soupçonner au cours de l'extraction. Une fois la dent luxée, elle ne peut être exliaile. Il faut alors procéder très lentement et chercher, par des mouvements latéraux d'amplitude croissante, à fracturer l'alvéole (ce qui n'a aucune conséquence fAcheuse) pour permettre la sortie de la racine.

Il serait également rationnel d'intervenir sur l'alvéole el d'en résé(|uer la partie supérieure à la gouge et au maillet pour permettre d'achever l'extraction : en fait, on est rarement obligé d'avoir recours à ce dernier procédé.

Beaucou]) plus fréquentes sont les anomalies de forme et de direction. L'une d'elles lient, sous le nom universellement connu de dent Ixirréc, une place de choix parmi les préjugés du public.

Vig. 435 et 436. — Molaires inlV-rieurcs. liacines converçientes (dents barrées) (schémas d'après nature).

Fig. 437. — Molaire inférieure. Racines conver- (jenies (dent barrée) (d'après Majritot).

Kijr. 138. — Molaire su- Yig. 439. — Molaire supé-

périeure. /Jacmescon- rieure. Ihicine dirert/ente

verfjenles (dent bar- (d'après Magitot). rée) (d'après Magitot).

11 est facile de comprendre, et les figures 435, 436, 437, 438, et 439 le montrent d'une façon très nette, que, lorsqu'une dent mulliradiculaire présente des racines anormalement divergentes ou convergentes, l'extraction déterminera soit la fracture d'une ou de plusieurs racines, soit la fracture d'une portion du procès alvéolaire. La VRcine divergente est en règle fracturée. Dans les cas de racines convergentes, au contraire, on observe aussi fréquemment l'extraction simultanée de la portion osseuse comprise entre les racines. C'est celte dernière disposition qui constitue Xa dent barrée (fig. 435, 436, 437 et 438i. Elle doit être soupçonnée lorsqu'au cours

Yig. i!0. — Deuxième prémolaire supérieure. Anomalie de direction rail icii luire (schéma d'après nature).

Fig. 44J. — Incisive médiane supérieure.

Anomalie de direct i o n r adieu la ire (d'après Mafïilol(.

d'une extraction (il s'agit en règle d'une molaire inférieure) on éprouve une sensation de résistance anormale. Il faut alors augmenter progressivement l'effort et pratiquer des mouvements de luxation de plus en plus accentués. On peut aussi, dans certains cas, séparer les racineset les extraire isolément.

P. Ferrier (1) a signalé chez les ostéociqiies la fréquence avec

laquelle sont extraites sans fracture les dents multiradiculaires à racines anormalement dirigées, tandis que le maxillaire peu calcifié et peu résistant se laisse très facilement fracturer. Chez les individus à système osseux et dentaire très calcifié, la fracture radiculaire est beaucoup plus fréquente dans les mêmes circonstances.

Assez rares sont les anomalies de direction des dents uniradiculaires, sauf celles des canines supérieures. Peu accentuées, elles compliquent rarement l'extraction ; plus accusées (fig. 440 et 441), elles peuvent délerminer la fracture de la racine.

4*^ LÉSIONS DU LIGAMENT. — Une cause de fracture spéciale aux dents multiradiculaires et surtout aux molaires inférieures doit être signalée. 11 arrive très fréquemment qu'une poussée d'arthrite aiguë se produit au sommet d'une seule des racines de ces dents. Le ligament de cette racine perd de ce fait une grande partie de sa résistance.

Lors de l'extraction, les ligaments des deux racines (molaires inférieures) présentent donc une résistance très inégale. Aussi quelquefois la racine indemne est-elle fracturée et la racine atteinte extraite. Dans un cas de ce genre, si l'on constate sur celle-ci des lésions caractéristiques du ligament (épaississement, congestion de la partie apicale, etc.), on peut, sans danger, ne pas procéder de suite à l'extraction de la racine fracturée et attendre, pour cette opération, la fin de la période inflammatoire. C'est là une exception et, en règle générale, l'extraction des racines fracturées doit naturellement être pratiquée dans les cas où les complications d'une arthrite alvéolo-dentaire ont obligé à intervenir.

Mentionnons, pour être complet, les fractures que peuvent déterminer, au cours de tentatives d'extraction, la présence de certains

(I) P. FiiRBiER, Relations de nutrition entre le squelette et les dents. Odontocie. Ostéocie. Thèse de Paris, 1900.

ACCIDENTS ET COM IMJCATIONS DE I/EXTRACTFON.

io:i

cil la ire

toi).

- Oiloiiloiiie radi- (d'apn'-s Ma^n-

Viç;. ii3, — Denlfi réunies fiar les racines (d'après Magitot).

odon/o/iics {Wir. H2) ou la rciniioii anornnilc des rufiiu-s de la dcnl avec celles il' une des ilenls misines (fig. \\'.\).

')" Dknts m-: L.\ir. — Les fractures des racines des dnds de lai! sont plus r-iiros et recoimnisscnl les inrmcs causes »|mo (-(îIIcs des dénis (lélinilives. Ou ne confondra pas une racine de dent temporaire en voie de résorption physiologique avec une racine fracturée. Il suffira de penser à celle erreurpossiMc pour Téviler.

Il est un genre de fraehu'e spécial aux dénis de lait,

ahsolumentparticulier et qui doit èlre bien connu, caril s'agit d'une fracture //H'r//rt^/t' que l'on doit prévoir et annoncer. Il s'agit de la fracture de racines de dents temporaires soudées au maxillaire. On trouve dans la houclie de certains sujets des dents de lait persistant bien après la date normale de leur chute physiologique. Certaines de ces dents (le fait est rare, mais Fargin-Fayolle l'a observé assez souventpour ne j)as le considérer comme absolument exceptionnel) rendent à la percussion d'un iustrunnMU niélalli(jue un son sec et clair absolument dill'érent de celui d'une dent normale. Ces dents ne présentent aucune mobilité ; elles semblent faire corps avec le maxillaire, et en effet il s'agit de dents soudées au tissu osseux sur une étendue plus ou moins importante des racines. La face triturante de ces dents est ((uelquefois sur un plan plus rapproché de la gencive que celui des dents voisines, la soudure alvéolo-radiculaire ayant entravé l'ascension de la couronne (1).

Dans ces cas, ou la dent de remplacement n'a pas évolué, — et alors la dent temporaire doit être conservée, — ou la dent définitive a fait son évolution, — et la dent de lait doit être extraite. La radiographie décidera de la conduite à tenir. En présence d'une dent temporaire persistante, il faudra toujours penser à la soudure possibh; des racines avec le maxillaire. Les signes que nous venons d'énumérer assureront le diagnostic et permettront de prévoir la fracture qui évidemment est inévitable.

DIAGNOSTIC. — A propos des fraclures radicnlaires, il n'est pas sans intérêt de dire un mot de leur diagnoslic différenliel. En elïet, la dent extraite, la question du diagnostic de la fracture peut se

(1) RoitiiiR, Soudure de deux dents de lait au maxillaire ^lievuc de slomitlologie, 1900).

poser dans certains cas, el seule une connaissance parfaite des signes dislinclifs de ces fractures permettra de ne pas confondre avec elles des faits tout à fait diflérents.

Une racine peut sembler incomplète lors de l'extraction dune dent pour trois causes :

1° Fracture de la racine au cours de l'extraction. — Dans ce cas, la surface de fracture est irrégulière; quelquefois elle présente des esquilles ; enfin l'orientation de la surface de fracture ne présente aucun rapport caractéristique avec l'axe ou la forme de la racine (fig. 444).

2° Résorption de la racine. — Cette résorption est le plus souvent dorigine inflammatoire ; on l'observe sur des racines atteintes d'arthrite chronique ancienne. La surface résorbée affecte une forme

Fig. 444. — Fracture Fig. 445. — Résorption Fig. 446. — Arrêt de radiculaire. radiculaire. développement.

Sur les figures 415 et 446, la partie gauche de la dent est représentée en coupe, et le plan de cette coupe passe par l'axe du canal radiculaire (d'après Lassudrie).

très spéciale. Elle se présente comme un cône dont la base serait tournée vers la couronne et dont le sommet répondrait à l'extrémité du canal radiculaire. Ce dernier a ses dimensions normales, c'est-àdire que son diamètre diminue progressivement depuis la chambre pulpaire jusqu'à l'extrémité de la racine. La ligne résultant de la rencontre de la surface de la racine et de celle de la partie où est parvenue la résorption est très irrégulière (fig. 445).

3° // peut s'agir enfin d'un développement radiculaire non terminé ou d'un arrêt de développement . — On sait que la racine se forme progressivement du collet de la dent jusqu'à l'extrémité apicale. Si une dent est extraite avant l'achèvement de la formation radicale, ou si, par suite de la mortification de la pulpe ou de son infection, cet achèvement ne peut se produire, on trouvera lors de l'extraction une racine incomplète. Dans le premier cas, on constatera l'intégrité de la pulpe et, dans le second, sa destruction. Objectivement, la racine aura dans les deux cas la même disposition absolument