ACCIDENTS F.T COMPLICATIONS 1)K L'EXTRACTION

lv])i(|iie. I/oiiverlurc la [)Iiis lar^co du cminl radicnlaire est d»i c(Mé de l'apex. Les surfaces du canal radicidaire el de la racine sont lisses et ne présentent pas l'aspect inégal, lacunaire, des surfaces en voie de résorption, l^idin le bord circulaire résultant de la rencontre de la paroi exierue de la racine et de la paroi du canal radiculaire est régulier et orienté perpendiculairement à l'axe de la racine (fig. iiOi).

Avec ces données, il sera toujours possible de poser un diagnostic précis.

TRAITEMENT. — En cas de fracture, on achèvera l'opération avec les instruments préparés en prévision de cet accident (Voy. Extraction des racines).

Il faut autant que possible extraire les fragments restants, surtout s'il y a des accidents infectieux auxquels le traimiatisme pourrait donner un coup de fouet. S'il y a lieu de croire que la présence du fragment radiculaire ne causera pas de complications et si l'extraction immédiate doit présenter de grandes difficultés ou causer des délabrements trop importants, on pourra diiVérer l'extraction jusqu'à ce que la résorption alvéolaire ait rendu la racine plus abordable. Si la pulpe a été mise à nu, on devra la cautériser au thermocautère pour éviter de violentes douleurs. Bien entendu, les soins antiseptiques seront particulièrement rigoureux, et le malade sera surveillé pendant la période de cicatrisation.

2" Luxation et fracture des dents voisines.

Cet accident est souvent dû à une faute opératoire : emploi d'un davier à mors trop larges, prise imparfaite de la dent à extraire, échappée de l'instrument au moment de la luxation. Aucune de ces fautes ne doit se produire si le chirurgien observe les règles fondamentales de l'extraction, et surtout celle-ci : ne jamais perdre de vue le champ opératoire.

Il peut arriver cependant, malgré toutes les précautions prises, qu'une des dents voisines de la dent à extraire soit luxée avec elle, particulièrement si le maxillaire est atrésiqueet les dents très serrées ou même chevauchantes. Nous citerons le cas personnel d'une extraction de première prémolaire supérieure droite chez un jeune homme de dix-sept ans, présentant une arcade dentaire en V très aigu et une voûte palatine fortement ogivale. La luxation facile de la première molaire en dehors, faite à l'aide du davier-baïonnette à gros mors, s'accompagna de celle de la canine, et les deux dents furent extraites en même temps. La canine fut aussitôt remise en place dans son alvéole et s'y consolida par la suite.

Le traitement en cas de luxation incomplète consiste à réduire la luxation, c'est-à-dire à replacer la dent dans sa position normale et.

en cas d'exlraclion involontaire, à la réimplanter immédialement. Les soins consécutifs seront ceux de l'arthrite alvéolo-dentaire : révulsion gingivale à l'aide de teinture d'iode, ou d'un mélange à parties égales de teinture d'iode et chloroforme, avec quelques cautérisations ignées ; soins antiseptiques très rigoureux. Au besoin, on maintiendra la dent jusqu'à la consolidation par des ligatures ou tout autre appareil de prothèse portant sur les dents voisines.

Mentionnons pour mémoire la fracture des dents antagonistes par une échappée du davier au moment oîi la dent luxée sort de son alvéole. 11 suffira de penser à la possibilité de cet accident pour l'éviter.

3° Extraction des germes de seconde dentition.

L'extraction des germes de seconde dentition peut se produire lors de l'exlraction des molaires temporaires (Voy. p. 492). Cet accident est irréparable; on l'évitera en n'enfonçant pas trop les mors du davier et en luxant doucement.

D. — ACCIDENTS INTÉBESSANT LES MAXILLAIRES. l" Fractnre du maxillaire.

Il y a lieu de dislinguer les fractures du bord alvéolaire et les fractures complètes du maxillaire.

Les fractures du bord alvéolaire peuvent intéresser la table interne, la table externe ou toute l'épaisseur du procès alvéolaire ; c'estsurtout la table externe qui en est le siège, parce que c'est elle qui supporte le plus souvent l'edort exercé pendantla luxation. Ces fractures sont souvent inévital)les, puisqu'il faut déplacer plus ou moins les parois alvéolaires pour enlever les racines, surtout celles des molaires. Dans certains cas, un fragment de table externe est extrait avec la dent, à laquelle il est comme soudé, à tel point qu'il faut un marteau pour les séparer. Enfin dans les extractions des racines, plus spécialement au maxillaire inférieur, on est parfois obligé de fracturer le bord alvéolaire avec les mors du davier pour pénétrer jusqu'au niveau des parois radiculaires. Ces fractures sont en général de peu d'importance. Lorsque le fragment est seulement déplacé, mais non détaché, il n'y a qu'à le réduire en pressant les tables externe et interne entre le pouce et l'index. Lorsqu'il y a formation d'esquilles, il fautles enleversoigneusement aveclapinceàfragmenls.

Nous avons signalé la possibilité de fracturer la tubérosité du maxillaire supérieur si l'on se sert de l'élévateur pour l'extraction de la dent de sagesse. Autrefois la clé de Carengeot produisait de sérieuses lésions osseuses, et les anciens traités font mention de fractures étendues du bord alvéolaire avec extraction simultanée de plusieurs dents, occasionnées par l'emploi de cet instrument, soit au

ACCIDENTS ET COMHI.ICATIONS I)K l,'i: \ THACTION. 507

iii;»\illaii"t»sii|>('M'ieiir,s()il ;iii m;i\ill;iir<* iiilV'riciii-. ('-(«siiccidciils n'arriveronl (jiic Irrs exceijlioiiiicllcmciil ;i iiii ()|)(''i-atenr allcnlif el c.\(M-c«''. Les fractures complètes des maxillaires, survenues au cours d'exlraclions <lenlaircs, sont ijeaucoup j)lus i-aios (pio les fracUires paiiiclles. Kllcs peuvent se produire si le maxillaire inférieur n'est pas soutenu de la main gauche, en particulier lorsqu'on opère dans la position couchée : elles seront donc causées par la maladresse de l'opérateur, car celui-ci doit percevoir la résistance osseuse assez à temps pour s'arrêter dans son mouvement de luxation. Dans des cas très rares, un traumatisme insignifiant peut déterminer des fractures, si l'os présente des altérations inllammaloires ou dystrophiques. La fracture complète nécessite la réduclion el la pose d'un appareil de contention (1).

2° Luxation de la mâchoire inférieure.

La luxation temporo-maxillaire peut se produire au cours d'une extraction, soit par suite de la pression du davier sur le maxillaire inférieur, soit par suite du maintien dun ouvre-bouche pendant un certain temps. Elle se réduit facilemeni, el Ton prévient les récidives par le port d'un Ijandage en fronde.

3" Lésion du sinus maxillaire.

Le plancher du sinus s'étend habituellement de la tubérosité du maxillaire à la première prémolaire (fig. 447); il peut être plus court etselimiter aux trois molaires; exceptionnellement il peut s'étendre jusqu'à l'alvéole de la canine. Au niveau des coupoles alvéolaires, le plancher du sinus est aminci et transparent; il peut même être perforé en ces points, le sommet des racines venant alors en contact direct avec la muqueuse.

Ces conditions anatomiques expliquent la possibilité d'une complication très désagréable de l'extraction, qui est la péiuHralion de racines ou cV extrémités de racines dans le sinus maxillaire (2). «'C'est le plus souvent au cours d'une extraction difficile que l'accident se produit. On se trouve en présence d'une dent solidement implantée ou à racines anormales; la dent n'est enlevée qu'incomplètement dans une première tentative; une extrémité reste en place; on veut la saisir avec un davier à mors fins, ou la ramener au bout d'une vis, ou encore la basculer avec un excavateur, et la racine disparaît dans le sinus maxillaire » (Charézieux) (3).

(1) Voy. R. Baidet, Chirurgie des maxillaires, fasc. VIII de ce Traité.

(2) W. B. PiETKiE\MCz, Pénétration d'une racine dentaire dans le sinus ma.villairc au cours d'une extraction {Uevue de stomatologie, avril 1911). — C.-J. Koemg, Sinus maxillaire (Traité de stomatologie, fasc. V).

(3) Chakézieux, Pénétration d'extrémités radiculaircs dans le sinus maxillaire (/" Congrès français de stomatologie, Paris, 1007).

M. GUIBAUD.

Les dents dont les racines sont les plus exposées à pénétrer dans l'antre dHighmore sont les deux premières molaires et la deuxième prémolaire supérieures; mais il ne faut pas oublier que la première prémolaire elle-même est fréquemment en rapport avec le plancher du sinus.

Lorsque cet accident se produit, il y a un grand intérêt à opérer le malade le plus vite possible. En eflel, au moment où la racine s'enfonce dans le sinus, elle peut rester encore attachée au voisinage

Fig. 447. — Crâne sur lequel on a fait une large trépanation du sinus maxillaire pour montrer ses rapports avec les alvéoles des dents de la mâchoire supérieure. Ces alvéoles sont perforés par des fraises.

A, os malaire ; B, fosse ptérygomaxillairc ; C, tubérosité du maxillaire ; D, apophyse ptérygoïde ; E, crochet de l'aile interne de l'apophyse plérygoïde; F, facette orbitaire du frontal; G, os propre du nez; H, lame papyracée de l'ethmo'ide: I. os lacrymal ; J, apophyse montante du maxillaire supérieur; K, orifice nasal du sinus maxillaire ; L, première prémolaire.

de l'orifice de pénétration par de faibles adhérences, soit à la fibromu([ueuse sinusienne, soit au ligament alvéolo-dentaire. L'intervention en est très facilitée, alors que quelques heures ou quelques jours plus tard la racine se sera déplacée dans le sinus, ce qui en rend la recherche beaucoup plus difficile. Une racine abandonnée dans le sinus provoquerait sûrement une sinusite rebelle à tous les lavages antiseptiques et qui ne pourrait guérir qu'après l'expulsion du corps étranger.

ACCIDKNTS ET COMPLICATIONS DE I/l.XTRACTIOX. 509

DIAGNOSTIC. — Lors(|ir()n voudra s'assurer, au cours d'une exlraclioii, (|ii'uih' l'acinc do prémolaire ou de molaire supérieure; a bien pénétré dans le sinus maxillaire, il ne faudra donc se; livrer à aucune manœuvre imprudente ayant pour résultat de la refouler plus profonilémenl, telle (jue l'exploration dans ralvéole avec un slylet, « 11 suffit de pincer les narines entre les deux doigts en commandant au patient une expiration forcée : l'air, ne pouvant s'échapper par l'orifice nasal, sortira avec un sifflement par la fistule alvéolo-siiiusienne » ((^-harézieux).

TRAITEMENT. — Dès que le diagnostic de pénétration intrasinusienne a été fait, il faut immédiatement rechercher la racine au voisinage immédiat de l'orifice d(; pénétration. II ne sul'fit pas d'agrandir cet oriiice en faisant pénétrer une grosse fraise dans l'alvéole et en perforant à l'aveuglette le plancher du sinus. On supprimera toute la paroi alvéolaire externe. Après avoir pratiqué l'anesthésie locale, — si ce n'avait été fait pour l'extraction, ou si l'action de l'anesthésique s'est épuisée, — on fera deux incisions parallèles partant du repli labio-gingival et s'arrêtant au bord alvéolaire ; on relèvera la muqueuse et on fera sauter à la gouge et au maillet environ 1 centimètre carré d'os comprenant la paroi alvéolaire externe et une partie de la paroi sinusienne (Pietkiewicz). Ainsi l'on y verra clair, et l'on n'aura (ju'à saisir le fragment radiculaire avec une pince. Les lavages antiseptiques assureront la cicatrisation en une quinzaine de jours.

PROPHYLAXIE. — Pour éviter cet accident, il faut d'abord avoir présente à l'esprit sa possibilité en ce qui concerne les prémolaires et les molaires supérieures. La diaphanoscopie, la radioscopie peuvent nous renseigner sur les rapports du sinus et de la dent à opérer. Dans les cas où l'extraction est difficile, lorsqu'on cherche à atteindre une extrémité radiculaire rebelle, — et Ton sait combien c'est fréquent pour les prémolaires, — il faudra se garder de toute manœuvre pouvant enfoncer la racine à travers le plancher du sinus, et en particulier de l'emploi des élévateurs. S'il est urgent d'extraire, on pourra pénétrer latéralement en écrasant les parois alvéolaires à l'aide d'un davier-baïonnette à mors très divergents, ou encore se servir du pied-de-biche (Voy. p. 487).

S'il y a eu simplement ouverture du sinus à la suite d'une extraction, sans pénétration de racines, la plaie alvéolaire peut se cicatriser sans qu'il se produise d'inflammation de la muqueuse sinusienne. Lorsqu'au contraire une sinusite se déclare consécutivement à l'extraction, des lavages antiseptiques par la voie alvéolaire suffisent le plus souvent à amener la guérison.

C. — ACCIDENTS INTÉRESSANT LES PARTIES MOLLES. 1° Déchirure et décollement de la gencive.

Les décollements imporlanls de la gencive ne doivent pas se produire si Ton a pratiqué avant l'extraction la syndesmotomie alvéolaire qui libère la dent de ses adhérences gingivales et ligamentaires. C'est surtout au niveau des molaires inférieures et plus particulièrement à la face distale de la dent de sagesse, où la fibromuqueuse adhère fortement au collet, qu'il peut se produire de sérieuses déchirures .gingivales. Lorsque l'on a luxé la dent de sagesse inférieure et qu'on la tire hors de l'alvéole, on risque, si Ton n'a pas sectionné les parties molles, de voir la muqueuse être arrachée et laisser une plaie étendue à la surface du pilier antérieur. De même l'extraction dune molaire inférieure peut amener un décollement gingival important le long des tables interne ou externe , du procès alvéolaire. Ces accidents sont plus ennuyeux que dangereux. Ils font un effet déplorable sur le patient, qui ne peut manquer détaxer de maladresse son dentiste et conserve un cuisant souvenir des douleurs supplémentaires causées par la plaie gingivale. Le traitement consiste dans la suture de la gencive si le lambeau llottant a encore des attaches suffisantes ; dans le cas contraire, on le sectionnera avec les ciseaux à gencives. Des soins antiseptiques très minutieux seront prescrits pendant la période de cicatrisation.

Les petites déchirures des gencives sont fréquentes, surtout lorqu'on emploie les daviers à racines. Elles se réparent rapidement et ne demandent aucun traitement, sauf la section du petit lambeau flottant, s'il gêne le patient.

2° Contusion et blessure des lèvres, des joues et de la langue.

Nous avons signalé la possibilité du pincement des lèvres par les branches du davier; celle de Tattrilion des gencives, de joues ou de la langue par les mors du davier ou par la clef de Garengeot; celle de la blessure des diverses parties molles de la bouche par la pointe des divers élévateurs venant à déraper. Tous ces accidents seront évités si l'on opère avec méthode, sans précipitation et sans brutalité.

3" Emphysème.

L'emphysème traumatique ou épanchement de gaz dans le tissu cellulaire de la face consécutif à une extraction est une affection assez rare. Delestre en cite un seul cas où la muqueuse avait été éraillée par les mors du davier et où l'air, poussé violemment pendant les cris, avait passé dans le tissu cellulaire sous-cutané. L'observation