B. — ACCIDENTS CONSÉCUTIFS

1° Héniorrag-îes (l).

« Lorsque, dans un foyer traumatique, l'écoulement sanguin habituel dépasse, par sa quantité et par sa durée, les limites ordinaires, on dit qu'il y a hémorragie » (Reclus). Telle est, en particulier, la définition de l'hémorragie dentaire.

L'écoulement de sang est habituel après une extraction, traumatisme créant une plaie. Il est plus ou moins abondant, ces variations étant dues à des causes :

1" Locales^ étal congestif du tissu gingival et périoslique, importance du traumatisme, nature de l'anesthésique injecté (vaso-dilatation);

2° Générales, états physiologiques : idiosyncrasie, âge du sujet (extrême jeunesse ou grande vieillesse): états pathologiques : cachexies, altérations du foie, hémophilie, purpura, leucémie, affections cardiaques, etc.

L'hémorragie est primitive ou secondaire. Dans le premier cas, elle est sous le contrôle immédiat de l'opérateur, qui doit ne pas quitter son patient Jusqu'à ce que récoulenient soit arrêté.

L'hémorragie secondaire se produit à des intervalles variables du moment de l'extraction. Cela se conçoit, le détachement du caillot qui oblitérait les capillaires intéressés pouvant se produire sous des influences multiples : mastication, efforts de toux, éternuement, congestion émotive, vaso-dilatation passive succédant à une vasoconstriction intense (après une injection d'adrénaline). On en a signalé quinze heures après l'opération et plus tardivement encore, jusqu'à huit jours après. Ces hémorragies peuvent réapparaître de nouveau après s'être arrêtées quelques heures.

(1) M. GuiBAUD, Traitement de riiémorrafiie dentaire {La Province médicale, 6 juillet 1907). Cet article a été reproduit, sans indication d'origine, dans un Traité de dentisterie opératoire.

ACCIDHN'IS KT COMPLICATIONS I)K f/i:.\'l'HACTION. 513

Il est assez difficile de prévoir s'il se produira ou non une hémorragie secondaire. En général, le malade et son entourage assistent impuissanis à ces hémorragies, parfois pendant toute une nuit, et ne songent pas i\ employer les moyens hémostatiques qui nous paraissent les plus élémentaires. C'est pourquoi nous formulerons un»? seconde règle : toutes tes fois quiine hëmorrafjie secondaire est à craindre (c'est-à-dire presque toujours), indi(/ue/- au patient les mesures propres à la coniltaitre en attendant le médecin.

Procédés d'hémostase. — 1° Tamponnement. — Quels sont les procédés dont nous disposons pour arrêter une hémorragie dentaire? L'écoulement de sang dans l'alvéole est une hémorragie capillaire; le meilleur des hémostatiques est le tamponnement de la plaie. On ne pourrait du reste songer à pincer des vaisseaux intra-osseux. Donc, avant tout, faire de Va compression à l' aide d^ un tampon d'ouate. Il est rare que ce tamponnement bien appliqué et patiemment maintenu ne soit pas suffisant.

Les particularités de l'hémorragie dentaire sont les suivantes : d'une part, les vaisseaux alvéolaires et osseux ont une tendance à rester béants ; mais, d'autre part, la cavité alvéolaire otïre une rétention naturelle pour le tampon, que l'occlusion des mâchoires maintiendra encore davantage en aidant puissamment à la compression. Il faut donc bourrer l'alvéole et presser le tampon, soit avec le doigt (celui du malade ou mieux celui du médecin), soit avec un second bourrelet d'ouate interposé entre les deux mâchoires, que le patient tiendra alors serrées. Le dernier procédé est moins efficace lorsqu'il n'y a pas de dents antagonistes. L'occlusion des maxillaires pourra être maintenue par un bandage (fronde).

Nous insistons sur ce point que la compression doit être continuée pendant tout le temps nécessaire, un quart d'heure, une demi-heure et davantage "s'il le faut. On laissera le tampon dans la plaie, même après arrêt de l'hémorragie, et on ne le retirera plus tard qu'avec précaution, pour ne pas provoquer un nouvel écoulement sanguin en détachant le caillot.

2° Médicaments hémostatiques. — Lhémostase produite par la compression sera plus sûrement et plus rapidement obtenue si l'on se sert du tampon d'ouate hydrophile comme véhicule d'un médicament hémostatique. Un grand nombre de substances ont été préconisées; nous indiquerons celles qui nous semblent les plus efficaces. On pourra essayer successivement les divers hémostatiques dans les cas rebelles. Toutefois celle manière de procéder n'est pas recommandable en général. Il ne faut pas, dans un moment d'alloiement causé par la persistance de l'hémorragie, passer d'un médicament à un autre sans pouvoir fixer son choix. Le praticien fera mieux de s'en tenir à celui dont il a éprouvé la valeur et dont il a l'habitude.

Traité de stomatologie. IV. — 3.3

h adrénaline (solution à 1 p. 1 000) est un hémoslatique très énergique. On a prétendu, au débul de son emploi, que la vaso-constriction intense qu'elle produit était suivie dune vaso-dilatation passive. Dans ce cas, il y aurait eu inconvénient à mélanger à titre préventif l'adrénaline à la solution anesthésique (cocaïne, stovaïne, etc.) injecli'e avant l'extraction. En efTet, si lécoulement post-opératoire était alors diminué, par contre des hémorragies secondaires très abondantes auraient été la conséquence de ces injections.

L'emploi systématique et généralisé de la solution de novocaïneadrénaline pour l'anesthésie dentaire (1) a permis de faire disparaître ces craintes plutôt théoriques. En admettant même qu'elles fussent parfois justifiées, l'applicalion locale de l'adrénaline ne saurait exposer au même danger, lorsqu'il s'agit de combattre une hémorragie existante et que le malade est sous la surveillance du médecin.

Il est à peine besoin de remarquer que l'adrénaline ne doit pas être versée en abondance sur le tampon hémoslatique, les chances de déglutition d'un médicament aussi actif devant être réduites au minimum.

L'eau très chaude est un excellent hémostatique, surtout chez les hémophiliques dont le sang se coagule normalement si on le porte à 50° environ (Hayem) ; en pratique, on usera de l'eau bouillie aussi chaude que le malade pourra la supporter.

Le perchlorure de fer, coagulant très actif, est recommandé par Cruet dans les cas où les autres médicaments ont échoué (solution de 1 à 20 p. 100). La solution officinale est au tiers et ne s'emploie pas pure. On aura soin de bien exprimer les tampons avant de les appliquer. L'emploi du perchlorure est combattu par certains auteurs, qui l'accusent de produire de sérieuses escarres.

Lastijpticine ou chlorhydrate de cotarnine (2), dont la formule est Ci2{^ii]VjQ3Q| est une poudre cristalline jaune, très soluble dans l'eau. On l'emploie soit localement, soit à l'intérieur, pour combattre les hémorragies. Elle est utilisée avec succès dans les métrorragies, les épistaxis, etc. Elle se montre très eftîcace dans les cas d'hémorragies dentaires. On peut l'employer soit en solution à 10 p. 100, soit en nature (la poudre étant répandue sur un tampon d'ouate). Elle existe dans le commerce sous forme d'ouate et de gaze à 30 p. 100, ce qui rend commode son emploi extemporané.

Le seul inconvénient est l'amertume très prononcée de cette substance, qui en rend l'usage désagréable dans la cavité buccale.

Le penghawar yambi est un hémostatique végétal qui se présente

(1) Dans cette association médicamenteuse, l'adrénaline n'est pas introduite comme hémostatique, mais est destinée à renforcer le pouvoir anesthésique.

(2) La cotarnine est elle-même une base obtenue par le dédoublement de la narcotine, alcaloïde de l'opium.

ACCIDEMS ET COMPLICATIONS \)E LHXTKACTION. r)l5

à l'élal naturel sous Corme d'une LoulTe de poils lins, de couleur brune, longs de 1 ou 2 cenlimèlres environ. Os poils se trouvent i'i la liasc des tiges d'une lougère de Sumatra, le Ciboliiini glaurcsrens. Leur cavité ne contient que de l'air ou (|uelqu('S gouttelettes d'essence ; aussi sont-ils très proj)res à prendre le sérum du sang et à produire rapidement un caillot de fdjrine.

On trouve le pen<jh(iiuari\;\n^ le commerce, soit en nature, c'est-àdire sous forme d'un amas de lilaments, soit mélangé à de la ouate hvdro])hile. Cette dernière disposition empoche les iines brindilles de s'éparpiller lorscpion veut en l'aire un tampon. 11 est h peine nécessaire d'ajouter iiue les filaments végétaux doivent avoir été stérilisés à l'autoclave et conservés aseptiquemenl avant d'être ap|)liqués sur une plaie alvéolaire.

On préi)arera un tampon de pengliawar de la dimension nécessaire. Puis, la cavité bien détergée, on y lassera vivement ce tampon avant qu'elle ait eu le temps de se remplir en trop grande abondance de sang que les filaments seraient impuissants à étancher.

Cet hémostatique est très précieux, et nous recommandons à nos confrères d'en avoir toujours sous la main.

L'eau chloroformée saturée {2 p. 100) a été préconisée par Spaak. Il est facile d'en avoir toujours à sa disposition. On verse au fond d'un flacon une quantité de chloroforme occupant environ 1 centimètre de hauteur, et on remplit d'eau bouillie. On n'a qu'à décanter au moment de s'en servir et à faire le plein avec de l'eau.

Le sérum gélatine est très utile, à condition de se servir d'une préparation stérilisée et conservée dans des tubes scellés, pour éviter toute infection (tétanos). Le sérum antidiphtérique en applications locales a aussi donné de bons résultats.

Vantipyrine, très soluble dans son poids d'eau, peut être appliquée en solution concentrée ou même en poudre; il en est de même de la ferropijrine ou ferripijrine (combinaison d'antipyrine et de fer, soluble dans 5 parties d'eau).

h' eau oxi/génce à 12 volumes ou mieux \e perhgdrol (eau oxygénée à 100 volumes) sont encore d'excellents hémostati(pies.

Dans les cas où le tamponnement d'ouate est insuffisant, on pourra incorporer à la ouate une substance épaississante (/em/ure de benioin, vernis à la sandara(jue, collodion), ou encore se servir de gutta-j)ercha ramollie par la chaleur, de c/re d'abeilles, de pâte à empreintes, etc., qui obtureront complètement la cavité alvéolaire sans laisser suinter le sang.

Le thermocautère ou le galvanocautère au rouge sombre ont été employés avec succès dans les cas bénins.

Pendant toute la durée du traitement hémostatique, le malade aura la tète relevée et devra garder l'immobilité la plus complète.

Traitement général. — Dans les cas exceptionnels où les

procédés locaux d'hémostase se seront montrés impuissants, on aura recours aux hémostatiques généraux.

L'injection sous-cutanée d'ergotine (1 à 4 grammes) ou mieux d'ergotinine un demi-milV\oràmmepàv centimètre cube) est la plus efficace. La potion au chlorure de calcium indiquée plus bas peut être aussi administrée.

Après une hémorragie dentaire importante, il faudra relever les forces du malade anémié (injections de sérum artificiel, médication tonique, etc.).

Prophylaxie. — Chez les hémophiles ou chez les personnes qui, sans être de véritables hémophiles, ont une diminution de coagulabilité du sang, il peut être dangereux de pratiquer des extractions dentaires. S'il y a nécessité d'opérer, on peut corriger provisoirement l'état hémophilique par l'emploi des moyens suivants :

a. Injection de 20 à 40 centimètres cubes par jour de sérum non toxique (d'homme ou de cheval) par la voie cutanée, ou de 10 à 20 centimètres cubes par la voie intraveineuse. En pratique, on emploiera avec avantage le sérum antidiphtérique frais qu'on trouve dans toutes les pharmacies. Au bout de vingt-quatre heures on pourra opérer.

b. Lavements avec 10 à 15 grammes de gélatine, répétés une à trois fois par jour.

c. Administration d'une potion au chlorure de calcium (4 à 10 grammes par jour) :

Chlorure de calcium 4 grammes.

Sirop de menthe 50 —

Eau distillée 100 —

A prendre par cuillerées à bouche dans les vmgt-quatre heures.

d. Opothérapie hépatique. — Extraitde foie deporc(10à 12grammes par jour).

Le malade qui aura dé 'à eu des manifestations hémophiliques devra en avertir le praticien avant de lui laisser pratiquer une extraction dentaire. Lorsqu'on a des doutes, on peut examiner la coagulation du sang avant l'intervention: on recueille sans danger le sang du malade en piquant une veine avec une aiguille.

2° Fluxions, abcès, phleg-mons, tétanos.

Les complications infectieuses de l'extraction dentaire peuvent être dues à deux ordres de causes :

1° Inobservation des règles de l'asepsie opératoire en ce qui concerne la désinfection des instruments et des objets de pansement, celle des mains de l'opérateur et celle du champ opératoire, ces fautes étant imputables au chirurgien. Inobservation par le patient des prescriptions antiseptiques post-opératoires. La prophylaxie des accidents infectieux dus à ces causes est facile à réaliser.