C. — ACCIDENTS SYMPATHIQUES

1° Névralgies. — Nous avons déjà parlé des douleurs produites par les accidents infectieux post-opératoires. On a aussi signalé des névralgies faciales dues à la compression des fdets nerveux au cours de la cicatrisation des procès alvéolaires, analogues à la névralgie des amputés. Elles nécessitent parfois la résection du bord alvéolaire, préconisée par .larre (1) dans les cas où tout autre traitement a échoué.

2° Accidents intéressant les organes des sens. — ' Les complications oculaires des extractions dentaires sont étudiées dans une autre partie de cet ouvrage (2). Tandis que l'extraction de dents cariées amène dans certains cas la guérison de lésions oculo-palpébrales, on a par contre constaté des choroïdites, des crises de glaucome provoquées par le traumatisme opératoire.

3° Accidents chez les femmes en état de grossesse, de lactation ou à l'époque des règles. — Nous renvoyons le lecteur au chapitre des contre-indications de l'extraction (Voy. p. 389), où cette question a déjà été traitée.

(1) Jarre, Pronostic et traitement du tic douloureux facial (Revue de sloinatologie, 1894).

(2) A. Terson, Rapports entre les alTections bucco-dentaires et les maladies de l'œil (fasc. V de ce Traité).

RÉIMPLANTATION — TRANSPLANTATION — IMPLANTATION

le D> G. MAHE

Dentiste des Hôpitaux de Paris, Ex-chargé de cours à l'École dentaire de Paris.

Sous le nom générique, et d'ailleurs impropre, de greffe dentaire, on désigne communément trois opérations assez voisines lune de l'autre, mais différenciées cependant par des particularités assez sensibles : la réimplantation, la transplantation, Vimplantation.

La « greffe » véritable en effel, ce serait l'inclusion dans une mâchoire d'un follicule dentaire non développé qui y achèverait son évolution normale.

Cette opération a été tentée à litre expérimental par Magitot et Legros. Les résultats qu'elle a donnés ne semblent guère encourageants.

Aujourd'hui où l'antisepsie permet d'apporter aux actes opératoires une rigueur qu'on était loin de soupçonnera l'époque où ces tentatives furent faites, où les expériences toutes nouvelles de Carrel sur la culture et la greffe des tissus vivants ouvrent des perspectives inattendues, ces recherches pourraient peut-être être utilement reprises.

Mais il est à penser que de longtemps elles n'auront qu'un intérêt purement scientifique.

Des trois opérations que nous considérerons seules ici, la réimplantation est la plus anciennement et peut-être aussi la plus fréquemment pratiquée.

Nous la définirons simplement : -< Une opération qui a pour but de replacer dans son alvéole une dent qui en a été momentanément et totalement séparée », nous abstenant ainsi volontairement de tout jugement préconçu sur la nature du processus -de réparation qui intervient.

Magitot, qui futle grand protagoniste de cette opération, en a donné

RÉIMPLANTATIOX. 521

une classification restée classi(nie. Il la divise en i/nmediate ou lordii'eoA, dans chacune de ces catégories, envisage le cas où l'opéralion se fail (irer ou .s7//js- perte de substance. Ces termes s'entendcnl (rcux-mèines et coriespondent à des modalités suffisamment dislincles pour inlliier réellement sur le mécanisme de la consolidation et le pronostic final.

Il est assez difficile, cependant, de déterminer le moment où ou devra cesser de considérer l'opération comme « immédiate ». Nous appellerons <■ tardive » toute réimplautalion dans laquelle la réintroduction de la dent dans son alvéole constitue un acte opératoire distinct, nettement séparé du moment où elle en est sortie ; et cependant bien des faits permettent de penser que quelques heures peuvent parfois s'écouler entre les deux lemps sans modifier la nature de l'opération.

Une distinction cssenticllementpratique, mais assez grosse, ditîérencie ordinairement les deux variétés opératoires, et on peut dire en général que la réimplautalion immédiate est une opération méthodique, pratiquée de propos délibéré, et que la réimplantation tardive est une opération d'urgence, destinée à pallier aux conséquences d'un accident imprévu.

Dans la réimplantation immédiate méthodique, on doit considérer les temps opératoires suivants :

1° Anesthésie ;

2° Antisepsie ;

3° Opération proprement dite : a. extraction ; h. traitement extraalvéolaire de la dent; c. réintroduction intra-alvéolaire :

i" Contention.

ANESTHÉSIE. — L'anesthésie sera souvent sous la dépendance de la lésion qui aura nécessité l'opération.

I. — Dans les inflammations aiguës, la périodontile en pleine activité, l'abcèsalvéolaire, on sera bien souvent forcé de se contenter de la réfrigération. La technique n'a pas à en être décrite ici. Il convient seulement d'insister sur la nécessité absolue qu'il y a d'éviter toute escarre, même légère, qui viendrait fâcheusement compliquer une cicatrisation qui doit se faire dansles meilleures conditions possibles.

II. — Lorsque l'opération paraîtdevoir ètretrès douloureuse et que le sujet redoute vivement la don leur, il y a une indication, qu'on pourra respecter facilement, de pratiquer la narcose.

Le chlorure d'éthyle donnera d'excellents résultats, mais l'anesthésique de choix est \e protoxyde d'azote, qui trouve ici une de ses dernières et plus nettes supériorités.

Sa très grande innocuité, qui surpasse encore notablement celle du chlorure d'éthyle, permet en elVet de l'administrer une seconde fois, sans scrupule, pour la réintroduction de la dent. Il s'agit ici d'opérations extrêmement courtes pour lesquelles il suffit très large-

ment, et la disparition presque instantanée de ses efîets consécutifs réduit presque à zéro les petits ennuis de la narcose.

Cette réimplantation à chaud, sur laquelle nous reviendrons, paraît cependant exceptionnelle dans l'état actuel de l'odontologie opératoire. Dans la majorité des cas, il s'agit d'opérations à froid pour lesquelles l'anesthésie locale, plus maniable et moins dramatique, moins dangereuse aussi, est presque toujours préférable.

III. — Elle n'offre rien dans sa technique de particulièrement spécial à ces cas. L'antisepsie préopératoire, le soin avec lequel doivent être faites les piqûres, etc., simposent ici, ni plus ni moins que pour une avulsion simple. Tout au plus convient-il de noter que la manœuvre aneslhésique doit porter distinctement sur deux points : la région cervicale d'une part, la région apicale dautre part, de telle façon que, quelle que soit l'indication imprévue qui se manifeste au cours de l'opération, on ne soit pas pris au dépourvu.

Par contre, je crois qu'il y a lieu d'accorder quelque importance à Vagenl anesthésique.

La considération qui doit dominer ici est celle de la toxicité de cet agent à l'égard des cellules, qu'il imprègne immédiatement. Il convient, en etï'et, de considérer que l'indication primordiale est d'obtenir un bon, franc et rapide processus de cicatrisation, de réparation organique, et qu'il se produira naturellement d'autant mieux que la vitalité individuelle de chaque cellule aura été mieux respectée.

Cette considération nous permet d'éliminer a priori deux classes d'anesthésiques locaux : I" les injections à véhicule huileux, qui sont d'ailleurs à peu près généralement abandonnées à l'heure présente; 2° les préparations qui contiennent de Y adrénaline , qui sont, par contre, d'un usage très répandu actuellement.

On sait, en etTet, par l'expérience et sans qu'il soit nécessaire d'en refaire ici le procès méthodique, combien ces préparations, qui présentent par ailleurs d'indiscutables avantages, retardent et compliquent la cicatrisation après les extractions simples et favorisent la production d'infections secondaires. Il sera donc dune simple prudence d'éviter cette cause possible d'échec ou tout au moins d'ennuis. Et c'est pourquoi l'auteur de ces lignes, malgré la préférence non déguisée qu'il accorde à la novocaine en odontologie générale, la proscrit cependant pour cette opération particulière, la novocaine ne semblant prendre sa pleine valeur qu'avec l'adjonction d'adrénaline.

Au regard de cette préoccupation fondamentale : unir le moindre danger d'intoxication cellulaire au plus grand degré possible d'anesthésie réelle, le procédé auquel je donne la préférence est la méthode d'infiltration de Schleich.

Ce n'est pas le lieu de la décrire ici. Mais on sait que, dans ce procédé, l'anesthésie semble surtout obtenue par la distension des

KKIMl'LANTA'l'IOX. 523

éliMiuMils aiiatumitjuos opérée par U' litjiiiUc ([u'on injecte en grandes (juiinlités. Il y aurail une sorte de dissociation cellulaire momentanée qui suspendrait temporairement la conductibilité nerveuse. La substance anesthésicpie ne ligure dans cette méthode (|ue pour supprimer la douleur d'infillralion, ce (|ui permet de la diluer dans des pro|)orlions considérables. J'ai lait jadis (Ij de 1" « inliltralion » une expérience assez ('teiulue : la valeur réelle ne m'en parait pas contestable, et elle me semble tout à l'ait appropriée à une opération dont le premier temps seul est vraimc^nl un peu douloureux. Je recommande la l'oiMunle suivante :

(^lilurhydrale de Iropacocaïiie 1 dccij^raninic .

Clilorurc de sodium 2 dëcigrammes.

Eau distillée 50 cent . cubes.

Chaque centimètre cube renferme 2 milligrammes de substance anesthési(|ue. Cette solution est donc extrêmement mania])le, et on pourra l'utiliser assez largement. Il faut considi'rer d'ailleurs qu'il faut de 2 à 3 centimètres cubes pour « infdtrer » convenablement le champ opératoire pour une dent uni-radiculaire et 4 à 5 pour une dent multi-radiculaire.

Un autre avantage lié au peu de toxicité de cette préparation est la facilité de renouveler Pinjection, s'il est nécessau-e, pour le dernier temps de l'opération, la réintroduction tle la dent dans l'alvéole.

Voici plusieurs fois que j'insiste sur celle seconde aneslhésie, qui n'est généralement pas décrite. Je la juge importante, parce ({u'elle donne toute liberté pour assurer dans d'excellentes conditions la confenlion de l'organe « grelïé >> et, comme le résultat tinal est pour beaucoup sous la dépendance de cette contention, on voit qu'elle vaut de n'être pas négligée.

ANTISEPSIE. — Quoique l'opération date d'une épo(jue où l'antisepsie n'était même pas soupçonnée el quoiqu'il soit illusoire de penser la réaliser réellement aseptique dans le milieu buccal, il est élémentaire de s'entourer de toutes les précautions possibles.

Toutes les fois que l'opération aura été décidée assez tôt pour que cela soit possible, on fera commencer la veille la préparation de la bouche.

On ordonnera pour cela la veille après le dernier repas :

1° Un brossage minutieux et soigneux des dents avec du savon d'amandes;

'2° Un bain de bouche oxygéné faible (eau bouillie, un verre ; eau oxygénée, une cuillerée à potage) ;

3° Un second bain de bouche avec un antiseptique non caustique (formol au millième ; phénosalyl, une cuillerée à café pour

(1) Sur ranesthésie locale par ritifillralion fmclhode de Sclileich) {Archives nulionales de stomalolngie et d'art dentaire, Bordeaux, 1899, n»' 35-43). — De l'emploi de la tropacocaïne par la méthode de Sclileich {Odontologie, 15 nov. 1899).

524 G. MAHE. — GREFFE DENTAIRE.

un litre, etc.). Ce second bain devra être prolongé pendant quinze minutes environ.

Celte manœuvre sera renouvelée par le malade immédiatement avant de quitter son domicile pour se rendre au cabinet de l'opérateur.

Ldi toilette préopératoire comportera un nouveau savonnage, — ce dernier exclusivement régional, si le malade a pu faire lui-même la préparation préalable, — au savon liquide, un lavage léger à l'alcooléther et un lavage à Teau oxygénée.

Si une collection purulente existe dans la région à opérer, on devra dabord Févacuer, i)ar l'ouverture large, l'irrigation abondante et le curettage ou la cautérisation des surfaces altérées. Dans tous les cas où cela sera possible, cetle opération préliminaire devra précéder d'un ou plusieurs jours l'opération difinitive. Ce ne sera que dans les cas d'extrême urgence qu'on se risquera à faire dans la même séance les deux interventions.

. OPÉRATION PROPREMENT DITE. — L'anesthésie locale sera alors pratiquée, puis on procédera à l'extraction de la dent.

Extraction. — Cette opération sera faite selon les règles qui lui sont propres et qui ont été exposées dans un autre chapitre de ce traité.

Il va sans dire quelle devra être pratiquée ici avec le maximum de précautions, que les dégâts alvéolaires devront être nuls, et il conviendra d'éviter à tout prix une fracture de la racine.

Un accident de cette nature pourrait compromettre totalement en effet la terminaison de l'opération.

S'il est par exemple imj)ossible d'extraire du fond de l'alvéole une extrémité radiculaire, si faible qu'elle soit, il est de toute évidence qu'une réimplantation dans de telles conditions sera quelque peu risquée.

Si. au contraire, après cet accident, il est possible d'extraire sans traumatisme l'extrémité brisée, l'opération pourra être exécutée avec un pronostic sensiblement identique, car, comme nous le verrons, la résection d'un fragment même important de racine n'est pas un obstacle à la consolidalion de la dent.

Pour ne pas compromettre celte terminaison favorable, il est essentiel que l'extraction du fragment brisé se fasse avec le minimum de traumatisme. Les daviers alvéolaires ne sont pas de mise ici, et les élévateurs eux-mêmes ne doivent être employés qu'avec une extrême prudence et infiniment de douceur. L'instrument de choix dans ce cas est la vis.

On s'efforcera d'abord de bien voir la surface sectionnée de la racine; puis, avec un foret approprié, on agrandira délicatement le canal radiculaire ; on amorcera solidement la vis, qu'on choisira fine, dans le canal ainsi préparé, et par des tractions douces et progressives on amènera le fragment brisé.

RÉIMPLANTATION. 525

Un alvéole fVacluié ou mc'^mc siinplement très traumalisé se prôlera dilTicilement ù une bonne et rapide consolidation : une extraction laborieuse est donc un très mauvais prélude |)our une réiinj)lanlalion.

Immédiatement après l'extraction, l'alvéole est obturé avec un tampon d'ouate stérilisée etimpréi^néedesérum pliysiologi(iue tiède.

Traîtemeut extra-alvéolaire de la dent. — La dent extraite est recueillie dans une petite compresse bouillie piéalablement et conservée jusqu'au moment de l'emploi dans du sérum physiologique tiède, dans laquelle on lenvelojjpe soigneusement jusqu'au collet en l'y enroulant |)Iusieurs fois; c(>jte com|)resse est recouverte elle-même d'un tissu imperméable (digue de caoutchouc, tafTetas gommé, macintosh); une compresse sèche recouvre le tout, et deux bonnes ligatures à la soie fixent l'ensemble. Dans cet état, la dent peut être maniée commodément sans aucun riscjue de souiller ou d'altérer le péricément au cours du traitement mécanique qui va suivre.

Ce traitement varie légèrement selon la nature de la lésion qui a commandé l'opération.

Il n'est pas admissible qu'on fasse aujourd'hui la réimplantation pour une pulpite aiguë ou chronique. Ce seront toujours des complications tardives de la carie qui obligeront de recourir à ce moyen extrême. On se trouvera donc presque toujours en présence d'une pulpe décomposée et nécrosée, et môme, comme dans la majorité des cas, on aura épuisé toutes les ressources usuelles, on auraalTaire à un canal déjà nettoyé et désinfecté autant que faire se pouvait. Le traitement en sera avancé d'autant.

Il restera, après des lavages ù l'alcool, puis avec un antiseptique, à aléser le canal et à Vobturer.

Pour l'aléser, on commencera par mettre à nu, en coupant aux ciseaux le paquet de compresses qui entourent la racine, Forifice apical, puis ou pénétrera dans le canal par la cavité coronaire avec des forets à canaux. On procédera très graduellement en commençant par le numéro le plus fin. L'instrument ne devra jamais franchir le foramen complètement, mais apparaître seulement, sauf les cas naturellement où la résection de l'extrémité apicale s'imposerait.

Après le passage de chaque foret, le canal sera largement irrigué à l'eau bouillie. On se servira pour cela d'une seringue tine, munie d'une aiguille hypodermique.

Le canal ainsi nettoyé et alésé sera obturé.

Deux substances seulement se prêtent à une bonne obturation dans les cas de ce genrej: la gutta-percha et la pâte d'oxyde de zinc eugénol.

Toute gutta-percha n'est pas bonne. Celle qu'on emploie ordinairement pour recouvrir les pansements ne convient pas. Il faut employer la gutta pour empreintes, ou même la gutta lulcanisable.

Celle dernière, qui se ramoliil à une lempéralure supérieure, est d'emploi plus commode. La première, plus collanle el moins facile à manier, esl peut-èlre cependant préférable.

La pâle d'oxyde de zinc se prépare en incorporant de l'oxyde de zinc à de Veiigénol (Tessence de girofle ne convient pas) à consistance de mastic très épais. On y peut ajouter une petite proportion d'aristol et de sous-nilrate de bismuth.

La technique propre à l'obluralion des canaux a été décrite précédemment : il n'y a donc pas lieu de la répélerici.

On procède ensuite à l'obluralion de la cavité coronaire. Cela non plus ne relève pas du manuel opératoire propre à l'opération décrite

Si l'organe réimplanté est tellement délabré qu'on songe seulement à en utiliser la racine pour y poser une couronne artificielle, il sera prudent de préparer immédiatement le canal en vue du pivol qu'il devra recevoir. Dans ce cas, l'obturation en sera faite par un pivot métallique, de maillechort par exemple, scellé avec de la gulta-percha. La gutla pour obturation temporaire est alors excellente.

Mais il peut arriver que la dent à réimplanter, nélanl pas atteinte de carie, possède encore sa pulpe vivante. Le cas type de ce genre, c'est une dent projetée hors de son alvéole par un traumatisme extérieur violent.

Dans ces cas, on doit d'abord procéder à l'ablation de la pulpe et se faire pour cela une roule en trépanant la couronne. Celte trépanation sera faite sur un point central de la couronne el dans une direction qui donne accès direct dans les canaux radiculaires. Celle ouverture sera réduite au strict minimum. L'obturation de la trépanation suivra celle des canaux : il est plus sage de la faire avec du simple ciment, afin de ne pas prolonger l'opération ; on lui substituera l'or ultérieurement, après consolidation bien confirmée de la denl.

Le traitement de la cavité interne de la dent achevé, on se préoccupe de l'état extérieur de la racine el du périodonte. On enlève alors les compresses dans lesquelles on avait jusqu'ici maintenu l'organe.

Dans les cas de traumatisme accidentel, les lésions cémenlaires inflammatoires sont inexistantes, et il ne peut y avoir qu'une désinfection à faire si la dent a été entièrement projetée hors de ralvéole et souillée, comme dans un cas personnel où la denl, ramassée dans la boue, me fut apportée six heures après l'accident, enveloppée dans un fragment de journal.

Dans le cas, au contraire, où l'opération a été nécessitée par des lésions inllammaloires ou infectieuses, la cure de ces lésions constitue le temps essentiel de l'intervention.

Les lésions peuvent porter sur le périodonte seul, ou à la fois sur lui el sur le cément.

Ri:i.\ll'I-ANTAriO.\. 527

Sur le tissu périci'mcnlaii'c, (|uil s'agisse (riiyperlrophic simple, de dégénérescence plus caraclérisée, ou de loule pui-uleiile, le l.ruitemenl unicpie est le ciirelldije. 11 doit ôlre fait soigneusement, large dans les parties allérées, économiciue dans les autres. Il ne sendde y avoir nul avantage, bien au contraire, à y adjoindre ou à lui substituer des médicaments « moditicateurs ».

Sur le cément, qu'il s'agisse d'hypertrophie ou de résorption, le traitement est la re'seclion. Elle se lait, selon les cas, soit au ciseau, soit à la lime, et doit être surtout large sur les points atteints de nécrose, qu'on évase largement avec une fraise ronde. L'opération terminée doit laisser une surface dépourvue de toute rugosité et de toute saillie vive.

Après cette opération, la dent est lavée largement à l'eau bouillie légèrement additionnée d'eau oxygénée et mise à baigner dans du sérum physiologiipie tiède, landisqu'on procède au temps suivant.

Traiteniciit tic ralvéole. — Dans ces cas, le traitement de l'alvéole s'impose autant, et parfois plus, que celui de la racine.

Je suis partisan de la curette à peu près exclusivement : la fraise est pour cela un instrument trop aveugle. 11 faut avoir des curettes de diflérentcs formes (rondes, ovales, etc.) et de ditTérentes forces : les premières à lige rigide pour entamer facilement l'os, les dernières à tige souple (curettes d'ophtalmologiste) pour apprécier plus délicatement le contact et racler les petites fongosités. D'abondantes irrigations tièdes de sérum physiologique accon)pagnent, cela va sans dire, cette petite manœuvre, mais là encore l'intervention instrumentale est la seule indiquée, et, sauf cas tout à fait particuliers et très rares, il convient de s'abstenir de toute substance médicamenteuse active.

Chronologiquement, ce temps de l'opération doit suivre immédiatement l'extraction et précéder le traitement de la dent elle-même.

Réintroduction întra-alvéolaire. — Ce temps est d'une simplicité extrême. Après avoir débarrassé la dent des compresses dont on l'avait enveloppée, et l'alvéole du tympan dont on l'avait comblé, après les avoir encore une fois irrigués l'un et l'autre avec du sérum physiologique tiède, on replace la dent dans son alvéole, après avoir, comme il a été dit plus haut, procédé à une seconde injection anesthésique, si la sensibilité semblait vouloir se réveiller dans la région.

CONTENTION. — Ceci est un temps très important de l'opération, et c'est de la façon dont il est exécuté que dépend pour une large part le résultat final.

Les procédés recommandés, les appareils imaginés varient à l'infini et, parmi tous ceux qui ont vu le jour, il en est plusieurs excellents entre lesquels il n'existe pas de motifs de préférence bien tranchés. Je ne décrirai que ceux qui me paraissent répondre aux cas usuels de la pratique.

528 G. MAHE. — GRIiFFE DENTAIRE.

Deux cas sont à envisager, selon (ju'il s'agit à\\ne opérai ion méthodique ou d'une opération d^ urgence.

I. — S'il s'agit d'une opération méthodique dont le jour a été fixé d'avance, on prendra préalablement une empreinte de la dent à opérer, in situ, et de la région circumvoisine. On comprend qu'il sera possible de préparer sur cette empreinte un appareil qui assurera le maintien de la dent replantée dans la situation exacte qu'elle occupait avant l'opération.

Cet appareil pourra être mis nu point avant l'opération, et, celle-ci achevée, il n'y aura qu"à le mettre en place sans tâtonnements, c'est-à-dire sans traumatisme inutile.

II. — Dans les opérations d'urgence, on n'a pas toute facilité pour opérer avec celte précision. Deux situations sont à envisager ici.

A. — Si l'opération est seulement urgente parce que le malade, qui se présente pour la première fois, exige pour une raison valable que l'opération soit faite sans retard, on peut encore prendre une empreinte préalable. L'appareil, exécuté d'après ce moulage, ne pourra naturellement être posé que dans une séance ultérieure, mais il présentera toutes les qualités d'exactitude désirables. Dans certains cas particulièrement urgents ou délicats, il serait d'ailleurs possible de faire exécuter l'appareil au laboratoire pendant le temps nécessité par l'opération.

B. — Mais il existe un autre cas d'opération urgente, c'est lorsque le malade se présente avec une dent déjà arrachée, à la suite d'un traumatisme violent, par exemple, comme cela arrive parfois pour les incisives supérieures.

L'appareil de contention définitif ne pourra être exécuté qu'après la réimplantation.

Dans ce cas, comme dans le cas précédent, on devra assurer momentanément la contention avec un appareil de fortune temporaire; je conseille de ne prendre l'empreinte pour l'appareil définitif que deux ou trois jours après l'opération, car à ce moment 1' « articulation » a replacé la dent dans une situation rationnelle dans son alvéole, sans avoir encore eu le temps de la déplacer.

Il n'est pas de meilleur appareil provisoire de contention que celui qui est constitué par des fils métalliques entre-croisés selon un mode que le schéma ci-dessous fera mieux comprendre qu'une longue description (fig. 448).

Ces fils enserrent les dents au-dessous du collet et seront serrés assez sérieusement pour assurer un maintien effectif. Ils peuvent inditïéremment être en or, en platine, ou tout simplement en cette variété de laiton que Angle a préconisée pour les ligatures orthodontiques. Le maillechortesttroppeusouple pour être utilement employé.

Appareils vrais de contention. — Ils me paraissent pouvoir être ramenés à deux.

RlilMPLANTATION.

I. — Le premier est une p^oultièro m6talli(|iie, d'ar^'cnt, de platine, <ror ou de niaillechort, eslanipéc de fa<;on à recouvrir ton le la face interne de la dent opérée et de ses voisines immédiates, leur bord libre et une toute petite partie (•2 millimètres) de leur face externe. De plus, pour assurer un bon poini dappui, il est utile (jue, sur la face interne, l'appareil déborde légèrement le collet et recouvre la muqueuse régionale de 2 ou 3 millimètres environ. Cette face interne est percée de trous au niveau des espaces interdentaires et à la hauleur du collet.

Ces trous servent à passer des fils métalliques, — (jui devront être du même mêlai (jue la gouttière elle-même, — destinés à assurer lé maintien de l'appareil (fig. 449, 450 et 451) (1). Ces fils, passés par la face postérieure de la gouttière, sont noués et serrés sui- la face externe, au-dessous du collet. Ils appliquent fortement l'attelle et les dents réciproquement les unes sur les autres

Fig. 448. — La dent « grclTce » est marquée par des hachures.

,ib, ni principal passant en arrière de la dent opérée et de ses voisines immédiates et sortant par les espaces interdentaires les plus éloignés du lieu opératoire ; cd, ef, fils secondaires se recourbant en anse autour du fil principal et sortant par leurs Jeuxchef's chacun d'un seul côté de la dent opérée. La réunion des chefs se l'ait ainsi : ,t ~{- c, d -\- e, f + b.

Fii

Attelle de M. Amoëdo.

Fig. 450.

Attelle de M. Amoëdo en place.

Face interne.

et suffisent à eux seuls à assurer une excellente contention. Cependant il est généralement d'usage de sceller en outre l'attelle sur les dents, et cette pratique est bonne, car. si elle a l'inconvénient de rendre impossible les irrigations sur la face interne des dents, elle

(I) L'appareil décrit dans le texte est légèrement plus étendu, tant du côté palatin que du côté du bord tranchant des dents, que celui de >L Amoëdo représenté par ces figures.