IV
G. MAHE.
Allelle de M. Amoëdo en place.
Face externe.
a, par contre, l'avantage compensateur de supprimer sur cette face tout espace libre où les fermentations puissent se produire, et, d'autre part, elle supprime radicalement toute mobilité du système.
On peut faire ce scellement en remplissant la gouttière, au moment
de la mettre en place, soit de ciment, soit de guttapercha. La dernière substance me paraît préférable, d'abord parce qu'elle est plus maniable pour l'emploi, parce que le passage des lils et le scellement simultané ne laissent pas quelquefois d'être un peu délicats etquependant cette manœuvre il peut arriver que le ciment commence à durcir avant que le tout ne soit exactement en place; ensuite parce que, si au cours de la convalescence il est utile de lever l'appareil, la gutta, qui se ramollit à l'eau chaude, rend cette manœuvre singulièrement moins dangereuse que le ciment, dont la rupture risque d'ébranler la dent. Enfin la gutta est moins altérable que le ciment. La seule préoccupation à prendre est de n'en pas mettre une trop grande quantité et d'en employer une variété qui se ramollisse complètement, car elle est un peu moins fluide qu'un ciment très clair, et il faut éviter qu'il ne s'en interpose entre l'appareil et les dents une trop grande épaisseur qui, en « relevant l'articulation », infligerait à l'organe replanté des traumatismes dangereux. La meilleure pour cet usage est la gutta anglaise « pour empreintes » . II. — Un autre appareil également très recommandable pour la contention des dents replantées est le système d'anneaux utilisés dans la méthode d'Angle pour le maintien des dents après les opérations orthodontiques. On sait qu'il se compose de colliers ajustés sur la dent en cause et ses voisines immédiates, à peu près à distance égale entre le collet et le bord libre.
Chaque collier est ajusté et soudé séparément, et l'excès de longueur de la bande qui a servi à le former et qui doit être dirigé vers VintérieurAe la cavité buccale est conservé momentanément sur une longeur de 3 à 4 millimètres (fig. 452). Lorsque tous les colliers nécessaires sont terminés, ils sont tous placés en bouche sur les dents auxquelles ils sont destinés, et une empreinte de la région est prise. L'excès de bande conservé sur la face interne sert à replacer les colliers dans l'empreinte à leur
Fig. 452. — Appareil à colliers d'Angle.
Fi^. 453. — Appareil dAnjïlc en place.
position exacte, de telle sorte (ju'ils se trouvent math('mali(|uement situés, sur le modèle coulé dans celle empreinte, dans la position exacte qu'ils avaient dans la bouche. Ils sont alors soudés ensemble, et, si on le juge i"» propos, leur union est encore consolidée par un fil transversal soudé sur la surface externe.
On obtient ainsi un système rigide d'anneaux qui mainticul rigoureusement les dents sur les»pielles il est scellédans les rapportscprelles occupaient au moment où il a été constitué (Hg. i53).
Ce système se scelle avec du ciment clair sur les dents préalablement bien séchées.
Lesavanlages de cet appareil sont nombreux.
Ilestd'al)ord très peu volumineux et peu encombrant. 11 est môme relativement élégant et, malgré cela, il est très robuste et très fixe.
Mais son plus grand avantage est l'entière liberté (juil laisse sur toutes les faces à la région cervicale des dents qu'il fixe. Et cet avantage est énorme pour assurer les lavages et les soins de propreté.
C'est à cet appareil qu'on devra donner la préférence dans tous les cas où rien n'empêchera de l'appliquer.
SOINS CONSÉCUTIFS. — Ils sont simples lorsqu'il ne survient pas de complications. Ils consistent surtout en lavages, ou même en irrigations faites avec une légère pression de la région opérée, particulièrement au niveau des collets.
Le liquide à employer pour ces irrigations est, en première ligne, * Veau bouillie légèrement salée : 5 à 10 grammes par litre. Durant les premiers jours, on pourra l'additionner d'un peu deau oxygénée, mais cette addition n'a plus aucune raison d'être, aussitôt que la réparation est nettement commencée.
Les antiseptiques ne seront utiles que si on a opéré dans une région infectée ou si la bouche est dans un mauvais élat général. On les <:hoisira toujours peu toxiques et peu irritants: l'hydrate de chloral, le phénosalyl faible sont les meilleurs à indiquer.
Par contre, les applications iodées semblent avoir une efficacité réelle. On a découvert, ces derniers temps, que la teinture d'iode était un antiseptique de haute valeur. Antérieurement on lui avait déjà reconnu des propriétés « révulsives », « décongestionnantes », « stimulalrices », qui existent bien, de quelque nom qu'on les appelle.
On fera utilement tous les deux ou trois jours, sur la gencive, en
532 G. MAHE. — GREFFE DENTAIRE.
le laissant volontiers fuser dans les espaces interdentaires, des applications d'un collutoire ainsi composé :
Teinture d'iode à 1 p. 10 10 centimètres cubes.
lodure de sodium 2 grammes.
Glycérine officinale 30 centimètres cubes.
La surveillance régulière de la région opérée permettra de parer aux petits incidents qui pourraient survenir, et dont le plus grave serait assurément un abcès alvéolaire.
Une opération bien faite, dans des conditions où il n'était pas trop téméraire de la risquer, ne doit d'ailleurs donner nul incident réellement important.
Il est difficile de fixer le temps nécessaire à la « consolidation » d'une telle opération.
11 est des dents replantées qui sont fermes au bout de quinze jours; il en est d'autres qui, au bout d'un mois, sont encore mobiles -et qui cependant se consolident parfaitement par la suite.
Cependantj'ai personnellement tendance à admettre que, lorsque six semaines après l'opération la consolidation n'est pas notable, il est à douter fortement qu'elle se produise jamais parfaitement.
L. Quintin (de Bruxelles) a fait une remarque intéressante et qui paraît des plus exacte : c'est que la consolidation complète et parfaite ne se produit qu après Venlèvemenl de iappareil de contention. Il semble qu'une certaine liberté de la dent soit nécessaire à la réparation définitive.
Il n'y a donc rien à gagner à maintenir trop longtemps la contention. L'appareil pourra être levé au bout de quinze jours à trois semaines dans les cas favorables, quitte à se trouver dans la nécessité de le replacer si la consolidation était insuffisante. Dans tous les cas, on le lèvera au bout d'un mois, et on ne le replacera qu'après un ou quelques jours d'observation.
OPÉRATION D'URGENCE. —Elle se distingue de l'opération méthodique par un certain nombre de points qui relèvent des exigences de la situation. Les modalités en sont trop variables et trop contingentes pour se prêter a une description d'ensemble.
Le plus souvent, on sera dans l'obligation de supprimer, décourter ou de transformer des temps de l'opération méthodique, — et parfois on devra recourir à certaines manœuvres qui ne font pas partie de l'opération proprement dite et qui sont imposées par les circonstances.
L'unique règle est d'agir de telle sorte qu'on se rapproche plus du résultat de l'opération méthodique que des moyens par lesquels elle le procure.
C'est ici le moment de considérer si certains cas doivent être opérés d'urgence, ou au contraire différés — ce qui, en langage
RÉIMPLANTATION. 533
d'aujourd'hui, se traduit par opération à chaud poui" \v proinicr mode, et opération à froid pour le second.
Dans la pratique, la question se pose à peu près uniquement pour Vtihcès ali'éolaire, à tous ses stades, depuis la iluxion jusqu'au phlegmon .
La tendance générale est d'opérer à froid — d'obtenir d'ahord la sédalion des accidents aigus par les moyens appropriés — de désinfecter la région, d'en supprimer toute suppuration — et de procéder seulement ensuite à l'opération proprement dite.
Celle conduite paraît justifiée de tout point. En agissant ainsi, non seulement on opère; dans les meilleures conditions possibles, mais, dans les neuf dixièmes des cas, on évite l'opération, ce qui est encore préférable. Elle serait en effet sans objet après la disparition des acciilenls pour lesquels on l'aurait pratiquée.
Cependant il n'est pas sans intérêt de signaler la possibilité, démontrée par iNl. Cruel, de faire celte opération en pleine période inllammaloire. Ces gre/fes chaudes, comme il lesappelle, sont susceptibles de donner des résultats aussi bons que les opérations à froid.
Ceci est précieux pour les cas où on se trouverait placé dans la nécessité d'opérer ainsi. Mais il est permis de penser que celte obligation reste tout à fait exceptionnelle.
Les faits apportés par M. Cruet démontrent bien certainement que l'opération est possible. Mais il va peut-être un peu plus loin que les faits en la présentant comme désirable. .le répète, en effet, que la technique moderne permet, dans le plus grand nombre des cas, de conserver les dents atteintes, ou plutôt productives d'accidents infectieux aigus, à beaucoup moins de frais et avec beaucoup plus de garanties pour l'avenir.
INDICATIONS. — Les progrès de la thérapeutique et de la technique opératoire, qui permettent aujourd'hui de conserver d'une façon normale et relativement facile des dents qui, il y a quelques années encore, pouvaient être considérées comme sacrifiées; — les progrès également des idées d'hygiène dans le public qui rendent de plus en plus rares les complications graves de la carie dentaire ; — enfin, et dans un autre sens, le pronostic réservé de la greffe dentaire quant au résultat lointain, ou pour mieux dire, la quasi-cerlitude que la durée d'une dent réim()lanlée est limitée, dans la majorité des cas, à (|uelques années, — telles sont les causes qui ont contribué à restreindre considérablement les indications de cette opération.
Les cas dans lesquels elle a été pratiquée sont les suivants : périodontile aiguë suppurée, périodontite chronique, kystes radiculaires, fistules inguérissables, accidents opératoires, traumatismes accidentels. Enfin elle a été proposée pour la périodontite expulsive.
Cette simple énumération suffit à montrer que tous les cas qu'elle comprend, sauf peut-être le dernier, sont justiciables aujourd'hui de
534 G. MAHE. — GREFFE DENTAIRE.
méthodes bien connues, bien réglées, parfaitement efficaces, qui en assurent la guérison dans l'immense majorité des cas.
Il n'est pas dans le cadre de ce chapitre d'examiner en détail ces méthodes, et il sera simplement rappelé ici, pour la justification de ce qui vient d'être dit, que la périodontite suppurée aiguë, qui devient plus rare d'ailleurs à mesure que la généralité des malaJes prend davantage l'habitude de se faire soigner en temps utile, voit avec une régularité presque mathématique ses phénomènes aigus céder rapidement à l'ouverture du foyer suppuré pratiquée concurremment à Vouuerlure des canaux radiculaires de la dent causale et complétée par une désinfection immédiate des régions infectées. Les suites relèvent entièrement du traitement classique de la carie pénétrante infectée.
La périodontite chronique, encore plus rare, nest pas justifiable d'un traitement unique. Selon qu'elle relève d'un débris radiculaire de la pulpe demeuré vivant, d'une altération pulpaire chronique, ■dune lésion apicale, elle trouve encore dans les méthodes opératoires et dans les ressources thérapeutiques des moyens de guérison parfaitement efficaces et journellement utilisés.
Les kystes radiculaires, lorsqu'ils sont quelque peu volumineux, se traitent soit par lamarsupialisalion, soit par l'énucléation ; lorsqu'ils sont petits et non apparents à l'extérieur, la « méthode sclérogène » permet encore d'en avoir raison dans un bon nombre de cas ; etc.
Mais cependant ces moyens, pour efficaces qu'ils soient, sont parfois insuffisants, et il arrive de loin en loin que le dentiste doit s'avouer impuissant et que telle dent, correctement soignée et opérée, se trouve cependant dans la nécessité d'être extraite.
C'est là, à mon sens, la grande indication actuelle delà réimplanlation : en est justiciable toute dent irrémédiablement condamnée à l'extraction.
Dans ces conditions, en effet, une opération qui permet de conserver encore, ne fût-ce que quelques années, un organe qui sans elle serait immédiatement perdu, ne peut apparaître que comme un bénéfice.
Que, d'autre part, la réimplantation soit souvent plus simple et plus rapide que les opérations ou les traitements conservateurs, c'est un point que j'accorde très volontiers.
Que dans un certain nombre de cas, justifiés par des circonstances exceptionnelles, elle reste la seule méthode pratiquement utilisable, c'est une éventualité que j'accepte encore d'admettre à la rigueur.
Mais je ne saurais m'associer à ceux qui érigent celte opération en méthode usuelle. Et les motifs de cette manière de voir, que je crois suffisant d'énoncer sans avoir besoin de les développer longuement, sont : 1° laléa, si faible qu'il soit, de l'opération, en regard de la certitude à peu près absolue qu'offrent les méthodes conservatrices ; 2° l'acte opératoire et la période de consolidation inutilement
RÉIMPLANTATION. 535
imposés au patient ; 3" la durée tr(inéralemenl limitée, et parfois courte, des dents réimplantées, comparée à la permanence non modifiée des dents soignées par les autres procédés.
Ces objections ne pèsent pas lourd lorscpie le choix doit se faire entre la perte pure et simple de Torgane ou la conservation à ce prix. Elles me paraissent toutes-puissantes lorsque le choix doit se faire entre une conservation assurée et définitive par des méthodes modestes et une conservation aléatoire et limitée par une méthode brillante.
Ceci bien posé, il convient de ne pas tomber dans Texcès contraire.
Une dent atteinte de périodontile chronique qui, les canaux bien désinfectés et obturés, sans signes d'infection nouvelle, sans gonllement, sans fistule, reste indéfiniment mobile et sensible à la pression, gène la mastication et devient pour son porteur infiniment plus gênante qu'utile, peut être très justement l'objet d'une réimplantation.
Une dent atteinte d'une fistule intarissable dont n'ont pu avoir raison la désinfection, les injections modificatrices, lecuxetlage apical par voie externe, ne peut être définitivement guérie que par la réimplantation. Je dirais môme que cette opération me paraît plus méthodique et plus rationnelle, plus parfaite en un mot que la résection apicale, du moins dans la majorité des cas.
Un kyste radiculaire non fistulisé, surtout, s'il est petit et logé tout entier dans le diploé, qui a résislé à la méthode sclérogène, ou qui a récidivé après guérison apparente, n'offrira plus de chances de guérison que par la réimplantation, qui permettra d'atteindre directement et complètement le foyer morbide. Ici encore le résultat me paraît plus sûr par cette opération que par la résection apicale.
Je dis seulement que, dans la pratique moderne, le pourcentage de ces cas est réellement infime.
Il en est de même des Iraumalismes opératoires ou accidentels, où la réiraplantation apparaît réellement comme une ressource précieuse.
Une dent projetée hors de son alvéole par un choc, un coup violent, une chute, une dent extraite opératoirement à tort soit par une erreur de diagnostic, soit par une maladresse inexcusable, ce qui, il faut le dire, est de nos jours à peu près inexistant, mais ce qui se voyait assez fréquemment il y a quehjue vingt ans, — une dent luxée et ébranlée au cours d'une extraction laborieuse dans son voisinage, telles sont les indications types, non discutables, de la réimplantation.
Un autre cas encore est l'extraction systématique d'une dent saine nécessitée pour permettre l'ablation d'une autre dent qui n'aurait pu être extraite sans cette opération préalable. Le cas se présente surtout pour la deuxième molaire inférieure, à propos de l'extraction de la dent de sagesse en position anormale. Il peut se présenter
également pour la canine ou la seconde prémolaire, lorsqu'il s'agit d'extraire une première prémolaire dont l'éruption s'est faite entièrement à Vinlérieur de l'arcade dentaire et en contact immédiat avec les autres dents.
Une fausse route canaliculaire peut encore nécessiter l'extraction et, par conséquent, la réimplantation d'une dent. Ceci est évidemment un accident opératoire qui doit être et qui est réellement très rare.
Une autre indication a encore été formulée. à propos de cette affection aux multiples patronymes, que d'aucuns nomment pyorrhée alvéolaire, d'autres polyarthrite aluéolo-dentaire, et que je m'obstine à appeler modestement, dans mon ignorance complète de sa nature, périodontite expulsive.
J'avoue que je n'ai nulle expérience personnelle de l'opération dans ce cas. Ce que j'en dirai ne saurait donc décourager personne d'y recourir; mais je n'en ai jamais eu pour moi la tentation.
Je n'ai rien lu sur ce sujet qui puisse y engager, et ce silence relatif ne doit pas être en faveur du procédé.
Le peu que nous savons de l'affection ne laisse pas supposer qu'il y ait grande espérance à fonder sur l'opération. Lorsque la maladie est à sa période d'état bien confirmée, les procès alvéolaires sont à peu près détruits et le fond de l'alvéole élargi : on a peine à comprendre comment, dans ces conditions, la consolidation osseuse pourrait se faire et quels éléments en feraient les frais.
Le pronostic serait évidemment plus favorable au début de l'affection, lorsque la dent commence seulement à s'ébranler, que la gencive n'est pas décollée, qu'il n'y a pas encore de fonte osseuse ni de pus. Mais il est à craindre que peu de patients ne consentent à courir à ce stade le risque de cette opération.
Sur ce point spécial, je réserve donc tout jugement jusqu'à plus ample information.
Il est en tout cas à remarquer que, si l'on décidait de tenter une opération de ce genre, la transplantation d'une dent à racine plus longue que la dent origmaire aurait peut-être plus de chance de succès, car l'agrandissement de l'alvéole dans le sens de la profondeur, nécessité par cette seconde opération, aurait l'avantage d'utiliser pour la consolidation un os neuf et sain.
PHYSIOLOGIE. — Le processus selon lequel les dents réintroduites opératoirement dans le maxillaire se maintiennent en place a exercé de tout temps la curiosité des observateurs et les recherches des expérimentateurs.
La question excite d'autant plus l'intérêt que les faits connus sont contradictoires. S'il en est qui permettraient de croire légitimement à une reprise normale des relations vitales et des échanges nutritifs entre l'organe « greffé » et l'organisme du sujet, il en est d'autres
RriMPLANTATION. 537
qui témoignent d'une tendance naturelle du maxillaire à résorber et à expulser les dents opérées.
On a observé el cité des dents réimplantées qui, vin<r| ans et plus après l'opérai ion. présentaient tontes les apparences des dents normales.
On en a vu dont la j)ulpe avait, plusieurs années après, conservé sa sensibililc' spéciale.
De telles dents ont bien toutes les apparences d'une vitalité physiologique vraie.
Par contre, on en a vu qui demeuraient à peine quelques mois en place et qui tombaient après résorption de la racine, ou bien que les douleurs ou les accidents infectieux obligeaient à extraire.
A l'autre extrême de la série, nous verrons tout à l'heure des dents implantées dans des conditions telles que la possibilité des phénomènes « vitaux » ne peut mômeôtre envisagée pour elles — dents sèches, dents décalcifiées — et qui cependant, plus ou moins longtemps, se sont comportées dans la bouche exactement comme le font les dents simplement réimplantées.
Les recherches expérimentales ont donné des résultats exactement parallèles à ces constatations cliniques, c'est-à-dire de nature et de signification ditTérentes.
Dès 1864, Mitscherlich expérimenta sur le chien. Six semaines après l'opération, il sacrifia l'animal, lui coupa la tète et injecta les carotides.
11 trouva que la dent réimplantée ne diflérait de la dent correspondante de l'autre côté que par une légère mobilité. Elle avait conservé sa couleur et son éclat naturels et était parfaitement emboîtée de tous côtés par la gencive. La pulpe n'était nullement altérée ; elle remplissait exactement la cavité de la dent et contenait les éléments normaux. L'injection n'avait rempli les vaisseaux qu'incomplètement. Le périoste adhérait partout exactement tant à la racine qu'à l'alvéole, et nulle part on ne voyait la moindre trace de suppuration.
Fredel, qui reprit la question en 1888 et renouvela 19 fois l'expérience de Mitscherlich, déclare qu'il a trouvé la pulpe» constamment mortifiée et remplacée partiellement par un tissu nouveau accompagné de vaisseaux sanguins et ayant pénétré dans la cavité pulpaire sous forme d'un bourgeon charnu ».
Il considère que l'intégrité absolue des tissus dentaires et notamment (iu périoste est indispensable pour la consolidation définitive ; — que lorsque cette intégrité n'est pas absolue on peut obtenir des résultats temporaires : — que lorsque le périoste est enlevé partiellement les parties correspondantes de la racine (cément et denfine) deviennent le siège d'une résorption d'étendue variable causée parlesostéoclastes —que la consolidation peut paraître parfaite quoi-
qu'une grande partie de la racine ait disparu, — et que, dans les cas de résection partielle de la racine, le vide qui en résulte dans l'alvéole est comblé d'abord par du tissu embryonnaire, puis remplacé plus tard par du tissu osseux.
Les recherches ultérieures ont précisé ces conclusions déjà anciennes de Fredel, mais en les modifiant sensiblement.
En 1903, M. Vainicher (de Naples) a refait sur ce sujet quelques expériences qui paraissent avoir été très méthodiquement conduites.
Une dent a été replantée après quelques secondes seulement passées hors de son alvéole. Deux mois plus tard, la portion du maxillaire qui la portait fut réséquée et les pièces examinées in silu.
a Le cément manquait sur toute la surface de la racine, le bord de la dent étant limité par la dentine, découpée elle-même sur quelques points. A un grossissement considérable, la dentine apparaissait érodée.
« La pulpe était très vascularisée et un faisceau de capillaires la parcourait de la base au sommet. La couche périphérique des odonto" blastes était très évidente, mais les couches moyenne et centrale n'étaient plus reconnaissables, et toute la pulpe était transformée en un tissu proliférant. D'un amas de petits élément embryonnaires en état actif de prolifération et placés au fond de l'alvéole s'avancent sur l'apex de la pulpe des cellules qui, en ce point, ont un caractère décidément fibreux et dans une couche intermédiaire un caractère plus fdsro-plastique.
« Le périoste lui-même est dans une phase de prolifération. Il a plus du double de l'épaisseur normale : vers l'os, il a presque usé la couche la plus intérieure et vers la dentine il anotablement réduit l'épaisseur de celle-ci. Au fond de l'alvéole où se trouve l'amas embryonnaire déjà décrit, on observe à l'apex de la racine des traces du cément.
« Deux faits se dégagent clairement de l'examen histologique : le premier, c'est que la pulpe s'est greffée au fond de l'avéole... Le second, c'est qu'il s'agit d'un processus inflammatoire des parties molles de la dent provoqué par l'action mécanique de la réimplantation.
« Le processus est évidemment parti du périoste alvéolaire et s'est étendu à la pulpe delà dent. L'usure du cément ayant cessé, celle de la dentine a commencé et aurait déterminé à la fin l'expulsion de la dent. »
Rien ne nous oblige à admettre Vinlerprélation de l'auteur. Mais la description minutieuse et précise qui précède illustre bien la remarque de Fredel sur le tissu nouveau qui remplace la pulpe (I).
Il est bien évident que de telles dents examinées macroscopiquement à ce stade de la cicatrisation ont toutes les apparences
(1) Voy. la préparation similaire de MM. Mendel Joseph et Dassonville, fig. 45(i.
Ri:i M PLANTAI ION.
exl('ri('iii('s (riin<^ vie iioniialt'. L'expéiiciicc cliiiiciuc nous monlre, d'autre part, (jue, (•onliiiirenienl à ropiuiuii de N'uinieliei-, elles ne sont pas fatalement expulsées.
Nous pouvons donc léi^ilimenient eonclure qu'il esl des cas où les
f"\^. 45». — Section transversale montrant le périotlonte d'une deni yrellee.
De {îauchc à droite, on reconnaît d'abord la zone foncée du cément traversée par les fibres de Sharpey, • — puis la membrane alvéolo-dentaire remarquablement nette, avec ses deux couches, la couche cémentaire, feutrage fibro-cellulaire très dense et la couche alvéolaire, réticulée pour le passage des éléments Aasculonerveux, — enfin le tissu osseux du maxillaire avec les fibres de Sharpey.
Celle pièce est un remarqualjle exemple d'une restitution ud inlt'(friitn dans la grefTe dentaire immédiate (Meudel Joseph et Dassonville).
échano^es nutrilifs sont repris d'une telle façon que la dent replantée est réellement vivante, mais avec des modifications liislologiques profondes qui n'en font plus une dent normale.
Scheffa fuit également sur ce sujet des rechercties expérimentales qui sont d'accord dans les grandes lignes avec celles do Fredel.
En 1906, Mendel Joseph a fait, en collaboration avec Dassonville, de nouvelles recherches expérimentales qui me paraissent devoir faire quant à présent autorité sur ce sujet.
Il a observé que, dans la réimplantation de dents fraîches intactes, la membrane alvéolo-dentaire a repris, dans certains cas, ious ses caractères normaux (fig. 454).
Dans d'autres cas, la restitution n'est que parliollo, et on observe
Fig-. 455. — Section de deux dents dont Tune (à franche) a été réimplantée, et dont l'autre est normale avec pulpe intacte.
La dent greffée ainsi par le tissu osseux du maxillaire est le siège de lésions localisées au niveau de l'extrémité de la racine. La membrane alvéolo-dentaire n'existe plus en ce point; la racine est corrodée; sur toute l'étendue de la surface résorbée, on observe des lacunes de Howship bourrées d'ostéoclastes. La pulpe a disparu, la chambre pulpairc est vide (Mendel .loseph et Dassonville).
à la surface de la racine des excavations remplies par un tissu de nouvelle formation. Le cément est atteint et corrodé, le tissu alvéolaire altéré également assez profondément (fi^. 455 et 450). Mais il s'agit ici, disent les auteurs, de phénomènes de siibslilulion plutôt que cVélimination. Aux tissus dentinaire et cémentaire détruits se substituent en elTet des tissus fibreux et osseux (fig. 457 .
Dans les cas malheureux, au contraire, on obseFve une corrosion massive et rapide du cément et de lalvéole, avec une infiltration leucocytaire abondante (fig. 458).
Quanta la pulpe, dans un cas elle fut retrouvée absolument normale (fig. 459). Dans un autre cas, elle était atteinte de transformations fibreuses (Jïg. 457) ; dans deux cas, elle avait disparu (fig 455).
REIMPLANTATION.
Ou'oii veuille bien ne pas ouhlier (jifil s'a<ifil ici de cas expérimenlau.r, de dents saines, exlrailes avec loules les précautions propres à ne pas altérer Tintéfi^rilé îles tissus.
Or cependant conil)ien est aléatoire encore la reslilution intégrale. A côté du cas — uniipie à ma connaissance — où Mendel et Dassonville ont eu la bonne fortune de retrouver une pulpe normale^ ils ont enx-niènies icncontré trois autres cas où elle avait subi des
Fig-. 'i'.)(i. — Coupe lungiluclinale de deux deiiLs dont celle de gauche a subi l'opération de la réimplantalion.
Les lésions dentaires et osseuses sont plus accusées que sur la fij^ure précédente. jLe sommet radicidaire est méconnaissable : le cément est corrodé sur une profondeur notable. Le iiroccssus de la cémcnlite régressive, assez comparable à l'ostéite raréfiante, appai-ait ici dans toute sa netteté.
Le tissu néoformé et proliférant s'insinue par le canal dentaire dans l'intérieur de la dent; les éléments cellulaires jeunes occupent la chambre pulpaire d'où la pulpe a ilisparu (Mendel Joseph et Dassonviile).
altérations allant jusqu'à la disparition totale. Et ceci encore est daccord avec les observations de Milscherlich et de Fredel.
Si le périoste, dans certains cas, s'est montré normal, il est d'autres cas où s'était produite la corrosion massive et rapide du cément et de l'alvéole (fig. 458).
Une notion essentielle, déjà révélée ilest vt^ai par la clinique, mais que les auteurs ont vu bien affirmée par lexpérimentation, est que la coaptalion et V immobilisation parfaites sont les facteurs essentiels d^un bon résultat.
Nous avons jusqu'ici considéré systématiquement des dents dont
G. MAHE.
les tissus étaient dans un état d'intégrité aussi parfaite que possible.
Gomment les choses se passent-elles lorsque ces tissus et particulièrement le périodonte sont altérés?
Fredel considérait l'intégrité absolue de ce tissu comme indispen-
Fi°-. 45''. — Section transversale de deux dents dont celle du côté droit a été replantée. 'La section est faite au niveau du collet. L'alvéole n'est représenté que par quelques rares traversées osseuses. La gencive, au contraire, est complète avec ses couches papillaire et dermique.
La dent greffée présente à gauche une excavation. Le cément et la dentine sont entourés par un travail de résorption. L'excavation est remplie par un tissu de nature conjonctive en prolifération active et en voie d'organisation osseuse.
La pulpe de la dent greffée a disparu ; la chambre pulpaire contient un tissu en voie d'évolution (Mcndel Joseph et Dasson\ille).
sable pour une consolidation définilive et que, s'il était enlevé partiellement, la partie sous-jacentede la racine se résorbait.
Vainicher a réséqué l'apex d'une dent et l'a replantée. Quatre mois après, elle tombait; l'alvéole était à ce moment moins profond de 3 millimètres que la longueur de la racine après résection.
Il a raclé dans une autre expérience le périoste de la dent. Elle est tombée soixante-huit jours après l'opération.
Dans un autre cas de iransplanlation, où l'alvéole dut être agrandi, mais où le périoste de la dent fut respecté, l'examen histologique, pratiqué cinq mois plus tard, montra que la pulpe avait disparu, ainsi que le périodonte, que le cément était détruit et la dentine altérée sur plusieurs points et même profondément.
lîi:iMIM,A.NIA 1 IO.\.
A côlc de ceci, Mendcl cl Dassoiivillc, (|ui nous inonlraient tout A riieure des cas où, inulp^n'' l'iiilé^rili' du jx'iiodonle, ils avaient observé une corrosion massive de l'alvéole et de la racine, nous rapportent un casoù « le périoste avait été expérimentalenientenlevé sur toute une face de la racine, et où la restitution Cul cependant
Fig. 458. — Section longitudinalo d'une dent greffée en voie d'expulsion.
Cette dent tient encore à la mâchoire par quelques adhérences osseuses; mais son élimination est imminente; une portion considérable de la racine est corrodée, taillée comme à l'emporte-pièce ; l'alvéole lui-même a presque complètement disparu (Mendel Joseph et Dassonville).
parfaite, comme si le périoste avait la faculté de régénérer les pertes qu'il peut subir.
De ces recherches multiples et se contrôlant Tune par l'autre, une impression se dégage, à savoir que, dans des cas expérimentaux, toutes choses égales d'ailleurs, on observe, d'une part, des cas où des tissus en état d'intégrité apparente parfaite fournissent une restitution intégrale et d'autres, plus nombreux, où, malgré cette intégrité, la transformation etla régression de ces tissus surviennent fatalement et rapidement — et, d'autre part, des cas où l'altération des tissus amène un échec et d'autres cas, plus rares, où, malgré cette altération, la restitution parfaite s'obtient cependant.
On ne saurait trop répéter que ces résultats expérimentaux sont absolument d'accord avec la clinique pour dire qu'il est actuellement
Fig. 459. ■ — Ces deux figures représentent des coupes transversales de deux dents voisines faisant partie d'une même coupe.
La dent d'en haut (A) est une dent normale. La dent d'en bas (B) a été extraite et replantée. Toutes deux se sont rétractées d'une façon à peu près semblajjle sous linfluence des manipulations histolof^iqucs. Mais dans toutes les deux on reconnaît la présence des éléments normaux de la ])uli)e. Dans ce cas. l'opération de la greffe a donc permis une reprise absolument normale de cet organe (Mendel Joseph et Dassonvillc).
absolument impossible de prévoir dans quel sens se fera l'évolution d'un cas déterminé.
Essayons maintenant de sortir des recherches sur l'animal, où l'expérimentateur dispose à son gré les conditions de l'expérience, et recherchons si nous avons quelque moyen d'appréciation clinique
HKI.MI'I.ANTATION. 5'.5
qui nous pcnurlle ilo dc'lcruiiner cliez Ihonunc, dans les coudilions de la praliquo, le rôle eL Timporlancc de l'intégrité préalable des tissus.
Ouel est alors, dans le processus de consolidation, le rôle de la « membrane péridentaire »?
A rép()(|U(î des |)remières « réflexions » qui ont été faites à ce sujet, on seudjle navoir guère douté de la /•e/j/v.se des phénomènes
Fii,'. 160. — Coupe longiludiuale d'uuo tient réimplaiilcc.
Celle figure uiouli-e à cli-oile la résorption comiilète du cément e( l'adliérence directe de la dentine à Tos (Mendel Joseph et Dassonvillc).
vitaux dans ce tissu, et on assimilait volontiers la terminaison opératoire à une cicatrisation normale et de bonne nature.
Magitot faisait de la présence d'un anneau périoste autour de la racine une condition absolue du succès.
C'est évidemment encore sous l'influence de cette idée que Younger proclamait que le périoste des dents sèches qu'il implantait n'était pas mort et qu'il essayait d'en entretenir la vitalité par la greffe préalable des dents dans une crête de coq.
Certaines pièces, notamment celles de Mendel Joseph, ne permettentpas de douter que, dans certains cas, iln'ensoitbien ainsi.
Mais, si nous passons brusquement à des cas de nature et de signification radicalement opposées, il nous faudra bien reconnaître que cette reprise du périodonte ne saurait être alors admise. Telles sont, par exemple, l'implantation de dents préalablement décalcifiées et la réimplantation de dents atteintes de périodontite phlegmoneuse,
Traité de stomatologie. IV. 3.")
54(J G. MAHE. — GREFFE DEMAIRE.
aiguë ou chronique, dans lesquelles la réintroduction de la dent dans son alvéole a été précédée d'un curettage, ou même d'une résection, soit de la racine, soit de l'alvéole, soit des deux à la fois.
On ne saurait ici invoquer une cicatrisation et une reprise vitale du tissu péridentaire, puisqu'il a été d'abord supprimé.
Dans cette seconde série de cas, la rétention de la dent relève de phénomènes d'une nature tout à fait différente.
On sait qu'après la perle d'une dent la réparation alvéolaire se fait par un processus différent pour la partie maxillaire et pour la partie procidente.
Il est de langage courant de dire que « l'alvéole se résorbe «. Ceci n'est vrai que pour les procès alvéolaires^ partie en quelque sorte surajoutée au maxillaire et dont le rôle est intimement lié à l'existence de la dent.
Mais la partie basilaire de l'alvéole, la portion maxillaire vraie semble se cicatriser et se guérir à la façon des plaies osseuses légères, par néoproduclion de tissu ; elle se comble.
Le caillot qui obture l'alvéole s'organise : le développement et la prolifération des cellulesconjonctivesle transformenten tissu fibreux, au sein duquel les ostéoblastes développés sur les parois alvéolaires poussent leurs prolongements de la périphérie vers le centre et régénèrent l'os.
Il semble que, dans la majorité des cas que nous examinons ici, les choses ne se passent pas dune façon différente lorsque dans l'alvéole a été replantée une dent dont le périoste a été détruit.
Le processus de cicatrisation s'organise sur le même plan quant à l'alvéole. Mais, du côté de la dent, il se produit des phénomènes qui sont d'une nature inverse d'une « reprise vitale ». Les cellules osléoblastiques alvéolaires agiraient sur le cément radiculaire, comme sur un corps étranger résorbable. Il y aurait tout d'abord comme un ramollissement de la couche superficielle du cément (c'est sur la constatation de phénomènes de cette nature qu'est basée la décalcification avant l'implantation), puis pénétration des cellules osseuses alvéolaires dans celte couche cémentaire ramollie (fig. 457).
Considéré à ce slade, le phénomène apparaît comme une soudure de la dent à l'alvéole, ou, si l'on veut considérer le système dento-maxillaire comme une articulation vraie, comme une ankylose fig. 460).
Ceci explique d'ailleurs la solidité tout à fait remarquable des dents consolidées par ce procédé, qui semblent l'éellement faire corps avec l'os et qui rendent à la percussion un son clair et net très différent de la sonorité sourde et pour ainsi dire « molle » des dents normales.
Mais malheureusement le processus ne s'arrête pas là. Lentement il continue sur le même plan. Après le cément, c'est l'ivoire qui est attaqué et pénétré par la marche progressive des cellules osseuses de
KKlMl'L^N'l'ATION. 5',7
Talvéole. Kl un jour, après dos mois ou des années, la Aoul rephmlée, qui avail été ius<|uo-là roniarcjuahliMuenl solide, s'ébranle rapidement el tombe. 1*^1 elle tombe avec une racine considérablement diminuée de volume, el surtout de lonij^ueur, résorbée, usée.
D'abord consolidée et engainée par la réparation alvéolaire, elle a fini par être en quelque sorte absorbée el détruite par elle.
Il semble donc bien que le mode de consolidation des dents réimplantées ne soit pas univo(iue et (pi'il relève au moins de deux processus de nature et de terminaison très dilTérenles.
Le malheur est que, dans la pratique pas plus que dans l'expérimentation, nous n'ayons aucun signe qui nous permette de présumer avec quehiue chance de certitude selon (juel mode la cicatrisation s'opérera.
Il semble bien (i priori ({u'une dent jeune et saine, accidentellement extraite de son alvéole, ait les plus grandes chances de voir son périodonte reprendre des connections physiologiques normales et qu'au contraire une dent réimplantée après curettage de la racine et de l'alvéole ne pourra se consolider que par « ankylose ». Mais ceci, au moins pour le premier de ces cas extrêmes, n'est encore qu'un a priori, (jui ne nous renseigne en rien pour l'infinie variété des cas moyens qui sont ceux de la pratique.
J'ai essayé un jour de fixer ce point préalable et élémentaire de la question, savoir : quel est iélal du périodonte après l'extraction? ou mieux : existe-t-il un état moyen de ce tissu quon puisse considérer comme normal et d'après lequel on puisse préjuger de la marche subséquente des phénomènes ?
La technique employée fut très simple : immédiatement après l'opération, fixation du tissu péridenlaire, coloration consécutive au carmin, déshydratation el vernissage au baume.
Le résultat se comprend facilement : la racine est colorée, « prend le carmin », sur tous les points où il lui reste attaché quelque parcelle de tissu mou. Partout au contraire où elle a été dénudée elle reste incolore.
.Je reproduis ici quelques-unes de ces préparations (fig. 46*2). Leur simple examen répond aux questions précédemment posées. Il est facile de reconnaître que rien n'est plus variable, ni en quelque sorte plus fantaisiste, que la répartition des débris fibreux sur une racine extraite. Certaines (A) ont conservé presque intégralement leur tissu péricémentaire, d'autres (C) ont été presque entièrement privées, certaines (B) en ont conservé des débris disséminés sans aucun ordre. Et ce que la figure ne montre pas, mais ce que j'ai noté, c'est qu'il n'existe non plus nul rapport entre l'état et l'importance de ces débris et la nature de l'afTection pour laquelle la dent a dû être extraite. J'ai vu des pulpites vraies s'accompagner de réactions périostées qui hypertrophient le tissu en le faisant adhérer davan-
548 G. MAHE. — GREFFE DENTAIRE.
tage au cément, et des « périodontites » typiques dans lesquelles le tissu péricémentaire semblait presque inexistant!
Il me paraît donc qu'il n'existe pas un état « normal » du périodonte consécutif à l'extraction sur lequel on puisse baser un pro-
Fig. 461. — État de la membrane péridentaire après l'extraction des dents (Voy. également la figure 462).
nostic quelconque quant à la nature du mode suivant lequel une dent réimplantée se consolidera.
Cette modeste contribulion à la question exposée ici est donc, elle aussi, d'accord avec les recherches plus importantes qui ont été rappelées plus haut, d'accord aussi avec les constatations cliniques. Ici encore nous arrivons à la même conclusion d'incertitude complète.
Si l'on voulait essayer de tirer de tous les faits contradictoires que nous venons de passer en revue un semblant d'indications très gêné-
RIlIMI'LANTATIO.X,
raies, il semble tout au plus qu'on puisse formuler ces propositions :
I. — Lorscju'on (jreffe une dent vivante, c'est-à-dire ayant conservé
sa pulpe et sa membrane péricémcntaire et que l'opération est faite
Fig. 4t>-2. — Etal de la nionibrauc iJéi-icéiUL'iilairc après rexlraclioii des dents.
Ces figures monlrcnt les très grandes variantes qui existent dans l'état du périodonle après Icxlraclion. Alors que certaines dents (groupe A) sont entièrement recouvertes de ce tissu, souvent même hypertrophié, d'autres (groupe C) en sont presque totalement dépourvues. Entre ces deux types extrêmes, il existe des cas moyens (groupe B) dans lescpicls le périodonte, sans être complet, adhère encore ;'i la racine en fragments notables.
Il n'existe pas de rapports constants entre l'état du périodonte el la lésion qui a nécessité l'extraction de la dent.
assez rapidement pour qu'on puisse espérer que la vie cellulaire n'ait pas eu le temps de subir d'altérations sérieuses, les phénomènes consécutifs paraissent évoluer selon deux modes radicalement différents et même absolument opposés:
■ a. Dans quelques cas favorables, mais de beaucoup les plus rares, l'organe grefle reprend avec les tissus environnants des rapports biologiques qui sont soit absolument anormaux (cas de Mendel Joseph), soit le plus souvent imparfaits, en ce sens que. si les échanges nutritifs se font correctement et si la vie cellulaire a repris
Fig. 463. — Coupe longiludinalc d'une racine sèche implantée dans un alvéole
normal.
On lie trou\e aucune trace du feuillet fibreux laissé dans la cavité alvéolaire. A gauche, l'union de l'os et de la racine est faite sur une grande étendue; à droite, on observe des travées osseuses unissant la dent à la mâchoire. Entre l'alvéole et la racine est interposée la substance médullaire (Mendel Joseph et Dassonville).
son cours normal, les fonctions spécifiques des cellules ont disparu et les fonctions banales de la vie végétative subsistent seules (cas de Vainicher).
b. Dans des cas beaucoup plus nombreux, la présence de ces tissus mof/s n'a pour résultat que leur prolifération pathologique, qui entraîne finalement l'érosion, l'usure et la destruction des tissus dentaire et alvéolaire (fig. 458 de Mendel).
II. — Lorsqu'au contraire on greffe une dent dans de telles conditions que la renaissance d'aucun phénomène vilal ne puisse être à espérer (dent sèche, racine dénudée et ajustée k la lime), les phénomènes semblent évoluer selon un plan moyen également distant des deux extrêmes opposés que nous venons de voir dans le cas précédent.
A la seule condition que l'adaptation et la rétention mécaniques aient été aussi exactes que possible, il ne semble pas se manifester
HKI.Ml'LAM A riON.
(le pluMiomriKv-; i'(''a(lit)iiii'>ls Iciidiiiil à rc\|»iilsi()ii de l'oijuaiir implanlé. I.a tolt-raiice parail, au cotilraire. plus l'acile ol la soudure osseuse entre les tissus deulaires cl le lissu alvéolaire s(^ {iroduire eu (juelque sorlf plus naluicllcineut (fig. i():{ et i()i de Mendel;.
I)(^ telle sorte (pion dirait, (|uelqueparadoxal (jue ceci puisse sembler, <pie si, e\[)ériiuenlaleuieu!. la rriin/ihinldlion rapide d'uue deni
Fif;-. 164. — Soclion t ransvci-salc. ])ai' usui-e, irmio racine sèche iinplaalée clans un alvéole iioi-nial.
Au monienl de l'opéralion. la l'aeine a élé limée aln de correspondre aussi exaclemeiil que ixissihle à l'alvéole. La racine, introduite à rrotlement dur, se maintenait très solidement en place. Consolidation en (juatre semaines. Les at.laches entre l'alvéole et la racine sont exclusivement osseuses. La soudure a eu lieu surtout entre le cément et l'os ; cependant, en certains endroits touchés pai" la lime, on observe l'imion intime de l'os et de la dentine. On ne constate ici aucune trace du prt)cessus éliminatoire qu'on observe fréquemment dans les expériences on le périodonte frais a été conservé. La racine porte à peine de traces d'activité osléoclasique. Par contre, on peut voir, à coté de travées osseuses parfaitement formées, des adhérences nouvelles s'organiser entre l'alvéole et la racine.
Le processus est ici particulièrement illustré par un accident survenu au cours de la manœuvre oi)ératoire : la racine s'est brisée et un petit fragment s'est trouvé détaché. La fractin-e a été réparée par une néoformation osseuse (jui s'est développée dans l'intervalle des deux frairments (Mendel Joseph et Dassonville).
vivante est évidemment l'opération qui seule assure des chances de restitulio ad inlegrum, par contre, dans la pratique, Vimplanlation d'une dent certainement dépourvue de toute trace de vie latente serait peut-être le plus sûr moyen d'obtenir un résultat opératoire satisfaisant.
C'est une considération qu'il convient de ne pas perdre de vue pour le moment où nous serons appelés à étudier la variété de grefl'e décrite précisément sous le nom tVimplanlalion.
552 G. MAHE. — GREFFE DENTAIRE.
PRONOSTIC ET TERMINAISON. — Ce qui vient d'être dit me permettra d'être bref ici.
M. Ronnet a cité un cas où la dent replantée a duré vingl-sept ans. Tous les dentistes ont observé des cas où, malgré des conditions opératoires excellentes, le résultat n'avait duré que quelques mois. Entre ces extrêmes, toutes les durées intermédiaires ont été observées.
J'ai dit, au chapitre précédent, les dénis qui semblaient avoir recouvré toutes les apparences d'une vie normale et celles que les douleurs, la gêne, les accidents infectieux obligeaient à extraire.
Dans la grande majorité des cas, on peut considérer que le pronostic vraisemblable se tient dans une moyenne également éloignée de ces deux extrêmes.
Une dent replantée dans les conditions opératoires modernes a des chances sérieuses de pouvoir demeurer en place quelques années, sans qu'il soit possible d'apporter à cette durée un semblant de précision plus grande. Elle a des chances également sérieuses de i-endre pendant ce temps les mêmes services qu'une dent normale, sans faire redouter à son porteur d'accidents spéciaux. Elle a également les chances les plus sérieuses de ne pas demeurer en place au delà des quelques années indiquées.
Une dent réimplantée n'est évidemment pas dans sa portion coronaire immunisée contre la carie, mais elle n'y est pas, non plus, plus exposée qu'une dent normale. Une surveillance régulière permettra d'ailleurs déparera ce mal, qui ne sera jamais révélé. — est-il besoin de le dire, — par une sensibilité particulière. Il va sans dire également qu'il convient de ne pas replanter purement et simplement des dents à la couronne trop altérée. On devra soit préalablement à l'opération, soit aussitôt que la consolidation est assurée, placer soit une couronne de porcelaine, soit une capsule d'or.
Le mode de terminaison final et en quelque sorte normal est la chute par résorption radiculaire, et je crois avoir assez répété que rien ne permet d'avoir de l'époque de cette terminaison une prévision même approximative.
Ceci explique et justifie, je l'espère, la restriction que jai apportée aux indications de cette opération brillante, mais aléatoire, et que je répète ici en conclusion : elle est indiquée toutes les fois où elle reste réellement le seul moyen de conserver encore pendant quelque temps une dent qui, sans elle, serait irrémédiablement perdue.
