NO GUE

AURIFICATIONS.

proprement dit, qui s'obtiendra par les mêmes moyens dans les deux modes d'aurification.

Pour cela, on prend des limes à finir très fines et on adoucit toute la surface de l'or. Ces limes affectent des formes assez variées pour atteindre tous les points. On peut également utiliser pour la même besogne des fraises à finir montées sur le tour ou des rifloirs divers.

> \ il

Fig-. 95. — Rifloii's pour finir les aurificalions.

Alors, avec des meules en corindon, on achève d'égaliser tous les points et de polir l'ensemble.

On peut ensuite, avec un peu de pierre ponce finement pulvérisée, et un morceau de bois d'oranger, enlever toutes les stries produites par les fraises à finir ou les meules.

On a alors une surface bien nette. On la lave soigneusement et on

m II

Fig. 96. — Meules en curiudon pour finir les aurificalions.

achève de polir avec des pointes d'arkansas montées sur le tour ou des pointes d'agate.

Si l'on veut donner à l'or un beau brillant, on se servira de craie délayée dans un peu d'eau ou d'huile et de brosses fines montées sur le tour.

Si, au contraire, on veut atténuer l'éclat brillant de l'or, on prendra un morceau de bois d'oranger avec de la pierre ponce lavée.

Dans tout polissage, il faut s'assurer qu'aucune parcelle d'or ne vient s'étaler en dehors de la cavité. Ces parcelles, en effet, ne

AUHIFICATIONS MIXTES. 145

lardcnl pas à se ilélacher, laissant à découveil des parlicules de denline ainsi exposées h la carie. II faut que tout le pourtour de laurilicalion soit bien régulier et alTecte exactement la forme de l'orifice lui-même.

II faut apporter un soin tout particulier au polissage des cavités interstitielles, (-olles-ci sontdifficilement accessibles. Al'aide de limes flexibles à fines stries, on enlèvera tout lor débordant la cavité et empiétant sur la gencive. Souvent ces manœuvres déterminent l'écoulement de sang qui vient singulièrement gêner l'opérateur. Avec un tampon imprégné deau oxygénée, on arrête cetle hémorragie, et on continue jusqu'à ce que Tor ne déborde plus dans l'espace inlerproximal.

Quand il s'agit de cavités du collet, le même accident pouvant se produire, on agira de même. Il faudra ici donner à la surface métallique la forme nettement bombée qui lui conviendra pour s'harmoniser avec la forme générale de la dent. On veillera aussi à ce que l'or ne forme pas de dentelures sur la circonférence, mais bien un contour très régulier et très net. On arrivera à ce résultat en se servant de limes bombées et de disques en papier émeri.

AURTFICATIONS SYSTÉMATIQUES DES CAVITÉS TYPES DANS CHAQUE GROUPE DE DENTS.

Nous connaissons les propriétés des diverses variétés d'or, et nous avons vu en détail les procédés divers qui permettent de les utiliser dans la pratique. II nous faut maintenant appliquer ces données à chaque groupe de dents en particulier, examiner la façon de préparer les cavités, selon que la carie aura fait plus ou moins de ravages, les précautions à prendre dans les diverses circonstances pour assurer le succès de l'aurification. Comme il s'agit ici d'une des opérations les plus importantes et les plus utiles de la chirurgie dentaire, nous envisagerons systématiquement chaque groupe de dents et, dans chacun de ces groupes, les types de cavités auxquels peuvent se ramener tous les autres, dussions-nous, pour remplir ce programme, tomber dans quelques redites, qui d'ailleurs, dans un sujet aussi ardu, ne seront pas toujours inutiles.

Nous examinerons successivement les groupes suivants : incisives et canines, prémolaires et molaires de la mâchoire supérieure ; les mêmes groupes à la mâchoire inférieure, bien que la technique ne diffère pas essentiellement; enfin, d'une façon générale, les aurifications dans certains cas particuliers communs aux difl'érents groupes de dents.

Toute cavité peut se ramener à un type unique constitué par un espace vide, limilé par des faces planes. Le type le plus élémentaire sera la cavité cubique. Que l'une des faces vienne à manquer en

Traité de stomatologie. I^'- '0

146 NOGUE. — AURIFICATIONS.

tolalilé ou en partie, nous aurons une cavité ouverte, telle qu'elle se présente à nous quand dans une dent quelconque la carie a détruit une des faces. C'est cette cavité que nous appellerons cavité simple. Mais, si la carie dépassant les limites de cette face s'étend sur une face voisine pour la détruire en totalité et en partie, nous aurons au contraire une cavité composée. Dans le premier cas, la cavité s'offre à nous avec un orifice constitué par la paroi manquante, un fond représenté par la paroi opposée à l'orifice et quatre faces latérales ; dans le second, cet orifice n'est plus limité par les quatres faces intégralement conservées, mais bien par deux ou trois seulement. Ce fait constituera pour la fixation et le maintien de l'or une distinction fondamentale qu'il est bon de ne jamais perdre de vue.

Nous aurons à envisager plusieurs variétés de cavités : les cavités interstitielles, ici les plus importantes, qui se divisent en deux classes bien distinctes, selon qu'elles n'intéressent pas ou intéressent l'angle incisif ou une des faces voisines ; dans le premier cas, nous aurons affaire à des cavités simples, semblables ou à peu près à toutes les autres ; dans le second cas, à des cavités composées méritant d'être traitées à part des cavités vestibulaires ou linguales.

I Cavité mésiale.

^ ., , . , \ Cavité distale.

Cavités simples ' , .., ,. ,

^ I Cavité linguale.

' Cavité vestibulaire.

Cavité mésiale ou distale, face vestibulaire manquant.

f^ ... ■ 1 Cavité mésiale ou distale, face linaruale manquant.

Cavités composées. . < j . i <• .u i • . i-

^1 Cavité mésiale ou distale, faces vestibulaire et linguale manquant.

Cavité mésiale ou distale, angle incisif manquant.

Il existe encore une autre variété de cavité : c'est celle qui siège au niveau du collet. Mais, en raison de certaines particularités de ces caries communes à tous les groupes de dents, nous les examinerons dans un chapitre distinct.

Il nous faudra, en outre, pour chacune de ces cavités, étudier la technique de l'aurification à l'or adhésif et à l'or mou.

Cavités simples.

Cavités mésîales et cavités tlistales. — La carie atteint ici la face mésiale ou la face distale en respectant l'angle incisif et les parois voisines. La cavité ramenée au type cubique est limitée par cinq parois : le fond ou paroi axiale, la paroi vestibulaire, la paroi linguale, la paroi gingivale et la paroi incisive. Elle remplira

donc les conditions requises pour t>lre indifTéremincnt obturée avec de l'or non adhésif ou avec de l'or adhésif.

En réalité, il arrive fréquemment que la carie empiète plus ou moins sur une des parois vestibulaire ou linguale : mais, tant qu'elle ne fait pas disparaître l'une de ces parois, la cavité conserve ses caractères de cavité simple et doit être considérée au point de vue de l'aurification comme telle.

Ces cavités nécessitent pour être préparées certaines précautions préliminaires. Pour peu qu'elles se prolongent du côté alvéolaire, elles exigeront que la gencive soit repoussée au-dessus d'elles. Elles exigeront, en outre, sous peine d'une résection étendue de la face labiale ou linguale, un écartement considérable des dents.

Tomes indique le moyen suivant pour repousser la gencive pénétrant dans la cavité. Si l'on examine une mâchoire dépouillée de ses parties molles, on voit que les collets des dents sont séparés par un intervalle triangulaire dont la base est formée par lebord afvéolaire et le sommet par la convergence des surfaces internes et externes des dents contiguës. L'intervalle ainsi produit est occupé par la gencive, et le but poursuivi est d'éviter de la blesser et en môme temps de l'éloigner du bord de la cavité. Pour cela, on prend un petitmorceau de bois tendre de saule ou de platane, par exemple, et on le taille ou on le lime en prisme triangulaire. Quand il est réduit à un volume convenable, on l'introduit en le poussant fortement entre les dents de manière que la base du triangle corresponde au bord de l'alvéole; la gencive se trouvera ainsi repoussée en haut; on ne sera plus exposé à la blesser, et la cavité sera dégagée. L'introduction d'un petit morceau de bois est un peu douloureuse sur le moment, mais bientôt la douleur fait place à une simple gêne. Quand des dents ont été graduellement séparées au moyen du caoutchouc, la présence du coin tend à les maintenir fermement fixées et rend ainsi l'opération de l'aurification moins pénible qu'elle ne l'eût été si les dents n'avaient pas été soutenues. Les deux extrémités du coin de bois seront coupées au ras des surfaces linguale et labiale des dents. Cela fait, la résection de la dentine cariée pourra se faire aisément.

Cependant on est généralement obligé, pour préparer ces cavités aussi bien que pour y introduire l'or, d'avoir un écart considérable entre les dents. On obtiendra cet écart par les procédés habituels, coton, coins de bois, caoutchouc. Mais, quel que soit le moyen employé, à la suite de cet écartement le ligament alvéolo-dentaire est enflammé, et il est bien difficile de fraiser ou d'excaver la dentine et encore moins de condenser l'or dans la cavité avec le maillet. Force est donc de faire disparaître cette sensibilité, tout en maintenant l'écartement.

On y parvient ainsi : l'écartcur étant placé entre les dents aussi

148 NOGUE. — AURIFICATIONS.

haut que possible sous la gencive, on sèche la surface de la dentine et Fémail environnant. Pendant ces manœuvres, on tourne de temps à autre la vis de l'écarteur, de façon à obtenir un écarlement maximum. Cela fait et la surface bien séchée, on applique dans l'interstice des deux dénis une boulette de ciment de la consistance du mastic de vitrier, et on Vy condense avec un brunissoir ou une spatule, de telle sorte qu'il ne fuse pas du côté lingual. La pulpe de rindex appliquée sur l'interstice palatin des dents suffit pour cela. On attend alors patiemment que le ciment durcisse et, le résultat obtenu, on enlève l'écarteur et on laisse le ciment en place pendant trois à quatre jours. On peut à ce moment enlever le ciment avec une fraise après avoir remis en place au préalable l'écarteur et préparer la cavité. Les dents sont écartées, mais leur ligament a perdu toute sensibilité.

La préparation de la cavité exige, en premier lieu, l'excision de tous les tissus malades. Mais cela ne suffit pas. On avait remarqué

depuis longtemps que, sur les faces contiguës des dents, la carie avait une tendance extrême à récidiver et surtout à récidiver dans certains points particuliers à l'abri du frottement des aliments pendant la mastication et du mouvement de la langue et des lèvres. Qu'une carie siège à proximité de ces points et que la cavité soit obturée sans que ces points aient été protégés, la récidive ne tardera pas à se faire et à compromettre le

Fig. 97. — Extension preven- [ . - /^. . , m i

t,ive. travail le plus soigne. Lesta Black que

nous devons la notion précise de ces faits, et c'est lui qui a érigé en règle absolue la nécessité de comprendre ces points dangereux dans la cavité même. C'est ce procédé opératoire qu'on désigne sous le nom d' « extension préventive ».

Dans les incisives et les canines, les points de récidive siègent au niveau des angles gingivo-labial et gingivo-lingual et au niveau de l'angle incisif. Il faudra donc pousser jusque-là l'excision des tissus, de telle sorte que, l'obturation terminée, les points de récidive soient compris dans la cavité.

La position à prendre par l'opérateur et le patient variera selon le côté de la dent qu'il s'agira d'excaver et d'aurifier. Quand il s'agira de faces mésiales des incisives et canines gauches et des faces distales des mêmes dents de droite, les dents seront soutenues avec le pouce et l'index de la main gauche, le bras ayant été passé autour de la tête pour arriver au côté gauche. Quand il s'agit des faces mésiales des incisives et canines droites et des faces distales des mêmes dents du côté gauche, il faut que la tête du patient

AURIFICATION DES INCISIVES ET CANINES SUPERIEURES. l'iO

soit toiirnôe diicoU'de l'opôraleur, ([ui se lient toujours du côté droit du fauteuil. On pourra, dans ce cas, au lieu de passer le brasaulour de la tête du patient, placer la main gauche en avant, en prenant point d'appui avec le pouce et l'index sur la région gingivo-dentaire de la dent malade.

On peut se servir pour cela d'une fraise ronde appropriée aux dimensions de la partie malade et, après avoir séché la surface de la dentine avec l'air chaud, on enlève franchement tous les tissus cariés. A certains moments de l'opération, il peut être avantageux de faire appel à des excavateurs bien tranchants pour l'excavation de points délicats.

La cavité étant parfaitement nettoyée et l'extension préventive soigneusement faite, il faut donnera cette cavité la forme nécessaire pour la rétention de l'or.

La forme à donner à la cavité variera selon la méthode adoptée pour l'aurification. Il est donc nécessaire de donner pour chacune de ces méthodes les indications les plus précises.

Or adhésif. — Méthode de Johnson. — Paroi gingivale. — On commence parla paroi gingivale, qu'il faudra réséquer du côté de la racine suffisamment pour que le bord de l'obluralion soit bien recouvert par la gencive. On étendra le pourtour de la cavité du côté des angles giugivo-vestibulaire et gingivolingual, points de récidive de la carie.

Donner ensuite à la paroi gingivale la forme plate ou bien une légère convexité tournée vers la cavité. Si cette convexité, contrairement à ce que l'on pourrait croire, était tournée vers la racine, l'obturation tiendrait mal. Donner également à cotte paroi une forme plate dans le sens mésio-dislal et, en approchant de la paroi axiale, donner i\ la paroi une légère inclinaison vers la racine. Cependant ou peut remplacer cette inclinaison par un Ëxten sillon peu profond allant de l'angle gingivo-labial à l'angle ®^*^" P'"*^' gingivo-lingual. loulght

Ces résultats sont obtenus à l'aide d'excavateurs tran- givale. chants, ou des fraises tronconiques ou circulaires. La préparation de la paroi gingivale est des plus délicate et nécessite la plus grande attention.

La pulpe, en effet, n'est pas loin, et il y a un intérêt primordial à ne pas la mettre à découvert.

Paroi linguale. — La paroi linguale doit être réséquée très largement pour peu quelle présente quelque faiblesse. Dans ce cas, on n'établit de rainure de rétention dans cette paroi qu'au voisinage de l'angle gingivo-axial et de l'angle incisif. Dans l'angle incisif, on pourra établir un angle droit avec la paroi axiale. Dans la région gingivo-axiale, on pourra prolonger à angle droit, dans le tiers

150 NOGUÉ. — AURIFICATIONS.

gingival de la paroi linguale, le sillon primitivement creusé dans la paroi gingivale.

Paroi labiale. — La face labiale de la dent est plus ou moins atteinte parla carie. D'une façon générale, cette face sera respectée autant que possible pour des raisons d'esthétique, à moins cependant que sa fragilité ne soit telle qu'elle puisse'comprometlre la solidité de l'aurification.

Il faudra donc, dans ce cas, l'entamer plus ou moins. On lui donnera toujours une forme bien régulière, de préférence demi-circulaire. Il est bon de savoir aussi que, si cette face est à peine touchée et que, l'aurification terminée, le métal n'apparaisse que sous la forme d'une mince couche, le jeu de la lumière fait paraître le métal sous une apparence noire des plus disgracieuse. On aura tout avantage, dans ce cas, à laisser l'or apparaître franchement r-H en avant avec sa teinte naturelle (fig. 99). 5;i I Mêmes manœuvres que précédemment, mais il n'établir sur cette paroi aucun sillon. Dans le tiers gingival et dans le tiers incisif de la paroi Fig. 99. — L'or appa- labiale établir un sillon, de telle sorte que la paroi . rait en avant. axiale et la paroi labiale se rencontrent angulairement. Toutes ces manœuvres peuvent se faire avec des fraises tronconiques de dimensions variées.

Angle incisif. — Creuser l'angle incisif à angle droit avec la paroi axiale, en l'inclinant légèrement vers le bord incisif, à mesure que l'on s'approche de la paroi axiale. Ne faire ici ni rainure ni point de rétention.

Étant donnée l'étroitesse de l'espace compris entre les deux faces linguale et labiale, il est prudent de se servir, pour former cet angle incisif, d'une fraise ronde plutôt d'un diamètre faible.

Paroi axiale. — La paroi axiale sera plane, parallèle à l'axe de la dent et perpendiculaire à toutes les autres parois. On la préparera à l'aide d'une fraise tronconique travaillant par sa base. Encore ici il sera nécessaire de prendre les plus grandes précautions pour éviter d'ouvrir la chambre pulpaire.

Bords de rémail. — Il faut absolument tailler la couche d'émail en biseau de façon à couper l'extrémité périphérique des prismes et à pouvoir recouvrir d'or leur extrémité denlinaire. Quand la paroi dentinaire est frêle, il faut tailler le bord périphérique en large biseau et arrondir légèrement le bord dentinaire. Pour tailler ce biseau dont l'angle variera selon les variations de direction des prismes, il faut se servir d'un ciseau à émail bien tranchant. On reconnaîtra que le clivage s'opère plus ou moins facilement suivant la direction de la pression du ciseau, c'est-à-dire suivant que cette pression s'exerce plus ou moins parallèlement à l'axe des prismes.

Le bord dentinaire de lémail doit être arrondi partout où il est

AURIFICATION DES INCISIVlilS ET CANINES SUPÉRIEURES. 151

légèrement proéminent. Le contour de rémail sera régulier. On peut obtenir ces résultats soit avec des fraises à finir rondes, soit avec des ciseaux bien effilés.

\'oici la méthode de Johnson, ainsi que l'exposent Gires et Georges Hobin dans leur excellente adaptation francjaise. «Taillerie centre de Témail en biseau, de façon à couper Tcxtrémité périphérique des prismes et îi pouvoir recouvrir leur extrémité dentinaire par de Tor. Comme il est parfois utile de faire une dislinction entre ces deux extrémités de la couche d'émail, nous leur donnerons les noms de bord cV émail périphérique^ bord d'émail dentinaire.

Si la couche d'émail était dans tous les cas supportée par une épaisseur considérable de dentine, nous n'aurions pas à insister sur cette distinction ; mais celte condition n'est pas toujours réalisée, et alors la préparation des deux bords n'est pas la môme. Lorsque la face dentinaire est forte, vous taillerez le bord périphérique en large biseau, et vous arrondirez légèrement le bord dentinaire.

La structure hislologique de l'émail rend compte de la nécessité de ce biseau. On sait que cette couche est composée de prismes qui s'appuient sur la dentine et rayonnent vers la périphérie de la dent d'une façon plus ou moins régulière. S'ils sont supportés par la dentine, s'ils ne présentent aucune solution de continuité, ils peuvent résister à de fortes pressions; mais, s'ils sont minés par la carie, ils sont facilement fracturés, séparés l'un de l'autre, et la ligne de rupture court généralement le long des prismes. Il en faut conclure que la substance qui les unit n'oiïVe pas une forte résistance. Si donc, dans la préparation des cavités, vous laissez subsister une partie de paroi d'émail dépourvue de sa portion de dentine, il y a beaucoup de chances pour que les prismes marginaux ne résistent pas au travail de condensation de l'or et que le martelage les détache ou les pulvérise. Résisteraient-ils à ces efforts que tôt ou tard ilsse détacheront, d'autant plus que leurs extrémités denlinaires pourront avoir conservé un reste de carie ou avoir été réséquées par la fraise. Bref, il se produira une brèche autour de l'obturation. C'est pour éviter cette faute grave et établir des bords parfaits qu'il faut tailler l'émail en large biseau, afin qu'à la périphérie il n'y ait plus de prismes courts. Mais, d'autre part, il ne faut pas que l'angle du biseau soit trop aigu, ni que son bord périphérique soit arrondi ; car, dans l'un et l'autre cas, le métal se terminerait en couche trop mince sur le pourtour de l'obturation, et ce serait un élément de faiblesse. Il est malheureusement impossible d'indiquer par une figure ce que doit être le biseau parfait, car son angle varie en tous les points du bord de la ca\ité selon les variations de direction des prismes. L'opérateur devra donc rechercher cette direction, et, avec quelque habitude, il y réussira bien. Lorsque, en effet, vous taillez l'émail avec un ciseau tranchant, vous constatez que le clivage s'opère plus ou

152 NOGUÉ. — AURIFICATIONS.

moins facilement, suivant la direction de la pression de votre ciseau, c'est-à-dire suivant que cette pression s'exerce plus ou moins parallèlement à Taxe des prismes (1). »

Inlroduclion et condensalion de l'or. — Commencer par l'angle gingivo-linguo-axial. Placer le cordon d'or mou et le replier sur lui-même, de façon que ses plis s'étendent de la paroi labiale, en s'appuyant sur la paroi gingivale jusqu'au tiers gingival de ces deux parois. Ce tronçon doit en outre déborder sur le bord lingual de l'émail, et cela pour former un matelas d'or suffisamment large et épais pour protéger l'émail contre les stries du fouloir. Cela fait, avec un fouloir pédiforme, fouler en masse l'or dans l'angle gingivolinguo-axial pour l'y faire bien tenir mais sans le condenser. S'il tient mal, le retenir avec une pince, tandis que le fouloir va fouler d'autres points. Agir de même dans l'angle gingivo-labio-axial.

Qu'il s'agisse de la cavité d'une incisive ou d'une cavité quelconque, la fixation de ce premier fragment d'or demande quelques précautions. Tomes a bien montré les raisons des insuccès: « La disposition du métal, dit-il, à quitter un endroit quand on le presse contre une autre partie de la cavité vient généralement de ce qu'on a négligé décomprimer le tout graduellement et avec une force uniforme. Si le centre de l'obturation est consolidé, pendant que la périphérie reste poreuse, celle-ci s'éloignera de la dent et reviendra sur l'instrument, et, si l'on comprime quelque partie de la circonférence, la masse d'or se retournera ou se roulera de la cavité au pointopposé. » Après avoir vu la façon dont peut surgir une difficulté, il faut voir comment on peut l'éviter ou comment, si elle venait à se produire, on pourrait la surmonter. On évitera la difficulté en question en passant l'instrument d'une main légère sur toute la surface de for, et, répétant cette manœuvre, en augmentant graduellement la pression jusqu'à ce que la totalité soit également consolidée. Mais, si la feuille d'or montrait une disposition à se rouler, on ferait bien de l'enlever et de recommencer l'opération, ou de prendre un instrument de la main gauche et de soutenir une partie de la circonférence pendant que l'autre serait comprimée.

On prend alors un cylindre d'or cohésif assez volumineux pour couvrir toute la région gingivo-linguale. On le recuit soigneusement, et on l'applique sur l'or mou, l'une de ses extrémités le long de la paroi linguale et l'autre le long de la paroi gingivale. Avec un fouloir à pointe fine, on enfonce le cylindre d'or adhésif dans la masse d'or non cohésif, en dirigeant la pression sur l'angle gingivo-linguo-axial.

Ce cylindre fixé en plusieurs points, on en place un second et un troisième si cela est nécessaire. L'or mou étant complètement recouvert, fouler l'or en masse avec un fouloir pédiforme, puis prendre

(1) Dr C. N. Johnson, L obturation des dents. Adaptation frani^aise par les D" Paul Gires et Georges Robin, Paris, 1909.

le maillot vl marteler la masse enlière avec h; pins grand soin. Le bloc doit l'aire bien enclavé et déborder légèrement le bord gingival de l'émail. A partir de ce moment, les cylindres cohésifs seront ainsi jilacés : leijr partie moyenne reposera snr la paroi gingivale : les extrémités regarderont les parois linguale et labiale, et ils seront toujours assez larges pour recouvrir entièrement l'espace compris entre la paroi axiale et le bord de la cavité.

Veiller toujours à ce que les cylindres surplombent suffisamment le bord gingival pour que la face proximale soit assez proéminente et qu'on ne soit pas obligé d'ajouter latéralement des cylindres.

Une grosse difficulté, c'est la protection parfaite du bord lingual, quand l'introduction de l'or se fail parla voie vestibulaire. Il faut absolument que les cylindres surplombent légèrement ce bord de la cavité. Pour obtenir ce résultat, il faut que l'aurification soit toujours plus avancée, plus proche de l'angle incisif du côté lingual que du côté labial. De cette façon, on peut toujours surveiller ce côté difficile.

Quand on arrive près de l'angle incisif, placer dans cette cavité un cylindre qu'on réunira à la masse de l'obturation. S'il y a là une cavité très profonde, il sera plus prudent d'y fixer d'abord un cylindre d'or non adhésif; par-dessus, on place un fragment d'or adhésif qu'on fait pénétrer dans sa masse avec un fouloir pointu, puis on continue avec de l'or adhésif.

Nous avons supposé jusqu'ici que l'espace situé entre les dents était suffisant pour que les diverses manipulations puissent se faire par la voie vestibulaire. Mais il n'en est pas toujours ainsi. On peut être obligé de passer par la voie linguale. Les manœuvres seront les mêmes, mais la fixation des premiers fragments se fera dans la région gingivo-labiale et non plus dans la région gingivo-linguale. On donnera ici l'avance à l'aurification sur le bord labial, et on s'assurera que ce bord est parfaitement protégé par les cylindres.

Dans un autre cas, une nouvelle difficulté peut se présenter : c'est la paroi linguale, qui est en partie détruite. La rétention ne se fait pas et la fixation des premiers fragments devient plus ardue. On commencera l'opération dans l'angle gingivo-lingual en passant par la voie labiale. Placer les cylindres de telle sorte qu'ils dépassent le bord lingual et se projettent très nettement sur la face linguale de la dent. Condenser les parties accessibles par la voie labiale. Passer alors à la face linguale, sur laquelle déborde une masse d'or. On prend un cylindre adhésif, qu'on enfonce d'un bon coup d'un fouloir pointu dans la masse encore lâche de l'or mou. Avec un fouloir pédiforme de dimension appropriée, on martèle alors le tout. On continuera ensuite avec des cylindres adhésifs.

Il ne faut jamais perdre de vue, pendant que la cavité est comblée avec de l'or, qu'il faut reconstituer la forme exacte de la dent, par suite qu'il faudra donner à la surface de l'aurification la forme nette-

NOGUE.

AURIFICATIONS.

ment bombée, de telle sorte que la partie la plus proéminente de la masse métallique vienne au contact de la partie bombée de la dent contiguë.

On y parvient grâce à un écartement considérable des dents, qui permettra de mettre assez d'or pour obtenir cette forme. Mieux vaut en général qu'il y ait un peu d'or en excès, de façon à pouvoir, dans cette masse proéminente, imitant plus ou moins grossièrement le contour de la dent, sculpter la forme exacte de la face interstitielle.

Quand la masse d'or paraît suffisante, on prend un fouloir pédiforme monté sur le maillet automatique, et on condense soigneusement toute la surface pour obtenir la forme de la dent.

On introduit ensuite dans l'espace interproximal un ruban à finir

très étroit, et on polit le bord gingival, puis la partie gingivo-linguale.

On écarte ensuite les dents avec un écarteur à vis, afin d'y passer

un ruban à polir, ou bien la came mince d'un brunissoir. Pour les

parties peu accessibles, on se sert de disques de papier de verre.

Pour terminer, on polit avec un ruban à finir du grain le plus fin ou même avec un ruban de fil chargé d'un peu de pierre ponce porphyrisée. On donne ensuite le brillant nécessaire avec du blanc d'Espagne.

Méthode des points de rétention. — Si l'on veut s'en tenir à la méthode des points de rétention, le nettoyage de la dent et l'excision des parties cariées, de même que l'extension préventive, se feront de la même manière. Cela fait, la forme à donner à l'ensemble de la cavité présente une importance moindre. Mieux vaudra cependant que, dans son ensemble, elle soit rétentive. Mais la proximité de la pulpe peut être un obstacle; demèmequ'ellepeut obliger à renoncer à la méthode de Johnson.

On donnera ici au pourtour de la cavité une forme aussi régulière que possible, et les bords seront nettement taillés en biseau. La cavité sera aussi prolongée au-dessous de la gencive.

Les points de rétention seront pratiqués avec un foret. On les fera dans les points de l'ivoire voisin de la face labiale où il se réunit au cément et au même endroit de la face palatine. Il faudra diriger le foret parallèlement à l'axe de la dent, afin d'éviter d'ouvrir la chambre pulpaire. Du côté du bord tranchant, on fera un troisième point de rétention, moins profond que les autres, qui auront en moyenne 1 millimètre.

On procède ensuite comme il a été dit. Dans chacun de ces points de rétention, à l'aide d'un fouloir légèrement incurvé, cylindrique et à bout circulaire, on introduit un petit fragment d'or mou, de préférence roulé en feuilles épaisses (numéro 8 français, numéro 40 amé-

Fig. 100. — Cavités simples des incisives supérieures.

Points de rétention.

ricain), et on le pousse au fond sans le condenser : duns celte masse, on l'ait pénétrer ^ l'aide d'un Couloir de môme forme, mais plus pointu, un fragment d'or en feuilles fines (numéro 4 américain), bien recuit, et on l'y fixe par la pression manuelle. Un fragment semblable étant ajouté par-dessus, on condense toute la masse à la main d'abord et ensuite avec le maillet. Et ainsi de suite jusqu'à ce que l'or adhésif atteigne l'orifice du point de rétention et déborde dans la cavité. La même opération étant faite dans chacun de ces points, il reste à réunir ces trois masses d'or en une seule. Pour cela, un cylindre d'or adhésif de longueur suffisante pour aller de l'une à l'autre est fixé sur une des bornes et fortement martelé pour qu'il y adhère bien. L'autre partie est ensuite portée sur l'autre et y est fixée de même. On commence par les deux points de rétention gingivaux.il ne reste plus qu'aies réunir ensuite au point de rétention incisif. Cela fait, on martèle soigneusement toute cette surface avec une pointe un peu large et circulaire, jusqu'à ce qu'elle soit très régulièrement distribuée sur tout le fond de la cavité.

On a donc à ce moment une cavité totalement tapissée d'or adhésif, lequel, grâce au subterfuge des points de rétention, est solidement ancré dans la dentine.

Il faut maintenant remplir la cavité d'or adhésif. On commencera par la paroi gingivale, qui est toujours la partie la plus exposée. Il faudra recouvrir soigneusement toute cette paroi d'or, en ayant soin qu'il vienne déborder le bord gingival et le recouvrir complètement. On apportera les mêmes précautions pour le bord lingual, qui est le moins accessible.

L'application des cylindres ou des fragments peut ici se faire en allant de la paroi gingivale au bord incisif. Mais ce n'est pas une règle absolue. On peut aller du centre de la cavité vers son orifice. La condition importante est que les bords gingivaux et linguaux soient en toutes leurs parties recouverts de métal et que la condensation de l'or soit faite fragment par fragment, et en se servant de fragments aussi petits que possible.

On peut indifféremment se servir de cylindres, de boulettes, etc.

Si, au lieud'employer l'or adhésif en feuilles, on veut employer l'or cristallisé, on pourra le faire dans cette même cavité en se servant des points de rétention. Il sera inutile ici de prendre de l'or mou comme premier fragment. Un peu d'or cristallisé non recuit sera introduit avec un des fouloirs spéciaux au fond du point de rétention, de telle sorte qu'il le remplisse en partie. On ajoute par-dessus un fragment d'or cristallisé recuit, et on condense à la main avec un fouloir à tête ronde et à stries fines. On réunit les points ainsi aurifiés avec un fragment assez large pour les recouvrir, et ce fragment est fixé par une pression légère exercée sur toute sa surface avec un fouloir à tète large et plate. Quand cette masse adhère bien sur les

156 NOGUE. — AURIFICATIONS.

points de rétention, on achève sa condensation avec des fouloirs à tête ronde et petite, manœuvres à la main et animés de mouvements de balancier. On continue ainsi en ayant bien soin de recouvrir d'or les bords gingivaux et linguaux de la cavité, jusqu'à ce que la forme de la dent soit reconstituée.

On peut, pour l'or cristallisé, employer une autre méthode que celle des points de rétention. On pourra pratiquer des rainures autour de la cavité ; mais, dans ce cas, il faudra que l'ensemble de cette cavité soit nettement rétentif pour la masse métallique et, en outre, que le fond affecte une forme plutôt plate pour bien retenir les premiers fragments. On prendra alors un fragment d'or cristallisé ayant comme dimensions celles de la cavité elle-même, et on l'introduira sans le recuire jusque dans le fond. On l'y appliquera sans le condenser par des pressions légères répétées sur tous les points de la surface et faites avec un fouloir à tête large et aplatie. On insistera surtout sur la périphérie de la cavité.

Sur ce fragment ainsi fixé, on en place alors un autre de même dimension, recuit. Mais du fait même de la recuisson, l'introduction de ce nouv^eau et large fragment étant plus difficile, on peut le diviser en plusieurs parcelles, qu'on placera séparément de façon à recouvrir toute la surface du premier.

Alors, avec le même fouloir large, on fera une condensation soigneuse de toute la masse, en commençant par la périphérie et en se rapprochant ensuite du centre. On prend alors un fouloir à tèle ronde et de plus petites dimensions, et on fait une nouvelle condensation par des mouvements de pression avec balancement du manche.

On continue ensuite l'opération comme précédemment.

Or non adhésif. — Les cavités simples, c'est-à-dire munies de leurs cinq parois, peuvent être obturées avec l'or non adhésif aussi bien qu'avec l'or adhésif. Mais il faut pour cela, d'une façon absolue, que la cavité ait la forme rétentive.

Ici encore, il faudra faire l'extension préventive et enfin donner à la cavité la forme cylindrique ou même, si la chose est possible, légèrement tronconique. On y arrivera à l'aide de fraises rondes, ou en forme de roue. On pourra se servir également d'excavateurs bien tranchants. Si la chose est aisée quand la cavité est de faibles dimensions, ilnen est plus de même quand elle intéresse une grande partie de la face interstitielle. Ici également la nécessité s'impose de prolonger la cavité au-dessous de la gencive.

Introduction cleTor. — La position du patient et celle de l'opérateur varieront selon qu'il s'agira du côté mésial ou distal des dents.

Prenons d'abord les faces mésiales des incisives et canines gauches et les faces distales des mêmes dents du côté droit. Les mêmes manœuvres s'appliqueront à chacune délies.

AURIFICATIOX DKS LN'CISIVKS KT CANINES SLPÉHIEUUHS. 157

FiK- l"l- — Cavité simple. Or non adhésif.

L'opéré, dans ce cas, selon les conseils d'Harris cl Auslen, doit être assis sur un fauleuil suffisammenl haut pour (pie .sa léte soit au niveau de la poitrine de l'opérateur. La lôle est appuyée sur le dossier, la l'ace tournée en haut. L'opérateur, se tenant à droite, doit maintenir solidement la tète du malade avec son bras gauche pendant lopéralion, tandis qu'avec le pouce et l'index de la main gauche il tient la bande ou le ruban d'or, dont une des extrémités est placée en position pour être introduite dans la cavité. Le médius de la môme main doit rester sur l'extrémité d'une dent située à gauche de celle sur laquelle on opère, tandis qu'avec le petit doigt on déprime doucement la lèvre inférieure.

On pourra introduire l'or en avant ou en arrière indifféremment. Cela dépendra de l'écarlement ootenu. Ln fouloir légèrement incurvé et de dimension appropriée à celle de la cavité, pris dans la série de Bing, conviendra parfaitement. On pourrait de même utiliser un fouloir pédiforme fin. Ce fouloir sera tenu à pleine main et serré avec une force suffisante pour qu'il ne puisse ni glisser ni tourner. "

On peut recourir ici à la méthode des cylindres ou k celle du ruban. Cette dernière est la plus pratique. Comme la main gauche est occupée à maintenir la lèvre, il faudra de toute nécessité se servir de la main droite seule pour l'introduction de l'or, et, de ce fait, l'usage de la presselle ne sera guère possible. L'or devra donc être porté dans la cavité avec la pointe du fouloir. Mais la chose n'est pas toujours aisée. Austen et Harris conseillent d'agir ainsi : Quand on veut porter une feuille d'or au fond de la cavité, sur la pointe de l'instrument, sans la briser ni la couper, on ne doit jamais porter la pointe directement vers le fond, mais, au moment où on la fait pénétrer dans l'orifice, il faut l'incliner vers la paroi de la cavité placée en face de celle contre laquelle les plis seront d'abord appliqués. Il faut également une grande dextérité pour empècherl'or de se déplacer avant d'en avoir introduit une quantité suffisante pour lui faire un point d'appui contre les parois environnantes. C'est là un accident qui peut arriver surtout quand la cavité est peu profonde et son orifice large. Pour le prévenir, il faut que les plis de l'or soient assez longs pour s'étendre à quelque distance de l'orifice, presque sur la face contiguëdela dent voisine, qui leur servira de soutien, en même temps que sur le pouce et l'index de l'opérateur, jusqu'à ce que l'aurification ait atteint cette phase où les parois de la cavité seront un point d'appui suffisant pour les soutenir.

Les premiers plis de ruban seront appliqués contre la paroi gingivale, et chaque mouvement de pression sera dirigé dans le sens de la

158 NOGUE. — AURIFICATIONS.

racine. C'est en effet le sens de la plus grande résistance. On appliquera successivement les différents plis les uns contre les autres en ayant soin qu'ils débordent largement la cavité par une de leurs extrémités. Les plis seront également appliqués contre les parois linguale et labiale, et l'effort de condensation sera soigneusement proportionné à l'épaisseur de ces parois.

Arrivé près de l'angle incisif, la largeur de la cavité diminue considérablement. L'introduction d'un instrument trop volumineux entre les deux lames fragiles d'ivoire pourrait déterminer une fracture. Il faut redoubler en ce point de précautions et prendre un fouloir de dimensions appropriées en forme de coin.

Quand il n'est plus possible de faire pénétrer d'or dans la cavité avec ce fouloir cunéiforme, on explore toute la surface de l'aurification pour y découvrir quelque partie faible. Si, en un point quelconque, le fouloir peut être introduit, on agrandit cette cavité par des pressions répétées, au besoin en se servant d'un instrument plus fin, et on la remplit avec un petit cylindre ou un fragment de ruban.

A ce moment, il n'existe plus entre les diverses parties de la masse métallique aucun interstice appréciable. Mais cette masse fait une saillie considérable dans l'espace interdentaire. Il faut la condenser en essayant d'en faire pénétrer la plus grande partie dans la cavité. Pour cela, on prend un instrument cunéiformeà section cylindrique, légèrement incurvé. On maintient solidement la dent entre le pouce et l'index pour éviter qu'elle ne subisse une poussée trop violente sur son ligament et aussi pour que le bout de l'index puisse diriger la pointe et l'empôcher de glisser. On fait la condensation systématique de toute la surface par la pression manuelle en dirigeant l'effort perpendiculairement au fond de la cavité. On peut employer ensuite de la même manière un fouloir pédiforme. Dans toutes ces manœuvres, on commence toujours par la périphérie pour aller vers le centre, et on veillera soigneusement à ne pas faire porter la pression sur les parois labiale et linguale de la cavité, qui sont généralement très minces.

Mais la condensation à la main n'est pas suffisante. Il faut, pour obtenir une masse métallique assez homogène pour qu'elle ne se désagrège pas à la longue, faire une pression plus puissante. On se sert pour cela des pinces condensatrices de Tomes, de Flagg ou de Gaillard. Prenant point d'appui sur la face de la dent opposée à la cavité, on place la pointe condensatrice sur un point de la périphérie et, par une pression progressive, on comprime l'or. On agit de même sur toute la surface. Il est bon de commencer avec une pointe large et de faire ensuite les mêmes manœuvres avec une pointe plus fine. On obtient par ce procédé une condensation parfaite. Mais, en raison même de la force dont on dispose avec un levier aussi puissant et en raison du point d'appui qui ne peut être choisi ailleurs que

sur la dcMît elle-nnîme, les plus grandes précautions sont nécessaires pour éviter toute fracture.

Si Ton a afTairc aux faces distales des incisives et canines gauches et au.r faces mésiales des niâmes dents du côté droit, il faudra faire tourner fortement la tôle du patient du côté de l'opérateur.

Généralement l'opérateur se placera à droite du fauteuil, la main gauche prenant point d'appui par l'intermédiaire du pouce et de l'index sur la gencive et la dent malade. On introduit alors l'or par la voie labiale.

Le fouloir pédiforme ou conique est tenu solidement entre le pouce, l'index et le médius, comme on tient un porte-plume. Les doigts do la main gauche guident la pointe du fouloir pour l'empùcher de déraper et pourront en môme temps tenir le ruban d'or.

On introduit l'extrémité du ruban dans la cavité au niveau de la paroi gingivale, et on l'y replie comme il a été indiqué précédemment. Arrivé à la partie incisive de la cavité, on prend un fouloir plus fin pour fouler la dernière portion de ruban. On explore ensuite avec un instrument cunéiforme la surface de l'or pour essayer d'y trouver les points faibles qui seront comblés avec des cylindres et des fragments de rubans.

Tomes conseille pour celte opération un instrument à quatre chanfreins qui se rejoignent en pointé, avec quatre tranchants divergents, comme pour un trocart. On le pousse avec force au centre de la masse obturatrice. Ce procédé refoule l'or du centre à la circonférence de la cavité, sans la moindre tendance à déplacer la masse.

On procède ensuite à la condensation à l'aide de fouloirs pédiformes en prenant les mêmes précautions que précédemment pour ne pas fracturer les bords de la face linguale ou labiale.

La condensation est achevée avec les pinces de Flagg ou de Gaillard.

Aurifications mixtes. — On peut être obligé, dans le cours même de l'opération ou systématiquement, de recourir à l'emploi de plusieurs sortes d'or. Tel sera, par exemple, le cas d'une cavité avec une paroi linguale et une paroi labiale extrêmement minces. La paroi gingivale est au contraire très résistante. On s'efTorcera de donnera cette partie de la cavité la forme nettement rétentive, et on la remplira d'or mou épais par la méthode ordinaire. Avant de condenser la dernière couche introduite, on fixera sur elle quelques fragments d'or adhésif, et on foulera l'ensemble vers la paroi gingivale. On construit ensuite le tiers ou la moitié de l'aurification par condensation d'or adhésif en feuilles martelé avec les plus grandes précautions. Le restant de la cavité, qui est constitué par les parois fragiles, sera rempli avec de l'or cristallisé, dont la condensation se fera uniquement à la main.

Dans certains cas particuliers, cette dernière partie de la cavité est

160 NOGUÉ. — AURIFICATIONS.

limitée par des parois si minces qu'il ne saurait être prudent d'exercer sur elles la moindre pression. On pourra alors obturer avec du ciment à Toxydilorure de zinc. Même ainsi le fait d'avoir obturé avec de l'or la partie supérieure de la cavité est d'un grand avantage, car c'est précisément au niveau de la gencive que le ciment risque d'être détruit le plus vite. On pourra donc systématiquement recou rir à l'aurification de la partie cervicale des cavités interstitielles, même si l'on savait ne pouvoir obturer le restant qu'avec du ciment. Nulle part plus que dans les cavités interstitielles, et particulièrement dans les dents de devant, il n'est aussi nécessaire de bien polir l'aurification, de bien s'assurer qu'il n'y existe aucun point faible. Tomes avait déjà longuement insisté sur ces points importants. Nous ne pouvonsmieux faire que d'adopter ses conseils. « Sion laisse, dit-il excellemment, des rugosités à la surface de l'or, des particules alimentaires ou d'autres substances iront s'y fixer, nécessitant l'usage répété du cure-dent, qui, tombant de temps à autre sur les irrégularités de l'or, finira par désagréger l'obturation. Il y a encore un avantage à donner le dernier fini à la surface d'une aurification, c'est celui-ci ; après que la partie extérieure et plus dure a été emportée avec la lime et quon a ramené au même niveau la surface de l'or et celle de la dent, on découvre parfois un point moins compact et qui se laisse perforer. Ce défaut découvert, il faut y remédier, même au prix de l'extraction de l'or et d'une opération à recommencer. Car la conservation dune aurification accessible à l'humidité l'exposerait à se détruire et ferait courir à l'organe le danger de ravages plus considérables. Malheureusement le défaut se trouve très souvent dans la position la plus défavorable ; il expose la dent non seulement à de nouveaux ravages, mais encore à des ravages irréparables. Cette partie de la cavité qui se trouve la plus voisine de la gencive est nécessairement celle qui reçoit l'or tout d'abord. Si l'on n'a pas comprimé le métal avant l'introduction de feuilles dans la partie inférieure de la cavité, il restera poreux, à cause de la difficulté qu'on éprouve ensuite à atteindre cette partie éloignée. Or, le genre de cavité que produit généralement la carie sur les côtés internes et externes des dents exige une certaine adresse pour consolider d'une manière parfaite la partie supérieure de l'obturation, avant l'introduction des parties inférieures. Aussi trouve-t-on plus souvent les défauts au bord supérieur de la cavité. Si l'espace qui sépare les dents permet d'introduire l'instrument, on peut perforer la masse obturatrice et ajouter de nouvelles quantités d'or; mais, si l'intervalle est trop étroit pour compléter l'aurification d'une manière satisfaisante, mieux vaut la recommencer.

Tout l'or saillant hors de la cavité, surtout celui qui se projetterait du côté de la gencive, doit être abattu : les dentelures produites par le fouloir seront limées, laissant ainsi la surface de l'or libre de toute

AURIFICATION DES INCISIVES ET CANINES SUPÉUIEURES. 161

irr('*g^ulariU'' cl au môme niveau que la dent voisine. Après la lime viendra l'emploi d'un bout de ruban étroit que l'on mouille <l (|ue l'on saupoudre de ponce ou de silice linemenl |nilvérisée : puis de chaque main tenant une extrémité de ce ruban, on le promène sur la surface de l'obturation d'un mouvement ferme et modérément rapide : l'on continue cette fi'iclion juscju'à ce que les trous de la lime aient disparu; alors la craie doit être substituée à la ponce. On pourrait se figurer que ces derniers soins apportés à Tobluration sont superllus, appuyant cette opinion sur ce que des aurificalions terminées dune manière assez grossière auraient duré de nombreuses années sans se détériorer. Que l'on examine attentivement ces derniers cas, et l'on trouvera que la disposition de ces dents à se détruire n'était pas très prononcée, et (|ue les parois de la cavité étaient fortes dans tous les points. Autrement, il est probable que, au lieu de retrouver les obturations en place, nous aurions appris que les dents de devant avaient été auriliées ({uelques années auparavant, mais que la matière obturatrice était partie au bout de peu de temps, et que ces dents-là, avec d'autres qui étaient alors malades, s'étaient peu à peu détruites jusqu'au niveau delà gencive (1).

Cavités veslîbiilaii'cs ot lin^ualos. — Les faces linguales et vestibulaires des incisives et canines supérieures sont très inégalement atteintes par la carie, La carie de la face linguale est très rare ; celle de la face vestibulaire, tout en étant beaucoup plus fréquente, ne se rencontre pas couramment dans la pratique. Nous faisons exception pour les caries delà tace vestibulaire situées au collet et que nous étudierons dans un chapitre à part, commun aux caries du collet en général.

Celles de la face vestibulaire présentent cette particularité d'être situées sur une partie bombée de la dent, d'où quelques difficultés dans la préparation de la cavité. Il faudra d'abord sécher avec soin la dentine et, cela fait, prendre une fraise ronde bien tranchante et attaquer la dentine en tenant la fraise bien perpendiculaire à la surface. Ce n'est que lorsque la cavité a atteint une certaine protondeur qu'on pourra incliner la fraise dans un sens ou dans un autre sans crainte de la voir brusquement glisser hors de la cavité et blesser la gencive.

Ces cavités étant généralement de faibles dimensions, on ne sera guère obligé de recourir à la méthode des points de rétention, et il suffira de donner à la cavité la forme nettement cylindrique ou mieux tronculaire, à fond bien plat, pour pouvoir l'obturer avec l'or adhésif ou l'or mou indilïéremment.

Bienentendu,il faudra, danstousles cas, faire l'excision de tous les tissus malades, atteindre même les tissus sains. La forme de la cavité

(1) Tomes, lac. cil., p. 312.

Traité de stomatologie. IV. 11

NOGUÉ. — AURIFICATIONS.

s'obtiendra avec des fraises cylindriques outronconiquesmanœuvrées perpendiculairement au fond. Ce fond sera plat et, pour cela, on fera agir la fraise tronconique par sa base.

Il est également possible de procéder à l'excision de tous les tissus malades avec des excavateurs bien tranchants, mais, pour la préparation même de la cavité en vue de la fixation de l'or, les fraises sont les instruments de choix. Les bords seront biseautés avec des fraises coniques et des pierres d'Arkansas.

S'il s'agit de la face linguale, la surface où se trouve la cavité n'est plus une surface bombée, mais une surface légèrement creuse et en plus formant un plan incliné de haut en bas et d'arrière en avant. Là, également, il faut prendre un point d'appui solide avec la main gauche sur la dent malade et la gencive.

On se servira ici également de fraises rondes bien tranchantes. Mais il ne sera guère possible de se servir de la pièce à main. Mieux vaudra se servir systématiquement de l'angle droit et du miroir. Avoir bien soin de sécher la cavité avec de lair chaud avant de fraiser, sous peine de déraper.

La forme adonner à la cavité sera la même que sur la face veslibulaire. Cependant ici le grand axe de cette cavité, au lieu d'être comme précédemment toujours perpendiculaire à l'axe de la dent, pourra, dans certains cas, lui être parallèle. Quoi qu'il en soit, la cavité sera préparée de la même façon, et les méthodes d'aurificalion seront les mêmes.

Or adhésif. — L'opérateur sera à droite du fauteuil et manœuvrera par devant. La digue étant placée et la cavité séchée, on prend un fragment d'or mou, épais, roulé en cylindre fin avec la presselle et, avec l'aide d'un fouloir à section cylindrique et légèrement incurvé, on le pousse jusqu'au fond de la cavité, de telle sorte qu'il y reste arc-bouté par son élasticité propre. Prenant alors un fragment d'or fin recuit, on le foule avec un fouloir dans la masse d'or mou, de façon à ce qu'il le recouvre, tout en étant pris dans ses mailles. Cela fait, avec un fouloir de même forme mais plus large, on condense fortement toute la masse sur le fond de la cavité. On ajoute alors un nouveau fragment d'or recuit, et, après l'avoir fixé avec le fouloir, on le condense avec le maillet automatique. Il ne reste plus ensuite qu'à continuer l'obturation en prenant les précautions habituelles.

Si l'on veut employer l'or cristallisé, on placera un fragment de cet

Fig. 102. — Cavités vestibulaires et linguales des incisives ou canines supérieures.

AUKIFICATION DES INCISIVES ET CANINES SUPI^.KIEURES. 103

or, mais sans le faire recuire, au fond de la cavité, elon l'y fixera par quelques pressions léf^èros du fouloir à télc ronde et mousse. Pardessus, on appliipie un fragment d'or cristallisé recuit, et on le condense sur toute sa surface, avec le même instrument manœuvré par des mouvements de pression et de balancement.

Quand on a alVaire aux cavités de la face linguale, la technique reste absolument la môme. Seule la position du patient diU'ère. On lui fera renverser la tôte en arrière autant qu'il le pourra, de façon que la cavité soit parfaitement accessible à la vue et aux instruments. Userait encore possible d'opérer d'une main en se servant du miroir. Mais nous pensons qu'il y a tout avantage à opérer directement chaque fois que la chose est possible.

Or mou. — Avec l'or non adhésif, les pressions manuelles devant être énergiques, la position des mains de l'opérateur sera toute différente. Le patient est assis la face tournée en haut, et l'opérateur, placé à droite, maintient la tète avec le bras gauche, tandis que le pouce de la main gauche, placé sur la gencive au-dessus de la dent, relève la lèvre supérieure.

De son index, il soutient la face palatine de la dent, tandis que ses autres doigts embrassent le côté gauche du menton.

On se sert d'un fouloir à pointe cunéiforme incliné presque à angle droit sur sa tige. Le manche est tenu à pleine main, tandis que le pouce de la main droite prend point d'appui sur une dent située à gauche de la dent malade.

Les premiers plis du ruban sont placés contre la paroi de la cavité la plus rapprochée de l'opérateur. L'or est ensuite introduit pli par pli et condensé au maximum. Quand la cavité est complètement remplie, on essaye d'insinuer de nouveaux fragments de rubans dans les parties faibles.

S'il s'agit d'une cavité peu profonde et très large, on peut être obligé de tenir l'or avec le pouce de la main gauche pendant qu'on l'introduit.

La condensation en masse est faite ensuite par la pression manuelle à l'aide de fouloirs pédiformes. On procède ensuite à la condensation avec les pinces condensatrices de Gaillard ou le forceps de Flagg, en redoublant de précautions dans le mouvement de pression, la dent étant dans ce cas comprimée dans le sens de sa plus faible épaisseur et, par conséquent, de sa résistance minima.

Pour les faces linguales, la tête doit être plus inclinée en arrière ; le pouce de la main gauche est placé sur la face labiale de la dent et l'index sur la gencive, juste au-dessus de la face linguale. On applique avec un fouloir cunéiforme le premier pli contre la paroi linguale ou l'angle linguo-laléral de la cavité. L'aurification se continue ensuite comme d'habitude.

164 NOGUE. — AURIFICATIONS.

AuRiFicATiONs MIXTES. — Oïl pouFFa également faire des aurifications mixtes, le cas échéant.

Le polissage et la condensation de la surface se feront à l'aide de fraises à finir, de limes et de l>runissoirs.

Sur la face vestibulaire, il faudra laisser à la surface de l'or la forme bien bombée s'harmonisant avec les parties voisines, sous peine d'obtenir un résultat disgracieux. Quand l'or est bien débarrassé de toute trace de martelage ou de condensation et que sa couche superficielle apparaît bien nette, il est bon de la polir par les moyens habituels avecd'autant plus de soin que l'aurificationest plus visible. Cependant, pour éviter de lui donner un poli trop éclatant, mieux vaut terminer en passant sur la surface un peu de pierre ponce porphyrisée à l'aide d'un morceau de bois d'oranger.

Cavités composées.

Il peut arriver que, au lieu de posséder ses cinq parois, la cavité interstitielle des incisives ou canines soit privée par la carie de l'une ou de l'autre d'entre elles. Nous n'avons plus affaire ici à des cas aussi simples. Nous aurons alors des cavités composées. Pour les dents qui nous occupent, nous rencontrons les quatre variétés suivantes : ou la paroi vestibulaire manque, ou bien c'est la paroi linguale ou les deux à la fois, ou encore c'est la paroi incisive représentée par l'angle incisif. Du fait même que deux des parois manquent nous ne pouvons utiliser ici que l'or adhésif. (Voy. p. 146.)

Cavités interstitielles, la paroi vestibulaire manquant. — L'excavation de la dentine se fera ici en ayant soin de respecter autant que possible la paroi vestibulaire et l'angle incisif. On procédera de préférence à l'aide d'excavateurs bien tranchants. Toutes les parties malades étant enlevées, passer à la préparation de la cavité en vue de l'aurification. On se servira pour cela de fraises tronconiques et en forme de roue.

Si l'on adopte la méthode de Johnson, on procédera comme dans le cas d'une cavité simple exposé précédemment. Cependant, pour compenser le défaut de rétention provenant de l'absence de la paroi vestibulaire, il faudra respecter au maximum la face linguale, excaver plus profondément la paroi gingivale de façon à la rendre rétentive aux premiers fragments et enfin approfondir largement l'angle incisif. La paroi gingivale et l'angle incisif seront inclinés sur la paroi axiale, de façon à faire respectivement avec elle un angle aussi aigu que possible. Tout le long de la paroi axiale, mais surtout à sa partie gingivale et incisive, sera créée avec une fraise circulaire une rainure profonde.

Les bords seront taillés bien régulièrement, et le bord vestibulaire en particulier prendra la forme d'un segment de cercle. Ils seront

AURIFICATION DES INCISIVES ET CANINES SUPÉRIEURES. 16r.

en biseau. Pour tous les l»or(lsri'a<^ilcs, luieux vaut se servir de meules approjiriées en ccjrindon ou pierre d'Arkansas.

Pour lixer l'or, commencer par la paroi gingivale el par l'angle gingivo-axio-lingual, où rextrémilé d'un rouleau d'or mou sera appliquée avec la pince el un fouloir iin. L'autre extrémité du rouleau sera insinuée dans l'angle gingivo-axio-vestibulaire. Ce rouleau en or épais devra être assez long pour recouvrir toute la paroi gingivale. Sur ce rouleau, dès qu'il est fixé, on place un cylindre d'or adhésif recuit et on l'implante dans ses mailles avec un fouloir très fin. On en met au besoin un second pour que tout le rouleau d'or mou soit recouvert, el alors, avec un fouloir pédiforme, ou tasse par pressions graduelles toute la masse, taudis qu'avec la pince on appuie tantôt sur un point, tantôt sur l'autre, pour la maintenir pendant ce temps délicat de la condensation. Quand ces premiers fragments sont bien ancrés dans la cavité, le reste de l'aurification est simple.

Malheureusement il n'est pas toujours aisé de fixer ces fragments. Les difficultés seront d'autant plus grandes que la partie gingivale de la cavité sera moins profonde. Et souvent la proximité de la pulpe est un obstacle à l'excavation. On pourra, dans ce cas, faire appel aux points de rétention et en pratiquerdeux parallèles à l'axe de la dent sur la paroi gingivale. Grâce à eux, et par les procédés déjà décrits, on assurera la fixité de l'or sur cette paroi, et on pourra continuer l'opération avec toutes les chances de succès.

Comme précautions, condenser toujours dans le sens gingival et ne jamais marteler perpendiculairement sur la paroi linguale qui risquerait fort de se fracturer. Bien recouvrir cette derrière paroi et bien proléger ses bords.

A mesure que l'opération avance, on pourra frapper quelques coups de maillet perpendiculairement à la paroi axiale. Donner enfin à l'or la forme de la partie détruite par la carie.

La condensation superficielle se fera avec une pointe pédiforme, el le polissage sera elTectué comme d'habitude.

Au lieu de donner aux parois de la cavité la forme plate, d'après les principes de Johnson, on pourrait adopter systématiquement la méthode des points de rétention. On en ferait alors deux dans la paroi gingivale et un dans l'angle incisif dirigé vers la paroi axiale, mais faisant avec elle un angle aigu.

On pourrait également se servir d'or spongieux. Dans ce cas, la méthode de Johnson conviendrait. Si l'on ne pouvait préparer ainsi la cavité, il faudrait donner à sa partie gingivale une forme rétentive à l'aide de fraises tronconiques ou circulaires. La fixation et la condensation se feraient d'après les principes indiqués pour l'or cristallisé. Cette variété d'or, en raison de sa condensation par pression manuelle, conviendrait surtout quand l'angle incisif ou la paroi linguale apparaissent aux yeux de l'opérateur comme très fragiles.

NOGUE.

AURIFICATIONS.

Enfin il serait possible d'associer l'or spongieux à l'or adhésif en feuilles.

Cavités interstitielles, la paroi ling-uale manquant. — Ici

les difficultés sont plus grandes du fait que la plupart des manœuvres devront se faire du côté lingual et aussi du fait de la fragilité habituelle et très grande de la face vestibulaire.

Dans l'incision même de la dentine, il faudra apporter la plus grande prudence : mieux vaudra recourir à des excavateurs bien tranchants. On redoublera de précautions quand on en sera à la face vestibulaire. Celle-ci est souvent si mince qu'on aperçoit par transparence les instruments dans la cavité.

Fig. 103. — Cavités mésialcs ou distales composées des incisives et canines

supérieures.

1, La face vestibulaire manque ; 2, la face linguale manque ; 3, faces vestibulaire et linguale manquent ; i, l'angle incisif et les deux faces manquent : 5, les deux angles incisifs et les deux faces manquent.

Il est rare que cette paroi, quand la paroi linguale est détruite, ne soit plus ou moins atteinte dans le sens transversal. Il ne faudra pas hésiter à en sacrifier une partie si cette partie paraissait trop amincie. On donnerait à la brèche visible en avant la forme d'un segment de cercle bien régulier.

En adoptant la méthode de Johnson, on donnera à la face gingivale la forme légèrement bombée vers la cavité. On l'excavera autant que possible au-dessous de la gencive. La face axiale sera plane et rencontrera la face gingivale sous un angle aigu. La face vestibulaire, plane également, rencontrera la face axiale sous un angle droit. Enfin l'angle incisif, parallèle d'abord au bord incisif, s'inclinera ensuite de façon à former avec la face axiale un angle aigu. Du côté lingual, on fera à la jonction de la face axiale et du bord lingual, surtout aux deux extrémités de cette face, près de la face gingivale et de l'angle incisif, deux rainures profondes avec une fraise circulaire ou même une fraise ronde très fine.

Pour placer le rouleau d'or mou, on commencera par l'angle gingivo-axio-vestibulaire, dans lequel une de ses extrémités sera fixée, tandis que l'autre est appliquée dans l'angle opposé. Cela fait, on implante dans ses mailles un large cylindre d'or adhésif recuit, et ensuite on condense lensemble avec le fouloir pédiforme par des mouvements de pression graduelle exercés prudemment sur tous les

points de la surface, tandis ([ue la pi-esselle mainlicnl la masse.

Ici comme précédemment, on peut éprouver (jueUjues dillicullés à faire tenir les premiers fraj^menls qui constituent la clef de voûte de toute raurificalion. On pourra, dans ce cas, faire des points de rétention qu'on remplira selon le mode habituel.

L'aurification se continue ensuite fragment pai- fragment, lesellorts de condensation étant toujours elleclués dans le sens de la racine, de même que les coups de maillet. La fragilité de la face vestibulaire inlerilit tout martelage perpendiculaire à sa surface. Il faudra donc, pour recouvrir cette face d'or, redoubler de précautions, d'autant plus qu'on ne peut manœuvrer que par la voie linguale, en s'aidant du miroir, ce qui est loin de faciliter l'opération.

Si l'on veut employer l'or cristallisé, on suivra les principes précédemment indiqués. C'est surtout dans des cavités de ce genre que l'or cristallisé rendra des services en raison de sa facile manipulation et de sa condensation par la pression manuelle exclusive. Ces qualités seront d'autant plus précieuses ici que la paroi vestibulaire est fragile, qu'il faut cependant la couvrir complètement d'or, que le martelage au maillet sur cette paroi est absolument interdit et qu'enfin on opère par la voie linguale. On pourra de même recourir aux auritications mixtes, si on le juge nécessaire.

L'aurification terminée et condensée dans tous les points de sa surface, il faut se préoccuper de savoir si l'incisive ou canine antagoniste ne bute pas trop sur la masse de métal. On s'en assurera à l'aide d'un peu de papier à articuler, qui marque sur l'or en bleu le point trop proéminent. On le ramène au niveau nécessaire à l'aide de fraises à finir ou de petites meules en corindon.

Il ne reste ensuite qu'à polir.

(Cavités interstitielles, les parois vestibulaire et ling-iiale manquant. — Ici les moyens de rétention seront encore plus précaires. II faudra donc s'efforcer de les rendre plus marqués.

La paroi gingivale sei-a approfondie autant que possible au-dessous de la gencive. La forme qu'on lui donnera sera toujours la même dans la méthode de Johnson. La paroi axiale sera plane et formera entre les bords vestibulaire et lingual (les parois n'existant plus) un canal à parois à peine indiquées au milieu de la dent, mais se relevant légèrement vers les extrémités gingivale et inicisive. L'angle incisif sera d'abord parallèle au bord tranchant de la dent, puis s'inclinera fortement vers ce bord, de façon à former par sa rencontre avec la paroi axiale un angle aigu très marqué.

Les bords seront incurvés en segment de cercle régulier et taillés en biseau.

La fixation des premiers fragments se fera ici comme d'habitude. Mais l'absence des deux parois rendra la rétention diflicile. On pourra être obligé de faire sur la paroi gingivale des points de rétention

168 NOGUE. — AURIFICATIONS.

auxiliaires. Il pourra en être de même du côté de l'angle incisif.

La condensation des fragments métalliques se fera dans le sens de la racine pour une grande partie de l'obturation et aussi perpendiculairement à la paroi axiale, ou dans un sens intermédiaire. On ne saurait songer ici à faire des pressions dans le sens labial ou lingual, sous peine de détacher la masse d'or.

Il faudra redoubler de précautions du côté de l'angle incisif. L'absence de deux parois détache ici l'angle incisif, qui proémine. De là sa fragilité excessive.

Nul doute que, dans cette variété de cavité, l'emploi de l'or cristallisé ne soit le plus indiqué. IXe permettant que la pression manuelle, il donne à l'opérateur une sécurité plus grande. Non seulement les risques de fracture seront ainsi diminués, mais la condensation se fera avec plus de précision.

On pourra également recourir à des aurifications mixtes.

Quand la condensation superficielle sera terminée, il faudra s'assurer que la dent antagoniste ne vient pas buter contre l'or. S'il en était ainsi, la masse métallique pourrait à la longue être descellée.

Le polissage s'effectuera comme d'habitude.

Cavités interstitielles, l'angle incisif manquant. — Il n'est pas rare que la carie se prolonge sur la face interstitielle jusqu'à détruire l'angle incisif ou jusqu'à le rendre tellement fragile qu'on soit obligé de le sacrifier. Il faudra donc le reconstituer dans sa forme intégrale avec l'or. On conçoit aisément combien cette partie ainsi reconstituée devra être solidement ancrée dans la dentine pour résister aux effortsde la mastication. En effet, dans les mouvements de division des aliments, elle aura à supporter l'action d'une force agissant directement de bas en haut, parallèlement à son grand axe et perpendiculairement au bord incisif. Dans les mouvements d'occlusion complète des mâchoires ainsi que dans les mouvements masticatoires, ce sera l'action d'une autre force agissant de bas en haut et d'arrière en avant. L'une tendra à desceller le bloc métallique dans le sens interstitiel, l'autre dans le sens vestibulaire. En raison , de la force nécessaire pour résister à ces pressions, en raison de la possibilité de multiplier les moyens d'ancrage, l'or, malgré sa couleur, sera préférable pour cette reconstitution à toutes les autres substances, même au ciment, qui, tout en étant d'une adhésivité bien supérieure, subit ici une usure qui le -détruit ou du moins le déforme très rapidement.

On pourra nettoyer la cavité comme dans les cas précédents.

Pour la préparation de cette cavité en vue de la fixation et de la rétention de l'or, nous avons à notre disposition deux méthodes.

La méthode des points de rétention, seule employée autrefois, et qui ne différera pas ici essentiellement de la même méthode employée

clans les cavilrs inloislilielles avec absence de l'une des faces veslibulaire ou linguale ou des deux à la fois.

Cependant, en raison des pressions que raurificalion aura à supporter ici, il faudra multi|)lier ces points de rétention. On en pratiquera deux ou Irois sur la face f^in^ivale, à laciuelle, en outre, on aura donné, par sa rencontre avec les parois voisines, une forme aussi rétentive que possible, et un ou deux vers le tiers inférieur de la dent sur la face axiale, parallèles au bord incisif. Les bords arrondis seront taillés en biseau.

Pour l'introduction, la fixation et la condensation de l'or, on suivra les mêmes règles que précédemment.

Mais Johnson a indiqué une méthode d'ancrage de la masse métallique qui nous parait tout à fait supérieure à la méthode des points de rétention et ([ue nous conseillons d'utiliser systématiquement.

Elle consiste dans l'établissement d'une

rainure en gradin à angle droit avec le corps

de l'obturation. On creuse pour cela un

sillon horizontal le long du bord incisif, ou

plutôt on enlève complètement la portion

incisive de la lame linguale d'émail sur une

longueur et une profondeur en rapport i 2

avec la forme à donner à l'obturation. ^. ,„, , n^^^^et;

big. 10 1. — 1, neconsli-

Mais, en raison de l'importance de cette tuiion de l'angle incisif

variété d'aurifîcation et des difficultés P»»" 'a méii.ode des points , ,, , , . ir, -1 1 de rétention; 2, fissure

quelle présente, exammons en détad la d^erminée par la masti-

préparation de cetle cavité. cation entre l'or et l'émail.

La paroi gingivale sera préparée comme dans les cavités interstitielles simples. Cependant on s'efi'orcera de rendre cette partie aussi rétentive que possible, en ayant toujours en vue la nécessité d'un ancrage solide.

La paroi vestibulaire sera laissée aussi épaisse que la carie le permettra. Elle sera plane et devra faire avec la paroi axiale un angle droit. Si le bord incisif est trop mince pour résister, on peut être obligé de le raccourcir et de le reconstruire en or. Dans ce cas, le métal devient visible en avant. Si on peut conserver la paroi, il faudra la biseauter et condenser l'or sur le biseau avec le plus grand soin. Tout le bord de cetle paroi affectera la forme d'un segment de cercle bien régulier.

La paroi linguale sera autant que possible respectée. On ne la réséquera largement que dans sa partie incisive pour y permettre la condensation d'une certaine masse d'or. Du côté gingival de cette paroi, on fera une rainure profonde.

Le gradin sera étendu assez loin dans le sens mésio-distal pour ancrer solidement l'obturation. Sa profondeur dans le sens pulpaire sera suffisante pour laisser place à un bloc d'or résistant. La base du

NOGUE.

AURIFICATIONS,

gradin ou paroi pulpaire sera parfaitement plate ; ceci est absolument indispensable. Sa paroi labiale sera également plane et rejoindra la paroi pulpaireà angle droit. On pourra prolongerun peu Textrémité de la paroi pulpairedans la dentine en se dirigeant vers la pulpe. Ce nouvel ancrage ajoutera à la solidité. Terminer le gradin suivant une paroi parallèle au grand axe de la dent et perpendiculaire au plancher pulpaire.

La technique de cette préparation sera la môme que pour les autres cavités interstitielles jusqu'au moment de pratiquer le gradin.

On prend alors une fraise en cône renversé, et on la dirige parallèlement au grand axe de la dent, son côté étant appliqué contre le tiers incisif de la paroi axiale. Ensuite on la pousse latéralement en coupant les tissus de côté jusqu'à ce qu'on ait taillé le sillon de la grandeur voulue. On a ainsi le plancher absolument plat nécessaire. Reste à réséquer au ciseau la lame linguale d'émail qui surplombe. Pour le bord de Témail qui termine le gradin, on le biseautera avec une fraise ronde à finir.

Il importe, dans ce procédé, de laisser la paroi labiale aussi épaisse que possible pour éviter la vue de Tor par transparence au travers de Témail et d'adapter le métal d'un bout à l'autre avec la plus grande exactitude. Chaque fragment d'or doit être placé et condensé avec une extrême minutie.

On commence comme d'habitude en fixant dans l'angle gingivoaxio-lingualde la cavité un ruban d'or mou et en implantant dans sa masse un cylindre d'or adhésif. Fouler le tout avec un fouloir pédiforme par pressions graduelles faites sur les différents points de la surface, tandis que la presselle appuie sur les points opposés. On dispose ensuite les cylindres en couches parallèles à la paroi gingivale et perpendiculaires à l'axe de la dent. Ces cylindres auront une

largeur supérieure à celle de la cavité, afin qu'ils débordent amplement dans l'interstice.

Ces cylindres seront condensés un par un avec un fouloir à section circulaire d'abord, puis avec le maillet automatique.

L'effort de condensation se fera surtout dans le sens de la racine et aussi dans le sens de la face axiale.

On arrive ainsi au gradin. A ce moment, on dispose un cylindre qui partira du centre delà surface déjà condensée et s'étendra sur le plancher du sillon, ses extrémités étant dirigées dans le sens mésiodistal. On fixe d'abord d'une façon absolument solide ce cylindre à

Fig. 106. — , face linjruale

1, face veslibulaire 3, face interstilielle.

la niasse d'or, cl on le coiulcnse ensuile dans le cran. On ajonle un second cylindre en le portant un peu plu.s loin dans la rainure, mais en conservant son autre extrémité sur la surface de l'aurification. On continue ainsi jusqu'î'i ce qu'on ait alloint l'extrémilé du cran, le cori)s des cylindres toujours diiigé perpendiculairement au sens de la force d'occlusion et leurs extrémités dans le sens mésio-dislal. Avoir soin de bien recuire l'or et de n'employer que de petits fragments. Au lieu de petits cylindres, on peut aussi employer, pour cette partie incisive, des feuilles d'or très épaisses coupées en rubans, lîien adapter l'or dans l'angle formé par le plancher du sillon et la paroi vestibulaire.

On pourrait également, pour cette partie de l'aurification, mettre dans le gradin de l'or cristallisé et recouvrir la surface ainsi que les bords de l'émail avec les feuilles épaisses. La condensation de l'or avec le maillet se fera surtout dans le sens de la face gingivale. Mais, à mesure que l'auriOcalion avance, on pourra agir également perpendiculairement à la surface de la face axiale ou dans un sens intermédiaire. Redoubler de précautions quand il s'agit de marteler l'or dans le gradin et sur le bord incisif. Prendre plutôt le maillet à main et, si Ton emploie le maillet automatique, tendre le ressort au minimum.

Comme il s'agit ici de reconstitution de forme de la dent, il sera prudent de mettre de l'or en excès de façon à pouvoir ramener ensuite, par le limage, l'aurification ù la forme exacte.

On condense ensuite toute la superficie de la masse métalli([ue avec une pointe pédiforme montée sur le maillet automatique.

Cela fait, on s'assurera que les dents antagonistes ne viennent pas buter contre l'or du côté lingual. Finir l'aurification avec des ilisques de papier émeri guidés à l'aide du brunissoir à boule. Polir ensuite avec le plus grand soin par les moyens habituels.

Ce procédé est contre-indiqué quand la paroi labiale est détruite par la carie si profondément qu'il est impossible d'établir le gradin. On en sera réduit alors à pratiquer des points de rétention.

Si la pulpe de la dent est atteinte, on peut, après sa destruction, profiler de la chambre pulpaire pour obtenir un ancrage profond de l'aurification, ou bien cimenter dans la chambre un pivot de platine iridié qui se prolongera jusqu'à la partie incisive de la cavité et autour duquel l'or sera soigneusement condensé. On conçoit combien la solidité de l'aurification est augmentée quand il est possible d'y placer un pareil tuteur (fig. 107).

Il peut arriver que la même dent soit atteinte du côté mésial et du

Fis. los.

1/2 NOGUE. — AURIFICAllONS.

côlé distal el que de chaque côté la carie intéresse l'angle incisif.

La préparation de chacune des cavités se fera de la même façon. Mais, arrivé au gradin, au lieu de faire pour chacune d'elles un gradin, séparé au niveau axial de la dent par un pont de dentine, on réunit les deux rainures en une seule.

L'aurifîcation se fera d'après les mêmes principes.

Nous trouvons ici les variétés de cavités suivantes :

Cavités triturantes avec ou sans fissures. { Cavités vestibulaires.

Cavités simples.... \ Cavités linj^uales. f Cavités mcsiales.

^ Cavités distales.

Î Cavité triturante avec extension sur l'une des faces vestibulaire ou linguale.

Cavité mesio-lriturante.

Cavité disto-lriturante.

Les aurifications des petites el des grosses molaires ne présentent entre elles aucune difïérence essentielle. Les dimensions respectives de chacun de ces groupes de dents détermineront quelques particularités dans la technique. Pour les prémolaires, il faudra se servir d'instruments plus petits, redoubler de précautions vis-à-vis des parois beaucoup plus fragiles, surtout pendant la condensation et le martelage de l'or.

Nous aurons à envisager des cavités simples dans lesquelles manque une seule paroi et des cavités composées dans lesquelles manquent deux ou plusieurs parois. Les premières pourront être indifféremment obturées avec l'or adhésif ou l'or mou, tandis que les secondes dans lesquelles il faut reconstituer un angle ne peuvent l'être qu'avec l'or adhésif.

Les prémolaires et molaires suéprieures seront par leur position même plus accessibles que les inférieures; la préparation des cavités y sera généralement plus facile ; mais, en revanche, la fixation des premiers fragments d'or dans les cavités en raison de la pesanteur y présentera plus de difficultés.

Au contraire, à la mâchoire inférieure, si la fixation des premiers fragments est plus aisée, la préparation des cavités sera plus ardue.

Cavités simples.

Les cavités simples peuvent siéger sur les faces triturantes, sur les faces vestibulaire ou linguale, sur les faces mésiale ou distale. Ces dernières cependant ne pourront être directement aurifiées que

si la tient contiguë manque. Toutes ces cavités peuvent ôlre obturc-es avec de l'or adhésif ou de l'or mou indilléremmenl. Cependant il y a des raisons de préférer dans l)i('n des cas l'un à l'autre. En règle générale, plus la cavité est de grandes dimensions, plus lindication de lormou augmente. Au contraire, plus petite est la cavité, plus l'or adhésif sera avantageux. Pour que l'or non adhésif jniisse être [)lacé dans de bonnes conditions, il faut (jue la cavité ait une certaine profondeur par rapport à son diamètre. Il peut arriver également que la cavité soit plus ou moins facilement accessible et qu'il paraisse plus aisé d'y fixer dans ces conditions l'une plutôt que l'autre variété d'or.

Qu'il s'agisse de cavités simples ou composées, l'opération comportera plusieurs temps : 1° la résection des parties d'émail surplombantes; 2" l'ablation de tout le tissu carié ; .'î"le fraisage de toutes les fissures communiquant avec les cavités; 4° la préparation rétentive de la cavité.

Fnces IrUiirantos. — Il n'est pas rare, surtout dans les faces triturantes, que la carie apparaisse sous la forme d'une simple fissure plus ou moins serpigineuse limitée par de la dentine de coloration noirâtre. On pourra commencer par agrandir cette fissure avec une fraise fine et ensuite avec une fraise à fissure ; ou bien, dès que cette cavité est rendue

accessible, abattre avec les ciseaux à émail toutes les parties surplombant la cavité. Cela fait, on procède à l'excision de toute la dentine cariée avec des excavateurs bien tranchants ou des fraises rondes.

Il peut arriver, et le fait se |>résenle aussi bien sur les prémolaires que sur les molaires, qu'il existe sur la face triturante deux ou trois cavités nettement distinctes. Faut-il les réunir en une seule ou les traiter séparément? Ce qui guidera l'opérateur, c'est l'épaisseur de la dentine séparant les cavités. Si cette épaisseur paraît suffisante pour qu'elle résiste aux efforts de mastication, mieux vaudra la conserver et obturer chaque cavité à part. Sinon on fera sauter ce pont trop fragile et réunira les cavités en une seule.

Or adhésif . — On donne ensuite à la cavité la forme nécessaire en vue de laurification. D'une façon générale, cette forme sera cylindrique avec un léger évasement à la base pour rendre la cavité nettement rétentive. C'est ici le même principe que dans la méthode de Johnson : faces planes se rencontrant à angles aigus; le fond sera plan; les parois également planes ; les bords taillés en biseau. L'orifice sera régulier, de forme circulaire ou ovalaire.

FijT. 109. — F"accs triturantes.

NOGUE. — AURIFICATIONS.

11 peut arriver que des fissures prolongent la carie entre les tubercules et qu'on ne puisse, sous peine de détruire trop de tissu, les comprendre dans la cavité. On peut alors excaver chacune de ces fissures en lui donnant la profondeurr nécessaire, sans cependant être obligé de la mettre au même niveau que la cavité principale. La fissure aura la même forme : fond plat, parois planes inclinées à angle aigu sur ce fond, bords en biseau.

Si, au lieu de cette méthode de préparation qui est ici la meilleure, on voulait recourir aux points de rétention, il ne serait pas indispensable de donner aux parois des formes aussi régulières : les

Fig. 110. — Formes d'obturations à donner aux cavités dans les prémolaires et molaires supérieures et inférieures.

points de rétention seraient pratiqués tant dans la cavité que dans les fissures dans des directions divergentes, en évitant de perforer la chambre pulpaire.

Toutes les précautions étant prises, avec la pince on portera au fond de la cavité un rouleau d'or mou, épais, qu'on y fera tenir à l'aide d'un fouloir. Malgré la pesanteur, il est aisé de fixer ce premier fragment, que l'élasticité même des feuilles épaisses et non condensées maintient. On le recouvre alors d'un cylindre d'or adhésif recuit qu'on implante dans ses mailles avec un fouloir à section circulaire mais assez fin. Un second cylindre peut encore être ajouté; on foule alors la masse avec un fouloir pédiforme sur toute sa surface, et on la condense ensuite avec le maillet automatique armé d'une pointe fine. On ajoute ensuite l'or, fragment par fragment, jusqu'à obturation complète.

S'il existe des fissures, quand la masse d'or est arrivée au niveau correspondant au fond de ces fissures, on peut insérer un cylindre sur l'or déjà condensé par une de ses extrémités et le coucher dans la fissure. On le foule d'abord avec un fouloir pédiforme et ensuite avec le maillet automatique. Un second cylindre est ajouté sur celuilà, de façon à garnir le fond de la fissure dans toute sa longueur. On peut aussi traiter celte fissure comme une cavité propre et commencer son obturation en plaçant dans le fond un rouleau d'or mou dans

AUIIIFICATION DES MOLAIRES SUPÉIllEUHES. 175

lequel sont implantés ensuite les cylindres d'or adhésif. L'aurificalion est alors menée de Iront dans la cavité principale de la ou des fissures.

Si l'on voulait employer l'or cristallisé, on pourrait le faire d'après les règles déjà indiquées.

Or non adhésif ou or mou. — La cavité aura une certaine profondeur, sera nettement rétenlive et affeclera la forme d'un cône tronqué à base supérieure. Il est indispensable ici que le fond soit plat. On obtient ce résultat en se servant de fraises tronconiques agissant par leur base. On peut indifTéremment utiliser la pièce à main ou l'angle droit. Les faces seront planes et inclinées légèrement sur le fond. Les bords seront taillés en biseau.

L'introduction de l'or mou présente ici une difficulté due à la pesanteur, du moins quanil on emploie la méthode des cylindres. Les premiers, en elîet, ont une tendance marquée à tomber. Il faut donc, dans ce cas, les choisir assez volumineux pour prendre point d'appui sur la paroi. Leur longueur dépassera d'un tiers la profondeur de la cavité. Le premier cylindre ainsi placé contre la paroi distale, on en introduit un second et un troisième jusqu'à ce qu'il ne puisse plus en contenir. Cela fait, avec un fouloij- pédiforme, on condense toute la masse contre la paroi distale en maintenant les cylindres avec la pince par une extrémité. La pointe du fouloir doit raser toute la surface plane du fond de la cavité pendant ce mouvement. On recommence alors l'introduction d'une nouvelle série de cylindres, avec les mêmes précautions, et on les condense de même. Quand la cavité est remplie de cylindres, on introduit, entre la paroi mésiale et les derniers fragments d'or, un ruban, de façon à combler cette dernière cavité. On cherche ensuite à faire pénétrer des rubans dans toutes les anfractuosités existant entre les cylindres à l'aide d'un fouloir en forme de cône allongé. La masse débordant la cavité sera foulée avec un fouloir pédiforme perpendiculairement à la surface de la dent.

Au lieu d'employer la méthode des cylindres combinée à celle des rubans, on peut employer celle des rubans seuls. Alors on commence par placer avec la pince l'extrémité du ruban au fond de la cavité, contre la paroi distale, et on le replie en ayant soin qu'un bon tiers de l'or sorte par l'orifice. (Ju'on emploie un ruban aplati ou un rouleau, il n'est pas toujours aisé de réussir ce premier temps de l'opération. Il faudra souvent faire appel au secours de la pince ou même des doigts de la main gauche, dont l'index et le pouce embrasseront la dent. Quand toute la cavité est bien remplie, on condense la masse contre la paroi la plus éloignée de l'opérateur avec un fouloir pédiforme, et la partie rendue libre est comblée de nouveau avec des rubans. Quand l'introduction régulière de rubans n'est plus possible, on essaye à l'aide d'un fouloir conique de déterminer dans la masse de l'or des cavités qui sont à mesure remplies avec des fragments de rui)ans ou de rouleaux.

176 NOGUÉ. — AURIFICATIONS.

On procède ensuite à la condensation axiale de l'or à Faide d'instruments appropriés. Si les dents antagonistes existent, on emploiera le condensateur simple de Gaillard. On prendra d'abord la pointe la plus large, et on fera la condensation en commençant par les pourtours de Taurification. On place cette pointe bien perpendiculairement à la surface de Tor, en prenant soin qu'elle ne touche pas Témail. On prie alors le patient de mordre sur le disque de l'instrument, tout en maintenant celui-ci très solidement dans sa position par son manche et tout en recommandant de ne faire qu'un effort modéré et progressif. On voit la pointe métallique déprimer la masse d or. On prie le patient d'ouvrir la bouche, et on place la pointe sur la partie voisine. Nouvelle pression des mâchoires, nouvelle dépression de l'or. Ainsi de suite, jusqu'à ce que toute la surface de l'or ait été ainsi condensée. Mais cette condensation n'est pas suffisante. On remplace alors la pointe à large section par une pointe plus fine, et on recommence les mêmes manœuvres en faisant faire un effort plus grand des masticateurs. La condensation terminée, on passe au finissage et au polissage.

S'il n'existe pas de dents antagonistes, l'emploi du condensateur de Gaillard est impossible. Il faut alors se contenter de la condensation manuelle et de la condensation au maillet lourd. La première se fera avec les fouloirs à manche épais permettant le maximum de pression : ceux de Richard Chauvin peuvent être recommandés. Quant au maillet à main, le seul utilisable ici, il faudra qu'il soit très lourd, ainsi que le fouloir. Le fouloir massif que nous avons fait construire, manœuvré avec un maillet lourd, pourra rendre service. On commencera la condensation par le pourtour de la masse d'or en se servant de la pointe la plus large. Les coups de maillet seront gradués comme puissance. Quand l'or ne cède plus sous l'effort, on place la pointe sur la partie voisine, et ainsi de suite sur toute la surface. On remplace alors cette pointe par une pointe plus fine. La puissance des coups est alors augmentée- La condensation est ainsi portée à son maximum.

Quand il existera des fissures et qu'il ne sera pas possible de les comprendredansla cavité, il faudra leur donnerune profondeurégale. De ce fait, les manœuvres de l'aurification en seront très simplifiées. En cas d'obstacle à l'excavation nécesssaire, il faudra cependant que la cavité accessoire ait au moins une profondeur double de sa largeur sous peine de ne pouvoir y faire solidement tenir l'or mou. Si on ne pouvait y parvenir, mieux vaudrait, dans ce cas, recourir à une aurification mixte. Quoi qu'il en soit, la fissure sera bien rétenlive et, sur une coupe perpendiculaire à sa direction, aura la forme tronconique. Le fond en sera plat et les bords taillés en biseau.

Si le fond de la fissure est au même niveau que celui de la cavité, l'aurification ne présentera rien de particulier. Mais, s'il y a entre les

AUKII'ICATIOX Di:S .MOLAIlltlS SUPERIEURES. 177

deux uiij ditréreajo de niveau, il faudra procéder à l'inlroduction de l'or el à sa condensation latérale d'abord dans la cavité, (Juand celle-ci est comblée el ([u'il n'est plus possible d'y introduire de cylindres, on procède à l'obturation des fissures. Pour cela, de nouveaux cylindres plus petits que les précédents sont utilisés. Ils dépasseront d'un tiers la profondeurde la fissure el seront introduits et condensés latéralement de la mr>me façon. Arrivé à C(î temj)s de l'opération, on prenddesrubansqu'oninsinucindiiréremmententre lescylindres de la cavité et ceux des fissures, jusqu'à ce qu'on ne trouve plus en aucun point d'interstices.

Si l'on emploie la méthode des rubans seuls ou des rouleaux, on })roc6de de même, obturant séparément la cavité principale et les cavités accessoires, jus(iu'au moment du placement interstitiel des derniers fragments d'or.

La condensation axiale sera ensuite faite comme dans laurificalion simple, de même que le finissage et le polissage.

Si les prémolaires supérieures sont facilement accessibles, il n'en est plus de même des molaires, surtout de la seconde et de la troisième, quand le patienta une petite bouche. L'aurification peut, de ce fait, présenter beaucoup de difficultés. Du côté gauche, on placera le pouce de la main gauche contre la canine ou contre une des prémolaires, l'index étant placé derrière la pointe de l'instrument et repoussant en arrière la commissure des lèvres ou la joue selon la dent dont il s'agit. Du côté droit, on ne pourra pas embrasser la tête du patient avec le bras gauche, et on sera obligé de se placer à droite el devant le patient. Le pouce droit sera placé contre la paroi linguale de la molaire malade, tandis que l'index reste libre et que les autres doigts prennent point d'appui sur les faces vestibulaires. L'index pourra ainsi et guider le fouloiret aider au placement de l'or. Faces vestibulaires. — Faces ling-iiales. — Les caries sont beaucoup plus fréquentes sur les faces vestibulaires des molaires que sur les faces linguales. La préparation des cavités ne présentera d'autres difficultés que la nécessité de ne pasjlglisser avec les instruments sur la face bombée de la dent. Bien sécher d'abord la partie cariée avec de l'air chaud el, avec une fraise ronde appliquée perpendiculairement à la surface de la dent, enlever tout le tissu malade. Pour préparer la cavité, se servir de fraises tronconiques.

Or adhésif. — Fond plat, faces planes légèrement inclinées sur le fond, bords en biseau, ou bien points de rétention divergents, s'il est impossible de donner cette forme nettement rétentive. L'auriiicalion ne présentera rien de particulier. 11 est évident ({ue les difficultés iront en augmentant pour les faces vestibulaires, selon qu'il s'agira des premières ou des dernières molaires.

Il peut arriver (iue,sur ces faces, lacavdlé affecte la forme d'une rainure, cequi est assez fréquent. On réséquera dans ce cas largement

Traité de stomatologie. IV. — 12

178 NÔGUÉ. — AURIFICAÏIONS.

réuiailde façon à mettre la dentine à nu, et, après nettoyage complet delà cavité, on donnera à celte cavité la même profondeur dans toute son étendue. C'est que, vers leurs extrémités, ces sillons se relèvent en plan incliné vers l'émail, ce qui est très défavorable à la rétention de l'or. S'il était impossible d'excaver profondément ces extrémités, on y pratiquerait des points de rétention divergents.

Ces sillons se prolongent parfois jusque dans la gencive ; on sera alors obligé de repousser cette gencive avec du coton, de la gutta ou du ciment, quitte à remettre lauritication à une séance ultérieure. Or mou. — Pour que ces cavités puissent être aurifiées à l'or mou, il est indispensable de leur donner une certaine profondeur, faute de quoi l'or aurait de la peine à tenir. La forme sera tronconique à fond plat, les bords taillés en biseau.

S'il s'agit de sillons, force sera de leur donner la même profondeur dans toute leur étendue. C'est là une condition sine qiia non de la rétention de la masse non adhésive. Ce n'est pas toujours une opération aisée ; on y parviendra à l'aide de fraises à fissures, de fraises tronconiqucs taillant par leur base. Il sera nécessaire de tenir toujours l'instrument dans une direction perpendiculaire au fond de la cavité, sous peine de déraper et de blesser la gencive, le palais ou la joue.

L'aurificalion se fera indifféremment parla méthode des cylindres et des rubans ou celle des rubans seuls. Le meilleur instrument sera le fouloir pédiforme de dimensions appropriées à celles de la cavité. On commencera la fixation de l'or par la paroi distale en cas de cavité ordinaire, et la paroi gingivale quand il s'agira de sillons.

La condensation en masse se fera d'abord par la pression manuelle et ensuite avec le maillet massif ou les forceps condensateurs de Flagg ou les daviers condensateurs de Gaillard, d'après les principes précédemment exposés.

Faces mésiales. — Faces distales. — Il s'agit ici de cavités n'intéressant uniquement que ces faces sans empiéter sur la face triturante. Pour que ces cavités simples puissent être aurifiées, il faut qu'elles soient accessibles. Il faut donc que la dent contiguë manque ou qu'un écart suffisant soit produit entre elle et la dent malade.

Malheureusement on n'arrive jamais à écarter assez ces dents pour que toutes les parties de la cavité soient accessibles, et on en est réduitalorsà ouvrir la face triturante de la dent. On transforme ainsi une cavité simple en une cavité composée, mésio oudisto-triturante.

Dans la pratique, nous n'avons donc à nous occuper que du cas où la dent contiguë manque.

Mais ici nous trouverons des faces plus ou moins atteintes par la carie. Dans l'excision des tissus malades, on sera parfois obligé d'atteindre la région voisine de la face triturante. La question se posera alors de la transformation de la cavité simple en cavité mésio

AURIFICATION DES MOLAIRliS SUIMMIIEL'RLS. 179

on dislô-li-ihiiMiilc, le ponldc denliiu' séparanLlcs deux faces poiivanl èlre dune solidilé douteuse. La résistance de celte j)artie ([ui sup[)Oi"tera tous les clïorts de la mastication dépendra et de son épaisseur et de la profondeur de la cavité sous-jacente. L'expérience permettra de ju^er ce (pi'il y a à faire.

Les cavités situées sur les faces mésiales seront aisément accessibles. Les parties malades seront excisées à la fraise ronde ou à l'excavateur, etcelafait, on fera l'extension préventive, indispensable ici, comme sur toutes les faces interstitielles en général.

Les cavités distales seront excisées de la même façon, mais il sera nécessaire de se servir ici de l'angle droit et du miroir. En outre, à mesure qu'il s'agit d'une cavité plus profondément située dans la bouche, les difticultés augmentent. Surtout l'extension préventive constitue une opération des plus ardue. S'il était matériellement impossible d'arriver à un résultat satisfaisant, mieux vaudrait transformer cette cavité en cavité dislo-triturante, en ouvrant la face broyante de la dent.

Or adhésif. — La cavité nettoyée et l'extension préventive soigneusement faite, on passe à la préparation de la cavité. Généralement cette cavité présente une profondeur beaucoup moindre que sa largeur. A l'aide d'une fraise tronconique, on lui donnera la forme rélenliveà fond plat, à parois planes, légèrement inclinées; les bords seront taillés en biseau. C'est là la méthode qui convient le mieux. Cependant il est possible d'employer également le procédé des points de rétention.

On place au fond de la cavité un rouleau d'or ayant la même largeur qu'elle, ou bien on place côte à côte deux cylindres plus petits d'or mou épais. On les fixe doucement avec un fouloir en appuyant seulement sur leurs extrémités et en les soutenant pendant ce temps avec la pince. Quand ils sont fixés, on implante dans leurs mailles des cylindres d'or adhésif recuit, et on foule ensuite toute la masse directement sur le fond plat de la cavité. Après cette condensation par pression manuelle, on ajoute les cylindres d'or adhésif un par un, et on les condense avec le maillet automatique, comme d'habitude.

Pour les cavités distales, la fixation du premier rouleau et des premiers cylindres ne sera pas sans présenter quelques difficultés. Il sera nécessaire de se servir du miroir et d'un fouloir à pointe de section cylindrique assez longue et coudée à angle droit sur sa tige. Pour le rouleau, on pourra s'aider des doigts de la main gauche. Quand il est fixé dans la cavité, on y implante les cylindres adhésifs. Los faces distales des prémolaires sont encore facilement accessibles, même à la vision directe, en inclinant convenal)lement la tête du patient à droite ou à gauche. Quant aux faces de grosses molaires, il n'en est plus de môme. Pour implanter dans les mailles de l'or mou les premiers cylindres adhésifs, on pourra agir de plusieurs

180 NOGUÉ. — AURIFICATIONS.

façons : ou bien, faisant tenir le miroir par un aide, porter avec la pince le fragment recuit sur la masse d'or mou et l'y enfoncer; ou bien agir de même sans le secours de personne, mais aussi sans le miroir et par suite à l'aveuglette, ce qui est possible, bien que parfois malaisé; ou bien, tenant le miroir de la main gauche, prendre le fragment d'or sur la pointe du fouloir et le porter ainsi sur l'or mou, utilisant seulement la main droite. Le danger de ce dernier procédé est que, la masse, n'étant pas retenue par la pince, ne sorte de la cavité au moment du retrait du fouloir.

Le reste de l'opération ne présentera d'autre particularité que d'exiger la condensation au maillet automatique en se servant du ressort actionné par traction et de pointes incurvées en conséquence.

Or mou. — L'emploi de l'or mou sera subordonné à la profondeur de la cavité, et nous avons dit que généralement cette profondeur était faible. Il existera cependant des cas où elle sera suffisante.

Les faces mésiales étant facilement accessibles, on pourra employer indifféremment la méthode des cyhndres ou celle des rubans seuls. On commencera par la paroi linguale de la cavité pour le côté gauche et par la paroi vestibulaire pour le côté droit: avec les rubans, on pourra également commencer par la paroi gingivale. La technique ne présente aucune particularité. La condensation en masse se fera avec le maillet lourd ou les forceps condensateurs de Flagg ou de Gaillard. Cependant le point d'appui n'est pas facile à prendre sur la face distale de la dent malade, si la dent contiguë existe, l'espace nécessaire faisant défaut. On en sera réduit, dans ce cas, à opérer la condensation à la main avec des fouloirs à manche épais ou avec le fouloir massif et le maillet lourd.

On pourra s'aider, pendant la fixation de l'or, de l'index et du pouce de la main gauche convenablement placés sur les parois linguale et vestibulaire de la dent malade.

Pour les faces distales, les mêmes remarques que précédemment s'imposent quant à la profondeur de la cavité. D'une façon générale, ily aura avantage à employer l'or adhésif, dont la manipulation, une fois les premiers fragments fixés, ne présentera guère de difficultés. On choisira ici la méthode des rubans ou celle des cylindres seuls. Il n'est guère possible de se servir du miroir, à moins d'avoir un aide pour le tenir. S'il en est ainsi, ayant les deux mains libres, on se servira de la pince et du fouloir pédiforme, en commençant l'aurifi cation par la paroi gingivale. Sinon, on placera le cylindre soit avec le même fouloir, soit avec un fouloir conique et coudé à angle droit sur sa tige, en s'aidant de l'index et du pouce de la main gauche. On agit ici un peu à l'aveuglette, mais comme la topographie de la cavité a été repérée préalablement, il est possible de mener à bien l'opération. Les difficultés vont cependant en augmentant considérablement à mesure qu'on avance vers la dent de

sac^esse. Mais la lechiiique est la ni(''ino. f.a condensai ion se fera d'après les mômes règles.

Cavités composées.

La cavité située sur la face triturante peut, au lieu de se prolonger par des fissures jusqu'à la limite des faces voisines, empiéter plus ou moins sur elles. Nous aurons alors des cavités dans les({uelles manquent deux parois au lieu d'une. Dans le sens vestibulaire et lingual, il est rare que la cavité triturante se prolonge bien loin. Mais il n'en est pas de même dans le sens mésial ou distal, où il n'est pas rare de voir la cavité atteindre la région gingivale, qui souvent est d'ailleurs le point d'origine de la carie. La plupart du temps, on est obligé, en raison de l'extension préventive, de pousser la cavité jusqu'à cette limite.

Nous aurons donc deux variétés de cavités composées : 1° les cavités triturantes prolongées plus ou moins sur les faces linguale ou vestibulaire ; 2° les cavités mésio et disto-triturantes, dans lesquelles le prolongement arrive en général jusqu'à la gencive.

Comme dans toutes les cavités composées, le seul or qui puisse être utilisé ici avec succès est l'or adhésif. Quelques auteurs pensent qu'on peut aussi aurifier de telles cavités avec l'or mou. Nous n'en croyons rien. Tout au plus pourra-t-on obturer la plus grande partie de la cavité avec cette variété d'or, à la condition d'assurer la fixité des fragments dans la zone de contour avec de l'or adhésif. Mais nous tombons alors dans la méthode des aurifications mixtes, applicable ici comme partout ailleurs. Pour qu'on puisse employer exclusivement l'or mou, il faut que ce prolongement de la cavité triturante s'arrête à la limite du contact de la face voisine. Nous avons alors toujours affaire à une cavité simple, avec un diverticule, mais dans laquelle il ne manque qu'une seule paroi. C'est toujours une cavité simple et c'est pourquoi il est possible de l'aurifier solidement avec l'or mou.

Cavités triturantes prolong-ées sur les faces vestibulaire ou linsruale. — La préparation delà cavité ne présente ici d'autre particularité que le sillon. Il ne sera pas nécessaire, en principe, de donner à ce sillon la même profondeur qu'à la cavité, bien que la chose soit préférable. La cavité principale aura la forme rétentive, le fond plat, les parois planes inclinées sur ce fond et les bords taillés en biseau. Le sillon sera également tronconique sur une coupe perpendiculaire à son axe. Arrivé à l'extrémité vestibulaire ou linguale de cette cavité, il sera nécessaire de lui donner en ce point une profondeur plus grande dans le sens gingival. Ce sera, si l'on veut, un large point de rétention atîectant la forme tronconique de la cavité principale. Les bords en seront également taillés en biseau. Toutes ces manœuvres se feront à laide de fraises rondes d'abord, de fraises

182 NOGUÉ. — AURIFICATIONS.

à fissures ensuite et enfin de fraises tronconiques et de meules d'Arkansas.

- On pourrait aussi péparer cette cavité selon le procédé des points de rétention. Sans que cela soit aussi nécessaire, on s'elTorcerait de donner à Tensemble des cavités des formes toujours rétentives. Dans la cavité principale ainsi qu'à l'extrémité de la rainure accessoire, seraient pratiqués avec un foret des points de rétention divergents. L'aurification se fera dans Tune et l'autre méthode selon les règles habituelles. On peut commencer l'aurification par la cavité principale, et, quand l'or arrive au niveau delà rainure, on fixe un cylindre adhésif par une de ses extrémités sur la masse condensée, et on le couche sur le fond du canal, où on le foule avec un fouloir pédiforme. Un nouveau cylindre est ajouté au premier et condensé au maillet automatique. Quand tout le fond de la rainure est garni d'or, l'addition

Fig. 111. — Schéma des cavités tiiturantes proloiif^écs sur les laces latérales. 1, Face triturante; 2, :i, faces vestihulaire ou linguale; i, coupe vestibule-linguale; 5, même coupe, cavité préparée.

des fragments se fait uniformément sur toute la surface des deux cavités.

On peut, au contraire, commencer par la rainure et la traiter comme une cavité séparée. Rouleau d'or mou au fond, or adhésif dans ses mailles et condensation à la main d'abord et au maillet automatique ensuite. Arrivé au tiers de la hauteur environ, on passe à la cavité principale, qu'on traite de même. Quand l'or est au même niveau dans les deux cavités, l'opération se continue sur toute l'étendue de la surface.

Il faut apporter tous ses soins à l'extrémité de la rainure. Il y a là un angle qu'il est nécessaire de reconstituer d'une façon parfaite ; on y arrive par une condensation soigneuse et en mettant de l'or en excès.

La condensation terminée, on s'assure que l'occlusion de la mâchoire peut se faire facilement. Avec les fraises à finir on enlève l'excès d'or, on finit ensuite el on polit toute la surface comme d'habitude.

Les bords de la cavité se prolongeant sur la face vestibulaire ou linguale seront l'objet de soins attentifs. L'or les recouvrira d'une façon parfaite et reproduira le contour de la dent.

Cavités inésio-triturantes. — Le point de départ de la carie est ici presque toujours dans la face mésiale de la dent. C'est dans cette région qu'on trouve le plus de tissu compromis. Cette carie, qui a parfois détruit une grande partie de la dent, n'apparaît sur la face

Fif;. \\'2. — Cavilé niésio-triliwante vue par la lace triturante. Cavité vue sur une coupe transversale.

Iril tiraille (pie connue une simple fissure. Avec un peu cralleulion cependant, on remarque autour de celte fissure, à travers l'émail, la dentine (pii paraît colorée en noir.

Pour enlever tout le tissu malade, il laiidra commencer par ouvrir largement cette fissure afin d'atteindre la cavité. On y arrivera d abord avec une fraise ronde très fine, qui, traversant l'orilice lissuraire, agira ensuite de dedans eu dehors de la cavité et de haut en bas. L'orifice agrandi, on réséquera l'émail. Il faut suivre ici les conseils de Tomes, qui nous dit excellemment :

« La direction radiée des fibres de l'émail doit être présente à l'esprit, sans quoi la résection de ce tissu serait plus difficile et donnerait au patient plus d'incommodité qu'il n'est nécessaire. « L'instrument le plus convenable est le coupe-émail en forme de ciseau plat; on appliquera d'abord son extrémité^tranchante dans une direction parallèle à la ligne alvéolaire ; cette direction se changera graduellement en une position l^rectangulaire, au fur et à mesure de la disparition de la partie excisée. On pourra ensuite enlever le tissu malade avec des fraises rondes ou des excavateurs.

Pour préparer la cavité en vue de l'aurification, il faut procéder d'abord à l'extension préventive, comme dans les faces interstitielles des incisives et canines. On prolongera donc la cavité jusque dans les régions où la récidive de la carie est le plus à craindre, c'est-à-dire les angles mésioveslibulaire et mésio-lingual

de cette face. Mais il est souvent nécessaire, pour arriver à ce résultat, d'écarter la dent malade de la dent qui lui est contiguë.

On y arrive aisément soit d'une façon extemporanée, en employant un écarteur à vis ou un coin de bois, soit d'une manière plus lente, en introduisant et en tassant dans la cavité triturante une boulette de gutta-perchi et en laissant cette gutta appliquée contre la dent A^oisine déborder amplement la surface masticatrice. Les dents antagonistes déterminent sur la gutta une pression telle que celle-ci pénètre entre les dents comme un coin et qu'au bout de quelques jours l'écartement est obtenu. Il estbon que la gutta refoule en même temps la gencive. L'écart sera plus facilement obtenu pour les bicuspidéesque pour les molaires.

On commencera la préparation de la cavité par la paroi gingivale.

Fig. 1J3. — 1, (]aric mésio-trituranle montrant les points de récidive sur lesquels doit porter l'extension préventive : 2, face triturante montrant la ligne d'excision nécessaire des tissus.

NOGUE. — AURIFICATIONS.

Il faut, d'après Johnson, que celle paroi se Irouve sous la gencive, protégée par elle. Tomes l'avait d'ailleurs indiqué depuis longtemps quand ildisail : « L'émail, sur cette partie de la dent, est naturellement très mince et se sépare volontiers de l'ivoire; aussi peut-il être bon, quand la cavité s'étend très près du point où se termine l'émail, de la prolonger un peu plus loin, de manière à se débarrasser de cette partie fragile et obtenir une cavité dont la paroi cervicale soit bordée de cément. »

Cette paroi gingivale sera plate dans le sens jugo-lingual, également plate dans le sens mésio-distal, et rencontrera la paroi axiale à angle droit. On peut cependant l'incliner vers la racine à mesure qu'elle se rapproche de la paroi axiale.

Johnson conseille, en outre, de ne jamais faire de rainure le long de la paroi gingivale.

La paroi gingivale doit rejoindre la paroi jugale et la paroi linguale suivant un angle très net dans la région axiale, mais suivant une courbe peu prononcée "dans la région superficielle.

Les parois jugale et linguale prendront la forme rétentive. Pour cela, on les réunira à la paroi axiale suivant un angle tel que leur écartement jugo-lingual, à la paroi axiale, soit légèrement plus grand que celui qu'elles présentent au bord, près de l'émail. Cette mortaise sera établie sur toute la hauteur de la cavité (fig. 112).

Le gradin, imaginé par Johnson, sera pei'pendiculaire à la face

interstitielle de la cavité, .'-^a base sera plate. Lui donner les plus grandesdimensions possibles, tout en sauvegardant la solidité de la dent. Les parois gingivale et linguale du gradin seront perpendiculaires à la paroi pulpaire. Le sillon doit se terminer à angle droit dans le tissu sain.

La paroi axiale sera perpendiculaire à la paroi gingivale et fera avec elle un angle droit. Elle fera avec les parois linguale et jugale un angle plus ou moins aigu.

Les bords de rémail seront taillés en biseau; les différentes manœuvres se feront avec des fraises rondes, à l'aide de ciseaux à émail, de fraises à fissures, ou de fraises tronconiques de dimensions variées.

Il arrive parfois, quand il s'agit des bicuspidées, que le tubercule d'une molaire inférieure articule si profondément avec la prémolaire supérieure qu'on soit obligé de faire une aurifîcation trop mince pour être solide. Il peut arriver encore que cette pointe s'enfonce comme un coin entre les tubercules de la dent opposée et risque de

FifT. 11 i. — 1, Cavité avec un gradin vu en coupe mésio-distale; 2, coupe vestibulo-linsuale du gradin.

la fendre en deux. 11 ne faiil jias hésiter, dansée cas, à meuler fortement ce tubercule et à le transformer en une large facette d'ai-ticulation.

Pour le placement de l'or, il faut songer que nous nous trouvons ici en face d'une cavité dont deux parois man(iuenl; mais, tandis que l'une, la paroi triturante, nous est accessible, l'autre, la paroi mésiale, nous est cachée par la dent conliguë. L'orne pourradoncpas être condensé dans le sens perpendiculaire à la face axiale de la cavité, mais bien dans le sens parallèle à cette face axiale et perpendiculaire à la face

Fig. 115. — Matrices de Miller.

gingivale seulement. Dans ces conditions, nul doute que l'or, n'étant retenu dans le sens mésial par aucun obstacle, ne s'insinuerait dans l'interstice des deux dents. La condensation de Tor dans le sens mésio-axial serait de ce fait insuffisante.

C'est pour remédier à ces inconvénients qu'on emploie ici la ma/r/ce. Convenablement appliquée, elle remplacera la paroi mésiale absente et

Fig. 110. — Matrices appliquées grâce à la pulta ou an ciment contre des faces

de dents anormales.

transformera une carie mésio- triturante en une carie temporairement limitée par cinq parois. La matrice doit épouser exactement lepourtour de la dent, surtout du côté où manque la paroi. En général, le métal qui compose la matrice est assez souple et assez malléable pour se prêter à toutes les flexions nécessaires. Mais il peut arriver, par exemple, en cas de forme anormale de la dent (forme conique, forme de poire', qu'il soitdifficile de faire appliquer la bande métallique sur tous les points nécessaires par la traction seule. Il faut, dans ce cas, employer un subterfuge. Après avoir serré à son maximum le ressort qui tend la matrice, à l'aide d'un brunissoir, on

NOGUE.

AURIFICATIONS.

applique les parties béantes sur les bords de la dent et on les y maintient soit à l'aide d'un coin en bois, soit à l'aide de gutta-percha ou de ciment.

Il faut, en outre, quelamatrice soitassez élastique pour céder sous la pression du fouloir et permettre l'introduction, entre elle et les bords de la dent, dun coussin d'or protecteur.

Il peut être nécessaire de fabriquer soi-même une matrice pour obtenir une adaptation plus parfaite. On y parvient soit avec de vieux ressorts de montre qu'on divise en fragments de 1 centimètre à l<=°i,5, et dont on meule un des bords de façon à leur donner une forme convexe qui leur permettra de pénétrer sous la gencive,

G^lS

Fij;-. 117. • — Coatour-mati'icc ii» 5.

soit en adoptant la méthode indiquée par Gires et Georges Robin. On prend une bande de maillechort, dont on proportionne la hauteur et la longueur au casa traiter. Avec des ciseaux, on donne au bord inférieur la courbe qui répond à celle de la paroi gingivale de la cavité, et on l'arrondit à la lime. On perce alors un trou à la partie inférieure de chacune des extrémités. Pour l'un des trous, on passe de l'intérieur vers l'extérieur un fil de soie assez long. Ce fil s'applique sur la face externe de la matrice et repasse dans le second trou. On place le petit appareil sur la dent, et on noue solidement les extrémités du fil du côté opposé à la cavité : on les reporte de l'autre côté, sur la paroi externe de la matrice, pour les serrer de nouveau, et on fait un second nœud. On continue ainsi en

AURIFICATinX DKS MOLAIUl-S SUPÉRII.URIiS. 187

se rapprocliaiit de la face liiLuraiitc A l'aide du hniiiissoir, on donne la l'orme convenable. Si les fils tendent à glisser, on les badigeonne avec du vernis à la sandaraqiie, et on lecourbe à la pince les coins du bord inféi-ieur de la matrice (pii forment ainsi crans d'arrOt.

iNTuonucTioN ET CONDENSATION DE l'oh. — Commc nous Tavous dit, il ne saurait ôtre question ici d'employer d'autre or que l'or adhésif. On commence, comme dans la plupart des cas, par porter un rouleau d'or mou épais, mollement roulé, au fond de la cavité contre la paroi gingivale, et on le foule dans l'angle formé par cette paroi et la paroi axiale.

On le foule ensuite dans les angles gingivo-jugal et gingivo-lingual. (Juand ce premier fragment est bien lixé, on écarte la malrice du bord gingival à l'aide du fouloir, et on glisse l'or dans l'intervalle ainsi ouvcri. On recouvre alors l'or mou de cylindres adhésifs implantés dans ses mailles avec un fouloir fin, et on condense la masse avec le maillet automatique. Les cylindres sont ensuite ajoutés régulièrement un par un, leur côté s'appliquant contre la matrice, et soigneusement condensés. 11 est nécessaire d'apporter toute son attention à la condensation des cylindres contre la matrice. Le succès de l'opération tient en partie à ce point. Il faudra également surveiller attentivement la condensation sur les parois jugale et linguale : ces faces étant souvent incurvées, on risque fort délaisser des parties vides de ce côté. La condensation se fera toujours dans le sens de la gencive et parfois dans le sens axial ou dans un sens intermédiaire : on s'abstiendra de marteler perpendiculairement aux parois linguale et jugale, généralement fragiles.

Un point qu'il ne faut jamais perdre de vue, c'est la nécessité de restituer à la paroi mésiale manquante la forme normale, c'est-àdire assez bombée pour venir en contact avec la face contigui' de la dent voisine. Il faudra que l'élasticité de la matrice soit suffisante pour qu'elle cède, si d'avance on n'a pas eu soin de lui donner la disposition nécessaire.

L'aurification est ainsi continuée jusqu'au niveau du gradin. On prend alors un cylindre adhésif et, au lieu de le placer dans le sensjugo-Iingual, on le dispose dans le sens opposé, et on fixe l'une de ses extrémités sur la masse d'or. Il est ensuite couché dans le gradin dans le sens de sa longueur et foulé soigneusement. Un nouveau cylindre fixé par-dessus achève de garnir toute la surface de la dentine. On le condense alors avec le maillet automatique. L'aurification sera continuée ensuite sur toute la surface d'après les règles habituelles.

Au moment du finissage et du polissage, à l'aide de limes fines, de rubans d'émeri. on s'efforce de reconstituer exactement la forme de la face mésiale.

NOGUÉ. — AURIFICATIONS.

lis. — Cavité mésio ou dislo-triLurante.

1, Obturation trop étroite ; points de récurrence de la carie ; émail fracturé : lijine d'extension qui évitera ces accidents ; 2, cavité occlusale et forme que lui donnent nombre d'opérateurs ; fissure ; ligne d'extension nécessaire (Johnson).

Dans les cavités mésio ou disto-trituranles des prémolaires et des

molaires, il peut être nécessaire, quand la carie atteint certaines limites, de construire une marche en ciment capable de remplacer le gradin. Le ciment sera placé sur la paroi gingivale, qu'il ne recouvrira pas cependant jusqu'au bord interstitiel et en même temps sur la paroi pulpaire; on lui donnera nettement la forme d'une marche d'escalier, complètement incluse dans la cavité. C'est dire que, lorsque la matrice est placée, il existe entre la lame métallique et la partie perpendiculaire de la

marche un espace suffisant pour recevoir une couche d'or : de môme entre la surface de la marche et la surface triturante de la dent.

Cavités disto- triturantes.

— Ces cavités sont beaucoup moins accessibles que les précédentes, surtout quand il s'agit des deuxièmes et troisièmes grosses molaires. Il sera nécessaire, tant pour la préparation que pour laurification, d'incliner davantage en arrière la tête du patient et même de s'aider du miroir.

La technique sera exactement la même que pour les cavités mésiotriturantes.

Fig. 119. — Aurifica tion défectueuse.

Fig. 120. — Aurification bonne.

(Johnson).

Les opérations sur la mâchoireinférieureprésentent des difficultés considérables par suite de la mobilité de cette mâchoire et de la présence de la salive. Il faudra donc que l'opérateur immobilise l'os de sa main gauche et prenne ensuite sur cette même main un point d'appui solide pour ses instruments ; il faudra en outre faire un constant appel aux appareils dessiccateurs. Enfin la présence de la langue, des lèvres et des joues n'est pas sans rendre encore plus ardues les interventions.

Le patient occupera une position différente. Au lieu d'avoir la tête renversée en arrière, le tronc légèrement incliné dans le même sens, il devra être placé plus bas que l'opérateur, le tronc droit appuyé

sur le dossier redressé, la tôte inclinée en avant, de telle sorte que la branche horizontale de la mâchoire soil un peu inclinée de haut en bas et d'arrière en avant.

En ce qui concerne en particulier les incisives et les canines, les difficultés s'aggravent du lait de leur petitesse, de leur inclinaison parfois marquée eu arrière et aussi de la résistance très nette ([u'oppose souvent le patient, en contractant les muscles de sa lèvi-e inférieure .

Nous trouverons ici la m.^me série de cavités à étudier que pour les incisives et canines supérieures :

' Cavité môsiale.

^ . . . , \ Cavitc dis! aie.

Cavilcs simples ^^,^^.^. li^^uale.

\ Cavité vcsiibulaire.

/ Cavité mésiale ou distale, face veslibulaire man-

i quant.

^ ., , . 1 Cavité mésiale ou distale, face liniruale manquant.

Cavités composées... ,, ., , ... i- , i x- .u i ■ .i-

' Cavité mésiale ou distale, laces vestibuiaire et linguale manquantes.

Cavité mésiale ou distale, angle incisif manquant .

Cavités simples.

Ces cavités sont caractérisées ici comme partout ailleurs par le fait qu'une seule de leurs parois manque. Il sera donc toujours possible de leur donner une l'orme nettement rétentive : elles pourront être indifleremment obturées avec de l'or adhésil' ou avec de l'or mou.

Cavités mésiales et cavités distales. — Que la cavité interstitielle siège d'un cùté ou de l'autre d'une dent, les manœuvres opératoires seront les mêmes. On procédera d'abord à l'écartement des dents, comme il a été indiqué pour les dents similaires du haut, et au refoulement de la gencive.

On procède ensuite à l'excision de toutes les parties cariées et à l'extension préventive (Voy. p. 148).

Cela l'ait, la préparation de la cavité pourra se l'aire soit d'après la manière de Johnson, soit d'après l'ancien procédé des points de rétention.

Pour les différentes manœuvres, la position variera selon qu'il s'agira de cavités mésiales ou distales. Pour les faces mésiales des incisives el canines gauches et les faces distales des mêmes dents de droite^ les dents seront soutenues avec le pouce et l'index de la main gauche, le bras passé autour de la tête. Pour les faces mésiales des incisives et canines droites et les faces distales des mêmes dents du côté gauche, il faut que la tête du patient soit tournée fortement vers l'opérateur, qui se tient toujours adroite du fauteuil. On pourra, dans ce cas, au lieu de passer le bras autour de la tètedu patient, placer la main gauche en avant, en prenant point dap[>ui avec le pouce et

190 NOGUE. — AURIFICATIONS.

Tindex sur la région gingivale, au niveau de la dent malade. La digue et la pompe à salive placées, il sera bon de laisser à demeure l'écarteur d'Ivory, qui permettra de mieux aborder la cavité.

Or adhésif. — Dans la méthode de Johnson, on prépare d'abord la paroi gingivale, en la prolongeant au-dessous de la gencive et en lui donnant la forme plane avec légère inclinaison vers la paroi axiale. La /ace a.rm/e sera plane, perpendiculaire à la précédente. Les faces linguale et veslibulaire, planes également, rencontreront la face axiale, de façon à former une cavité rétentive dans le sens de l'ouverture interstitielle. Les bords seront taillés en biseau. On pourra se trouver obligé d'entamer plus ou moins la face vestibulaire si celle-ci est trop mince ou cariée. On lui donnera, dans ce cas, la forme régulière d'un segment de cercle.

Toutes ces manœuvres se feront à l'aide de fraises rondes et tronconiques montées sur l'angle droit et en suivant les règles exposées en détail pour les mômes cavités de la mâchoire supérieure.

L'introduction et la condensation de l'or se feront par la voie vestibulaire d'après les mêmes principes, en commençant par l'angle gingivo-axio-vestibulaire, dans lequel on fixe le rouleau d'or mou destiné à soutenir les premiers cylindres adhésifs. L'aurification se continuera ensuite.

Si l'on a adopté la méthode des points de rétention, la cavité sera préparée en conséquence, les points garnis d'or et l'aurification continuée ensuite. Les mêmes difficultés s » présentent pour les dents du bas que pour celles d'en haut.

11 sera indispensable de se servir de fouloirs plus fins et de veiller,^ en martelant l'or, à ne pas fracturer les parois linguale et vestibulaire souvent très fragiles.

Or non adhésif. — La cavité sera rendue nettement rétentive dans son ensemble à l'aide de fraises tronconiques ou circulaires. On pourra employer ici la méthode des cylindres ou celle des rubans, mais cette dernière, étant données la petitesse de la cavité et la nécessité d'immobiliser la main gauche, nous paraît de beaucoup préférable.

Pour les cavités mésiales des incisives et canines gauches et les cavités clistales des mêmes dents du côté droit, l'opérateur sera à droite du patient, le bras passé autour de la tête et la main gauche maintenant solidement la mâchoire, tandis que le pouce et l'index serviront à la fois à Técartement de la langue et des lèvres et au placement de l'or.

Un fouloir de Bing, incurvé à angle presque droit et de dimensions appropriées, est l'instrument qui conviendra le mieux. Le ruban ou rouleau d'or mou est placé avec la pince sur une extrémité delà face gingivale de la cavité et maintenu ainsi avec l'index et le pouce de la main gauche, tandis que la main droite prend le fouloir et condense

AUUIl ICATION Di:S IXCISIVlilS 1^: T CANINES INFERIEURES. 191

l'or. Le ruban est ensuite replié suilui-niOme avec ee l'ouloir aidé des doigts et condensé avec force. Il est bien entendu que les plis dépassei'ont d'un tiers de leur lonj^ueur Torifico delà cavité. Quand on ne peut plus introduire de ruban ou de l'oideau, on cherche avec un Couloir conique à créer des cavités dans la masse, cavités remplies avec des rubans. La condensation est (Uîsuile laite en masse dans le sens perpendiculaire à la face axiale. Cette condensation n'est pas sullisanle. Malheureusement il sera fort diflicile, sinon impossible, d'utiliser ici les daviers condensateurs de Gaillard ou de Flagg, faute de pouvoir prendre point d'appui sur la face opposée de la dent. On achèvera alors cette condensation à l'aide du maillet massif.

Pour les faces dislales des incisives et canines (jauclies et les faces mcsiales îles mêmes dénis du côte droit, la tête du patient sera fortement inclinée du côté de l'opf'rateur ; le bras gauche de celui-ci n'embrassera plus la tète, mais la main prendra directement point d'appui sur les dents, le pouce et l'index respectivementdans le vestibule et la cavité buccale. Les manœuvres de l'aurification seront les mêmes que précédemment.

Cavités linguales et cavités vestibulaires. — La carie aiïecte ces faces tout à fait exceptionnellement. Dans l'une et l'autre face de la dent, les cavités se prépareront de la même manière. Elles auront une forme nettement rétentive, et on sera rarement obligé de recourir aux points de rétention. Ces cavités étant généralement de très petites dimensions, on aura avantage à choisir la méthode de l'or adhésif. Elle ne présentera ici rien de particulier.

Si l'on a recours à l'or non adhésif, il faudra avoir soin de donner à la cavité une profondeur suftisante, ce qui est loin d'être aisé par suite de la proximité de la pulpe. On donnera la préférence à la méthode des rubans ou dos rouleaux, en commençant par la paroi gingivale.

La condensation en masse pourra se faire ici avec les daviers condensateurs de Flagg ou de Gaillard.

Cavités composées.

Nous avons vu que, dans les cavités mésiales ou distales des dents du bas comme dans celles des dents du haut, les faces linguales ou vestibulaires pouvaient être intéressées en partie par la carie, sans toutefois avoir totalement disparu ; dans ces cas, il est toujours possible de conserver à la cavité ses cinq parois, de la considérer toujours comme une cavité simple pouvant être indifféremment obturée avec de Tor adhésif ou de l'or mou. Mais il peut arriver que la paroi vestibulaire, ou la paroi linguale, ou la paroi constituée par l'angle incisif, viennent à manquer. La cavité ne se trouve plus dans les mêmes conditions que précédemment : elle devient cavité

192 NOaUE. — AURIFICATIONS.

composée, qui ne saurait être obturée qu'avec de l'or adhésif.

Cavités mésiales ou distales, la face vestibulaire manquant. — La cavité sera préparée d'après la méthode de Johnson de préférence et selon les mêmes principes que la cavité interstitielle simple. Commencer par la paroi gmgivale, puis par la paroi linguale, la paroi axiale et l'angle incisif. Cependant, pour compenser le défaut de rétention provenant de l'absence de la paroi vestibulaire, il faudra respecter au maximum la paroi linguale, excaver plus profondément la paroi gingivale pour la rendre plusrétentive aux premiers fragments et enfin approfondir largement l'angle incisif. La paroi gingivale et l'angle incisif seront inclinés sur la paroi axiale, de telle sorte quils fassent avec elle un angle aussi aigu que possible. Tout le long de la paroi axiale, mais surtout dans les régions gingivale et incisive de cette paroi, sera créée avec une fraise circulaire une rainure profonde.

Les bords seront taillés en biseau, et le bord vestibulaire prendra la forme régulière d'un segment de cercle.

L'introduction de l'or se fera par la voie vestibulaire, et le premier ruban sera placé sur la paroi gingivale, dans l'angle gingivo-axio» lingual. Sur ce ruban d'or mou, on implante les cylindres adhésifs, et l'aurification se continue ensuite exactement comme dans le cas de cavités simples. Il faudra apporter toute son attention à la reconstitution des parois manquantes, la paroi mésiale ou distale, selon le cas, et la paroi vestibulaire.

Cavités mésiales ou distales, la face linguale manquant. — Les manœuvres ici devront se faire par la voie linguale. Mêmes précautions à prendre que pour les dents du haut, en raison de la fragilité de la paroi vestibulaire. Les parties trop minces de cette dernière seront réséquées. La préparation de la cavité sera la même que précédemment. A la jonction de la face axiale et du bord lingual, surtout près de la face gingivale et de l'angle incisif, on creusera avec une roue circulaire deux profondes rainures. La fixation des premiers fragments se fera, comme d'habitude, au niveau de langle gingivo-axio-vestibulaire. L'aurification se fera ensuite normalement. Le martèlement se fera dans le sens gingival et jamais dans un sens plus ou moins perpendiculaire à la face vestibulaire. Si cette paroi est très amincie, mieux vaut la recouvrir d'or cristallisé, dont la condensation sera faite par pression manuelle. Le reste de l'aurification ne présente rien de particulier.

Cavités mésiales ou distales, les faces vestibulaire et linguale manquant. — On trouve ici toutes les difficultés réunies. On s'efforcera de remédier au défaut de rétention en approfondissant la paroi gingivale au-dessous de la gencive, donnant plus d'extension à l'angle incisif. La paroi axiale sera plane et formera entre les bords vestibulaire et lingual (les parois nexislanl plus) un canal à parois à

AURIFICATION DES INCISIVES ET CANLNES INFÉRIEURES. 103

peine indiquées au milieu de la dent, mais se relevant légèrement vers les extrémités gingivale et incisive. L'angle incisif sera d'abord parallèle au bord tranclianl do la dent, puis s'inclinera fortement vers ce bord, de faron à former par sa rencontre avec la paroi axiale un angle aigu très marqué. Il en sera de môme de la paroi gingivale.

Les bords seront incurvés en segment de cercle régulier et taillés en biseau.

La fixation des premiers fragments se lera dans l'angle gingivoaxial. Mais l'absence des parois vestibulaire et linguale pourra rendre la rétention très difficile. Dans ce cas, on pourra faire sur la paroi gingivale .deux points de rétention dans les régions les plus éloignées de la pulpe. On pourrait en faire de môme du côté de l'angle incisif.

La condensation des cylindres se fera dans le sens de la racine et aussi perpendiculairement à la paroi axiale ou dans une direction intermédiaire.

Redoubler de précautions au niveau de l'angle incisif, l'absence des deux parois de soutien rendant cet angle très fragile.

Cavités mésiales ou distales, l'angle incisif manquant. — Ici comme dans les cas similaires du haut, il faudra (jue l'or soit solidement ancré pour résister aux forces antagonistes mises en jeu pendant l'occlusion de la bouche et la mastication, forces tendant à chasser la masse métallique de haut en bas et d'avant en arrière, en même temps que dans le sens interstitiel.

On atteindra ce but soit en multipliant les points de rétention et en leur donnant des dimensions plus grandes,. soit plutôt en adoptant le procédé du gradin. Il consistera dans l'établissement d'une rainure en gradin à angle droit avec le corps de l'obturation. On creuse pour cela un sillon horizontal le long du bord incisif, ou plutôt on enlève complètement la portion incisive de la lame linguale d'émail sur une longueur et une profondeur en rapport avec la forme à donner à l'aurification.

Les parois seront préparées comme dans les cavités simples et comme pour les dents de la mâchoire supérieure.

La paroi labiale sera laissée aussi épaisse que possible. Elle sera plane et fera avec la paroi axiale un angle droit. Si le bord incisif est trop mince pour résister, on peut être obligé de le réséquer et de le reconstruire en or. Dans ce cas, le métal devient visible en avant. Si on peut conserver la paroi, il laudra la biseauter et condenser l'or sur ce biseau avec le plus grand soin.

Tout le bord de la paroi vestibulaire afTecterala forme d'un segment de cercle bien régulier.

La paroi linguale sera respectée. On ne la réséquera largement que dans sa partie incisive, pour y permettre la condensation d'une

Traité de stomatologie. IV. — 13

194 NOGUE. — AURIFIGATIONS.

certaine masse d'or. Du côté gingival de cette paroi on fera une rainure profonde.

Le gradin sera étendu assez loin dans le sens mésio-distal pour ancrer solidement l'obturation. La profondeur dans le sens pulpaire sera suffisante pour laisser place à un bloc d'or résistant. La base du gradin ou paroi pulpaire sera parfaitement plate : ceci est absolument indispensable. La paroi vestibulaire sera également plane et rejoindra la paroi pulpaire à angle droit. On pourra prolonger un peu l'extrémité de la paroi pulpaire dans la dentine en se dirigeant vers la gencive. Ce nouvel ancrage ajoutera à la solidité. Terminer le gradin suivant une paroi parallèle au grand axe de la dent et perpendiculaire au plancher pulpaire.

Bien qu'étant en tout semblable à celle des cavités similaires du haut, la technique sera beaucoup plus délicate ici. Il faudra se servir de fraises rondes, de fraises à fissures et de fraises tronconiques montées sur l'angle droit et manœuvrées avec beaucoup de légèreté et dans une dentine toujours sèche.

Pour faire le gradin, on prendra une fraise en cône renversé, et on la dirigera parallèlement au grand axe de la dent, son côté étant appliqué contre le tiers incisif de la paroi axiale. Ensuite on la pousse latéralement en coupant les tissus de côté jusqu'à ce qu'on ait taillé le sillon de la grandeur voulue. On a ainsi le plancher absolument plat nécessaire. Reste à réséquer au ciseau la lame d'émail qui surplombe. Pour le bord de l'émail que termine le gradin, on le biseautera avec une fraise ronde à linir.

Quant à l'aui^fîcation, elle ne diffère en rien de l'aurification des dents similaires du haut. Xous renvoyons à ce chapitre pour le détail de cette technique.

Il importera ici de condenser chaque fragment d'or avec le plus grand soin et de ne marteler qu'avec prudence. L'or devra s'adapter d'une façon parfaite sur la dentine dans les moindres recoins. Quand on arrivera au gradin, il faudra faire incliner en avant la tète du patient, au point parfois que le menton touche la poitrine. Plus la tête sera inclinée, en effet, plus il sera possible de faire dans le gradin une condensation parfaite de l'or.

Le finissage et le polissage de ces aurifications se feront d'après les règles déjà décrites.

D'une façon générale, on peut appliquer aux molaires du bas tout ce qui a été dit des molaires du haut. Nous aurons à envisager ici, comme précédemment, des cavités simples susceptibles d'être indifféremment obturées à l'or adhésif ou à lor mou et des cavités composées dans lesquelles le premier est seul applicable. Les molaires

AIIUFICATION l)i:S MOLAIRES INI KRIliLRES. 195

■iulV'iiciii-es sont plus racilemcnt accessibles (lue les supérieures, mais elles présenlenf <el inconvénient d'être exposées à l'invasion tle la salive. I"]u outre, la inohililé tle la niAclioire iiiféiii^ure est une ^ène pour l'opérateur et pour le patient.

CaviU- triturante avec ou sans lissure.

Cavité vestil)ulaire.

Cavités simples < Cavité linguale.

Cavité niésiale.

Cavité distale.

, Cavité triturante avec extension dans une des faces

^ ., . . 1 vcstibulaire ou linuruale.

{.avilos coniporsees... . r. •■ • - -, -, ,

■ iCavitc nii'sio-tnturante.

' Cavité dislo-triturante.

Cavités simples.

Cavité triturante avec ou sans fissure. — Autant pour préparer la cavité que pour procéder à l'aurification elle-même, il sera bon ici de chasser la salive à l'aide de la pompe, de la digue, etc. Cela fait, on sèche soigneusement la surface à l'air chaud et on excise la dentine malade, après avoir réséqué les portions de l'émail surplombantes. Le patienl est pour cela placé plus l)as que l'opérateur, et celui-ci, se tenant à droite du fauteuil, y^f!^VjlK embrasse la tète de (, ^iSj^ m [ .mÊ^0'''

son bras gauche, tan- x^^^^J' ,^ V; . JmlJ dis que la dent est

saisie entre le pouce Fij,-^. 121. — Molaires intérieures.

et l'index, que le

médius estplacé sur le côté dumenlon et les deux autres au-dessous.

On se sert de l'angle droit, de fraises rondes, de fraises à fissure et ■de fraises tronconiques. Toutes les fissures seront nettoyées. S'il existe deux cavités voisines, on les réunira en une seule, à moins que la dentine qui les sépare ne soit assez épaisse pour offrir une résistance absolue aux efforts de la mastication.

Or ADHESIF. — La cavité est alors préparée en vue de l'aurification à lor adhésif. Nous n'insisterons pas sur la forme à donner : c'est exactement celle de la même cavité des molaires supérieures, et nous nous sommes longuement étendu sur cette technique : cavités tronconiques à fond plat el bords taillés en biseau, ou bien cavités moins régulières, mais avec des points de rétention. S'il existe une fissure, elle sera traitée de même.

Pour la fixation de l'or, l'opérateur se placera à droite du patient et embrassera sa tête avec le bras gauche, tandis que sa main fixe la mâchoire. Dans ce cas, l'une des mains étant immobilisée, les fragments d'or seront pris à la pointe du fouloir. Commencer comme

rsOGUE. — AURIFICATIONS.

Fig. 122. — Cavité

Fiy-. 123.

— Ob-

défectueuse.

turation tueuse.

défec

dans tous les cas par un cylindre d'or mou placé au fond de la cavité sans condensation. Un cylindre adhésif est pris alors à la pointe du fouloir et passé à la flamme, ou bien posé sur le réchaud électrique et implanté dans les mailles de l'or mou. Condensation ensuite au maillet automatique. La suite de l'opération est la même que dans toutes les cavités simples.

L'opérateur pourra cependant se placer à droite du fauteuil et un

peu en avant du patient. Pour les dents de gauche, la main gauche sur les incisives et canines, le pouce sous le menton, tandis que l'index écarte la joue et que le médius déprime la langue. Pour le côté droit, il faudra se placer tout à fait devant le patient, face à lui. La main gauche maintiendra de môme la mâchoire inférieure, le pouce sous le menton, l'index déprimant la langue, tandis que le médius et les autres doigts écartent la joue.

S'il existe une fissure, elle sera obturée soit quand l'or de la cavité principale est arrivé à son niveau, soit tout d'abord jusqu'au tiers de sa hauteur. Dans le premier cas, on fixe le cylindre par une de ses extrémités sur la masse condensée, et on le couche dans la fissure, où on le foule avec le fouloir pédiforme. De nouveaux cylindres adhésifs sont appliqués par-dessus et condensés au maillet automatique. Dans le second, le fond de la fissure est garni d'or mou et d'or adhésif; on fait de même dans la cavité principale, et on continue jusqu'à ce que l'or soit dans les deux cavités au même niveau. On continue ensuite à recouvrir toute la surface d'or adhésif soigneusement condensé fragment par fragment.

Or mou. — La cavité principale et celle de la fissure auront une profondeur aussi grande que possible et seront au même niveau. Dans ce cas, le placement des cylindres ou des rubans se fera en commençant par la paroi distale de la cavité. La fissure recevra l'or en môme temps que la cavité principale. Si l'on ne pouvait, pour une raison quelconque, donner à la fissure et à la cavité la même profondeur, force serait de les obturer séparément. Quand l'une et l'autre auront reçu leurs cylindres ou leurs rubans respectifs, on cherchera à insinuer dans toute la masse, à l'aide d'un instrument cunéiforme coudé à angle droit, des rubans capables de combler tous les interstices. Quand il ne sera plus possible d'y faire pénétrer la moindre parcelle d'or, on procédera à la condensation en masse dans le sens axial.

Cette condensation sera faite d'abord par la pression manuelle avec lesiouloirs t\ manche épais, à tige incurvée et à pointe coudée sur cette lige h angle obtus. Cette condensation manuelle n'étant pas suffisante, on fera appel à la force masiicatricesi les dents antagonistes existent. Cest le condensateur simple de (laillard, manœuvré ici comme pour les cavités similaires de la mAchoire supérieure, qui constituera Tinstrument de choix.

Si les dents antagonistes font défaut, cet instrument étant inutilisable, on emploiera la pince condensatrice de Bing. Cette pince permet, en prenant point d'appui sur le bord horizontal du maxillaire inférieur, d'exercer sur l'or et perpendiculairement à sa surface, une pression considérable. Elle se manœuvre exactement comme les daviers condensateurs de Gaillard. Pression d'abord modérée, en commençant par la périphérie de la surface de l'or, puis pression de plus en plus puissante jusqu'à condensation complète. L'elTort de l'opérateur est limité ici non seulement par la résistance de la masse métallique, mais encore par la sensibilité des tissus mous sur lesquels prend point dappui le mors aplati de la pince.

Cavités vestibulaires et linguales. — Nous navons rien à dire ici qui n'ait été dit au sujet des cavités similaires de la mâchoire supérieure (Voy. p. 177 >. Du côté lingual, où d'ailleurs la carie est très rare, la présence de la langue accolée aux dents crée des difficultés marquées. Il en est de même, quoique à un degré moindre, pour la joue, du côté vestibulaire. Aussi le rôle de la main gauche doit-il être ici plus considérable. Les aurifications à l'or adhésif et à lor mou se feront exactement de la même manière que dans les cavités de la mûchoire supérieure.

Cavités mésiales et distales. — Préparation de la cavité, introduction, fixation et condensation de l'or seront exactement semblables que dans les dents du haut. Un grand obstacle peut cependant se rencontrer : c'est l'inclinaison de la dent dans le sens distal. La cavité devient, de ce fait, d'un accès des plus difficile, surtout quand il s'agit des grosses molaires. Les difficultés sont telles qu'on pourra être obligé de transformer cette cavité distale en cavité disto-triturante, afin de l'aborder par la face masticatrice.

Cavités composées.

Cavités triturantes avec extension sur une des faces vestibulaire ou linguale. — La cavité principale sera préparée comme dans le cas de cavité simple. Les bords surplombants de l'émail seront abattus avec le couteau à émail, toutes les tissures nettoyées avec le plus grand soin. Quant à la rainure qui s"étend sur l'une des faces voisines, on lui donnera le maximum de profondeur possible,

198 NOGUE. — AURIFICATIONS.

la forme nettement rétentive, comme d'ailleurs à la cavité principale. A l'extrémité de cette rainure, on pratiquera une dépression à fond plat et à parois inclinées sur le fond à angle aigu. Toutes ces manœuvres se feront avec des fraises rondes, des fraises à fissures et des fraises tronconiques montées sur l'angle droit. Elles seront plus faciles sur les dents de la mâchoire inférieure que sur les dents similaires du haut.

Pour la fixation et la condensation de l'or, la technique sera exactement la môme. Commencer par la cavité principale ou par la cavité accessoire. Placer le rouleau d'or non adhésif sur la partie la plus éloignée de l'opérateur, dans l'angle formé par celte paroi et le fond, ou bien, si la cavité n'est pas trop grande, placer ce rouleau directement sur ce fond, qu'il recouvrira entièrement. Implanter dans ses mailles les cylindres adhésifs ; continuer ensuite à marteler soigneusement la masse. Reconstituer avec soin l'angle manquant de la dent ; vérifier l'articulation et finir.

Cavités mésio-triturantes. — Pour ces cavités, qui arrivent jusqu'au niveau de la gencive, la nécessité d'écarter la langue et les joues, l'obligation de maintenir la sécheresse, rendent le travail difficile. L'opérateur peut se placer à la droite du patient et embrasser sa tête du bras gauche, tandis que les doigts écartent la langue et les joues. Il peut également se placer devant lui. Dans ce cas, l'index et le médius placés de chaque côté de la dent, tout en prenant sur le maxillaire un point d'appui solide, écartent la joue et la langue, déprimantfortement le plancher de la bouche et la paroi vestibulaire.

La paroi triturante sera largement ouverte, d'abord avec une fraise fine si la fissure est étroite, puis avec une fraise plus volumineuse. Il est possible, pour le premier temps de l'opération, de se servir de la pièce à main, à la condition de prendre point d'appui sur la main gauche pour éviter de déraper. On prend ensuite l'angle droit.

Lacavitédébarrasséede tousles tissus malades, l'extension préventive faite, on procède à sa préparation en vue de Taiirification.

La face gingivale sera plane dans le sens mésio-distal et dans le sens jugo-lingual. Elle s'inclinera cependant légèrement vers la paroi axiale.

Il est indispensable que cette face, pour les mômes raisons exposées à propos des dents du haut, soit située au-dessous du rebord gingival.

Les faces jugale et linguale seront planes et perpendiculaires à la face gingivale qu'elles rencontreront sous un angle droit.

La face axiale sera également plane : elle rencontrera les deux précédentes sous un angle tel que l'ensemble, sur une coupe transversale, donnera une figure de forme rétentive. \'c'rs le dernier tiers de la hauteur, on pratiquera le gradin destiné à ancrer fortement l'or sur la face triturante. Ce gradin aura lu forme d'une rainure réten-

livc. Son exiirmilc se Icrniiiicr;! dtuis le tissu sain j»ar uno face pcrpcndiculaiio sur le l'onil.

Les hords de la cavilé comme ceux du gradin seront taillés en biseau.

Toutes ces maïKruvres s'exécuteront avec des fraises h fissures et des fraises Ironconiques montées sur l'angle droit. Bien qu'elles soient exactement les mêmes pour les prémolaires et les molaires, oncon(joit(iu"elles serontinlinimentplus d(''Iicatespour les premières, en raison de leur volume moindre et de la nécessité d'évoluer dans des espaces plus étroits. Il faudra donc redoubler de précautions pour les prémolaireset n'employer que des instruments très fins. La proximité de la pulpe est encore ici un obstacle considérable.

Qu'il s'agisse des cavités du côté droit ou de celles du côté gauche, les manœuvres de l'aurification seront les mêmes, sauf peut-être en ce qui concerne le placement des premiers fragments. Elles ne se distingueront pas de celles du haut.

Toutes les précautions étant prises pour empêcher la salive d'envahir la cavité, la digue et les matrices placées, on prend un cylindre d'or mou assez épais, et on le place sur la paroi gingivale, contre l'angle lingual de cette paroi, pour le côté gauche. S'il s'agit du côté droit, on Le placera dans l'angle jugal. Mais il est rare, même pour les grosses molaires, que la paroi gingivale ait une largeur telle qu'on ne puisse la recouvrir en entier avec le {)remier rouleau. Il sera alors plus simple de procéder ainsi : le rouleau, aussi large que la cavité dans son sens mésio-distal, viendra s'arc-bouter par ses deux extrémités sur les faces linguale et jugale. Dès qu'il sera fixé avec le fouloir, on s'efforcera d'en faire pénétrer une partie dans l'interstice situé entre la matrice et le bord de la paroi gingivale. Cela fait, on incruste dans les mailles de l'or mou quelques cylindres d'or adhésif, et on martèle la masse dans le sens gingival et gingivoaxial. Il est même bon de commencer la condensation avec un fouloir à main pédiforme.

Cependant la condensation de l'or au maillet automatique n'est pas toujours possible pour ces cavités mésio-triturantes. Pour les prémolaires et même la clent de six ans, les cavités restent accessibles. Mais, quand on arrive à la dent de douze ans et à la dent de sagesse, il n'en est plus ainsi. Pour la première grosse molaire du côté gauche, il sera possible de condenser dans l'angle gingivo-jugal, en se tenant à droite du patient, en tirant fortement en arrière la commissure labiale du même côté et en inclinant au maximum la tête en avant. Pour atteindre l'angle opposé, c'est-à-dire l'angle gingivo-lingual, il faudra passer à gauche du fauteuil, tirer en arrière la commissure du même côté. On se servira toujours d'une pointe fortement incurvée.

Pour les dents de droite, on pourra, en se plaçant un peu en avant,

NOGUE.

AURIFICATIONS.

arriver à atteindre l'angle gingivo-jugal. Pour atteindre Tangle opposé, c'est-à-dire l'angle gingivo-lingual, il faudra se placer à droite et en arrière et tirer aussi fortement que possible en arrière la commissure labiale du même côté.

Il est des cas cependant où il sera facile de se rendre compte que la condensation de l'or dans œs angles, de même que sur les parois jugale et linguale, ne saurait être qu'imparfaite. On la remplacera alors par la condensation manuelle. Il sera même permis de faire appel à la variété d'or à laquelle cette condensation convient le mieux, c'est-à-dire à l'or cristallisé.

C'est ce qui arrive en règle générale pour les dents de sagesse. L'aurification se continuera ainsi régulièrement en prenant toutes ' les précautions nécessaires pour que l'or soit bien condensé sur toutes les faces et contre la matrice. On n'oubliera pas qu'il est indispensable qu'au niveau de la partie bombée de la dent la matrice cède légèrement, afin que cette forme si spéciale de la paroi puisse être exactement reproduite.

Arrivé au niveau du gradin, on placera le cylindre dans le sens mésio-distal, en fixant l'une de ses extrémités sur la masse d'or déjà condensée, et on le couchera sur le fond de la rainure, où il sera foulé soigneusement. Un nouveau cylindre est fixé sur celui-ci, et les deux seront ensuite condensés avec le maillet automatique. L'aurification se continue ensuite.

Il ne faut jamais perdre de vue qu'il s'agit ici d'une reconstitution

d'angle et que, par suite, cet angle devra exactement reproduire l'angle naturel. Trop proéminent sur la face triturante, il gênera l'articulation et subira une pression trop violente ; trop proéminent dans le sens mésial, les forces antagonistes, pendant la mastication, viendront se décomposer sur lui, de telle sorte que la résultante n'agira plus dans le sens nécessaire. Au lieu d'agir sur le bloc d'or comme elle agit sur la dent, c'est-à-dire dans le sens axial, elle agira dans le sens trituro-mésial et tendra à chasser la masse d'or hors de la cavité, vers l'interstice des deux dents.

Cavités disto-triturantes. — L'excision des tissus cariés et la préparation de la cavité se feront ici comme précédemment. Cependant toutes ces manœuvres sont rendues plus difficiles du fait que ces cavités soint moins accessibles.

La technique de l'aurification sera un peu différente, selon

Fig. 124. — Coupe transversale d'une cavité mésio-triturante au niveau de la paroi gingivale.

ig. 125. — Coupe transversale d'une cavité mésio-triturante avec la matrice et le rouleau d'or mou.

qu'il s'agira du cùlé gauche el du côté droit. Johnson conseille de procéder ainsi, et nous adoptons absolutneiiL sa maniî're. Côlé gauche. — Ajuster soigneusement la matrice. Prendre un cordon d'or mou et en placer une extrémité dans l'angle gingivolingual. Replier le cordon sur lui-même le long de la paroi gingivale, en le dirigeant vers la paroi jugale. Si le cordon n'est pas assez long pour atteindre, ainsi replié, cette paroi, en prendre un second, l'ajouter de la même fac^'on dans l'angle gingivo-jugal; puis joindre les extrémités des deux trônerons. Immobiliser ces fragments à l'aide d'un fouloir à pointe carrée, à stries serrées. Fouler dans l'angle gingivo-lingual. Ouand cet or non adhésil" est bien fixé, placer dans l'angle gingivo-lingual un cylindre adhésif. Ce cylindre sera choisi d'un diamètre sulfisant pour couvrir toute la surface gingivale, entre le bord gingival et la paroi axiale. Une extrémité de ce cylindre sera placée sur cette surface et l'autre sera relevée le long de la paroi linguale. Enfoncer ensuite à la fin ce cylindre dans la masse non cohésive, en dirigeant la pression dans l'angle gingivo-linguo-axial, à l'aide d'un fouloir à pointe plus fine. Quand le cylindre est fortement fixé en plusieurs points, en placer un autre un peu plus loin, sur la paroi gingivale, en ayant soin de recouvrir le premier et de le fixer à son tour. Continuer ainsi à la main jusqu'à ce qu'on atteigne la paroi jugale. Serrer alors le dernier cylindre dans l'angle gingivojugal. Quand la masse est ancrée, prendre le maillet et commencer la condensation en partant de l'un ou de l'autre angle, mais en martelant chaque point. Marteler toute la paroi, puis diriger la pointe vers l'angle formé par la matrice et le bord gingival. La pression écaile la matrice suffisamment.

On ajoute ensuite cylindre par cylindre, en les martelant soigneusement. Cha(|ue cylindre sera assez large pour tenir toute la paroi gingivale, et les extrémités de chacun d'eux F seront relevées le long des parois alternativement du côté jugal et du côté lingual. Quand les parois jugale et linguale divergent vers la face triturante, on peut donner à la partie centrale de l'aurification un peu d'avance, d'où une légère inclinaison vers la périphérie. Dans l'angle ainsi formé, on tasse des cylindres comme des coins.

Arrivé au gradin, prendre un cylindre et l'étendre dans le sens mésio-distal, moitié sur la masse d'or condensée, moitié dans le

JMM ' ni wÊÊm MM lui

ig. 126. C y 1 i n cl l' e (l'or no n adhésif recou vrant toute la paroi.

Fig. 127. — Placement des cylindres d'or adhésif.

1, l" cylindre ; 2, 2^ cylindre ; 3, 3^ cylindre ; i, ensemble des cylindres adhésifs recouvrant l'or mou et ne faisant avec cet or qu'une seule masse.

202 NOGUÉ. — AURIFICATIONS.

gradin, puis le marteler. Ajouter alors un second fragment d'or et l'avancer plus loin dans le gradin, tout en conservant son autre extrémité sur l'aurificalion. Continuer ainsi en martelant soigneusement chaque nouveau cylindre.

Il sera bon de se placer à la gauche du fauteuil pour cette aurification.

Quand la matrice est enlevée, aplatir au brunissoir l'excès d'or, puis passer dans l'espace interproximal un ruban à polir et établir la continuité parfaite entre la surface métallique et la partie gingivale de la dent.

Finir ensuite avec des limes et des disques à polir.

Pour polir le point de contact, se servir d'un ruban à polir très lin. S'il est impossible de passer, employer le séparateur ou bien un brunissoir large et mince.

Calé droit. — On ne pourra presque jamais atteindre avec le maillet automatique la paroi jugale. Il faudra donc condenser l'or le long de cette paroi avec un fouloir courbé à angle presque droit, manœuvré à la main. Il en sera de même dans l'angle formé par le plancher du sillon de rétention et la paroi mésiale.