AURIFICATION DES CARIES DU COLLET

mics du cùU' linij;ual. La prt'paralion des premic-res se reraexacloment comme à la mAchoire supérieure, mais avec plus de dilTicullé, élaiil donnée la mobilité de la mAchoire et la petitesse des dents. Mêmes précautions pour écarter la gencive. Ici, de plus, on se heurtera à la diflicullé de cliasser riiumidité.

Onaura généralement all'aire à des cavités simples, qu'on obturera avec de l'or mou et par la méthode des rubans.

Préparation et aurilicalion se feront en maintenant solidement la mAchoire inférieure avec la main fi^auche, le bras passé autour de la léte; les doigts repoussent les ell'orts de défense de la lèvre inférieure, qui constituent nn obstacle très appréciable. Cavité en mortaise, ou rectangulaire, bords en biseau. Mettre l'extrémité du ruban dans l'angle gingivo-distal pour les dénis de gauche et gingivo-mésial pour celles de droite. Condenser ensuite à la main et au davier condensateur.

Pour les caviiés composées^ même technique que dans les mêmes cavités du haut.

Les caries linyiiales, presque inconnues, seront traitées d'après les mêmes principes. Mais, en outre des difficultés inhérentes aux dents du bas, on se heurte ici à un autre obstacle. La cavité, au lieu de siéger sur une face plane, siège sur un espace plan très étroit se confondant presque avec le plan incliné de la face linguale. De là la nécessité de bien prendre un point d'appui solide sur la main gauche, elle-même étant fixée sur la mâchoire, sous peine de voir l'instrument dérâper et blesser la gencive ou le plancher de la bouche.

Il n'y a ici que des cavités simples qu'on aurifiera à l'or mou avec des rubans. Commencer par la paroi gingivale et condenser de haut en bas ; se servir ensuite des daviers condensateurs.

Prémolaires et molaires. — Nous n'avons qu'à nous reporter à ce qui a été dit pour les dents du haut, sauf les difficultés particulières provenant de la salive, de la proximité de la joue ou de la langue. Nous pouvons avoir ici des cavités simples et des cavités composées. Les unes et les autres se traiteront comme les cavités similaires de la mâchoire supérieure.

Autant que possible, pour les cavités simples, on donnera la préférence à l'or mou et à la méthode des rubans.

Selon qu'il s'agira du côté gauche ou du côté droit de la bouche, la position de l'opérateur, tant pour la préi)aration de la cavité que pour l'obturation, variera.

Pour le côté gauche, le patient sera légèrement incliné vers la droite et le bras de l'opérateur passé autour de sa tôle, les doigts de la main gauche maintenant la mAchoire et les joues. Pour le côté droit, il sera plus difficile de prendre cette position, et mieux vaudra placer la main gauche directement sur l'arcade, les doigts écartant

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la commissure. Toutes ces manœuvres présentent, de ce côté, des difficultés considérables.

Du côté lingual, les caries sont heureusement rares, car les difficultés ne sont pas moindres que pour les cavités vestibulaires. A part cela, la préparation de la cavité et l'aurification ne différeront pas de celles des dents du haut.

AURIFICATIONS EXCEPTIONNELLES.

Aurifieations des canaux. — Restauration totale ou partielle d'une couronne. — Nous avons envisagé dans tous les chapitres précédents les cavités habituellement rencontrées dans la pratique comme siège et comme dimensions. Il peut arriver cependant que la couronne soit en grande partie détruite et que, pour une raison ou pour uneautre, on veuille la reconstituer par l'auriHcation. La chose est possible, bien que son utilité puisse paraître contestable, comparée surtout à d'autres méthodes qui lui seraient, dans ce cas, préférables. Quoi qu'il en soit, la reconstitution d'une partie aussi importante nécessitera un ancrage profond, tel que seule peut en fournir la chambre pulpaire. Il faudra donc extirper au préalable la pulpe, si celle-ci n'a pas été détruite par la carie. Cela fait, et tous les soins nécessaires ayant été donnés, on procédera à la préparation de la cavité.

Les canaux seront élargis dans une partie de leur longueur, par exemple dans la moitié pulpaire. L'autre moitié aura été obturée avec du ciment, de façon que l'or inséré dans le canal prenne point d'appui sur une base solide. On aura soin, autant que faire se pourra, de donner aux canaux une direction nettement divergente. A la chambre pulpaire elle-même, on donnera la forme rétentive ; il suffira pour cela d'accentuer sa forme naturelle à l'aide d'une fraise tronconique et de faire, en outre, une rainure circulaire près de son orifice. Quant à la partie qui reste de la couronne, il sera bon d'y pratiquer quelques points de rétention pour que la masse d'or prenne sur elle un point d'appui intime.

L'aurification ne dilïérera de toutes les précédentes que par sa durée et par la nécessité de reconstituer avec l'or la forme de la dent. On insinuera dans chacun des canaux un ruban ou un mince rouleau d'or mou : dans l'or mou, avec un fouloir très fin, on fera pénétrer des cylindres d'or adhésif et on condensera la masse. En somme, on traitera chacun des canaux comme on a traité dans les aurifieations antérieures les points de rétention. Quand l'or soigneusement condensé avec le maillet automatique vient affleurer la chambre pulpaire, on réunit les divers points par un cylindre assez large pour adhérer sur chacun d'eux, et on fait une condensation très soignée. On remplit ainsi tout le fond de la chambre pulpaire. Il est bon alors

Aiiiii'icATio.xs i:\Gi:i'TiONxi][.rj:s. 209

(le s'assurer par lous les moyens possibles que la niasse esl Lien ancrée.

Ouand rauiificalion est arrivée au niveau <le la paroi restante de la couronne, il faut par la pression manuelle applifjuer inlimenienl l'or sur la denline. Les points de rétention seront garnis comme d'habitutle. Sur ces points aurifiés, la masse viendra prendre point d'appui. Le reste de la reconstitution se fei'a par addition de fragments et par condensation au maillet automatique. Cette condensation exige une attention toute particulière, puisque la moindre imperfection compromettrait tout le liavail. On martèlera donc fragment par fragment; on n'emploiera que des fragments de petit volume bien recuits, et celte condensation se fera toujours dans le sens des racines. A mesure que laurification avance, on se préoccupe de la forme qu'il faut reproduire. L'or est placé en conséquence. Quand la dent est reconstituée, on fait une condensation des couches superficielles à l'aide du maillet automatique armé d'une pointe pédiforme.

La reconstitution d'une couronne entière pourra se faire de la même façon.

Ouand la condensation superficielle est terminée, on s'assure que l'articulation se fait d'une façon parfaite avec les dents antagonistes. On se sert, pour assurer cette articulation, de fraises à finir, de disques, de meules fines de formes diverses. Enfin on procède au polissage.

Etant donné le temps nécessaire pour mener à bien une telle opération, on procédera en trois séances. Dans la première, préparation des canaux et de la cavité pulpaire; on peut même fixer dans les. canaux des tiges d'or ou de platine qui constitueront d'excellents, tuteurs. Dans une seconde séance, on procédera à raurification proprement dite. Dans une troisième enfin, on articulera exactement la surface de l'oravec les dents antagonistes et on polira.

Nous avons toujours supposé, dans les cas envisagés, que la pulpe était saine et recouverte d'une couche plus ou moins épaisse de dentine normale. Elle peut être cependant à découvert, soit par le fait d'un accident opératoire, soit par l'évolution fatale de la carie. On n'est pas obligé pour cela de renoncer à l'aurification. Mais il est alors très prudent de la remettre à plus tard. Autrefois on conseillait, surtout dans les cas de pénétration accidentelle, d'aurifier ia cavité en recouvrant directement la pulpe de feuilles d'or. C'est une pratique très risquée. Si l'on tient à conserver la vitalité de l'organe, ce qui en principe est toujours préférable, procéder à l'opération du coilVage de la pulpe (^'oy. fasc. 111). Cela fait, on remet l'aurification elle-même à plusieurs mois plus tard. S'il ne s'est produit pendant cette période aucune réaction, on pourra procéder à l'aurification elle-même. Mais, étant donnéeslesmanœuvresnéeessitées par la condensation de l'or, étant donnée la faible épaisseur de la den-

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tine au-dessus delà pulpe, même quand il s'est produit une couche de dentine secondaire, nous conseillons de garnir le fond de la cavité de ciment.

AURIFICATIONS COMBINEES.

Il se trouve des circonstances dans lesquelles on peut associer Tor avec d'autres substances obturatrices. Nous citerons quelques-unes des méthodes les plus connues.

Ciment et or. — Cette association est indi(}uée dans les cavités à parois très fragiles, le ciment jouant alors le rôle de soutien; elle est encore indiquée dans les cavités proximales des incisives et canines quand la paroi vestibulaire est si mince que l'or apparaît par transparence ; dans ce cas le ciment joue le rôle d'écran. On pourrait encore classer parmi les indications les cavités dans lesquelles on n'a pu obtenir une rétention suftisanle par les méthodes habituelles.

Le procédé consiste, après dessiccation, à garnir le fond de la cavité d'une couche de ciment de la consistance du mastic : dans ce ciment, on insère avec un fouloir fin une masse d'or cristallisé ou bien un rouleau d'or adhésif. Il est indispensable que Ton recouvre d'or tout le ciment. Quand celui-ci est complètement dur, on bâtit sur cette base adhésive le reste de l'aurification.

Le danger de cette méthode consiste dans le fait que le ciment doit être absolument sec pour supporter les efforts de condensation sous peine d'insuccès. Il sera donc prudent d'employer des ciments à prise rapide.

Amalgame et or. — On peut procéder de deux façons pour associer l'amalgame et l'or. La première consiste à faire dans une cavilé une base en amalgame. Quand celui-ci est complètement durci, on bâtit sur sa surface l'aurification. Mais, pour cela, il est nécessaire de procéder en deux séances, l'amalgame mettant plusieurs heures à prendre. Dans la première séance, on place l'amalgame. Comme il s'agit de cavités mésio ou disto-trituranles de grosses molaires en général, il sera indispensable d'appliquer la matrice. On choisira dans ce cas une mati-ice dont les bords n'atteindront pas la face triturante, afin qu'elle ne gêne pas l'occlusion des dents. .On pourra ainsi la laisser en place jusqu'au lendemain pour assurer la prise parfaite de l'amalgame. Le lendemain, sur cette base métallique dure, on pratique des points de rétention et des rainures, puis, après application d'une matrice nouvelle, assez haute pour atteindre la face triturante, on reconstitue la partie manquante de la dent.

Dans une seconde méthode, l'or est placé sur l'amalgame pendant que celui-ci est encore mou. C'est une opération délicate en raison du danger qu'il y a à laisser le mercure libre au contact de lor sur la surface, quand l'aurification est terminée.

ACCIDENTS DE L'AURII-ICAÏION. 21!

La caviU' élanl préparôe, on api)li(|iic uno malricc assez haiilc pour allciiulro la l'ace Iriluraiilc de ladeiiL II l'aul apporter h Tapplicalioii (le celle malrice les plus p^rands soins. Cela lail, on place ranialgame au lonJ de la cavilé, IVagnienls par fragnienls, et, avec des lampons de coton hydrophile ou de papier buvard, on chasse l'excès de mercure. Cotte compression de l'amalg^amc doit ôlre laite à plusieurs reprises, jusqu'à ce que la cavité soit remplie au tiers environ. On prend alors un fragment d'or cristallisé, et on Tapplitiue sur l'amalgame avec un l'ouloir à tète large et plate. L'or au conlact de l'amalgame absorl)e le mercure. On ajoute de nouveaux fragments et on les condense à l'aide d'instruments appropriés. Il arrive un moment où l'on ne voit plus trace de mercure sur l'or. On termine alors l'aurilication comme d'habitude. Le linissage se lait un peu dilTércmment pour l'amalgame et pour l'or. Pour le premier, on emploie des disques et des limes seulement ; pour le second, on emploiera en outre des fraises et des pierres d'Arkansas.

Ciment, amalgame et or. — On conçoit aisément qu'il puisse se rencontrer des cavités pour lesquelles l'association de ces trois substances puisse rendre des services. Parexemple, voici une cavité mésio-triturante d'une bicuspidée du haut. La paroi vestibulaire est mince. Non seulement en condensant de l'or contre cette paroi on risquerait fort de la fracturer, mais réussirait-on cette condensation sans accident que l'or apparaîtrait par transparence à travers l'émail et la dentine d'une façon disgracieuse. Il sera donc indiqué de doubler celle paroi d'une couche de ciment. Cette même cavité pourra éire en même temps très avancée sous la gencive, au point que l'application de l'or serait difficile. Il sera donc indiqué d'appliquer la matrice, de mettre une forte couche d'amalgame sur la paroi gingivale et, sur cet amalgame encore mou, de placer l'or adhésif comme il a été indiqué précédemment. Sur la couche de ciment tapissant la paroi vestibulaire, on pourra également placer de l'or cristallisé, et, quand cette couche sera dure, on ajoutera de l'or comme dans les aurifications ordinaires.

On conçoit que d'autres combinaisons puissent encore être employées selon les nécessités de la clinique.

ACCIDENTS DE L'AURIFICATION.

II peut survenir, dans lecoursdel'aurification, des accidents divers qui viennent en interrompre le cours. Un des plus fréquents, quand on emploie l'or adhésif, est la disparition de l'adhésivité. Elle peut être due à deux causes : ou bien sous l'influence de la salive ou de la vapeur de l'air ambiant la surface de l'or a été mouillée, et cela suffit pour que les fragments cessent de se souder entre eux; ou bien, par suite d'un martelage trop intense faitavec des pointes émoussées

212 NOGUE. — AURIFICATIONS.

OU lisses, la surface de Tor est rendue trop polie. Dans le premier cas, il faut sécher la surface du métal en y passant un tampon imbibé dalcool absolu et en insufflant de Tair chaud. Si ces moyens ne suffisent pas, on fera sur le métal même des points de rétenlion divergents, qu'on remplira d'or d'après les procédés habituels.

Dans le second cas, il n'existe qu'un seul remède, c'est de rendre à la surface de l'or son aspect irrégulier en y pratiquant des hachures avec un excavateur fin. ou bien une série de petits pertuis avec une fraise ronde.

Dansl'aurificalion à l'or non adhésif, il peut arriver que la masse d'or une fois condensée dans la cavité se trouve au-dessous du niveau des bords de cette cavité. C'est là un accident auquel il n'est guère possible de remédier, à moins de faire uneaurification mixte. Dans ce cas, en pratiquant des points de rétention multiples sur la surface du métal, il sera possible d'y fixer de Tor adhésif et de reconstruire la partie manquante. Si, pour une raison quelconque, ce procédé n'était pas applicable, il n'y aurait d'autre ressource que de refaire l'aurification en entier.

Un accident qui peut survenir quelle que soit la méthode adoptée, c'est de laisser un point de la masse métallique insuffisamment condensé. C'est en général en polissant l'aurification qu'on s'aperçoit de cette faute. Elle est surtout fréquente dans les cavités interstitielles, au niveau des gencives. Il faut, dans ce cas, repousser la gencive par des pansements à la gutta ou à la sandaraque et, après avoir donné à cette partie faible la forme d'une cavité rétentive, procéder à son aurification. Il est rare qu'on puisse réparer cet accident extemporanément. Mieux vaut remettre l'obturation à une séance ultérieure afin d'être bien certain que la cavité sera aisément accessible. Selon le cas, on fera appel à l'or adhésif ou à l'or mou. Comme la cavité est en général petite, mieux vaut employer le premier, à moins qu'on ne puisse répondre de l'exclusion absolue de l'humidité.

Un autre accident possible, c'est la fracture d'une partie de la paroi. Si le fragment détaché est peu volumineux et que, parsuite, la solidité de la paroi et de l'aurification qu'elle soutient ne soit pas trop compromise, on donne au pourtour de la paroi fracturée une forme régulière, en faisant sauter toutes les parties trop fragiles. On pratique dans la masse d'or une cavité nettement rétentive, et, toutes précautions habituelles prises, on procède à la reconstitution à lor adhésif de la paroi détruite. On apportera la plus grande attention à recouvrir d'or les bords de cette paroi. Dans le cas de faiblesse trop marquée de la dentine, on aurait recours de préférence à l'or cristallisé, qui ne nécessite aucun martelage dangereux.

OnTlIlATION DES CAVITES DENTAIRES V\\\ DES INCRUSTATIONS D'OR