CONDITIONS MÉCANIQUES

I. Préparation de la dent pour couronne métallique creuse. — Les couronnes métalliques creuses ne sont placées que sur les molaires ou les prémolaires et sont fixées principalement par l'encerclement de la dent au collet et accessoirement par l'intermédiaire du ciment sur le reste de la couronne naturelle.

11 faut que le bord cervical de la bande métallique soit partout en contact intime avec le bord cervical du moignon coronaire et partout caché dans le cul-de-sac gingival sans blesser le ligament.

Nous savons que normalement, dans toutes les dents, le cul-de-sac gingival est plus profond aux régions proximales, et que sur les faces linguale et vestibulaire il peut être réduit à un millimètre de profondeur.

L'exploration préalable avec l'angle droit de la sonde n^ 6 de SS.Whi te permettra de vérifier ces données et de constater que l'émail,

INDICATIONS

IMU'll'AMA IION |)i:s HACINKS

«Ml sr Icrmiii.iiil dans le ciil-divsiU", loi'iiic «•irciilaiiTiHciil un Ikhiii di'f conliiin.

Or, il est, iK-ccssaii'c «pio l(^ rnoiij^non c.oi'iniairi' ail la l'omM' d niir sïorto «K; li'oncdi^ cône dont la hase, c'esl.-à-dicc, le jx-riinc-lro le plus large, sera limitée par le cul-de-sac gingival et dont les côtés rectilignesdans la dii-eclioii cervico-occlusale seront presipie parallèles, avec une convergence légère vers la face occlusale. Celle forme seule permettra ;"i la hague métallicpie de la couronne d'être d'autant plus serrée (pi'elle descendra vers le collet et, par suite, d'y trouver son point d'appui au maxinuim de sa résistance et aussi d'élre le plus serrée et par suile le mieux adaptée dans cette nu"'me position. Enfin le Ironc de cùue préparé aux dépens de la couronne l'oruuîra pendant ladaplaliou de la bague une surface conductrice favorahle à cette adaptation et, au moment du scellement en bouche, une mortais(^ utile à la stabilité île la couronne.

La carie dentaire ou un traumatisme peuvent causer dans la couronne des pertes de substances se prolongeant au delà du collet de la dent et, dans ces cas, il est d'abord nécessaire de reconstituer cette perle de substance pour permettre une bonne adaptation et accroître la résistance de la racine-support.

L'amalgame sera choisi conmie la meilleure substance restauratrice à cause de sa plasticité et de la tolérance qu(^ les gencives ont à son égard. Aux dépens de la dent et au niveau delà perle de substance, on taillera une cavité rétenlive (pii sera convenablement desséi'hée. Si possible, on jtlacera à son niveau une matrice de enivre fixe ;

Vig. 205. — Ciseaux de Case.

Fig. 200. — Ciseaux de Johnson.

Fig-. 207. — Limes de Prothero.

l'amalgame sera inséré en place et après cristallisation convenablement égalisée et polie. La dent sera alors prèle à être taillée et préparée pour recevoir la bande métallique.

Si, au contraire, la cavité coronaire est centrale ou assez élevée au niveau du collet pour (|ue le bord liln-e de la bande trouve un suppoi-t

dentinaire, il sera mieux de consolider la couronne naturelle au moyen de ciment à l'oxyphosphate de zinc, qui, par son adhésion au niveau de la dent, renforce fortement la couronne creusée et affaiblie par la carie.

Ces temps préliminaires terminés, il convient de procéder à la taille de la couronne, qui constitue une opération longue et difficile. L'opérateur se munira de meules cylindriques et de meules plates à bords tranchants de grains et de dimensions variées ; de disques métalliques avec poudres d'émeri à user, de fraises minces à fissures et le tout pouvant être monté sur la pièce à main et l'angle droit ou mieux le contre-angle. Il devra posséder également les coupe-émail de formes variées de Case, de Johnson, de Peeso et les deux limes de Prothero, montées de préférence sur de forts manches à instruments A vis, en bois à huit pans, n» 8 ou 8 A, selon la grandeur de la main de l'opérateur. Ces instruments, comme d'ailleurs la pirce à main et l'angle droit, seront presque toujours maniés à pleine poignée, le pouce libre prenant point d'appui sur les dents voisines.

Le premier temps a pour but de meuler la surface coronaire à plat afin de laisser entre elle et les cuspidesde l'arcade opposée l'espace nécessaire pour admettre les cuspides de la couronne artificielle. Il sera accompli avec une meule cylindrique assez épaisse et à gros grain promenée et appuyée successivement sur tous les points de la surface occlusale.

Dans le second temps, on doit mésialement et dislalement déterminer les deux côtés opposés du cône qui partent de chaque côté de la surface d'occlusion et divergent légèrement pour atteindre le collet au niveau du cul-de-sac gingival. Cette opération est accomplie avec un disque métallique chargé de poudre de carborindon ou avec une meule plate fine. Le disque est appuyé et descend régulièrement et doit découper une mince tranche en évitant d'aller buter contre la dent voisine.

Une petite fraise à fissure dentelée peut terminer ce temps lorsque la meule a laissé un bourrelet d'émail ou un excès de dent dans la région cervicale.

Le troisième temps consiste à répéter la même opération pour les

côtés lingual et jugaldela dent.

Mais à ce niveau il est d'habitude possible

Fig. 208. — Préparation de la couronne naturelle. d'agir plus sû-

rement en utilisant la partie périphérique d'une large meule cylindrique de petit diamètre.

Après le troisième temps, la dent a pris un aspect de pyramide

INDICATIONS

l'IUM'AIIATlON UKS KACINl-:s.

lroii<|uée à quulrc cùlrs plais taillés dans la (Iciitiiic ol sopaivs pai* ({ualre pans encore bomb«;s (J'émail,

Le qualriènie temps consist(^ à réduire à leur loiir ces anp^lcs, et Ton emploie successivement des meules cylindriques ou plates à petit diamètre et montées sur angle droit ; elles sont promenées dans le sens occluso-cervical jns({u'à disparition entière de Témail et jusqu'à ce que la couronne l'orme une pyramide tronquée aux bords régulièrement arrondis.

A ce moment il reste encore d'habitude un mince anneau circulaire d'émail le long du bord cervical ou même sous le cul-de-sac gingival, et sa présence est décelée Fi};. 209. — Meulagc de la couroniu-. par deux procédés d'exploration.

Une sonde n° 6 est conduite du bord occlusal vers le bord cervical ; nous rappelons que cette sonde est formée d'une pointe (ine et régulière, recourbée à angle droit à environ 3 millimètres de sa pointe. Danscc mouvement, le talon, l'angle de lasonde, doit être la partie exploratrice; il est tenu en contact avec la surface du cône, la pointe recourbée restant appuyée totalement contre la dent ; au moment où l'angle de la sonde arrive dans la région cervicale ou pénètre dans le cul-de-sac gingival, on voit fréquemment la pointe perdrecontactavecla surface delà dent ; c'est qu'un ressaut de denline ou un bourrelet d'émail l'ont éloignée, et à ce niveau il est nécessaire d'égaliser la surface ou défaire sauter l'émail.

Le second procédé d'exploration consiste à utiliser le dentimètre, instrument fort simple et composé d'un mince fil d'acier formant boucle, grAce à la torsion des deux chefs libres. Ceux;ci sont tenus dans une pince, un porte-sonde à vis ou dans le support spécial à deux trous, dit dentimètre de Kirk et récemment perfectionné. La boucle de fil est passée dans la région du collet, serrée par torsion pendant qu'un instrument mousse la conduit dans le cul-de-sac gingival, où elle s'adapte en y disparaissant. La toi'sion effectuée, on essaie d'enlever par glissement la boucle serrée, dans la direction occlusale; si ce mouvement n'est pas possible, c'est qu'un talon d'émail ou de denline empêche encore le glissement.

Dans un cinquième temps, ce dernier bourrelet d'émail sera attaqué avec les coupe-émail, qui sont en réalité des ciseaux à froid de clivage et formés d'un mince crochet ; cette pointe fine est introduite

Vig. 210. — Couronne naturelle préparée.

Fig. 211. — Section d'une racine de dent monoradiculaire préparée.

SOUS le bord libre de la gencive, cherche à accrocher l'émail et l'arrache en tirant sur les prismes; on a donc avantage à progresser lentement, ligne par ligne et comme en ratissant les prismes d'émail par tractions accomplies dans le môme sens, et la sensation tactile est ici le plus sûr indicateur; une main attenlive perçoit avec netteté la difierence entre le glissement poli de l'acier sur Témail qu'il n'attaque pas et le crissement ruj^ueux sur l'émail qui se délite, la morsure de la lame sur la dentine sous-jacente rappelant la taille sur rivoire^ou'sur un bois dur.

Ce travail d(^ clivage esl contrôlé fréquemment par la sonde et le dentimètre et doit être poussé jusqu'à disparation entière de l'émail.

Il reste enfin, dans un sixième temps, à égaliser et polir la surface latérale du tronc de cône ainsi obtenu.

La gencive vient d'être fréquemment blessée; elle esl lavée à l'eau cfiaude, puis à l'eau oxygénée, et le champ opératoire est mis à l'abri de l'humidité avec des rouleaux de coton. Le linissage et le polissage sont accomplis avec des disques d'étolïe ou môme de carton verni enduits de poudre d'émeri, de diamètres variés et dont le bord libre peut facilement passer sans le blesser sous le bord libre de la gencive.

L^ne dernière fois le dentimètre vérifie la forme du moignon de couronne au niveau du collet; la boucle de fil métallique bien serrée par torsion est retirée par glissement et mise de côté: elle servira de mesure exacte pour tailler la base de la bande métallique.

11. Préparation de la dent pour couronne à tenon et à bande. — En préparant une couronne naturelle pour lui faire recevoir une couronne à tenon et à bande, on a comme double but de se débarrasser du reste de dentine qui surmonte le collet de la dent et de préparer au collet une surface circulaire, apte à recevoir une bande.

11 convient cependant de se rappeler expressément: 1" que la partie linguale de la bande sera toujours Fiu^2i3. — Ci- construite avec avantage au-dessus de la ligne gingiseaux à couper vale: 2" qu'une certaine hauteur de tronc de cône et, les racines. ^^^ suite, de moignon est nécessaire pour construire une bande correctement adaptée»

Fig. 212. -^

Section d'une

couronne.

INDICATIONS. - l'IU:i'AI{A 1 ION Di;s liACINKS. 299

Oi» consoi'vora donc iin moignon de "2 à 3 niilliincHres an-dcssus du plan gingival jusqn'après la roinialion enlirro de la bande.

Dans un jjremioi" temps, on coupe, si besoin est, la couroiuio à détruire au niveau choisi, et ce point est d'Iiabitude immédiatement aprt's les points de contact vers le collet de la dent. Avec une fraise à émail, on trace tout autour de la dent une rainure circulaire qui doit partout atteindre la zone de la dentine. Cette précaution est importante. Cela fait, on applique sur le l)ord lingual et sur le bord vestibulaire les becs d'un davier coupant (pii, parpression, fontrapidement sauter le bord lii)re de la couronne. Cette opération doit être menée avec soin. Il est presque impossible d'avoir toujours la certitude que le moignon restant ne sera pas fendu longitudinalcment, et un tel accident peut mettre la racine hors d'usage. Malgré que cette opération soit rapide et absolument indolore, l'application d'un davier est souvent une cause d'efïroi pour le patient, et, quand il perçoit reflort de serrement de l'opérateur, il a fréquemment un mouvement brus(pie deretraitdontrclîet peut être sinon l'extraction, du moins l'ébranlement de la dent. Pour ces raisons, nous préconisons, dans tous les cas où la prudence est de règle, de terminer la section transversale de la couronne avec une fraise mince à fissures.

Une meule cylindrique a vite égalisé le bordocclusal du moignon.

Lesecond temps consiste dans larésection de l'émail du moignon. La technique est la répétition exacte du temps correspondant dans la préparation des dents pour couronnes creuses.

11 faut seulement remarquer que nous n'avons pas eu ici à faire précéder le clivage de l'émail d'un meulage latéral au niveau de la couronne. Cette couronne n'a d'aljord été conservée que sur une longueur bien moindre au-dessus du collet, ensuite les dents à tenon ne devant être placées que sur l'une des vingt dents antérieures ; la masse de dentine qui surplombe au-dessus du collet est bien moins considérable> que dans les molaires.

Dans un troisième temps, l'émail vientd'être totalement enlevé; il suffit de régulariser le moignon ainsi formé en usant légèrement, si besoin est, les parties de dentine qui font obstacle au passage du dentimètre. Les meules fines plates, les disque en étoffe ou carton verni îiémeri, les disques en métal chargés d'émeri usent rapidement et |)olissent les surfaces à réduire.

Ici encore le dentimètre sert, après la sonde, de dernier moyen de contnMe.

La couronne est prête à recevoir la

, , I I 1 •. I FiK- 214. — Racine préparée.

bande ; nous verrons dans le chapitre de

la construction des couronnes quelle forme définitive le moignon de

couronne naturelle recevra selon les indications spéciales à chaque

variété.

III. Préparation de la dent pour les couronnes à tenon sans bande. — La construction de ces couronnes est indiquée lorsqu'il paraît impossible d'adapter une bande, c'est-à-dire lorsque la perte de substance par carie ou fracture ne laisse pas au-dessus du fond du cul-de-sac gingival un moignon suffisamment long ou solide pour recevoir l'appui d'une bande.

Dans ce cas, la première obligation est déplacer la moitié vestibulaire du joint qui réunit la racine et la couronne artificielleau-dessous du bord gingival, pour cacher l'ajout au regard. Selon les cas, le bord lingual sera égalementmaintenusous la gencive, oubien, si possible, remonté à 1 ou 2 millimètres au-dessus du bord libre de la gencive pour conserver à la racine, en tant que support et levier, toute

P'ig. 215. — Section de racine à un seul plan.

Fig. 216. — Section de racine à plan en biseau.

Fig. 217. — Section de racines à deu.x plans.

sa force. Enfin la seconde obligation consistera à établir une surface qui soit d'ajustement facile et qui offre une base solide.

Une surface plane ou une surface composée de deux surfaces planes sont les seules qui répondent à ces desiderata.

Notons enfin que l'enlèvement de la l)ande d'émail qui peut rester au collet, en particulier sur les faces pro.ximales et linguale, n'est en rien nécessaire.

Le premier temps consistera donc à couper le moignon coronaire

au davier à section, avec les mêmes précautions que précédemment indiquées, cl plus souvent à user à la meule cylindrique le moignon restant jusqu'à environ 2 millimètres au-dessus de la ligne gingivale.

Dans le deuxième temps, on meulera le bord vestibulaire de la racine jusque vers le fond du cul-de-sac gingival. On emploiera soit de petites meules cylindriques, soit des fraises à fissures montées sur angle droit, soit mieux encore la fraise à couronnes d'Ottolengui, qui est une sorte de meule métallique pourvue, dans le prolongement de son axe, d'un

Fisr. 218. — Meulage.

PRKPARATIOX DU CANAL DKNTAIRK. 301

pivot coiui et mousse (jui prend point d'appui dans l'ouverlure du canal radiculaire. La fraise d'Ottolengui permet d'obtenir une surface plane régulière; elle taillera successivement la moitié vestilmlaire et la moitié linguale de la surface cervicale, et cestleux surfaces seront nettement unies et plates.

Nous avons dit ipi il existe deux disposilions possibles : 1" la surface totale est plane; ses bords son| partout au-dessous du bord lil)re de la gencive dans le sillon gingival. 2° La surface cervicale se décompose en deux surfaces planes formant un angle dièdre suivant une ligne mésio-distale.

La surface vestibulaire [>art du fond de la face vestibulaire du cul-de-sac gingival et remonte vers les ^'t-'- ^19. —

, , . II i 1 ■ 1 • Meiilage avec

bords proximaux; elle est en biseau plus ou moins ij, iVaisc d'Ot-

uiarqiié. t.)len>,-iii.

La deuxième surface, linguale, se raccorde par son bord proximal avec la première et se continue lingualement audessus du bord gingival. Elle est sensiblement perpendiculaire à Taxe de la dent.