X. - CONSTRUCTION DES COURONNES PARTIELLES
Toute obturation est en fait une réfection partielle de la couronne et, par suite, une couronne partielle. Cependant il est d'usage de n'appeler couronnes partielles que les grandes reconstitutions, intéressant à peu près la moitié de la couronne et nécessitant l'utibsation de l'ateher et des méthodes de prothèse. Ces couronnes partielles sont formées de plaques d'or adaptées ou bien de blocs d'or coulés.
Nous étudierons successivement trois variétés :
Thaité de stomatologie. IV. 22
1° Les couronnes fenètrées;
2" Les couronnes partielles proprement dites à plaques ;
3° Les blocs d'or.
1° Couronnes fenètréos. — Ce sont des couronnes métalliques creuses, adaptées sur une dent naturelle, saine ou peu cariée, et portant sur la face labiale une large échancrure ou fenêtre qui laisse cette surface naturelle exposée à la vue. Leur utilisation principale et la plus commune est de servir de support aux travaux à pont.
La préparation de la couronne fenètrée comporte toujours au collet une bande adaptée et partiellement visible ; il s'ensuit que la couronne naturelle doit être réduite dans la région des points de contact pour former un moignon cylindrique ou très légèrement cylinrlro-conique; la difficulté de cette préparation est telle que fréquemment la bande risquera dêtre imparfaitement adaptée, et nous avons insisté sur la nécessité absolue de la bonne adaptation de la bande au collet toutes les fois ({ne sa construction a été décidée.
De plus l'importance de cette adaptation est telle que la dévitalisation de la pulpe dentaire sera souvent imposée par la sensibilité dentinaire ou par l'élendue de la surface de dentine mise à nu et qui doit être au contact du ciment de scellement.
Dans chaque cas, ces considérations doivent être pesées avec soin, et chaque fois que la construction dune couronne fenètrée ne peut être quimparfaite ou qu'elle impose un travail égal ou supérieur à rétablissement d'un autre moyen de protection ou de support, la couronne fenètrée sera abandonnée.
A. Préparation de la dent. — Pendant la préparation, les dents
Fig. 272. — Modèle avec canine devant être préparée.
Fig^. 273. — Modèle avec canine préparée vue par sa face vestibulaire.
voisines seront soigneusement préservées du meulage : d'abord préventivement en procédante Técartement lent des dents, ensuite pendant l'opération, en se servant de meules minces ou mieux de disques métalliquesou de carton chargés sur un seul côté de grosse poussière d'émeri.
CONSTRUCTION DES COURONNES PARTIELLES
Fig. 27 1. — Moilèlo avec canine i)rL'parée vue par sa l'ace linguale.
Le moulai>o a pour hul de lormer à partir du collel une couronne cylindrique ou rail)leiuent cylindro-coniquc. Celle diminulion de volume de la dent doilèlre prise aux dépens des laces proximales el lint^uales seules et poussé jusqu'au moment où le 111 de mesure au collet peut être facilemenlenlevé. On termine la préparation en nieulant sur la lace ou le bord occlusal avec une meule cylindrique l'épaisseur nécessaire pour loger la plaque d'or qui sert à la construction de la couronne.
B. Construction de la couronne fenêtrée. — Après prise de la mesure au collet, on taille une ])ande d'or de -l-l carats et d'épaisseur appropriée. On lui donne une hase de la longueur du fil de mesure el une hauteur au moins égale à la longueur de la dent, prise <lu collet au bord occlusal. La bande est repliée el soudée de façon à former un cylindre. Le bord cervical de ce cylindre est ensuite adapté au collet de la dent, de façon à s'ajuster partout audessous du bord
libre de la gencive. La couronne se trouve à ce moment èlre coilfée d'un cylindre adapté au collet et ouvert sur le bord occlusal.
La surface labiale est ensuite préparée par l'ouverture de la fenêtre. Les bords de cette ouverture doivent laisser sur le côté cervical et sur le côté occlusal une hauteur de bande suffisante pour résister efficacement, et sur les côtés proximaux ne pas atteindre la région des points de contact. La forme de la fenêtre sera celle d'un ovale régulier, et ses bords, aprèsavoi** été taillés et régularisés à la lime et aux meules, seront brunis exactement sur la face vestibulaire de la dent.
La surface linguale est ensuite entaillée en une échancrure qui part de la région du collet et remonte parallèlement de chaque côté jusqu'au bord libre du cylindre, au delà du bord occlusal de la dent; les bords de l'échancrure sont rabattus et brunis sur la dent et ensuite égalisés jusqu'à ce quils servent de limite à la face linguale de la dent.
Fig. 273. — Construction de la couronne fenêtrée.
3i0 POL NESPOULOUS. — COURONNES ARTIFICIELLES.
On prépare ensuite une plaque d'or pur de la forme de l'échancrure qui sera brunie sur la face linguale de la dent et adaptée aux bords de Tor de façon à les recouvrir partout légèrement.
L'ensemble est retiré de la bouche, remis en position et maintenu par du fil mince dacier, puis soudé. On ajoule sur la face linguale de la couronne une épaisseur égale de soudure de renforcement, et si la couronnne ne touche pas les dents voisines à leurs points de contact, on restaure à ce niveau son contour naturel par addition de soudure.
La couronne est ensuite essayée en bouche et polie. La mise en bouche se fait par scellement au ciment et brunissage pendant ledurcissement des bords de la fenêtre.
2° Couronnes partielles à plaques. — Ces couronnes utilisent comme point d'appui habituel la face vestibulaire de la couronnenaturelle avec ou sans une partie des faces proximales sur lesquelles elles sont adaptées ou incrustées.
La dévitalisation de la pulpe peut d'habitude être évitée.
Ces couronnes ont une double valeur au point de vue mécanique et esthétique et peuvent être utilisées pour des reconstitutions partielles ou comme supports de travail à pont. Dans ce dernier cas^ il convient de remarquer que leur résistance mécanique n'atteint pas celle des couronnes totales et qu'elles ne doivent être employées que comme support de petits bridges, spécialement de ceux qui intéressent les incisives ou les prémolaires, et ne doivent pas avoir à résister à une grande force de mastication.
Les couronnes partielles à plaques comprennent deux variétés :
1° Les couronnes partielles à plaque adaptée simples, avec ou sans tenons auxiliaires de rétention ;
2° Les couronnes partielles à plaques fixées par adaptation dans des rainures occlusales et latérales, du type Litch (1888), Alexander ou Carmichael.
A. Couronne partielle à plaque simple. — a. Préparation de la couronne naturelle. — Nous prendrons pour type delà construction la préparation d'une incisive pour laquelle ces couronnes sontspécialement indiquées.
La face linguale est d'abord meulée de façon à enlever la totalité de lémail au collet, sur ses bords et au niveau du bord libre. Un arrêt net doit circonscrire la face linguale, et ce travail est terminé dans ce but avec une fraise à fissures fine et montée sur angle droit ou contra-angle.
Le bord occlusal sera, si l'occlusion le demande, usé de l'épaisseur nécessaire pour donner la place d'une plaque d'or.
/'. Adaptation de la plaque d'or. — On choisit une plaque d'or pur du numéro 4 de la filière française qui correspond à environ 0°^™,2 et
CONSTRUCTION DES COURONNES PARTIELLES
3'il
FifT. :;76. — Usure sur la face liiigiiaU'.
Vi'^. 111 . — Pj'épaialion de la dent pour une couronne partielle à pi ique simple.
qui esl facilement malléable. On lève sur la dent un modèle avec une
feuille d'étain, et la phujiic d'or est découpée, puis brunie directement
sur la face linj^uale de la
dent; après brunissage, les
bords de la plaque sont
arrêtés dans la rainure
circulaire.
Dans le cas où celte adaptai ion présente de trop grandes diflicullés, on prend une empreinte à la gui ta fine delà face linguale de la denl. sur laquelle on construit un moilèle en amalgame; ce modèle sert à Tadaplation de la plaque d'or par estampage.
c. Adaptation de tenons
métalliques auxiliaires. — La plaque étant en place, on choisit de cliatjue cùlé, defaron à éviler de se diriger vers la chamlire pulpaire, •deux points qui sont marqués avec une pointe fine.
A leur niveau, on pratique un premier trou au moyen d'un foret des numéros 15 à 16 de la filière française, et on lui donne une profondeur d'environ 2 millimètres; ce premier trou est fait en perforant sur place la plaque el la dentine sousjacenle.
Un second trou ne perfore d'abord que la plaque au deuxième point marqué en amorçant à peine le trou dans la dentine, et la plaque est -enlevée.
On place alors dans le premier trou un tenon cylindrique d'iridio-plaline qui s'ajuste à frottement dur ; la partie du tenon qui se projette hors de ce trou donne la direction nécessaire pour <îonserver au second, pendant le forage, un parallélisme suffisamment précis. Le second trou esl alor;» percé dans les mêmes conditions.
La plaque esl remise en place, et deuxpivols d'iridio-plaline sont >enfoncésau Iraversd'elle dans les Lrousdentinaires el retirésensemble pour soudage.
d. Renforcement de la plaque. — Après essai et adaplalion nouvelle sur la denl. la plaque d'or est renforcée de soudure jusqu'à ce •qu'elle eflleurebien la denl.
Pourpermellre une égalisation parfaite de la soudure, on découpe
Fi^. 278. — Adaptation de la plaque avec tenon métallique.
Fiir. 270. — Renforcement de la plaque.
un grand nombre de petits morceaux de plaque de soudure qui sont placés côte à côte sur la plaque à renforcer^ de façon à former à sa surface un revêtement entier par pavage ou par mosaïque. L'ensemble est ensuite largement chauffé à la flamme du chalumeau, et la fusion est arrêtée sitôt que la soudure, perdant la consistance pâteuse, a égalisé et soudé ensemble tous les petits morceaux voisins.
e. Finissage et mise en bouche. — Ces opérations ne présentent rien de particulier; le scellement se fait au ciment, et l'opérateur sera attentif à brunir partout les bords de la plaque avant la prise du ciment.
B. Couronne partielle de Carmichael. — Tandis queles couronnes partielles à plaque simple sont particulièrement indiquées pour les incisives, les couronnes Carmichael trouvent leur emploi le plus approprié sur les prémolaires, dont la forme presque cylindrique convient à Tadaptation de rainures latérales: les canines enfin reçoivent Tune ou l'autre variété suivant leur forme particulière.
La couronne de Carmichael, sur une prémolaire supérieure prise comme type, recouvre par sa plaque le cuspide palatin et la moitié palatine de la dent, dont elle reconstitue la forme; elle s'arrête suivant une rainure en forme d'U qui suit le sillon intercuspidien et dont les deux branches proximales descendent parallèlement à l'axe
de la dent, du bord occlusal jusqu'à la gencive.
a. Préparation de la couronne naturelle. — Avec une petite meule à Iranchant aigu, on amorce d'abord le sillon intercuspidien, qui sera terminé et régularisé avec une petite fraise à fissures montée sur angle droit. De chaque côté de la dent à préparer, on aura préparé une séparation suffisante avec les dents voisines, et la rainure proximale sera de chaque côté tracée avec la fraise à fissures.
Comme il est nécessaire que la ligne du fond de chaque rainure proximale soit au moins parallèle, sinon convergente avec la rainure opposée, en prenant comme base la plus large la distance qui les sépare au collet, il s'ensuit que la profondeur maxima de la rai-
ce b
Fig. 2S0. — Préparalion d'une canine pour une couronne de Carmichael.
Fi?. 2S1. — Préparation d'une prémolaire.
CONSTRUCTION DES COURONNES PARTIELLES
nuro so Irouve dans la r«»^ion du point de conlacl, el de plus ro[)éraleur prendra soin cpie lexlréniilé libre de la rainure se lermine dans le cul-de-sac ^in^ival.
La rainure une l'ois Iracéc, le cuspidc palalin sera rneulé de la hauteur nécessaire pour laisser place à la piaciue d'or delà couronne, et la lace palatine de la couronne sera ramenée par usure de l'émail ou de la denline à la forme d'un serment de tronc de cône. Celte préparation doit s'étendre jus(|ue dans le cul-de-sac gingival sur toute la face palatine et ne s'arrêter qu'à la rainure. L'usure par meulage doit, surtout dans la région occlusale et les régions palatines, être assez légère pour laisser à la i-ainure sa section rétentivc.
b. Construction de la partie métallique. — On choisit un fil d'iridio-platine du numéro lô de la lilière française ou 18 de la fdière américaine ; ce fil est replié aux pinces à couronnes par deux fois à angle droit el les branches coupées de la longueur nécessaire pour qu'il s'adapte dans la rainure sur tous les points, à frottement lisse.
On prend ensuite une plaque d'or pur mince qui est adaptée et brunie sur la face palatine de façon (jue son bord gingival s'adapte dans le cul-de-sac et que ses bords proximaux el occlusaux dépassent partout la rainure. Dans cet état, le fil d'iridio-platine est glissé en place, et les bords de la plaque repliés sur lui et sectionnés de près. L'ensemble est légèrement soudé, puis reporté pour essayage sur la dent.
Après essayage, la plaque d'or est renforcée à la soudure et la forme du cuspide restaurée suivant la méthode décrite pour le doublage des couronnes partielles simples.
La méthode de la coulée sous pression peut ici, comme dans tant de cas, apporter une simplification réelle sans modifier la perfection de l'exécution. Pour l'utiliser, la plaque d'or armée du fil iliridio-platine sera enduite de cire à couler collée avec excès par fusion de la cire sur la pla(jue; cette masse de cire sera reprise et façonnée à la spatule chaude, puis brunie et égalisée à la spatule froide jusqu'aux, bords; l'ensemble sera essayé dans la bouche, puis la cire sera portée à la coulée et remplacée par une masse d'or.
Le finissage précédera la mise en bouche. Le scellement, comme pour les couronnes partielles simples, aura lieu au ciment, et les bords de la couronne seront brunis pendant que le ciment ellectuera sa prise,
Fig.?82. — Construction d'nne ccjuronne de Caniiichael.
Eiy. 28:5. — Mise en place.
TRAVAUX A PONT
le D^ POL NESPOULOUS
Dentiste des hôpitaux de Paris.
DÉFINITION. — Un travail à pont, ou par abréviation un pont, ou en anglais un bridge^ est un appareil de prothèse dentaire prenant son appui principal sur une ou plusieurs dents naturelles.
COMPOSITION. — Le pont est donc essentiellement un appareil prothéli(jue dentaire; en reprenant point par point la définition que nous venons de donner, nous remarquons que cet appareil a pour but de remplacer des couronnes de dents absentes : en fait, ce remplacement est obtenu par rassemblage de couronnes artificielles et de couronnes de remplacement. Dans un travail à pont, ces couronnes doivent être divisées en deux classes, selon qu'elles correspondent aux dents naturelles représentées encore par leurs racines ou bien que la dent naturelle est en totalité absente. La première classe de ces couronnes est la classe des couronnes-supports, ou piles, ou culées du pont ; leur construction est en tout semblable à celle des couronnes artificielles que nous venons de décrire au chapitre précédent ; nous verrons même que le point d'appui du pont peut être pris par l'intermédiaire de couronnes partielles et même d'obturations plus ou moins volumineuses. Entre ou au delà de ces couronnes-supports sont adjointes des couronnes intermédiaires qui ies réunissent ou les prolongent, et les couronnes de cette deuxième classe dépourvues des racines naturelles correspondantes sont portées et maintenues par l'intermédiaire des racines-supports ; aussi prennent-elles le nom de couronnes « fantômes ». Leur ensemble forme le tablier du pont.
Au point de vue de sa composition, le pont comprend donc nécessairement les pièces d'appui, les culées, dents ou couronnessupports et les pièces supportées, le tablier, composé des dents « fantômes ».
CLASSIFICATION DES PONTS. — Ponts fixes. — Les travaux à pont se divisent en deux grandes classes, les ponts mobiles et les ponts fixes.
On appelle ponts fixes ceux qui ont leurs supports formés de couronnes artificielles reliées à leurs racines à l'aide de substances
