C. Anomalies de forme ou amorphisme

D. Vulnérabilité.

A. Erosions. — Contemporaines de l'évolution de la dent, elles affectent la couronne ou les cuspides.

(1) Syphilis héréditaire de l'enfance : Syphilis, Tome II. — Traité de patholoffie médicale et de ihérap. apiiliquée. Tome XX. .-1. Maloinc et pis.

Erosions coronales. — Ces érosions affectent 3 types :

1° Erosions en cupules. — Ce sont de petites dépressions généralement circulaires intéressant la surface de la dent, surtout les incisives médianes supérieures.

2" Erosions en sillons. — Constituées par une petite rigole lin''aire horizontale qui, ordinairement, fait le tour de la dent: ce sillon est superficiel ou profond, unique ou multiple : dans ce dernier cas, les sillons forment des gradins ou des escaliers et les dents sont dites dents en gradins ou en escaliers. Ce sont surtout les incisives qui sont intéressées.

3° Erosions en nappe. — La

surface de la dent est rugueuse,

Fio. 4. -Dents en gâteau raboteuse, avec des saillies et

de niu'L

des dépressions dont le fond est teinté en brun. Ce sont les dents dites en gâteau de miel.

Erosions cuspidiennes. — Ces érosions consistent toutes en atrophies du sommet dentaire qui se présente sous des aspects cxtrêmcmient variés suivant l'espèce de dent affectée.

1° Sur les inoisives. — Cette atrophie du sommet peut se ramener à quatre types :

a) Type de la dent a sommet laminé, caractérisé par l'amincissement atrophique du sommet de la dent qu'on dirait avoir été aplatie à son extrémité entre les mors d'une pince.

b) Type de la dent a sommet élimé, c'est-à-dire dont le bord libre se présente irrégulier, raboteux, comme semé de coups de lime, dent en scie.

^) Type de la dent a chapiteau rabougri, dent à base normale, étranglée un peu plus haut par un sillon circulaire d'où émerge un petit tronçon jaunâtre, donnant l'aspect grossier d'un clou de girofle, dent en clou de girofle.

d) Type de la dent a échancrure semi-lunaire, dite dent d'Hutchinson, type constitué essentiellement par une échancruro semi-lunaire occupant le bord libre de la dent, échancrure demicircu'laiire, régulièrement arciforme, à convexité tournée vers le collet de la dent, à obliquité convergente et siégeant exclusivement sur les incisives médianes supérieures de deuxième dentition,

SEMKIOLOCIH DK I.A HOUCHE 2:i

A ce caractère majeur, s'en ajoutent assez souvent deux ou trois autre?^, savoir : configuration dite en tournevis, constituée par ce doul)Ic fait que la dent est élargie au niveau de son col) cl et rétrécic au niveau de son bord libre. Direction oblique convergente des incisives qui, au lieu d'avoir leurs axes verticaux parallèles, sont légèrement inclinées en dedans, de telle sorte que leurs axes convergent vers la ligne médiane,

2" Sur les canines. — L'érosion cuspidienne se traduit par une véritable atropliie do l'extrémité libre qui subit une forte écbancrure circulaire et se réduit à un tronçon exigu conique ou à un petit chapiteau grenu qui semble enchâssé dans le corps de la dent.

FiG. .'). — Erosions cuspidienncs de la !"■ molaire.

3° Sfup la première grosse molaire. — L'érosion die cette dent constituait pour le professeur Fournier un stigmate dénoncdiar teur par excellence de l'hérédo-syphilis; et cela du fait même qu'il ne l'avait rencontrée que chez des hérédo-syphilitiques ; et que cette première grosse molaire, commençant à se développer au 6" mois de la vie fœtale, sa dystrophie comportait une signification précise, à savoir que, à cette époque, le foetus avait été malade. Cette dystrophie consiste en un état atrophique, une sorte d'usure, une quasi-destruction du sommet de la dent. Dans ses deux tiers inférieurs, le corps de la dent se présente normal ; mais son segment supérieur est atrophié, rongé, à moitié détruit et de plus séparé du segment inférieur par une sorte de rigole circulaire, si bien qu'à première vuie on dirait une petite dent mal faite, irrégulière, émergeant d'une dent plus grande et régulière. Le moignon supérieur, sous l'in-

R. XOGUK.

fluence de la trituration, s'effrite et finit par disparaître complètement. Il ne reste alors que le segment inférieur qui est doublement remarquable : en ce qu'il est notablement raccourci et en ce qu'il! se termine par une isurface complètement plane, par un véritable plateau, de teinte jaunâtre et bordé par un bourrelet périphérique d'émail blanc.

Erosions multiples systématisées. — C'est une série de lésions dj'strophiques affectant en général plusieurs ordres de

FiG. 6. — Erosions en sillons, en gradics, en coupole, en nappe.

d'ents et les affectant d'une façon homologue pour les dents homologuées et d'une façon différente pour les dents différentes, c'est-à-dire à un même niveau de leur hauteur pour des dents de même ordre et à des niveaux différents pour des dents d'ordre différent.

Ces érosions sont multiples ; — d'autre part, elles sont systématisées du fait même qu'ell'eis affectent tels groupes de dents en laissant indemnes tels autres ; — systématisées, d'autre part, en ce sens que toutes les incisives portent des érosions à une même hauteur de leur couironne ; — que toutes les canines portent une érosion à une même hauteur de leur couronne ; — que de même toutes les premières grosses molaire» portent une érosion à une même hauteur de leur couronne ; mais que la hauteur de ces érosions est différente pour le groupe incisives, le groupe canines et le groupe des premiières grosses molaires.

SKMÉIOLOGIE DK LA HOUCHE 25

M. Infantilisme dentaire. — Il se traduit soit sous forme de inicrodonlisme, cFiine ou plusieurs dents. Il aiïecte surtout les incisives supérieures et inférieures, latérales ou niiédianes. Soit sous forme de persistance des dents de lait.

C. Amorphisme. — Dans un premier groupe, la dent est simplement irrégulière et affecte des formes variées ; en dent de poisson, siégeant exclusivement

aux incisives latérales supé- ^| rieures, en dents dites en touches g* de piano ; en dents à Vèquerre, en dents torses, comme tordues sur leur axe. ;-

Dans un deuxième groupe on ï''^"- ''• - Erosions en sillons,

, , , en nappe.

a réuni tous les types véritablement amorphes, tels que dents en cheville, en corne, en tricorne, Iles dents cannelées, polytuberculeuses, en caillou, etc.

D. Vulnérabilité. — Une des caractéristiques de ces dents d'hérédo-syphilitiqiies est leur peu de résistance et la facilité avec laquelle elles s'effritent et se détruisent.

A côté de ces dystrophies dentaires, on trouve dans le système maxillo-d'entaire d'autres dysitrophies ou anomalies que Fournier n'hésite pas à mettre sur le compte de l'hérédo-syphi- Ms. Il fait choix, parmi toutes les dystroiphies observées par lui, des quatre suivanltes qui lui ont paru particulièrement fréquentes : i

1° L'engrenage vicieux des arcades dentaires. — ■ Ce vice d'articulation est le résultat dbs malformiaftions des m.>axillaires, forme ogivale de l'a voûte palatine et arrêt de développem(ent de l'arcade dentaire supérieure qui n'a pas sa hauteur normale, de telle sorte que, dans l'occlusion de la bouche, leis incisives supérieures n'arrivent pas en contact des incisives inférieures, aplatissement tranverse de l'a mâchoire au m'axillalire inférieur; •

2° La désorientation, ou irrégularité d'implantation ;

3° L'espacement anormal de certaines dents. - — Surtt)iTt l'écartement des deux incisives centrales supérieures.

4° L'absence permanente de certaines dents. — Cette absence limitée généralement à une ou plusieurs dents, affecte le plus

souvent les incisives supérieures et surtout l'incisive latérale supéTieure.

Certets, tous les médecins n'ont pas admis ces relaitions de causalité entre l'es dystrophies identaires et l'hérédo-syphilis. Quelques-uns même ont dénié à ces stigmates toute signification spécifique. Pour Roy, par exemple, aucune de ces dystrophies n'qst spéciale à la s^'philis héréditaire, et toutes Ibà» maladies de la première enfance peuvent en être également rendues responsables. Pour que ces signes dentaires puissent, d'après lui, être considérés comme pathognomoniques de la syphilis héréditaire, il faudrait que ces signes ne se rencontrent jamais que dans la sj'philis et jamais dans aucune autre alTection, ce qui n'est démontré à l'heure actuelle pour aucun de ces signes, même pas pour la dent d'Hutcliinson.

Fournier admet que la syphilis n'est pas seule à produire ces stijgîmates et, n'y eut-il que cette connaissance des érosions dtentaires chez certains bo^idés non suspects d'infection syphilitique, que cela suffirait à trancher la question. Mais comment, ajoute-t-il, refuser chez l'homme une valeur extrême, prédominante, à ces stigmates que l'on rencontre si fréqueanment asisociés à tant d'autres qui trahissent indubitablement Torigine syphilitique des individus qui les présentent ? Pourcpioi, en présence d'un ^Jndi^^du présentant toute une série de stigmates, rapporter à la syphilis certains d'entre eux et incriminer pour les stigmates dentairqs une autre infe<ction ? Et, notamment pour la dent d'Hutchiinison, comment admettre qu'une affection générale assez grave pour en provoquer la formation, ait pu évolueir chez le nouveau-né» durant les trois premiers mois de la vie, et cela sans qu'on eu trouve au moins le souvenir dans le passé pathologique du malade? Et puis encore, en ce cas, commient expliquer lia présence de cette échancrure d'Hutchinson sur les incisives de première dentition? Faut-il encore incriminer une affection générale de la mère assez grave pour retentir sur le fœtus jusque dans ses germes dentaires, vers le quatrième mois de la vie fœtale, et cela sans provoquer d'autres désordres capables d'entraîner l'avortem/ent !

Des travaux nouveaux sont nécessaires pour élucider ces questions encore en suspens. Dans une thèse récente, M. René Meniille (1) s'est efforcé de rechercher quelles sont les formes cliniques des dys^trophies dentaires qui paraissent dépendre

(1) Hknk Mervii.le. Valeur diagnostique des dystropliies dentaires dans la syphilis héréditaii'e. Tlirsc ilr Paris. 1921.

de rinfcction syphilitique. Ce seraient, d'après lui, la dJent dite d'Hutchinson, l'inciisive médiane supérieuire eai tournevis sans encoche, l'hypoplasie cuspidicnnc de la pretmière gros^S'e molaire et la moHaire en bourse.

MM. Mozer, Ch. Chenet et Gérard Mozer ont examiné systématiquement à l'hôpital maritime de Berck-sur-Mer 6.000 enfants. Se basant sur les observaitions cliniques et les recherches de laboratoire, ils sont arrivés aux conclusions suivantes:

1" La dent d'Hutchinson typique avec ses trois caractères: incisive supérieure de deuxième dentition, présentant une échancrure semi-lunaire, une forme ein tournevis et une obliquité de l'axe ; ou la dent en ovoïde aplati dont le pôle infé-

'^/-i,yyj^.yi

Fie. (S. — Dents (l'Hutcliinson.

rieur est abrasé par un coup d'ongle, permet à elle seule d'affirmer l'hérédo-syphilis ;

i2" L'incisive médiane supérieure de deuxième dentition, avec l'aspect en tournevis, coinplet ou incomlplet, a la même valeur diagnostique ;

3" L'ÉCHANCRURE SEMI-LUNAIRE simple du bord libre de l'incisive médiane supérieure doit faiire rechercher la sypliilis, mais est insuffisante à elle seule pour permettre d'en affirmer l'existence ;

4" Les trois caractères signalés par Hutchinson pour les incisives médianes supérieures ont la même valeur quand ils existent suï les incisives inférieures ; mais cette dystrophie n'a jamais été rencontrée isolément. Elle coexistait toujours avec la dent d'Hutchinson tj'pe ou ilia dent en tourne\is;

5" La dent en gradin, la dent laminée, l'érosion cupuHforme, sulciforme, la dent en gâteau de miel à atrophie cuspidienne, les sillons blanc-laiteux, n'ont aucune valeur dans le d'iagncstic de l'hérédo-syphilis :

28 R. NOGUE. - MALADIKS DE LA BOUCHE

6° L'atrophie cuspidienne de la canine n'a aucune valeur quand elle s'accompagne de dystrophies signalées au paragraphe précédent : cette atrophie cuspidienne paraît, au contraire, relever de la syphilis quand elle accompagne la dent d'Hutchinson ;

7° La dystrophie portant sur la dent de six ans et réalisant les caractères de la dent en bourse, a une valeur égale à la dent d'Hutchinson. Sa lecture est d'ailleurs difficile; cette dent est peu connue et confondue avec des lésions banales de la dent de six ans, qui coexistent fréquemment avec des dents de devant laminées, en gradin, ponctuées.

On rencontre assez souvent au niveau de la dent de six ans supérieure, une anomalie connue en anatomie dentaire sous le nom de tubercule de Carabelli et que M. Sabouraud, qui en a donné une excellente description, appelle éminence mamillaire de la face interne des premières molaires supérieures (1). C'est une anomalie excessivemient fréquente et qui s'observe en dehors de tout autre stigmate d'hérédo-syphilis chez des sujet^s présentant, d'autre part, une dentition parfaite.

M. Sabouraud qui l'a toujours trouvée coïncidant avec l'épreuve de Wassermann positive, n'hésite pas à en faire un signe certain d'hérédo-sj'philis. Bien que cette opinion ne soit pas admise par les stomatologistes, il est bon de connaître les particularités que présente cette anomalie.

A bien examiner en soi une molaire normale extirpée, on se rend compte aisément que ses racines et ses cuspides se cor respondent. Au-dessous de chaque cuspide existe une racine. Cependant, la première grosse molaire, qui a quatre cuspides, n'a que trois racines : deux externes et une palatine. Mais aussitôt on observe que la racine palatine qui correspond à deux cuspides est faite, en réalité, de deux racines accolées et que ces deux moitiés verticales restent séparées par une gouttière parfaitement visible. De même la face palatine du corps de la dent est grossièrement plane. Mais plus on regarde un point proche de la surface de mastication, plus on voit se prononcer une sorte d'incisiire qui va séparer en deux cuspides ce côté de sa surface de mastication. Telle est la première grosse molaire droite et gauche aux d'eux inàchoires.

(1) R. SAnoiHAiD, Sur 'un sij^iie (Icntîuie de l'iK'rt'do-syphilis (l.a Presse médintle, 2'i mars 1917).

SKMKIOLOC.IE I)K LA lîOUCHE 29

Or, on voit assez souvent le rudiment d''une cuspide supplémentaire apparaître sur cette face. Et comme il s'agit des molaires supérieures qui ont leurs racines en l'air et leur couronne pendante, cette cuspide se présente comme une petite mamelle plate accolée à la surface interne de la dent.

Chaque face latérale (palatine) de molaire corresipond à deux cuspides antériemte et postérieure. Mais c'est toujours la cuspide antérieure de cette face qui est dédoublée. L'éminence mamillaire est donc adhérente à la face interne (paJatine) de la cuspide antérieure de la première grosse molaire supérieure.

Souvent cette éminence mamillaire est à peine prononcée, à la fois courte, arrondie, peu saililante, plaquée tout entière contre la dent et adhérente à elle comme un contrefoirt à un mur. D'autre fois, elle est plujs saillante à mesure qu'on l'en^ \dsage plus près de son extrémité inférieure. Bien qu'eliDe fasse toujours corps avec la dlent, elle s'en sépare par une incisiui"e qui devient plus i)rofonde à mesure qu'on examine cette petite mamelle plus près du mamelon. Cette protubérance se termine plus ou moins près de la surface de mastication, suivant que son développement est plus ou moin^ accentué, par un mamelon obtus qui peut être détaché de la dent et même faire pointe à lia palpation.

Nul doute qu'il ne s'agisse du rudiment d'une cuspide supplémentaire.

On observe souvent, sur les incisives centrales et les incisives latérales, les prémolaires et même les molaires, au niveau du collet, des érosions cunéiformes à bords très nets, à fond blanc, luisant, dur, siégeant toujours du côté vestibulaiire. Les sujets atteints de cette afïection sont âgés de 20 à 40 ans, d'un aspect bien portant.

Pour Capdepont, cette érosion serait due à une cause générale. Une intoxication quelconque d'origine externe ou interne de la mère pendant la vie intra-utérine, ou de l'emfant pendant les premiers mois qui suivent la naissance, provoquera les mêmes troubles et les mêmes altérations sur les ceîlules de l'émail que sur les cellules des autres) tijssus de l'organisime. Mais, tandis que les cellules des autres tissus s'éliminent et se remplacent, les adamantoibO.aistes ne se répiairent pas, ne se remplacent pas, ne se renouvellent pas ; leur slécrétion est définitive ; aussi l'érosion reste-t-elle le témoin d'un état morbide disparu, qui sansi elle serait méconnu et même nié.

Pour M. Frej', ces érosions seraient l'indice d'une hypercalcification telle que ila gangue organique ou dentoïdine ne pourrait plus retenir les globules calcaires qui seraient alors entraînés par le brossage. L'érosion chimique des dents indiquerait que l'organisme est arrivé à son maximum d'accumulation cakique et serait en imminence d'artério-sclérose (1).

Pour M. Milian (2) l'érosion dite chimique des dents ne seirait autre chose que la conséquence d'une stomatite mercurielle fruste. Ce serait bien une érosion produite par un agent chimique, mais il ne s'agit nli d'un acide, ni d'urne base, ni d'un ferment protéolytique, ni d'un j>oison autogène, il s'agit du mercure ingéré dans un but thérapeutique. Toutes les particularités observées par les dentistes (S cxpliqueraienit, d'après cet auteur, comme il suit.

C'est entre 20 et 50 ans qu'aipparait l'érosion ; c'est l'âge de la s\T)hil;is. Si" ce qu'on appelle arthriti&me était la cause de l'érosion, on devrait voir celle-ci dépasser 50 ans et même présenter son maximum au-delà et non s'arrêtex.

Le siège de l'érosion au collet des dents et a)Ux délits antérieures rappelle celui de la stomatite mercurielle. Le liseré mercuriel, le gonflement hydrargyrique des gencives se fait au niveau du bord libre ée celles-ci.

L'érosion s'arrête toujours. Au bout die 2, 3, 4, 10 ans, l'érosion devient inseos'ible et s'arrête, ne croirait-on pas entendre parler du traitement mercuriel usuel que leis malades poursuivent habituellement 2, 3, 4 ans et reprennent quelquefois juscfue vers la 10'' année, époque d'e diminution des accidents du tertiarisme? On ne conçoit pas une diathèse à évolution si Kimitéc.

Pourcjuoi, dès lors, cette stomatite mercurielle évolue-t-€lle sous celte forme ? C'est la stomatite desi gens propres, c'est la stomatite des geins qui nettoient soigneuisement leur bouche })ar des brossages répétés et empêchent de la sorte la stoanatitc purulente, la stomatite microbienne, d'apparaître. C'est ainsi (jue le brossage des dents joue un rôle, non pour produire la stomatite en usant la dent, mais pour empêcher l'invasion microbienne et laisser l'agent chimique seul exercer son action. Les dentistes ont remarqué le fait : les dents atteintes par l'érosion sont Û6s dents bien blanches, grandies.

(1) FnKV, Revue des nmUtdics <le ht niilrilion, oct()l)re 1907.

(2) G. Mii.i.vN, Le Proyrès médical, IDOi), n" 4."), (1 iiov.

SH.MKIOLOdll-: 1)1-: LA HOLCHK 31

Elle sont em effet allongées par la stomaitite légère et le brossage en même temps que blanchies.

11 est facile de s'expliquer, par l'action du mercure, l'espèce d'antagonisme existant entre les pyorrhées et l'érosion. C'est aussi un fait clinique que l'érosion et la pyorrhée alvéolaire ne sont jamais concomitantes et que, si la pyorrhée survient plus tard, c'est après l'arrêt de l'érosion.

L'explication en est simple (Milian). Si l'on injecte du mieircure à un mailade atteint de pyorrhée alvéolaire, il fera une stomatite purulente ou nécrotique et l'érosion n'aura pas le temps de se constituer au milieu de ces phénomènes aigus. La gencive, gonflée ou ulcérée, se déplace rapidement au devant de l'a dent, soit qu'elle la recouvre, soit qu'elle la découvre; le mercure éliminé à son bord libre n'a donc pas le temps de creuser le sillon qu'un travail d'usure lent seul peut former.

Cette altération de la dent par le mercure n'a rien qui doive surprendre. Le mercure éliminé au niveau du bord libre des gencives, solubilise 'sans doute les sels de chaux qui composent la salive. Cette action générale du mercure sur la chaux de l'organisme est manifeste dans les néphrites aiguës par le sublimé. On sait, en effet, que dans cette affection et dans cette affection seule, les foyers nécrobiotiques du rein se calcifient par un dépôt d'oxalate de chaux, qui débute dix-huit à vingt heures après l'absorption du sublimé et envahit successivement les canaux contournés, puis les tubes droits de la subsltance corticale.

VU. Signes tirés de l'odeur de la bouche. — A l'état sain et propre, la bouche n'exhale aucune odeur désagréable. Mais il n'en est pas de mômie dans certains états pathologiques où l'odeur de l'haleine peut varier considérablement, depuis l'odeur aigrelette que donne le lait caillé jusqu'à l'odeur du gaz sulfhydrique, de l'aiill, des matières putréfiées ou fécaloïdes. Chacune de ces variétés d'odeur peut fournir au médecin des renseignements précieux.

Gueneau de Mussy lavait déjà signalé que dans 'Ka glycosurie l'haleine rappelle l'odeur de la choucroute. On adniiet aujourd'hui que l'odeur d'acétone se rencontre dans le dialîète siucré.

L'odeur aigrelette de lait caillé se manifeste chez les jeunes enfants dont les digestionjs sont défectueuses. Elle se manifeste également chez les adultes atteints de dyspepsie. 11 en est de même de l'odeuir d'hydrogène sulfuré.

Dans la stomatite mercurielle, dans le noma, dans toutes les affections de la bouche ou des maxillaires s'accompagnant de phénomènes nécrotiques, Thaleine exhale une odeur putride.

L'odeur aillacée ou de sulfure d'allyle se trouve dans les affections puhnonaires, telles que gangrène du poumon, etc.

L'odeur fécaloïde indique un obstacle dans le cours des matières fécales avec exhalaison pulmo/naire. Elle s'observe dans lejs hernies étranglées, dans l'obstruction intestinale, etc. On a signalé cependant le même phénomène alors qu'il n'existait aucun obstacle au cours des matières fécales, chez de,> sujets ayant la bouche en parfait état, notamment chez certains dyspeptiques, des saturnins, des alcooiliques.

Il est bon que le médecin s'efforce de bien discerner le point de départ de ces odeurs anormales. Quand elles proviennent de la portion sous-diaphragmatique du tube digestif, il faudra en attribuer l'origine isoit à un état saburral de l'estomac s'acccmpagnant de stagnation de matières non digérées et de fermentations, soit à des lésions de la muqueuse gastrique (ulcère simple, carcinome, etc.), ou à l'intestin.

On a signalé comme susceptibles de donner une odeur particulièrement désagréable à l'haleine, l'existence dans les crjqjtes des amygdales de grumeaux caséeux. Il suffit, en effet, d'en écraser entre les doigts pour se rendre compte de l'odeur nauséabonde qu'ils exhallent.

Les lésions du pharynx, mais surtout cellles du cavum et des fosses nasales, peuvent donner lieu à la production d'odeurs infectes. Quelques-unes de ces affections s'accompagnent de nécrose de la muqueuse et des cartilages. Telle est la terrible maladie à laquelle ce symptôme a valu (le nom de punaisie.

Mais la source la plus ordinaire de ces odeurs est la bouche. Il suffit, en effet, de passer un cure-dent entre les dents cjuelques heures après un repas non suivi de soins hygiéniques, pour se rendre compte des fermentations qui s'y produisent et de l'odeur qu'elles dégagent. On conçoit donc très bien qi\'unc bouche mal tenue puisse, de ce fait seul, donner naissimce à de mauvaises odeurs. Mais quand il existe, en outre, des caries dentaires multiples avec les fermentations qui les accompagnent, l'intensité de l'odeur dégagée augmente. Elle acquiert son maximum dans les cas où des appareils de prothèse fixe mal ajustés, permettent le séjour permanent, dans la bouche, de produits putrides.