LUPUS LABIAL

soit ({u'ciles produisent à leur surlace des pertes de substance, sous forme d'ulcérations atoniques, Ichoreuses, suivieisi de cicatrices indélébiles.

Ici comme sur la peau on peut observer, surtout si le lupus est primilif, les deux formes classiques. Dans la forme non ulcéreuse, les éléments ressemblent au début à une papille cutanée légèrement bypertrophiée, indolente, tantôt aplatie ou discoïde, tantôt liéniisphéri(jue, à consistance résistante. Tantôt ils sont lisses, tendus, luisants, tantôt fendillés et comme llétris. Leur surface est nue ou couverte de débris squameux. Peu à peu, ces tul)ereides })erdent leur résistance, s'afl'aissent, se llétrissent et disparaissent en laissant une cicatrice indélébile. Mais, à côté de cette lésion disparue, de nouveaux tubercules apparaissent (}ui ont la même évolution.

Dans la forme ulcéreuse on observe l'aijîparition de petites éminences rouges, plus ou moins saillantes, intéressant plus ou moins profondément l'épaisseur de la muqueuse ou du derme. Leur coloration est violacée, rouge-cuivré. Tantôt leur consistance est ferme et élastique, taintôt molle et fongueuse. Ils sont sensibles à la pression. Bientôt ces tubercules se recouvrent de croûtes et au-dessous de ces croûtes se forme una ulcération. Cette croûte verdàtre ou noirâtre est très adhérente; et l'ulcération qui se trouve au-dessous est irrégulière, anfractueuse, tantôt bourgeonnante et fongueuse, baignée d'un liquide iclioreux, quii se dessèche pour donner naissance à de nouvelles excoriations. Les bords sont durs et luniéfiés, plus ou moins douloureux.

Tantôt l'ulcération s'étend en surface, tantôt elle gagne en profondeur. Sa marche est très lente. Malgré cette tendance à l'extension, le lupus finit par se cicatriser en laissant des cicatiices tantôt lisses et vernissées, tantôt rugueuses et sillonnées de brides inodulaircs.

On idifférencieiia le lupus, surtout dans sa forme ulcéreuse, de répit hélioma en ce que, dans ce dernier, les douleurs sont vives : l'ulcération repose sur des tissus profondément indurés : les bords en sont épais, escarpés, renversés en dehors, hérissés de bourgeons exubérants, sans tendance à former- des croûtes.

Le pronostic du lupus est sérieux en raison de la lenteur de l'afTection, des désordres graves qu'elle entraîne et des cicatrices vicieuses, qui peuvent suivre l'arrêt du mal.

Le traitement consiste en scarifications profondes et eii applications de rayons de Finsen.

H. NOGL'E.

Epithélioma labial

Bien qu'il soit d'usage de classer les diverses formes d'épithélioma jnrmi les maladies chirurgicales, nous pensons qu'en raison de son importance et de la prédilection marquée qu'il afTecte pour cette région, l'épithélioma des lèvres doit nous arrêter ici. S'il relève encore, quant au traitement, de. l'intervention chirurgicale, nul doute que de plus en plus, avec les

FiG. 10. — Carcinome de la lèvre.

progrès de la raidiumthérapie, e*t peut-être de la sérothérapie, il ne reste dans le domaine purement médical.

Toutes le 5 causes d'irritation ont été incriminées comme pouvant déterminer l'apparition de l'épithélioma des lèvres, surtout de la lèvre inférieure, où il prédomine. On a signalé les éruptions herpétiques ou impétigineuses, irritées par le grattage, et même les ulcérations déterminées par des arêtes de dents gâtées, ulcérations se transformant en cancer épithélial.

L'affection s'observe presque exclusivement chez l'homme. La plupart des auteurs font jouer au tabac un rôle étiologique marqué, malgré que chez les femmes bi étonnes qui fument la pipe on n'en trouve pas de manifestations. Bouisson, qui a proposé de désigner l'épithélioma de la lèvre sous le nom de can-

KPITIIKLIOMA LABIAL 69

ccr des funicurs. expliciiic ainsi l'aclion du tabac. Le tabac ai^it cliez les funnours par les principes qui lui sont propres (.^l par les circonstances inhérentes à son mode de consommation. Les feuilles de cette plante sont soumises à une prépara tion spéciale consistant à les arroser avec de l'eau salée cit de la mélasse, afin de provoquer une fermentation pendant laquelle se produit de l'ammoniaque. Cet alcali met en Wberté la nicotine ou principe actif du tabac, qui lui doit ses propriétés irritantes, son odeur acre et sternutatoire. La nicotine varie en proportions suivant les qualités de tabac à fumer livré à la consommation et, si l'on prend en considération l'àcreté de cette substance, on se refusera difficilement à reconnaître la possibilité d'un effet nuisible. Il n'est pas d'onteux que le canc/er des lèvres et des autres parties de la bouche: ne soit devenu plus fréquent depuis que l'habitude de fumer s'est, non seulement répandue d'une manière très générale, mais qu'elle s'est aussi accrue chez les individus qui l'ont contractée. Avaint 1830, époque à laquelle l'usage du tabac n'était pas très général, les auteurs ne notent jamais la ])rédominance de l'épithélioma labial sur les autres. Au contraire, depuis cette date, sa fréquience s'est accrue dans des proportions remarquables. Si la lèvre inférieure est surtout atteinte d'ans scn bord libre ou de préférence près de la com missure, c'est que le fumeur place habituellement le tuyau de sa pipe ou l'extrémité du oigar© toujours sur le même point qui finit par s'altérer. L\ai pipe, surtout à tuyau court, si énergiquemcnt appelée dians le laingage populaire brûle-gueule, non seulement s'imprègne de la matière empyreumatique qui brunît le culot des vieilles pipes, mais il s'échauffe quelquefoià à un assez haut degré pour faire subir aux lèvres une élévation locale de tempéralure, une sorte de brûlure chronique propre à épaissir la couche épithéliale, comme le contact des corps échiaufféjS! accroît la sécrétion épidermique, du moins chez les sujets qui exercent certaines professions.

Il existe une première forme qui sert dîe transition entre l'état normal et la production épiithiéllâiale, c'est le cas çù l'a imialadie se borne à un épaisissement épithélial correspondant au point d'appui diu tuyau de pipe ou du cigare. Cet épaississement peut être plus ou moims étendu et les pai'ties affectées prennent une coloration blanchâtre caractéristique. C'est là une forme bénigne qui peut iTster stationnairc pendant des années.

Une seconde forme, d'une bénignité relative, est celle de l'épithélioma corné. Sur le bord de la lièvre se produit une excroissance dure, résistante comme de la corne. Parfois on note autour de cette production une rJcération. Au point do vue «natomo-patliologique, ces excroissances sont formées par une condensation de cellules épithéliales qui s'accroissent par juxtaposition, se dessèchent et s'indurant. Ces productions ne présentent qu'une tendance très faible à l'extension.

La troisième forme, la plus ordinaire, est caractérisée soit par une excroissance verruquéuse, soit par une fissure à bords indurés. Dams le premier cas, cette excroissance apparaît dans lia région de la lèvre inférieure qui sert de point d'appui habituel à la pipe ou au cigare ; dans la seconde, c'est une gerçure de la Jèvre prise pour une gerçure banale, mai® qui ne présente aucune tendance à la guérison. Dans l'une ou l'autre alternative, l'absence de douleur laisse le malade dans une sécurité trompeuse.

Plus tard, l'induration de la base se prononce davantage et la surface devient rugueuse. On voit à l'œil nu ou à lia loupe les papilles de la muqueuse labiale hypertrophiées, La surfacii de ces papilles s'ulcère, devient saignante et se recouvre de croûtes que les malades arrachent, oe qui contribue à irriter les tissus.

Sur une coupe de la région malade, on. voit le tissu néoformé s'enfoncer d'une façon inégale dans les tissus sousjacents : les glandes sébacées et sous-muqueuses sont hypertrophiées. A la pression on fait sourdre une substance caséiforme de nature épidermique qu'on a comparée à du miastic de vitrier. L'examen microscopique montre que dams le tissu morbide prédominent les cellules épithélâales volumineuses, parfois agglomérées sous la forme de corpuscules, dits globes épidermiques.

Peu à peu, les lésions s'étendent du côté de la peau et du côté de la bouche. L'ulcération devient plus profonde, l'épiderme se fendille et laisse le tissu néoplasique apparaître sous un aspect mûriforme caractéristique. La lèvre est indurée, Icbulée, hypertrophiée. Ses fonctions sont gênées et, en particulier, la salive, n'étant plus retcmue, s'écoule en abondance hors de la cavité buccale.

On note une induration des ganglions lymphatiques sousmaxillaires. Cette propagation de l'infection aux ganglions est tantôt précoce», tantôt tardive. Au début, les ganglions restent mobiles, sans connexions sensibles avec les tissus envi-

EPITHKLIOMA LABIAL 71

ronnanls, mais plus tard le tissu cellulaire qui les entoure s'engorge et forme avee les groupes ganglionnaires un bloc adhérent.

L'évolution du jiéoplasme abandonné à lui-anème est fatale. Le tissu museulaire de la lèvre, le tissu muqueux, sont envahis par te mal qui détruit tout par substitution. Les ganglions eux-mêmes s'ulcèrent, les miaxillaires sont iaîtteints et le malade succombe soit à l'infeclion toxicpie provenant du foyer, soit à des hémorrhagics accidentelles, soit à des métastases.

Avec l'évolution du mal appâta issent des symptômes nouveaux : à la gène de la parole et de la mastication, à l'écoulement abondant et permanent de lia salive, à la supipuration, s'ajoutent des douleurs \ives, parfois atroces.

Bien qu'ayant conisers^é longtemps les apiparences d'une santé générale satisfaisante, le maladie maigrlit peu à peu et se cachectise.

La durée moj^enne de l'épithélioima des lèvres est de troîis ans à trois ans et demi. L'intervention chirurgicale donne une survie de cinq ans environ dans 36 % des cas.

Le diagnostic est, en général, facile. Avant l'ulcération, il pourra être confondu .avec une verrue ou une gerçure banalle. Mais on tiendra compte de l'âge et du sexe du sujet pour conseiller énergiquement l'inters'ention précoce dans tous les cas suspects.

Le cancroïde des lèvres débute d'une manière insidieuse. Une légère excoriation survient à l'a surface d'un bouton qui, jusque-là, avait passé inaperçu. Cette excoriatioin s'arrondit, se creuse légèrement et constitue cette surface tapissée de granulations que Boyer avait comparée à la surface interne d'une figue. Les bords sont taillés à pic, durs, inégaux, boisselés et constitués par des noyaux indurés très petits.

Au début, on pourrait confondre ces ulcérations aivec les excoriations scrofuleuses. Celles-ci surviennent chez les jeunes sujets lymphatiques sous forme de fissures; elles sont superficielles, sans induration à la base et coïncident avec un épaisis sèment considérable des lèvres. Il est rare que ces fissures arrivent à former des ulcérations : dans ce cas, celles-ci présentent un fond rougeâtre, les bords en sont mous et violets, comme œdématiés. Cette coloration violacée, spéciale, des ulcérations scrofuleuses, est un signe important ; il en est de même dé la consistance molle des bords de l'ulcère-

72 H. Nor.ri;. - maladies de la bouche

Après l'ulcération, on ne le confondra pas avec un chancre syphilitique, qui s'accompagne dès son apparition d'une adénite indolore très marquée et qui évolue en quelques jours. On ne le confondra ])as non plus avec une gomme ulcérée, donl le siège à la lèvre inférieure est exceptionnel, qui a été l)réccdée d'une tuméfaction indolore et qui ne s'accompagne pas d'adénite.

Les gommes tuberculeuses siègent surtout à la lèvre supérieure et sont précédées d'une tuméfaction œdémateuse bien caractéristique. Quand il y a ulcération, ces ulcérations siègent du côté muqueux de la lèvre et ont un as})cct atonique bien différent des ulcérations de l'épithélioma.

Il est rare d'ailleurs que l'on ne trouve pas en même temps quelque autre manifestation de la syphilis.

Enfin, il reste toujours l'examen microscopique, auquel il ne faut pas hésiter à recourir pour trancher rapidement la question.

Le traitement de l'épithélioma des lèvres reste encore chirurgical. Cependant les progrès constants de la radiothérapie permettent d'escompter bientôt la guérison sans intervention sanglante.

Certaines formes ont d'ailleurs été arrêtées dans leur évolution par une thérapeutique purement médicaiC.

Ainsi, 'M. Jeanbrau (1) a rapporté un cas d'épithélioma des lèvres guéri par l'a méthode de Czerny et Trunecek. La tumeur avait le volume d''une noisette, recouvrant tout le bord libre de la lèvre, empiétant sur la face cutanée et sur la face muqueuse : cette tumeur bourgeonnante était recouverte d'une croûte épaisse, noirâtre, facilement décollable. La partie empiétant sur la face muqueuse était formée de saillies verruqueuses nues (jui saignaient facilement : la base était dure, de comsistance cartilagineuse et, en recherchant les limites de la tumeur, on sentait la commissure gauche nettenu-nl infiltrée. A ce niveau, l'épidermc était craquelé, un petit ulcère commençait et les tissus avaient perdu leur élasticité et leur sGU])lcsse normales.

La lèvre fut nettoyée au savon et au sublimé, la croûte ramollie et enlevéei La surface de la tumieur fut ensuite frottée vigoureusement avec un scarificateur de Desmarres, de façon à faire saigner la plaie. On badigeonna alors à i)lusieurs reprises tout l'ulcère avc»^ la solution faible :

(1) Presse médicale, Septcml)rc 1808,

KPIÏHKLIOMA LAI5IAL 73

Aoidi' arséniciix 0 gr. 50

Alcool' éthvliqiie ; . . „^

Eau distillée \ ^

Les jours suivants, on renouvela la/ même manœuvre. Au bout de 15 jours, on substitua à la solution précédiente une solution plus forte :

Acide arsénieux 1 gr.

Alcool éthvlique ; , . ,

T^ ,. 4..,'i ' aa /{) gr.

Eau distillée \ ^

Au bout de deux mois de traitement, la tumeur avait complètemient disparu.

A il'appui de ces idées, que ces afTections épithélioniateuses seront dans l'avenir soustraites au domaine de la chirurgie, on peut encore citer un cas de guérison d'uin cancroïde de la lèvre inférieure, du type spinocellul'alre, étendu d'une commissure à l'autre et guéri depuis seize ans par les rayons X. C'est M. Desplats (de Lille) qui a rapporté cette observalion (1).

Il s'agissait d'un hommie de 50 ans, présentant sur la peau de la lèvre inférieure une tumeur bourgeonnante, ulcérée, laissant suinter un liquide ichoreux : cette tumeur, très saillante, s'étendait à gauche de la commissure au menton en hauteur, et diminualit proigïessivement d''étiendue jusqu'à la commissure droite, décrivant une surface triangulaire, dont' le sommiet correspondait à la commissure droite et la base à une ligne alliant de la commissure gauche au menton. La palpiation faisait sourdre» une matière sébacée, tassée en tubes. Par ailleurs, la muqueuse du bourrelet labial était érodée sur toute son étendue, mais la muqueuse de la face interne de lia lèvre paraissait saine et sans adhérence avec la muqueuse gingivale. Pas d'adénite. L'examen histoiLogique ])ermit de constater qu'il s'agissait d'un épithélioma lobuîé, avec nomibreux globes épidermiques. Le traitement consista en 4 séries de 3 séances de 4 unités H, chacune v\ec des rayons 5 ou o Benoît, non filtrée. Trois mois après le début dli traitement la cicatrisation apparaissait parfaite.

Le traitement chirurgical, tant qu'il restera encore radical,

(1) Congrès de l'Association ft-ançaise pour l'avancement des sciences, Rouen 1921. (Journal de radiologie, n" 11, Nov. 1921).

devra être appliqué avant l'invasion des ganglions, autant que possible.

On aura recours à Vf.vcision cunéiforme quand l'épithélioma, disposé parallèlement au bord de la lè\Te, ne dépasse pas l'épaisseur âe ce bord, et respecte à la fois la peau et la rniiiqueuse, qui appartiennent à ses faces. On cerne la lésion entre deux incisions horizontales qui détachent dans l'épaisseur de l'organe une sorte de coin dont la base est à la lésion et l'arête opposée dans l'épaisseur des tissus. On obtient ensuite une cicatrice linéaire en réunissant la . peau et la muqueuse par quelques points de sutui-e (Bouisson).

L'excision en V est applicable quand la lèvre, étant envahie partiellement dans le sens de sa hauteur et de son épaisseur, il reste assez de tissu pour que l'organe puisse être rc^constitué. On fait deux incisions obliques et convergentes depuis le bord libre de la lèvre jusqu'à un poinjt approprié de la partie adhérente, circonscrivant un triangle de tissu dont la base supporte l'épithélioma. On réunit ensuite par afTrontt'ment les deux bords épais de la plaie et on les maàntient par une suture entortillée.

Quand le mal a envahi toute la lèvre, les chirurgiens auront recours aux divers procédés de chéiloplastic.

Mais, dans tous les cas, le point délicat de l'intervention est la recherche et l'ablation des ganglions lymphatiques. L'opération n'est utile au malade que si tous les ganglions atteints sont enlevés.