MALADIES DE LA CAVITÉ BUCCALE

GINGIVO-STOMATITES EN GÉNÉRAL LEUR CLASSIFICATION

Oïl ne ]K'ul nier ([uo la iiiucfueuse buccale présente au nixeaii des içencives ((iiekjues |)arlicularités reniarqiial)les, sur lesquelles Magitot insistait avec juste raison. C'est une fibromuqueuse, formée d'une trame de tissu conjonctif serrée, pl'uis épaisse que sur tous les autres points de la muqueuse buccale, formant un feutrage compacte et envoyant, par sa face profonde, des prolongements nombreux qui vont se confondre avec les fibres propres du périoste osseux. Là, le périoste et le derme muqueux son\t en continuité directe, sans interposition de tissu scus-muqueiux. Cette ti'ame est constituée par un réseau lamineux, sans éléments élastiques. Sa surface libre est recouverte d'une couche épitliéliale pavimenteuse, épaisse et stratifiée, et dont renlèvemeTit pair le raclage est aisé. Cette couche épithéliale revêt le chorion de la gencive dans toutes ses sailJies ou ondulations. Les saillies, qui sont très visibles, même à l'œil nu, interceptent des dépressions ccmparables aux porcs de la peau et qu'on croyait dues à la présence de glandes incMsies dans l'épaisseur des tissus. Mais, en réalité, les gencives ne contiennent aucune glande.

Cette consistance est encore plus considérable chez l'enfant avant l'apparition des dents de lait et chez le vieillard après la chute des dents et l'atrophie des alvéoles qui en est la conséquence.

Mais il faut bien savoir que cette consistance et cette adhérence de la gencive aux tissus sous-jacents, qui la caractérisent à l'état normal, disparaissent à l'état pathologique. Un des premiers phénomènes de la gingivite, c'est le ramollissement de la muqueuse, la rupture des ponts passant dans les interstices dentaires et souvent la mise à nu du procès alvéolaire.

Magitot se plaignait que lia description des gingivites fut confondue avec celle des stomiatites, perdue dans les trad-

lés de pathologie interne et que ces gingivo-stomatites fussent en^^sagées surtout comme complications locales de certaines malladies générales. C'est là, disait-il, une circonstance fâcheuse et qui n'a pas peu contrihué à laisser dans l'ombre bien des états pathologiques absolument localisés aux gencives. Il est évident, en effet, qu'en dehors de quelques mahidies générales graves (scorbut, anémie, fièvres éruptives), qui ont parmi leurs manifestations morbides certains états inflammatoires de la muqueuse buccale, le plus grand nombre des stomatites décrites par les auteurs sont presque toujours, soit primitivement, soit pendant toute leur durée, des gingivites proprement dites, sans aucune extension au delà des limites des bords alvéolaires. Il conisidérait, en conséquence, comme très importante et parfaitement justifiée, la description nosographique de la gingivite et de ses formes variées, sous la réserve de mentionner, chemin faisant, les cas dans lesquels il y a généralisation inflammatoire à une région ou à la totalité de la muqueuse buccale, c'est-à-dire stomatite vraie.

Cliniquement, 'Magitot avait raison. Mais l'usage a prévalu aujourd'hui de décrire les gingivites comme des variétés de sto-matites, malgré qu'on s'aceorde à reconnaître à ces dernières un point de départ presque toujours gingival et que, très souvent, elles restent localisées aux gencives.

Gc-s faits admis, il est possible de comprendre sous la dénomination plus générique de gingivo-stomatites toutes les inllammations de la muqueuse buccale.

P>n effet, l'inflammation de la muqueuse buccale commençant presque toujours par les gencives, il est préférable, comme l'a proposé Lebédinsky, de leur donner le nom de gingivo-stomatites, pour indiquer le point de départ du mal. Nous nous rangeons à cette conception qui présente, en outre, l'avantage de ne pas distinguer les gingi\ites des stomatites, qui ne sont en réalité qu'une seule et mèmie affection.

Vestibule des voies aériennes et digestives, la bouche est, dans tout le cours de la vie, exposée à des causes multiples d'infection. Non seulement l'évolution dentaire, qui commence quelques mois après la naissance et dure pendant deux ans consécutifs, soumet la muqueuse gingivale à des poussées fluxionnaiires répétées, mais encore ces pous;^ées se renouvellent jusqu'aux dents de 12 ans et aux dents de sagesse. En même temps, la muqueuse est soumise à l'action des aliments et des boissons, à toutes les irritations mécaniques de lia mastication.

CINCINO-STOMATITKS EX (iÉNKRAL 77

Vn grand noiubre de maladies générales, en outre, viennent retentir sur la houelie. Les auto-intoxieiations, par exeniple, lell/es que le diabète, déterminent deis lési(ms gingivalles et alvéolaires, parfois même l'ébranlement et la chute des dents. Dans l'iirémie, la salive, éliminant des substances toxiques, irrite la muqueuse et détermine l'apparition d'une stomatite érythéimito-pultacée ou même uUcéreuse.

Des phénomènes analogues se i)roduisent (juand les glandes siilivaircs éliminent d'autres ])oisons il'origine externe, comme le mercure, le i)lomb, l'arsenic, etc.

Toutes ces gingivo-stomatites toxi(|ues sont depuis longtemps bien connues : la stomatite saturnine a été étudiée par Gubler, yni' Renault ; les gingivo-stomatites causées par l'argent et le cuivre }>ar (ialip[)e et Magitot ; celles de l'antimoine et de l'arsenic par Arguello ; celle du phosphore j)ar Magitot ; celle du broimiure de potassium par Marandon die Montyel ; celle du bismuth par Dalché et Villejean, etc.

Il existe, en outre, des gingivo-stomatites ducs à des agents pathogènes spéciaux : telles sont les stomatites aphteuse, diphtéri(fue, crémeuse, etc.

Ce qui frappe, c'est que des lésions d'origine si diverses puissent évoluer sous une forme clinique à peu près similaire. On peut, en etfet, esquissier un tableau de la stomiatite aiguë, quelle que soit sa genèse, qui s'appliquera à toutes les stomatites. On peut y distinguer trois phases bien tranchées.

Dans une première phase, la muqueuse gingivale devient rouge par places, surtout au niveau du feston qui sertit les dents, se tuméfie et s'œdématie. C'est la phase catarrhale ou érythémateuse.

A un stade plus avancé, l'épithélium se détruisant formée des plaques pultacées, peu adhérentes, laissant à découvert en tombant une surface excoriée. C'est la phase exsiidative.

Plus tard, il se forme des ulcérations c|ui laissent suinter un liquide séro-purulent avec engorgement ganglioinnaire. C'est la phase ulcéreuse.

L'évolution de ces lésions s'accompagne de sécheresse de la bouche, d'aholition du goût, de salivation plus au moins abondante et de fétidité dte l'haleine. Il y a de la fièvre légère avec sensation de malaise et courbature. Au bout de quelques jours, la maladie se termine par la guérlson.

Mais, que la stomatite soit d'origine purement locale (brûlures de la bouche, irritation produite par des corps étrangers ou des liquides irritants, poussées fluxionnaires de l'éruption

des dents, action des dépôts de tartre, etc.), qu'elle soit sous la dépendance d'une afîection générale aiguë comme la scarla-

j-ic 11. Sclu'iiia nioiitraiit le mécanisme des accidents de la dent de sagesse inférieure (d'après Capdepont et Fargiii-Fayolle).

La dent de sagesse Ci) heurte la deuxième grosse molaire (2), au-dessous du collet. La cavité péricoionaire (H) ne communique pas avec le cul-dc-sac rétro-dentaire (A). Il n'y a pas d'accidents.

fine, la lièvre typhoïde, la rougeole, etc., ou d'une alTection chronique comme le diabète, l'urémie, etc., ou d'intoxication .s

Vu.. V2. — Sciiéma montrant le mécanisme des accidents de la dent de sagesse inférieure (d'après Capdepont et Fargin-FaAolIc).

La dent de sagesse (:5) butée contre la deuxième grosse molaire a ouvert, par écrasement, le cnl-de-sac rétro-dentaire (A), établissant ainsi une communication entre ce dernier et la cavité péricoronaire (B). Il se forme ainsi un vase à peu près clos qui constitue un foyer d'infection aiguë, d'oîi émanent les accidents.

l)ar le mercure, le plomb, etc., oe qui conditionne son apparition même et son évolution c'est l'état de la bouche. Dans une bouche bien tenue, exempte de chicots infectés, de tartre gin-

GiNGIVO-STOiMATITKS EX C.HNKUAL 79

gival, ni rintoxication niercurielle, ni le diabète, aii les mala- (lies générales aiguës, ni même les irritations locales, ne provoqueront l'apparition d'une stomatite appréciiable- C'est là un fait' d'observation courante. La cause déterminante de la stomatite réside dans la bouche mèm,e, où, dans le cas d'entretien défectueux, pullulent les microbes pathogènes. Même les saprophytes, hôtes habituels et inoffensifs de la bouche à l'état normal, recouvrent, sous l'inlluence de l'intoxication ou de l'infection générale, leur virulence. Il en est probablememt de même des gingivo-stomatites à germes bien différenciés.

Quoiqu'il soit difficile d'expliquer d'une façon parfaite le mécanisme d^e ces phénomèneis, l'observation clinique s'accorde suffisamment avec la théorie pour qu'on j)uisse considérer toutes les gingivo-stomatitcfe comme reliées \)i\v un lien commun, l'infection.

Ce;s idées admises, nous ne pouvons plus adopter la classification proposée par Magitot des gingivites en gingivites traumaticjues, essentielles, toxiques, spécifiques, car bien que complète, elle ne fait pas à l'élément infectieux la part prépondérante que nous lui accordons aujourd'hui.

Classification de Magiloi

! avec dépôts charbonneux. (î. des funieiirs.

Trauma- \ avec depuis de tarlre G. larlrique.

tiques / de certaines industries... G. des ouvrier verriers,

' etc.

superliciellc G. simple.

superficielle, localisée, érosion épilhéliale G. aphteuse.

?>ssen- ) profonde, suppurce du

tielles ) derme (î. phlegnioncuse.

— avec fongosités G. fongueuse.

— avec masses hy-

5c \ V pertrophiques G. hyperlrophiquc.

c3 Ci. niercurielle.

( sous l'inlluence de cer-l G. iodiquc.

Toxiques! tains médicaments ou G. phosphoriquc.

( poisons spéciaux ' G. cyaniquc.

G. fuclisinique, etc.

, . , , . G. ulcéro-membraneuse

ulcéreuse, epidemique. .. . ., , ^.

„ , . l ... ' , * G. scorbutique.

Speci- ) liée au scorbut ,,

„ s . . • • G. fjan.i^rcneuse.

iiques j — a certaines pyiexies. . ^ ^ ^

. , G. des femmes encein-

— a la grossesse ,

' ° tes.

Il nous paraît possible, dès aujourd'hui, de tenter une claiisification des gingivo-stomatites en rapport avec l'état actuel de nos connaissances. Bien que ne constituant qu'une classification d'attente, probablement sujette dans l'avenir à bien des corrections, elle nous permettra de mettre un peu d'ordre dans les descriptions. C'est sur l'étiologie qu'il est tout naturel d'essayer une classification raisonnable, malgré que l'étiologie de toutes les stomatites soit loin de nous être parfaitem)ent connue.

Mais quelle que soit la cause des gingivo-stomatites, il est un certain nombre de caractères cliniques qui leur sont communs, un certain nombre d'aspects anatomiques des lésions qui se retrouvent chez les unes et chez les autres sslon l'intensité ou les progrès du mal. Cie sont ces formes cliniques et anatomliques que nous trouvons décrites dans tous les traités classiques et qu'il est utile et juste de conserver. La descriptions de ces formes cHniques sera le meilleur préambule à l'étude des gingivo-stomatites indlividualisées d'après leur étiologie.

Thomas (1), après Magitct, a proposé la classification suivante et divisé les stomatites en :

Gingivo-stomatites secondaires ; Gingivo-stomatites primitives.

Aux premières, il rattache :

Les gingivo-stomatites des fièvres éruptives; Les gingivo-stomatites scorbutiques ; Les gingivo-stomatites diphtériques; Les gingivo-stomatites syphilitiques.

Aux secondes, il rattache :

A. — Les ^ngivo-stomatites septiques microbiennes ;

Les gingivo-stomatites communes, tartriques ;

Les gingivo-stomatites aphteuses ;

Les gingivo-stomatites ulcéreuses ;

Les gingivo-stomatites toxiques ;

Les gingivo-stomatiteis' gangreneuses ou noma.

B. — Le muguet, non microbien, mais mycosique.

(1) Thomas. De l'aiiliscpsic appliquée au traitement des affections parasitaires de la bouche et des dents. Thèse de Paris.

(iiN(;iv()-sT()MAi'iTi-:s i-:x (iknkkal si

Lobéiliiisky, à son tour, est venu mettre dans ectte question e{>nii)lexe un peu de clmté et de préeision. Pour lui, il n'y a que doux grandes variétés de gingivo-stomatites :

A. — Les gingivo-stomatites spécifiques;

lî. — Les gingivo-stomatites septiqucs.

Par gingivo-stoanatite spécifique, il faut entendre une affection de la muqueuse buccale, qui n'est qu'une manifestation d'une maladie générale et qui a le même agent pathogène spécifique, connu ou inconnu, que la maladie générale qui lui a donné naissance, La syphilis, la tubercuLose, la diphtérie, la fièvre aphteuse, la rougeole, la variole, la scarlatine, le scorbut, peuvent provoquer des manifestations du côté de la muqueuse buccale. On aura, par conséquent, des gingivo-stomatites syphilitiques, tuberculeuses, diphtériques, aphteuses, rubéoliques, scarlatineuses, varioliques, scorbutiques, etc.

Par gingivo-stomatite septique, il faut entendre toutes les affections primitives, ou secondaires, de la muqueuse buccale, qui ont pour agent pathogène le polymicrobisme buccal. Les pyrexies, le diabète, le mal de Bright, la grossesse, les traumatismes, le tartre, le mercure, le bismuth, le bromure die potassium et d'autres sels métalliques ne produisent qu'une gingivo-stomatite septique, dont l'agent pathogène est toujours le polymicrobisme buccal.

Peu nous importe que la maladie soit due au plomb, ajoute Lebédinsky, au mercure, au bromure dte potaissium ou au nitrate d'argent ; peu nous importe qu'elle soit due à la rougeole, à l'état gravidique, à la scarlatine ou à l'éruption de la dent de sagesse ; peu nous importe qu'elle soit due à fencomibrement, aux fatigues, au diabète ou aux traumiatismes. Tous ces agents produisent le même résultat : ils préparent un milieu favorable aux nombreux xnicro-organismes de la bouche en affaiblissant la muqueuse buccale. L'action tniicrobienne ne rencontrant plus la réaction solide du milieu buccal, l'infection s'établit pour produire la gingivo-stomatite septique.

Nous pensons que cette classification, en deux grandes divisions, des stomatites, en gingivo-stomatites spécifiques et en gingivo-stomatites septiques, est juste et doit être conservée. Mais nous pensons que, dans chacune de ces deux grandes classes, les gingivo-stomatites peuvent, sans inconvénient et même avec les plus grands avantages, être classées suivant

TnAITÉ DE STOMATOLOGIE. VII. — ()

leur étiologie. Cela permettra de donner de chacune d'elles une description précise, mettant en reHief toutes ses particularités.

Evidemment, au point de vue de leur évolution, la plupart de ces affections suivent une marche identique dans l'ensemhle. II serait donc décevant d'essayer de les classer d'après ces caractères. Au,ssi pensons-nous qu'a\'^ant de donner dje chacune d'elles une description individuelle, peut-on brosser un tableau des stomatites en général, en dehors de toute idée pathogénique, qui montrera les différentes formes cliniques qu'elles peuvent affecter.

CLASSIFICATION DES GINGIVO-STOMATITES

GIngivo-stomatites en généraL — Formes cliniques : Stomatite catarrhale on érythémateiise : st. ulcéreuse simple: st. fongueuse ; st. phlegnioneuse ; st. hypertropliiqne.

Gingivo-stomatites par irritation locale

Gingivo-S'tomatite tartrîque; Gingivo-stomatite des fumeurs; Gingivo-stomatite des souffleurs de oerre; Gingivo-stomatite des tailleurs de verre, etc.

Gingivo-stomatites par intoxication

Gingivo-stomatite mercurielle; . \ Gingivo-stomatite phosphoriqne;

iinuque Gingivo-stomatite argyriquc ;

\ Gingivo-stomatites cuprique, bismuthique , etc.

Gingivo-stomatite scorbutique; ^, , . \ Gingivo-stomatite diabétique;

.L (j e... QiugÏDQ.stQjYidtifQ urémique;

f Gingivo-stomatite de la grossesse, etc.

Gingivo-stomatites à germes différenciés

Gingivo-stomatite impétigineuse ; Gingivo-stomatite herpétique; Gingivo-stomatite à streptocoque ;

GINGIVO-STOMATITES KN C.KNKIUL 83

Gingivo-stomatitc à pneumocoque; Ginvivo-stomatite à gonocoque ; Gingivo-stomatite crémeuse ou muguet; Gingivo-stomatite ulcéro-membranease.

Gingivo-stomatites à germes non encore différenciés

Gingivo-stomatite aphteuse; Gingivo-stomatite des nouveaux-nés; Gingivo-stomatite gangreneuse ou noma.

GINGIVO-STOMATITES EN GÉNÉRAL

FORMES CLINIQUES ET AN ATOMIQUES. — Gingivo-stomatite catarrhale ou érythémateuse. — Gingivo-stomatite ulcéreuse simple. - — Gingivo-stomatite fongueuisie. — Gingivostomatite phlegmoneuse. — Gingivo-stomatite hypertrophique.

Quel que soit le point de départ de la gingivo-stomatite, quelle que soit son origine étiologique, qu'elle provienne d'une irritation mécanique Jocale, d'une intoxication chimique ou toxémique, qu'elle *voit due à des germes nettement différenciés ou qu'elle reste encore de cause iimconnue, elle peut affecter des formes cliniques différentes selon l'étendue, la profondeur ou la gravité des lésions, selon peut-être la virulence dés germes qui la détermineait. Il nous semble donc logique de donner de chacune de ces formes cliniques, abstraiclion faite de toute patliogénie, une description d'ensemble, avant d'examiner chacune des variétés de gingivo-stomatites avec les caractères cfui leur sont propres.

Gingivo-stomatite catarrhale ou érythémateuse. — Cette gingivo-stomatite est caractérisée par une inflammation superficielle de la muqueuse avec exsudation séreuse et chute du revêtement épithélial.

Elle est encore désignée sous le nom de gingivo-stomiatilo simple, g'ingivo-stomatite érj^thémateuse.

L'inflaimimation aiguë de la muqueuse buccale est rai'ement l)rimitive. Elle survient en général à titre de lésion secondaire dans le cours d'une affection locale ou générale. Les causes en sont des plus nombreuses et des plus variées. Mais, on peut dire que ce sont presque toujours des irritations qui lui donnent naissance.

C'est ainsi que chez l'enfant la congestion gingivale qui

l)récè{le ou accojiipagiie l'éruption dentaire la fait souvent apparaître. De même, chez l'adulte, la poussée de la dent de sagesse. Un agent mécanique, corps étranger, cliicot, calcul salivaire, appareil de prothèse, peuvent en provoquer l'appari tion en un point d'abord limité. On l'a signalée également comme conséquence de l'emploi prolongé des condiments : poivre, sel, piment, de l'usage de boissons chaudes, de l'abus (lu tabac à fumer ou à chiquer. Certaines professions, telle

que celle des souffleurs de verre, y sont particulièrement sujettes. Certaines substances médicamenteuses, entr'autres, kermès, tartre stibié, bismuth, plomb, arsenic, phosphore, argent, cuivre, iodure, bromure, cyanure de potassium, sucre, bonbons acidulés peuvent être la cause initiale de la stomatite.

Enfin, dans le cours d'un grand nombre d'affections générales, on peut observer soudainement des stomatites parfois graves : telles sont la fièvre typhoïde, la variole, la rougeole, la scarlatine, la blennorrhagie, le diabète, l'urémie, l'intoxication mercurielle. On la trouve parfois dans la grossesse normale et pendant la périodemenstruelle. Mais, comment expliquer cette réaction de la muqueuse buccale? Les médecins voient la succession des phénomènes de la façon suivante. La rougeur, la congestion, l'érythème, dit M. Roque, sont les prem.iers modes de réaction de la muqueuse buccale ^^s-à-vils des agents irritants venus du dehors ou de lintérieur. A cette première phase réactionnelle succèdent rapidement la desquamation épithéliale qui peut, dans certains cas, acquérir une importance assez grande pour constituer la forme dite pultacée, puis l'œdèame, également variable d'intensité.

FiG. 13. — Stomatite catarrliale.

OINGIVO-STOMATITKS EN GKNKRAr. 85

Dès que ces phénomènes morbild'es se passent en un point d!e la bouche, les microbes cherchent à pénétrer et à s'implanter.

La salive joue un rôle de llux protecteur, la phagocytose entre en scène, et la période d'état des stomatites catarrhales est constituée par cette lutte plus ou moins longue entre le microbe envahisseur et le tissu muqueux, dont la vitalité a été affaiblie.

Cette lutte peut, dans quelques cas, se prolonger, les causes d'irritation initiale persistant assez pour que l'épithélium, dans ses couches profondes, s'épaississe, que le chorion luimême s'indure et se rétracte. La stomatite devient chronique. C'est une terminaison exceptionnelle qu'on n'observe que dans la stomatite des fumeurs et des verriers.

Généralement deux éventualités se présentent.

Ou le microbe triomphe et arrive à s'impllamter sur la inuqueuse, y faisant des édifications nouvelles, y créant des lésions plus ou moins profondes. Nous avons alors l'évol'ution d'une stomatite septique : la forme catarrhale n'a été qu'uji stadle die la maJadie, e/lle n'a pas constitué une entité morbide.

Ou la stomatite catarrhale guérit, sans que le microbe ait pu s'établir sur l'a muqueuse, sans ({ue des néoproductions ou des altérations nouvelles aient apparu : le catarrhe a été toute la maladie*. Ce sont ces cas qu'on peut considérer comme des stomatites septiques (avortées.

Les stomatologistes font intervenir un facteur dont ils ont reconnu toute l'importance : l'état même de la bouche.

La cause déterminante de la stomatite doit être recherchée dans la malpropreté et le mauvais entretien de la bouiche qui favoriseraient la pullulation des microbes pathogènes. Ceux-ci n'inter\iendraient que secondairement pour provoquer l'ulcération ou l'exsudation sur un terrain priéparé par une infection ou une intoxication antérieures. Mais dans tous ces cas, la cause déterminante de la stomatite doit être recherchée dans l'infection. Cette dernière constitue le lien qui forme l'unité des stomatites. Qu'il s'agisse d'une maladie générale ou d'une intoxication exogène, il y a toujours affaiblissement des moyens de défense ; le^ germes qu^'ylveint d'une façon constante dans la cavité buccale peuvent de ce fait devenir pathogènes, recouvrant aussitôt leur virulence, qui jusqu'alors était disparue ou atténuée. C'est pourquoi, quelle que soit sa cause occasionnelle, la stomatite aiguë se rencontre surtout chez les individus dont la malpropreté et le mauvais entretien de la bouche

favorisent la pullulataon des microbes qui, de saprophytes, deviennent pathogènes. De cette transformation naissent les stomatites aiguës (Frey).

SYMPTOMES. — On peut noter dans l'évolution de la stomatite aiguë trois phases assez ndttement tranchées. La première, phase catarrhale érj-thémateuse, est caractérisée par l'apparition d'une zone rouge en un point limité du palais, de la face interne des joues ou de la languie. Parfois à la place de cette zone rouge on observe un pointillé. La muqueuse, sèche et luisante d'abord, ne tarde pas à se tuméfier et à devenir oedémateuse.

Bientôt l'épitliélium prolifère, se desquame et au niveau des plaques ér^i;hémateuses du début apparaît un revêtement pultacé et blanchâtre, peu adhérent à la muqueuse excoriée et saignante. C'est la deuxième phase, dite phase exsudaitive, dans laquelle l'œdème sous-épithélial est plus marqué, au point parfois de garder l'empreinte des dents.

Enfin se produisent des ulcérations superficielles, très limitées, qui caractérisent la troisième phase, ou phase u'icéreuse. A ce moment, on peut noter un engorgement léger dés ganglions sous et rétro-maxillaires.

Des troubles fonctionnels accompagnent l'évolution de ces accidents muqueux. C'est d'abord une sensation de sécheresse, de brûlure, avec abolition partielle du goût, hj'persécrétion salivaire et fétidité légère de l'haleine. Le malade éprouve de la gène dans le mouvement de la langue : la mastication et la déglutition deviennent douloureuses : les liquides chauds ou froids sont mal tolérés, la parole est pénible.

L'état général reste satisfaisant. Cependant, il existe un léger mouvem,ent fébrile avec anorexie, troubles digestifs, courbature légère.

L'affection évolue en quelques jours et n'entraîne guère de complications.

Cependant, si la cause initiale persiste, comme chez les fumeurs, à la teinte opaline de la muqueuse succède une teinte opaque avec reflets nacrés. La muqueuse s'indure, se plisse et à ce niveau garde définitivement un aspect spécial bien connu sous le nom de plaque des fumeurs, dont le siège de prédilection est au niveau des commissures des lèvres, de la langue et du voile du palais. Les mêmes phénomèn,es se produisent chez les ouvriers verriers au niveau de la partie médiane des joues, autour de l't'mboiichure du canal salivaire. Ce sont là deu%

GIXGIVO-STOMATITES EN GÉNÉRAL 87

formes où la stoimiatite érythémateuse passe à l'état chronique ou du moins délermine au bout d''un certain temps des lésions permanentes.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic de la stomatite aiguë ne présente aucune difficulté, la cause déterminante étant généralement évidente et son évolution rapide. Il faut, cependant, toujours se demander si la stomatite aiguë qu'on a sous les yeux n'est pas le premier stade d'une stomatite septique plus sérieuse.

PRONOSTIC. — Le pronostic est bénin malgré qu'on ait signalé quelques cas très rares d'endocardite ou de méningite succédant à de simples stooniatites catarrhales.

TRAITEMENT. — Le traitement se résume dans une antiseptie rigoureuse de la bouche. Il est bon cependant de ne conseiller que des médicaments peu irritants. Les lavages de la bouche avec des solutions aloalines tièdes seront indiqués. Ces lavages devront être fréquemment répétés. Ils devront être renouvelés chaque fois que le malade aura absorbé des aliments liquides ou sohdes, afin qu'aucune parcelle n'en reste dans la cavité buccale.

Bien entendu, on s'efTorceria tout d'abord de faire disparaître la cause déterminante de l'affection. La liqueur de Labarraque étendue d'eau bouillie est à recommander.

On pourra également badigeonner plusieurs fois dans la journée l'a muqueuse malade avec un des collutoires suivants:

Borate de soude 10 gi"-

Miel blanc 10 à 30 gr.

Sulfate d^ alumine 2 gr.

Miel 'îO gr.

Eau 15 gr.

Ou bien encore, s'il y a de la douleur, avoir recours à l'une des formules ci-après :

P.-L. Gendre

Chlorhydrate de cocaïne 10 centigrammes.

Chlorate de soude 1 gramme.

Glvcérine \

Eau .! ^^ grammes.

8S H. NOGUl':. - MALADIES DE LA BOUCHE

Ou :

Chlorhydrate de cocaïne 15 centigrammes.

Salol 0 gr. 25

Glyoérîine 15 gr.

Ou :

Chlorhydrate de cocaïne 10 centigrammes.

Sirop simple 10 gr.

Teinture de safran 10 gouttes.

S'il y a de la fièvre, une cuilleréie à café ou unie cuiiHerée à bouche, selon l'âge, toutes les heures, de la préparation suivante :

Alcoolature de racine d'aconit 20 gouttes.

Nitrate de potasse 1 à 2 gr.

Sirop 30 gr.

Eau 100 gr.

Dans des cas plus sérieux, chez l'adullte, on pourra recourir à des solutions faibles de thymol, d'acide salicylique (1 pour 200), mais toujours avec modération. Si la stomatite reste nettement localisée, on pourra pratiquer des attouchements avec des collutoires à l'alun ou au tannin.

Au point die vue prophyiactiquie, chez les jeunes enfants, la rougeur, la sécheresse de la muqueuse buccale, la réaction acide constatée au papier de tournesol indiquent l'emploi immédiat et répété des liquides alcalins. Attouchements fréquents de la cavité buccale avec un pinceau trempé dans de l'eau de Vichy naturelle ou artificielle, dans de l'eau de chaux, etc. Faire en même temps ingérer aux enfants deux à quatre cuillerées à café dans les 24 heures de ces solutions alcalines coupées avec du lait. Tous les enfants qui ne sont pas allaités naturellement de\Taien,t être soumis à cette alcalinisation systématique de la bouche (Comby).

Contre la douleur locale, appliquer sur les gencives le collutoire suivant avec un pinceau d'abord trempé dans l'eau bouillante ;

Cocaïne (chlorhydrate) 0 gr. 20

Glycérine 20 gr.

GINGIVO-STOMATITES KX (IKXKHAL 89

Stomatite ulcéreiuse simple. — Il peut arriver qu'à la stomatite érythémateuse succède une forme plus sérieuse, s'accompagnant d'ulcération de la muqueuse.

Le fait a été observé même dans les stomatites de dentition qui, généralement, sont éphémères. M. Comby a vu chez une fillette de deux ans la sortie de deux canines inférieures s'accompagner d'abord die gonflement fongueux de la gencive, soulevée par la couronne dentaire, puis de l'uillcération de celle-ci; de là, l'ulcération s'étenddt à ta face interne de la lèvre inférieure, par contact direct, puis aux autres parties de la bouche; en même temps, la salivation était excessive, de réaction neutre; l'es ganglions sous-maxillaires étaient engorgés et douloureux.

On peut faire rentrer dans ce cadre la gingivite localisée, qu'on observe si fréquemment lors de l'éruption de la dent die sagesse. Les difficultés qu'éprouve cette dent à faire son éruption, du fait du peu de place dont elle dispose entre le bord antérieur de la branche montante et la face distale de la dent de 12 ans, la maintient longtemps recouverte d'un capuchon muqueux qui, sous des influences multiples, s'irrite et s'enflamme. On voit alors sur cette région un bourrelet hypertrophié, rouge, souvent ulcéré, qui constitue ce qu'on a appelé les accidc»its muqueux de la dent de siagesse.

On peut ranger sous cette rubrique l'ulicération qu'on observe parfois chez les enfants atteints de coqueluche. Il s'agit là d'un accident d'origine traumatique : quand les quintes sont fréquentes, le frein de la langue, rencontrant le bord tranchant dies incisives inférieures, finit par se déchirer en son milieu et sur ses parties latérales; ce traumatisine répété donne lieu à une ulcération circonscrite bourgeonnante, parfoijS diphtéroïde et saignante. Mais lie mal reste circonscrit.

On pourrait en faire de même pour l'ulcération subliniguale appelée maladie de Riga-Fede, que nous avons décrite à part en raison des trajvaux auxquels elle .a donné lieu et des particularités qu'elle préjsente (voir Maladie de Riga). La plupart des auteurs sont d'accord pour lui attribuer la même pathogénie.

Il est encore une autre forme de stomatite ulcéreuse simple fréquemment observée : c'est celle qui est produite par l'action du bord tranchant d'une dent cariée ou d'une racine. A la simplle irritation de la muqueuse linguale, jugale ou labiale, ne tarde pas à succéder, si la cause n'est pas supprimée, une véritable ulcération. Celle-ci, bien que restant toujours cir-

oonjscrite, s'entoure d'une zone inflammatoire mairquée et détermine souvent de l'adénite. Méconnue ou négligée, l'ulcération se creuse, se recouvre d'exsudats blanchâtres, devient saignante et hypersensible. Il y a salivation abondante avec haleine fétide.

Cette infection, toute locale, retentit cependant sur l'état général au point de déterminer une élévation d'e température avec malaise. Enfin, si les accidents remontent à plusieurs jours, l'ulcération peut prendre un aspect tel qu'au premier abord on puisse la confondre avec une ulcération de mauvaise nature. La constatation de l'existence du bord tranchant d'une racine au niveau môme du mal lèvera généralement tous les doutes. L'extraction de la racine ou le meulage soigneux de ce bord tranchant suffiront pour amener d'ailleurs une giiérison rapide.

TRAITEMENT. — - On fera disparaître la cause de cette gingivite quand cette cause sera manifeste.

On conseillera ensuite deis lavages antiseptiques de la bouche accompagnés d'un brossage énergique des dents avec un savon dentifrice et une brosse dure.

On pratiquera dès la première séance un nettoyage de la cavité buccale et des dents, suivi d'attouchements avec un des collutoiircs suivants :

Délester

Iode métallique ) , ,

lodure de potassium ^ '^ '

Eau dfistfdlôe 5 gr:

DÉGLAN

Acide phénique ^ ,, ^

Alcoolé d'iode *> ^ '

Glycérine 5 gr.

M. par trituration.

On pourra recourir également aux attouchements avec de l'acide isulfurique pur, suivis de laivages avec de l'eau biciarbonatée.

Mais le médicament héroïque de cette forme de gingivostomatite est l'acide chromique.

GINGIVO-STOMATITES EN GENERAL 91

Magitot conseillait die ne jamais employer racid'e chromiiquie du commerce qui contient une proportion élevée d'iaioide sulfuriquc, une proportion assez notaible d'acide arsénieux et j)arlois des sels de baryte et de potahSse. Il faut se servir d'acide cliramique chimiquement pur. Voici les excellents conseils qu'il donnait pour la technique des oaïutérisations.

Une petite baguette de bois étant entouirée à son extrémité aplatie ou effdée, suivant le cas, d'une légère couche d'ouate, est chargée d'une parcelle de l'acide écrasée sur urne plaque de verre ou sur les parois du llacon qui le contient, La petite couche pulvérulente s© trouve ainsi fixée à la surface du coton. Chargée de la sorte, la baguette de bois est portée sur les surfaces à cautériser et tout aussitôt l'acide, qui rencontre une légère humidité, entre en dissolution et forme une bandelette rougeâtre dont on constate immédiatement l'action. On recouvre alors de suite la partie de gencive touchée d'une bande d'ouate, destinée à isoler le caustique des régions voisines et à éAàter les fuséeis du côté du vestibule, précautioini souvent très utile à la mâchoire 'inférieure. On recommande ensuite au malade d'éviter d'avaler la salive tant que celle-ci reste colorée en brun ou en rouge et, généralement au bout de quelques minutes, l'effet est complet et l'on peut retirer la bande protectrioe d'ouate.

L'action de l'acide chromique sur la gencive résulte de l'effet hygrométrique et des combinaisons avec les sels alcalins qu'il transforme en chromâtes. Cette action est identique à celle qui s'observe dans l'emploi de l'acide chromique sur les tissus cadavériques : il les d^urcit en les désorganisant. C'est un mode particulier d'eschare. Cette eschare présente ce caractère qu'elle ne dépasse jamais en dimensions la surface touchée et que son épaisseur est rigoureusement proportionnelle à la quantité d'acide appliquée. L'élimination de l'e^chare se fait, afu maximum, en trois à quatre jours. Sur la muqueuse enflammée, l'action modificatrice est très rapide.

On prescrira, dans l'intervalle des cautérisations, l'usage du chlorate de potasse sous la forme de collutoires ou de gargarismes.

Collutoire :

Chlorate de potasse 2 gr.

Eau distillée | , ,

Glvoérine ( ' ^ '

Gargarisme :

Chlorate de potasse 5 gr.

Sirop ide mûres 50 gr.

Eau 250 gr.

(Codex).

Gingivite fongueuse. — Magitot la décrit sous ce titre une forme d'inflammation qui se caractérise par le développement à la surface de la gencive de ces végétations charnues, molles, irrégulières et nilamelcnnées, connues sous le nom de fongosités et qui donnent à la muqueuse un aspetct tout à fait spiécial. Les fongosités qui isie produisent dans ces circonstances ne diffèrent en rien de celles que l'on rencontre accidentellement à la surface des muqueuses en général frappées d'inflammation ou sur les plaies bourgeonnantes. Elles ont la même physionomie et la môme structure anatomique. On les trouve enfin constituées par une masse de tissu embryonnaiire qui, plus tard, passe à l'état de tissu conjonctif et qui contient un grand nombre de vaisseaux flexueux et terminés en anse, de façon à former un réseau très serré. On s'explique ainsi la rapide turgescence de ces productions et les hémorrhagies fréquentes dont elles sont le siège.

Elles peuvent apparaître soit dans le cours, soit à la suite d'une gingivite quelconque, indépendamment de la nature et de la cause particulière de celle-ci, de telle sorte que l'état fongueux représente une variété des complications de la maladlie primitive, plutôt qu'unie espèce pathologicjue nosographiquemient définie. Cependant, comme la forme fongueuse de la gingivite se trouve parfois intimement liée, tantôt à certaiines conditions locales, tantôt à diverses influences générales, on peut en tracer une description spéciale, pour n'omettre aucun des aspects multiples que peut offrir la gingi\ite.

La gingivite prend la désignaition de fongueuse toutes les fois que l'on voit appiaraître la production spéciale : la fongosité. Toutes les variations d'inflammation gingivale peuvent la présenter, les plus simplciS, les traumaliques, par exemple (tartarique des fumeurs), aussi bien que l'es graves (phlegmoneuse, ulcéreuse, toxique, etc.). Le passage à l'état de végétations des languettes interdentaires, décollées et soulevées, constitue Jia première phase de l'état fongueux. Consécutivement, les replis semi-lunaires antérieurs et postérieurs sont

GINGIVO-STOMATIIES HNÎdKNKHAL 9H

atteints et une région plus ou moins étendue, ou la totalité même de la giencive, se trouve bientôt eouvorte de productions de ce genre.

Il faut faire toutefois une distinction entre cette forme fongueuse de la gingivite et la production si fréquente de végétations soit au j)ourtour des fistules gingivales, ou des dents cariées (caries du collet), soit au niveau des dents affectées (rostéo-périostile alvéolo-dentaire. Dans ces circonstances, en clfet, les fongoisités représi^ntent des épiphénoniènes ou d^.s complications isolées, limitées, d'une lésion spéciale dentaire ou alvéolaire, et n'appartiennent en aucune façon à l'histoire de la gingivite proprement dite.

Quoi qu'il en soit, lia gingivite fong;ueusi© ne doit pas être par conséquent considérée comme une forme de début. Le plus souvent, en effet, elle succède à une autre forme. Cependant, l'état fongueux des gencives peut se produire parfois si rapidement qu'il semble être apparu d'emblée. Ce processus doit alors être attribué à riaifluence d'un état général, à une diathèse qui détermine ainsi la physionomie spéciale de ces manifestations multiples, aussi bien de celles qui ont les gencives pour siège que de toutes les autres.

L'état fongueux peut se produire dans des circonstances diverses, dont quelques-unes sont nettement déterminées. Nous avons indiqué tout à l'heure l'es différentes variété;s de gingivites primitives ou secondaires qui peuvent revêtir ce caractère. Ajoutons encore les phénomènes de la sortie difficile de la dent de sagesse, cause si commune d'accidents de ce genre, les lésions osseuses ou périostiques des maxillaires, la présence de corps étrangers, pièces de prothèse ou appareils de réduction des difformités, etc.

Mais iil en existe une autre non moins fréquente, c'est le passage d'une gingivite à l'état chronique, soit par la persistance de sa cause, ou par l'absence de toute tentative thérapeutique, soit encore par l'intervention de oomplication.s diverses. Ici, l'état fongueux est une conséquenoe de la chronicité même de la maladie. Enfin, il faut ajouter certalines influences qui, quoique bien différentes de caractèire, produisent les mêmes effets ; telles sont pour les jeunes sujets, la chlorose, l'anémie. C'est ainsi qu'on voit chez quelques jeunes chlorotiques, des gingivites fongueuses très marquées et très reibelles.

Le siège de cette forme de gingivite varie nécessairement avec les diverses influences qui peuvent la produire. Mais tou-

jours, alors même qu'elle est née d'une cause limitée, comme, pair exemple, l'éruption de la dent de sagesse Inférieure, l'affection occupe une assez gi-ande étendue de la muqueuse gingivale. Rarement cependant, elle est enitièrement généralisée. Même dans le cas où elle est liée à un état général, elle semble surtout se localiser aux parties antérieures de la bouche et principalement à la face labiale de la crête gingivale.

La gingivite fongueuse, une fois constituée, se présente avec les caractères suivants : la muqueuse est considérablement épaissie; son boa'd libre, les languettes interdentaires surtout, forment un relief très accuisié sur le plUan de l'arcade dentaire et quelquefois le cachetnft en partie. Sa colora,tion générale est d'un rouge sombre avec une teinte plus vive sur le bord libre. La surface, dépourvue d'épithélium, a perdu l'aspect poli de l'ét/at normal et est dtevenue granuleuse, exactement semblable en cela à une plaie couverte de bourgeons charnus; et de fait, lorsqu'on la regarde attenitivement, on y tlistingue parfaitement de petites végétations mamelonnées que baignie un suintement purulent.

Le bord gingival est remlarquable par son festonnement et ses échancrures quelquefois tiè,s profondes, au niveau des dents. Les parties dédlives de ces irrégularités se rocouvreni; tantôt de tartre, tantôt de divers enduits buccaux, dont la présence est {aivorisée par l'iniaction des parties atteintes et l'impossibilité des soins de propreté. Au toucher, la gencive est molle, dépressible, et saigne avec facilité au moindre contact. Enfin, on trouve une légère fétidité de l'haleine et une hypersécrétion sali\'aire, d'ailleurs peu marquée. Ajoutons à ces phénomènes une douleur spontanée, peu intense, mais nolablcment exaspérée paT le contact des corps à température basse ou élevée.

Tel est, en peu de mots, le tableau de la gingivite foingueusie. Mais assez souvent, dans les cas d'une certaine intenisité ou après une longue durée, on peut voir survenir des complications, en particulier la propagation inflammatoire au périoste alvéoloidentaire. Dès lors, les dents deviennent douloureuses, cliancchmtes et se déchaussent au point d'avoir leurs racines on grande partie mises à nu par la résorption des procès alvéolaires. Ces complications, qui aggravent l'état pathologique de la bouche, ne s'accompagnent cependant, le plus ordinairement, ni de phénomènes généraux, ni d'engorgements ganglionnaires voisins, et cela sans doute en raison de la leinteur de leur marche.

GlNGlN'O-STOMATITESiEN GENERAL 95

C'osl qu'en effet l'affection possède une allure tout à fait particulière : une fois bien étajblie, elle ne proigresse pas, elle reste stalionnaire. A la longue, cependant, le processus inflannniatoire finit par se modifier ; le bourrelet constitué par la gencive, primitivement mou et dépressible, devient dur et libroïde, se cicatrise en quelque sorte et semble rentrer dans la variété de gingivite dite hypertrophique.

L'état fongueux persiste sei^leimlent sur le bord gingival, sous forme de liseré.

La durée de la maladie est le plus souvent sous l'a dépendance de l'état général qui l'a produite ou qui l'entretienit.

On a conseillé contre cette forme de gingivite les attoudienieiits iodés, les collutoires ou les bains de bouche astringents selon les formules suivantes :

Alcoolature éc cochléaria 5 gr.

Miel irosat 30 gr.

Eau de roses 250 gr.

sous la forme de bains de bouche.

Telinture de ratanhia )

rr. • X 1 i- ( aa t) gr.

teinture de myi'rhe ^ ^

Teinture d'iode 1 §i-

quielques gouttes dans un verre d'eau tiède.

Les cautérisations des fongosités au galvano-cautère ou mêmelieur excision systéinaitiquie au bistouri, sulivie de ciautérisation ignée, donneront de bons résulBtats. On fera suivre ces interventions de bains de bouche antiseptiques ou astringents.

Gingivo-stomatite phlegmoneuse. — C'est iMagitot encore qui a eu le miérite de bien mettre en relief cette variété qu'il a décrite sous le iiotii de gingivite phlegmoneuse. La plupart des symptômes se retrouvent dans certaines stomatites graves, telles qu]e la gingivo-stomatite mercurielle, la gingivo-stomatite ulcéro-membraneuse, la gingivostomatite gangreneuse. Elle peut succéder à la gingivo-stomatite érythémateuse, à la gingivo-stomatite ulcéreuse simple et reconnaître les mêmes causes qu'elles ; elle peut faire suite aux accidents niuqueux de la dent de sagesse.

La gingivo-stomatite phlegmoneuse a pour caractère essentiel une inflammation de toute la muqueuse gingivale, c'est-à-

m H. XOGLl-:. — MALADIES DE LA HOL'CHE

(lire un phlegmon fibro-muqueiix généralisé, avec tous les caractères de l'état phlegmoneux jusqu'à la suppuration et la destruction des tissus.

Son siège et son étendue varient avec la nature de(s causes qui l'ont produite ; mais ils offrent cette particularité que toujours une région assez étendue, souvent même la totalité de la muqueuse, est atteinte.

La gingivite phlegmoneuse se présente avec les symptômes objectifs suivants : ce que l'on constate tout d'aJxtrd au début, c'est une sécheresse marquée de la gendive; pendant cette période initiale l'épithélium devient comme transparent, brillant ; mais bientôt, soulevé par une exhalaison 'sanieuse, il se détache et tombe ])Our mettre à nu le derme enflammé. Celuici apparaît alors fortement épaissi, gonflé, surtout au niveau des languettes interdentaires qui sont soulevées et détachées des dents.

Sa surface est grenue, piquetée, d'un rouge vif ; cependant, le bord libre, ainsi que les dents, ne se trouvant plus balayés par les lèvres en raison de l'inaction relative de la bouche, se recouvrent d'un enduit sale formé de débris alimentaires et de tous les produits de sécrétion et d'excrétion buccales. Dans toute son étendue, la muqueuse enflammée est baignée par un liquide séro-purulent : lorsqu'on la touche, elle paraît molle, dépressible et saigne facilement au moindre contact. Il y a, en outre, de la salivation et une fétidité extrême de l'haleine.

A un plus haut degré d'intensité, les dents, en même temps que douloureuses, de\iennent comme allongées, légèrement chancelantes, ce qui indique une propagation inflammatoire aai ligament alvéolo-dentaire, c'est-à-dire un certain degré die périostite. Dans les circonstances plus graves encore, alors que, consécutivement, toute la bouche est ou va être envahie, les lésions gingivales deviennent plus considérables et leurs complications plus sérieuses. C'est alors qu'on peut voir des ulcérations et des plaques gangreneuses comprenant une partie ou la totalité du derme, la chute d'une ou plusieurs dents, l'ostéite et la nécrose des maxillaires, des adénites pai'fois suppurées, etc.

Comme phénomènes subjectifs : la douleur de la gencive, très \i\e au début aprè'iS la desquamation épithéliale, semble devenir ensuite plus profonde et plus sourde. Une fois atteintes de périostite, les dents se déchausisent, deviennent très douloureuses spontanément et surtout pendant le mouvement des mâchoires, le rapprochement des deux arcades dentaires,

ClNClVO-STOMATITlvS EN (lENERAL 97

et SOUS l'influence des liquides chauds ou froids. Les ganglions engorgés sont eux-mêmes une nouvelle source de souffrances, à tel point que le malade ne peut ni mainger ni dormir. A ce degré d'intensité de raflection surviennent des phénomènes généraux, la lièvre s'alMme, accompagnée de son cortège hahituel et amène une rapide prostration.

Dans les cas de moyenne intensité, la gingivite phlegmon neuise se borne à une suppuration généralisée de (liai gencive accompagnée d'une légère propagation inflammatoire au périoste et aux ganglions voisins. Elle guérit très bien sans laisser aucune trace, dans l'espace de huit à quinze jours. Elle peut cependant passer à l'état chronique, revêtant souvent la forme fongueuse.

Dans dqs circonstances plus rares, les dents atteintes tombent ; des parties de niaxillaire se mortifient et s'éliminent ; la gencive est par places complètement détruite. On comprend facilement qu'alors la physionomie de la maladie soit très différente ; par l'étendue des lésions et l'intensité des phénomèmes généraux, elle peut devenir très grave.

Lonsquc la guérison s'effectue, elle n'a lieu qu'aju bout d'un teanps quelquefois très long, mécessité "par la sépiaration des lésions osseuisies et laisse toujours après elle la perte des dents, la destruction d'une partie de la mâchoire, avec tous les désordres et les inconvénients qui s'ensuivent (IMiagitot).

Le traitement consistera à faire disparaître d'abord toutes les causes susceptibles de provoquer la phlegmasie ou de l'entretenir. On procédera ensuite à l'ouvjrturc de tous les foyers purulents avec le galvano-cautère, suivie de lavages antiseptiques avec une solution chaude d'eau oxygénée et d'hydrate de chloral. Dans une séance ultérieure on cherchera à atteindre tous les claipiers avec une solution concentrée d'iacide chromique ou avec un caustique chimique, tel que l'acide sulfurique.

Dans l'intervalle, les bains de bouche chlorates ou astringents S(?ront prescrits.

Gingivo-stomatite hypertrophique. — Cette forme de gingivite n'est que l'aboutissant des formes précédentes. Elle n'est jamais primitive. Elle est caraictériséo par un développement exagéré des éléments du derme qui preiment l'aspect de bourrelets irréguliers, durs et polis, localisés tout le long des gencives, d'un seul côté de la mâchoire.

Traité de stoiMatologie. VII. — 7

l\. NOGUÉ. — MALADIKS DE LA BOL'CHË

Au point de vue histologique, létat hypertropliique des gencives est représenté exactement par un simple phénomène d'hypergénèse de l'élément anatomique fondamental, composant le tissu, c'est-à-dire de l'élément fibreux. C'est ainsi que l'on retrouve dans l'épaisseur de la muqueuse ces faisceaux de fibres très serrés, qui s'entrecroisent dans diverses directions dans une sorte de feutrage et qui contiennent dans leur trame des noyaux fibro-plastiques, des corps fusiformes ou, si l'on veut, les éléments qu'on désigne sous le nom de cellules plajsmaliques, pourvues de prolongements comme dans le tissu conjonctif normal. On y voit çà et là, mais principalement à la face profonde, quelques vaisseaux petits et amincis par suite de leur compression. Les lilets nerveux sont rai'qs,

comme dans la muqueuse noimale. Ils ne participent en rien à l'hypergénèse générale des éléments. Enfin, la surface polie, nacrée, est recouverte d'un épithélium qui paraît être normal ou qui n'a subi, en tout cas, qu'une faible augmentation d'épaisseur (Magitot).

Elle paraît plus fréquente elle/ l'homme que chez la femme et prédomine à la mâchoire inférieure. Elle se localise au niveau de plusieurs dents et est rarement généralisée. Ses bourrelets lisses, polis, blanchâtres, d'une dureté presque cartilagineuse, acquièrent parfois un volume tel qu'ils recouvrent la surface des dents. Quand il en est ainsi, les languettes interdentaires participent à cette hj^Dertrophie progressive, les dents sont écartées les unes des autres, déviées, déchaussées. Il n'y a guère d'autre symptôme que la gêne mécanique produite par les bourrelets pendant la mastication. L'évolution est lente et chronique, sans tendance à la guérison.

Le traitement consistera à faire, sous l'anesthésie locale, l'excision au bistouri de toutes ces masses néoformées et de cautériser ensuite les surfaces cruentées avec le galvano-cautère.

FiG. 14. — Hypertrophie des gencives.

(ilNGlN'O-SroMATITHS l'Ail lUKlTATlOX I.OCALK 'J'.)

GINGIVO-STOMATITES PAR IRRITATION LOCALE

L'irritation mécanique répétée ou pei^manente est capable de déterminer l'apparition d'une gingivo-stomatite. La caractéristique de ces variétés de stoimiatites reconnaissant la même étiologie, est d'être localisées, peu intenses et peu graves, dfe céder d'elleis-mêmes dès que la cause qui les produit a disparu. L'exf'jnple le plus typique de cette forme est l'ulcération produite sur la muqueuse gingivale ou jugale par l'arête tranchante d'une dent cariée. Il est facile de toucher du doigt les rapports de cause à effet qui unissent le corps étranger irritant et l'ulcération produite. Le tartre agit de la même manière, et les accidents muqueux de la dent de sagesse reconnaissent la même origine.

L'éruption de la dent dte sagesse iniférieure, en effet, s'accoonpagne très fréquemment d'inflammation gingivale. Ces accidents connus et généralement décrits sous le noim d'accidents muqueux de la dent de sagesse ont, par leur particularité même, attiré de tous temps l'attention des médecins et deis dentistes.

Notre collègue, le D' Chompret, décrit ainsi cette inflammatioii gingivale si caractéristique et propose de lui donner le nom de stomatite odontiasique. Il s'agit là d'une stomatite offrant la particularité d'être unilatérale, ne se développant que du seul côté où évolue une dent, ou du moins ne débordant la ligne miédiane que sur une faible étendue.

Cette stomatite peut être simplement muco-imembraneuse, mais d'ordinaire elle parvient rapidement au stade ulcéreux ; débutant au niveau de la dent en évolution, elle gagne de proche en proche les gen'cives, entourant les dents voisines et formant en quelque sorte un feston d'ulcérations à bords irréguliers, déchiquetés, violacés et à fond recouvert de magma grisâtre, sanieux, infect. L'affection se déclare et évolue d'abord insidieusement, s/ans grandeis douleurs, sans gêne, sans phénomènes généranx, ni engorgements ganglionnaire, mais subitement, en quelques heures, Qe feu semble être mis aux poudres, et le malade, pris de trismus, voit ses lésions buccales se développer rapidemient sur tout le côté de la bouche où évolue sa dent : une sialorrhée fétide s'installe, les ganglions cervicaux s'engorgent, la fièvre se déclare. C'est une véritable infection, une véritable maladie. A ce moment, enlevez-vous la dent, ou du moins en faciilitez-vious l'éruption, en

100 1'.. XOGLK. — MALADIHS DE LA HOUCHE

réséquant largement ce qui reste du sac péricoronaire, les troubles locaux et généraux ne tardent point à diminuer et la stomatite guérit parfaitement.

Devant la miarche de l'afïection, son début correspondait à l'éruption d'une dent, sa disposition nnilalérale cantonnée du seul côté où sort la dent, son évolution d'abord insidieuse, torpide, puis subitement bruyante et douloureuse, sa guérison possible à la suite de l'aviilsion de la dent... on est en droit de se demander si on n'a pas là aiTaire à une lésion primitivement trophique et secondaiirement infectieuse, dont le point de départ serait en rapport avec l'évolution de cette dent.

L'infection du sac péricoronaire ne serait plus seule responsable des lésicUiS de la muqueuse buccale, mais l'irritation du nerf dentaire de la dent en éruption provoquerait une sorte de névrite des nerfs maxillaires inférieurs ou supérieurs, pouvant trcublter plus ou moins profondément le trophisme, la nutrition de la région innervée par ces nerfs et provoquer ainsi l'inertie, la carence de la muqueuse buccale.

Sur le terrain ainsi vicié, le polymicrobisme buccal et, en particulier, la symbiose fuso-spirillaire, auraient toute facilité pour provoquer des troubles morbides, une stomatite que nous nommerons odontiasique, comme étant en rapport avec l'évolution d'une dent.

Gingivite tartrique

Une des formes les plus fréquentes de gingi\ates est l'a ginginvite tartrique, conséquence directe de l'irritation causée sur les bords libres de la muqueuse par les dépôts de tartre.

Le tartre est constitué par une masse terreuse, de couleur jaune ou grisâtre, plus ou moins dure, contemant des amas de micro-organismes. Il se dépose en certains points d'élection qui sont par ordre de fréquence : la face linguale des incisives et canines inférieures au niveau des orifices des glandes sous^miaxillaires et sublinguales; la face vestibuladre des molaires supérieures, en face de l'orifice du canal de Sténon; les faices vestibulaires des molaires inférieures. On n'en constate jamais l'cxistenice sur la face palatine des incisives ou canines supérieures.

Généralement peu abondants, ces dépôts peuvent quelquefois recouvrir entièrement les dents.

Le tartre est composé de matières minérales, phosphates et carbonates en proportions variahles. Les sels terreux recueil-

('■INGIXO-STOMATITHS PAU IHKITATION I.OCALE

FiG. 15. — Dents incrustées de tartre.

FiG. 16. — Accumulation de tartre sur une dent.

lis sur les molaires supérieures contienneint une proportion plus élevée de carbonates comm(e la salive parotidicnnc cllejnènie; ceux des incisives inférieures, en raj)port avec la salive souis-niaxilIaire ou sublinguale, conlic/nnent surtout des phosphates.

En outre des i)hosphatcs, des carbonates et de la matière organique, le tartre contient des débris épithéliaux, des globules de graisse, des leucocytes et des microorganismes nombreux, parmi lesquels se trouvent des spécimens de tous les microorganismes décrits dans la bouche.

A côté de cette variété de tartre, la plus commune, il en (existe une autre, de couleur verdàtre, qui n'a plus cette consistance pierreuse, mais, au contraire, une consistance pâteuse, visqueuse et est formée de mucosités et de débris alimentaires divers. Les Américains, qui attribuent à ces formations tartriques une grande importance dans la genèse de la carie dentaire, en décrivent trois variétés.

Ce sont surtout les dépôts tartriques pierreux qui provoquent l'apparition de la gingivite. On en constate l'existence sur le bord vestibulaire des gencives de la mâchoire inférieure, au niveau des incisives, dete canines et même des molaires, de préférence à la face linguale. Il en est de même à la mâchoire supérieure. Une certaine concordance s'obsene entre la quantité de tartre et l'intensité die la gingivite.

Le tartre s'insinue mécaniquement entre le feston gingival et les collets des dents, décolle la gencive et détermine ainsi la formation d'un cul-de-sac où viennent s'accumuler débris épithéliaux, matières organiques et parasites. Les fermentations qui se produisent en un point agissent sur la muqueuse qui s'enflamme.

A un degré léger, le liseré gingival se distingue de la muqueuse avoisinante par sa coloration rouge vif et le relief qu'il forme tout le long de l'arcade dentaire. Cette coloration contraste avec la coloration grisâtre du tartre lui-même. Quand l'afïeetion date d'un certain temps ou est plus intense,

le bourrelet rouge de la gencive est plus marqué, d''une coloration plus sombre et la muqueuse saigne au moindre contact. Parfois, les dents se trouvent déchaussées sur une certaine hauteur et la gencive a un aspect fongueux caractéristique.

L'inflammation gingivale se propage souvent au ligament alvéolo-dentaire, au point de déterminer une arthrite légère rendant sensilîle le contact des dents les unes contre les autres.

Comme sj-mptômes généraux, le patient n'éprouve guère qu'une sensation d'agacement, de chaleur à la bouche, de sensibilité au contact et parfois un léger malaise.

Généralement limitée au feston gingival, cette gingivite cède à l'ablation du tartre, au brossage des dents, suivi d'attouchements et de lavages antiseptiques.

Gingivite des fumeurs

Sous l'influence de l'action répétée de la fumée du tabac, des particules de charbon provenant de cet'tc' fumée, de l'irritation produite par la nicotine, le feston gingival devient rouge, se tuméfie légèrement et se décolle du collet des dents. Il se produit un dépôt charbonneux dans le cul-de-sac gingival.

Cette inflammation reste localisée au feston muqueux qui enserre les dents et s'observe surtout au niveau des incisives et des canines; elle s'accompagne d'une sensation d'agacement et de chaleur.

On reconnaîtra la nature de cette gingivite en constatant sur les dents même l'existence de taches noires, faciles à enlever par un léger grattage et insolubles dans les réactifs.

L'abstention du tabac et quelques attouchements iodés suffiront pour obtenir la guérison.

D'après Ruzenet, cette stomatite présenterait les caractères suivants : dans une première période, la muqueuse est le siège d'un simple érythème ; elle est rouge, dépolie, sensible ; c'est une brûlure au premier degré. Si alors la cause continue à agir sur cette surface déjà malade, on voit sur les lèvres, souvent sur la langue, la muqueuse blanchir, cuite pour ainsi dire, ramollie par les liquides contenus dans la cavité buccale, se soulever par petits lambeaux ; mais souvent elle resterait adhérente aux tissus sous-jacents, se doublerait d'une exsudation plastique, offrant une surface d'aspect blanchâtre, d'une consistance assez ferme, insensible, qui, pour l'aspect, ressemblerait assez bien à la plaque muqueuse. Arrivée à ce point,

GINGIVO-STOMATITES PAR IRRITATION LOCALE 103

cette couche fonnée de dépôts plastique et de cellules épithéliales se fendilleraiit, se crevasserait ; cette espèce dp membrane se détacherait ensuite par lambeaux et on trouve audessous de la surface qu'elle recouvrait une ulcération à fond grisâtre, assez douloureuse, à bords irréguliers, parfois déchiquetés. Si, comme cela s'observe chez quelques fumeurs intrépides, l'usage du tabac continue à irriter cette plaie, les bords deviennent calleux, son fond acquiert une certaine dureté qui a pu faire croire à l'existence d'un chancre inifectant.

En même temps, on observe au niveau des commissures çt des joues, des plaques nacrées, auxquelles le professeur Fournier avait donné le nom de « plaques nacrées commissurales » et qui, d'après lui, étaient spéciales aux fumeurs. Ces plaques ayant généralement la forme d'un triangle à base tournée en avant et à sommet effilé tourné en arrière, donnent l'impression d'une muqueuse récemment cautérisée au nitrate d'argent,

Gingivo-stomatite des souffleurs de yerre

"M. Llaras (1) a décrit, chez les ouvriers souffleurs de verre, une stomatite opaline spéciale caractérisée par des plaques afîectant dans des cas exceptionnels une ressemblance avec des plaques muqueuses s^-philitiques. Elles sont constituées par des cellules épithéliales macérées et tassées et sont dues à une m.odification cellulaire de l'épithélium produite par la compression de l'air, par l'irritation si souvent renouvelée de ia joue. Elles siègent constamment à la paroi interne et supérieure.

Ces plaques s'observ^ent surtout chez les jeunes souffleurs, car chez les vieux, on retrouve plutôt de l'exfoliation constamment renouvelée, degré plus avancé d'une même lésion. Leur début est marqué par des arborisations tout autour et au-dessous du canal de Sténon. Pendant plusieurs mois, la muqueuse reste lisse avec une coloration un peu plus foncée. Puis elle prend une teinte d'un blanc laiteux, son épiderme se ride, se plisse et semble se détacher, constituant une sorte de voile à travers lequel on aperçoit, par transparence, la muqueuse saine. Cet état de la bouche persiste pendîiinî toute la période d'activité : l'aspect change dès la cessation des travaux. La face interne de la joue demeure plissée, mais

(1) G. LiARAS, Uev. hebdomadaire de laryngologie, 9 Avril ISflSV,

elle est totalement dépouillée de toute pellicule blanchâtre. Celle-ci reparaît, ainsi que la vascularisation, dès la reprise dtu travail.

La confusion de ces lésions avec les manifestatlions secon daires de la syphilis est facile à éviter sauf, peut-être, à la période initiale, quand il n'y a pas encore d' exfoliation. La stomatite opaline a son siège précis et est bilatérale. Elle pré sente une exfoliation constamment renouvelée, qui modifie journellement son aspect, tandis que l'exulcération de In plaque muqueuse ne varie pas pendant plusieurs jours.

Le diagnostic peut être assez délicat lorsque les deux maladies sont concomitantes, les lésions de la stomatite professionndle pouvant masquer les lésions spécifiques. A la périodte des plaques opalines, la stomatite des verriers pourra^it être confondue avec le lichen. Mais le lichen affecte la forme de grands ronds blancs d'argent, avec des réseaux de fins Iractus anastomosés ou arborescents, durs au toucher, pouvant exister également sur la langue. Dans la stomatite dés verriers, la langue est toujours indemne.

Dans la leucoplasie, les plaques partent presque toujours des eomimissures et s'étendent d'un seul tenant, en une plaque unique, d'un blanc nacré, plus ou moins fissurée.

Gingivite des tailleurs de verre

Il existe des gingiVi'tes toxi-infectieuses produites par l'action, au niveau des gencives, de substances toxiques éliminées par les glaaides salivaires. Il en sera longuement question plus loin. Mais on a décrit une forme spécial'e de gingivite chez les ouvriers tailleurs de verre, qu)i siérait produite par l'actiion directe des fines poussières de cristal sur lia muqueuse. Bile a été observée par Putiiignat dans les tailleries de cristal de Baccarat, où 95 sur 100 des ouvriers en étaient atteints.

Cette gingivite est caractérisée par une tuméfaction du bord libre des gencives avec bourrelet du feston, au niveau du collet et des interstices dentaires; la muqueuse, rouge d'abord, passe ensuite à la couleur bleu-noiràtre. C'est un liseré avec épanouissement, se distinguant d'une façon absolue du liseré saturnin.

En même temps que les modifications gingivales, on observe une carie du colMet des dents, car'ie progressive et rapide qui ne tarde pas à détruire la couronne à ce niveau.

GINGIVO-STOMATITES PAR INTOXICATION 105

GINGIVO-STOMATITES PAR INTOXICATION

A l'état normal! la salive n'a, sur la muqueuse buccale, qu'une action bienfaisante. Mais dès que l'organisme a abscibé certaiins j)oisons, une partie de ces poisons est éliminée par la salive en même temps que par les reins. Que ceux-ci arrivent à fonctionner d'une façon défectueuse, ce qui est fréquem ment lie cas, la toxicité de la salive auig)mente, et de ce faii seules apparidsjsent dians la bouche dbs gingivo-stomatites j)lus ou moins graves. Qu'il s'agisse d'une intoxication pure ment chimique, comme celle que détermine l'absorption du mercure, du plomb, de l'arsenic, dti phosphore ou d'une autointoxication par les toxines formées dans l'organis/nne sous l'influence d'une affection générale aiguë ou chronique, fièvre typhoïde, scarlatine, diabète, urémie, etc., la stomatite se })roduit dans les mêmes conditions et par le même mécanisme.

Ces gingivo-stomatites, qu'elles soient produites par l'aibsorption de poisons chimiques, c'est-à-dire qu'elles solient d'origine exogène, ou bien déterminées par l'action de poisons formés dans l'organisme même, c'est-à-dire d'origine endogène, sont toujours conditionnées par l'état de la bouche. Elles apparaîtront surtout dans des bouches mal tenues. Qu'elles soient dues à l'une ou l'autre espèce de poisons, elles ont de tels caractères communs que certains la/uteurs ont pensé qu'elles étaient identicpies. En réalité, les unes et les autres sont des stomatites toxi-infectieuses.

Gingivo-stomatites par intoxication chiimique ou exogène. — Stomatite mercurielie

La stomatite mercurielie est une inflammation toxi4nfectieuse des gencives, caractérisée par des ulcérations de l'a muqueuse, une salivation intense, le déchaussement et l'ébramlement des dents avec phénomènes adynamiques plus ou moins marqués. Une fois absorbé par l'organisme et quel que soit son mode d'introduction : par la peau (en frictions), par les muqueuses (cautérisations au nitrate acide de mercure), par les voies respiratoires (vapeurs merourielles) , par les voies digestives (calomel, etc.), le miercure s'élimine en partie par les glandes salîvaires et provoque, sous certaines conditions, l'apparition dans la bouche des accidents.

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Très fréquente autrefois, surtout «au moyen-âge, où les médecins considéraient la salivation comme une condition de la guérison, elle était devenuie plus rare de nos jours, jusqu'au moment où se généralisa l'usage des injections d'huile grise dans le traitement de la syphilis. L'abus du mercure et les accidents que cet abus détermina, le firent tomber en discrédit. On le comprendra sans peine quand on verra comment

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Fie. 17. - Stomatite mercuriellc.

un des premiers syphiligraphes de son temps, Fracastor, en comprenait l'action :

« Liquefacta maie excrementa videbis Assidue sputo immundo fluitare par ora.

Et largum ante ped'es tabi mirabare flumen. Ora tamen fœda erodent ulcuscula. >

Suivant les mêmes errements, Astruc déclarait nécessaire l'établissement d'une salivation de quatre à cinq litres pendant quinze ou vingt jours consécutifs pour que le mercurr; ait un effet réellement utile.

ÉTIOLOGIE. — La connaissance des effets toxiques du mercure remonte à la plus haute antiquité, puisque Pline et Galien le placent au premier rang des substances vénéneuses. Les médecins arabes furent les preaniers à introduire le mercure

GINGIVO-STOMATITES PAR INTOXICATION 107

dans la Ihcrapciilique et l'un d'eux, Alsahavarius, fut le premier à décrire la stomatite mercurielle.

Les effets toxiques du mercure sur les animaux étaient connus depuis fort longtemps. On savait que les animaux domestiques travaillant dans les mines, près des fours à distillation, étaient sujets à des troubles divers dûs à l'absorption du mercure. Une preuve pour ainsi dire expérimenitale en fut donnée en 1810, dans l'accident du vaisseau anglais Triumph, dans lequel 130 tonnes de mercure, enfermées dans des vessies, s'étant répandues dans lia cale, près de deux cents homme» furent atteints d'accidents divers et particulièrement de stomatite, et les animaux du bord : moutons, chèvres, porcs, chats, également ntteints. On s'explique très bien le fait maûntenant que nous savons, d'après les expériences de Berget (1), que le mercure à Tétat de métal émet à toutes les températures, même à — 41°, des vapeurs délétères qui rayonnent à distance. D'autres auteurs, en particulier Lambrodi (2) et Lemke (3), Krônburger (4) et Bargeon (5), ont publié des cas bien précis d'intoxication mercurielle chez les animaux.

C'est ainsi que les ouvriers qui travaillent dans les mines de mercure, en particulier dans les mines d'Almaden et d"Istria, sont intoxiqués, et non seulement les ouvriers em.ployés à l'extraction du métal, malis même les habitants de toute la contrée voisine.

Parmi les autres professions exposées particulièrement aux accidents mercuriels, il faïut citer les doreuis, argenteurs en fin, étameurs de ^aices, les ajusteurs au feu, les chapeliers qui manient le nitrate acide de mercure.

La plupart des préparations miercurielles employées en thérapeutique, scyit en frictions, soit en injections, soit par la voie gastrique, peuvent déterminer l'apparition de la stomatite. Cependant, soit du fait du mode d'élimination du mercure dans quelques-unes d'entre elles, soit du fait d'une toxicité variable, soit du fait de conditions dans lequel se trouve

(1) Berget, Le Mercure. Th. Bordeaux, 1888. — Mercure : Action physiologique, toxique et thérapeutique. Bordeaux, 1894. — Hallopeau, Du mercure. Th. d'agrégation, 1878.

(2) Lambrox, Bull, de la Soc. Anatomiqiie. Paris, 1840, p. 108.

(3) Lemke, Tod eines Pferdes nach einer Calomel Dosis (in Zeii-. f Vclcrinark. Berlin, 1900, p. 15 et 17).

(4) Krônburger, Quecksilbervergiftung heim Rinde (V. /. Thierh. und Vichziicht. Munchen, 1902, p. 500).

(5) Lermoyez, Bull. Méd., 1892,

le malade ou de l'état de bons émonctoires, leur action est plus ou moins à redouter.

Dans les préparations mercurielles employées en frictions sous la forme de pommades, comme par exemple l'onguent napolitain, d'un usage très répandu, il semble que le mercure s'absorbe sous forme de vapeurs. On a pu observer souvent, dans ces modes d'administration, l'invasion brusque d'une stomatite grave.

Porté directement sur la muqueuse buccale, dans le cas, par exemple, de cautérisations de nitrate 'acide de mercure, ou de gargarismes au bichlorure, on peut également observer des accidents merouriels.

En injections sous-cutanées, si l'on emploie le protochlorure à la dose de 2 centigrammes, on pourra redouter des accidents très rapides; si l'on se sert d'injections de peptonate de mercure métallique, on devra craindi'e, au contraire, des accidents tardifs, mais très tenaces, très persistants, se renouvelant ailors que depuis longtemps la médication a ét^ interrompue, et capabl.'^s de donner des lésions profondes qui dépassent la muqueuse pour s'attaquer au squelette osseux et provoquer des nécroses des maxillaires (Roque), La stomatite mercurielle, au contraire, est presque inconnue, d'après Dieulafoy, avec les injections hypodermiques de biiodure, les mieux tolérées de toutes les injections mercurielles, puisqu'il a pu faire pratiquer plus de dix mille injections sans jamais constater le moindre accident.

En ingestion, par exemple dans l'administration du calomel, la stomatite peut également survenir progressivement, d'après A. Fournier (1), en débutant par des lésions partielles. Le calomel, d'après les expériences de G. Roque (2), ne s'éliminerait pas en nature. Il subiralit dans le foie, au niveau de la cellule hépatique saine, une transformation qui le rend nocif pour l'épithélium buccal. Or, quand le foie est malade, quand il y a perte des fonctions de lia cellule hépatique, perte en particulier de la fonction glycogénique, la transformation ne s'opère plus, le sel de mei'cure est éliminé en nature et la stomatite apparaît. C'est ainsi qu'il fallut renoncer à donner du calomel, même à la dose quotidienne de 2 centigrammes, à tous les hépatiques qui présentaient de la glycosurie alimentaire.

(1) A. F'OLKMEU. La stomatite mercurielk' iUiiion lucd., 1890 et 189!).

(2) SiMERAY, Th. de Lyon, 1894,

(ÎLNGIVO-STOMATITES PAU INTOXICATION lOî)

Coilainos prt'i)ai-ations mercuriielles, de préférence à d'autres, détormincraient les accidents de la stomatite mercurielle; certains individus y seraient plus exposés que d'autres; enfin il existerait pour la tolérance du mercure oe qu'on est convenu d'appeler des id'iosyncrasies. Il est biicin probable qua cette variabilité dans les accidents eist due à des causes multiples, peu connues encore, mais qu'il est bon de rechercher attentivement. On \ient de voir quel rôle peut jouer l'état de la cellule hépatique au sujet du calomel. L'état des reins n'est pas moins important. L. Brasse et Wirth (1) ont étudié les modes d'élim'iination du mercure en partant de cette donnée expérimentale que l'on peut considérer comme constante et très faible la quantité de mercure éliminée par le tube dligestif et la peau. Ils ont ainsi évalué l'élimination du mercure en fixant la différence entre le poids de mercure administré et le poiids de mercure éliminé par les reins et les glandes salivaires. Leurs conclusions sont que : 1° l'élimination rénale est double de rélimination salivaire; 2" l'élimination du mercure par l'urine cesse dès que celle-ci devient albuimineuse ; 3° lil y a hypersécrétion salivaire chaque fois que la quantité de mercure éliminée par la salive est supérieure à lia quantité que les glandes salivaires peuvent éiMminer normalement. Que le rein soit malade, on voit l'élimination mercurielle par la sialive notablement augmentée : on sait, d'autre part, que l'administration un peu prolongée des préparationisi hydraligyriques détermine fatalement une irritation des cellules rénales et dte l'albuminurie. Enfin, les syphilitiques, qui sont les malades surtout justiciables du mercure, présentent souvent, du fait même de leur maladie, un état défectueux de leurs reins. De là, l'explication de l'appiairition brusque dé la stomatite mercurielle.

Une autre condition à laquelle on reconnaît aujourd'hui toute sciïi importance, c'est l'état de la bouche et des dents. Une mauvaise dentition, un entretien défectueux de la bouche, l'existence de tartre irritant les gencives, sont autant de causes prédisposant à Téclosion de la stomatite.

PATHOGENIE. — La nature die la stomiatite mercurielle a donné lieu à des discussions et à des recherches nombreuses..

Les anciens attribuaient la stomatite à une action directe du mercure sur la muqueuse buccale lors de l'ingestlion de'i

(1) Brasse et Wirth, Act. produite par le mercufe dans les fonctions des organes qui servent à son élimination (Soc. de Biol., 1887).

llO R. NOGUÉ. — MALADIES DE LA BOUCHE

médicaments, Berget a essayé d'expliquer par le même mécanisme l'action des pommadés mercurielles. Comme les dents, disait-il, sont à une température plus basse que celle des vapeurs saturées émises aux aisselles, elles jouent, par rapport à ces vapeurs, le rôle de corps froids sur lesquels s'opère la condensation, et leur face aintérieure se recouvre ainsi d'un dépôt de fines gouttelettes mercurielles qiie le frottement des lèvres ramène c(mstamment vers le collet des dents, où elles vont finalem^^ent se rémnliir dans le sillon formé par le repli gingival. Là, ces gouttelettes se trouvent en contact immédiat avec le périoste laJvéolo-dentaire, par rapport auquel elles jouent le rôle de corps étranger, et sur lequel elles paraiissent exercer une véritable action élective, d'où résulte bientôt une inflammation plus ou luioins intense qui est le point de départ de l'affectlion buccale.

Théorie toxique. — Plus tard, on admit que le mercure, après avoir imprégné l'organisme, agissait 'sur la muqueuse buccale en s'éliminant par la muqueuse saliivaire. L'élimination du métal à l'état de bichlorure (Miallhe) était la cause unique et directe de la suracti\'ité secrétoire.

Mais Trousseau et Pidoux soutinrent, au coiitraire, que la salivation ne précédait pas la stomatite, mais lui était consécutive et qu'il s'agissait là d'une hypersécrétion réflexe.

La présence constante de sels ïnercuriels dans la salive âe^ sujets atteints de ptyalisme mercuriel étaiit invoquée comme un argument des plus probants, de même que la guérison obtenue par la suppression simple des médicaments.

Letulle (1) a soutenu cette théorie avec les arguments suivants : si la pathogénie de la stomatite mercurielle doit tenir compte de la préexisteruce de lésions gingivales à l'intoxicaticn hydrargyrique, elle ne peut pas ne pajsi mettre largement en cause l'irr'itation patliogénique provenant du mercure éliminé par la muqueuse buccale. Si l'on compare en bloc le nombre relati veinent rare de toutes les stomatites aiguës, graves, ulcéreuses et même gangreneuses observées : à la suite de l'éruption de la dent de sagesse chez les soldats ; chez les femmes enceintes ; à la suite des fièvres éruptives ; dans la fièvre typhoïde ; chez les intoxiqués par le bismuth, rarsenic, le phosphore et même le plomb ; qu'on les mette en parallèle

(1) Letulle, La stomatite mercurielle (Presse Médicale, 14 Mars 1907Î, — iMiUAN, Les stomatites mercurielles frustes {Progrès Médical, 1907).

GINGIVO-STOMATITES PAR INTOXICATION 111

avec la fréquence excessive de la ging'ivo-stomatite mlercuriellie si commune qu'il ne se passe peut-être pas de jour qu'on m'en observe pas de cas dans les hôpitaux de Paris, on obtiendra un i>remior élément tout de présomption en faveur de l'action déterminante du mercure sur les gingivites ulcéreuses. Que l'on veuille Men comparer la bén'ignité réelle de la plupart des autres gingivo-stomaitites à la gravité toujours grande de la stomatite merourielle, et l'on aura une indication toujours de présomption, mais indéniable, en faveur de l'individualité d'une stomatite redoutable et particulière aux malades intoxiqués par le mercure. De plus, les lésions anatomo-pathologiques offrent' elles-mêmes des caractères assez précis, voire assez différentiels pour permettre de caractériser lai stomatite mercurielle. Les eschares on un aspect identique à toutes celles qu'une infection quelconque peut occasionner sur la muqueuse buccale ; cependant, on y observe, au milieu des tissus modifiés, des vaisseaux artériels ou veineux atteints d'endo-vascularite végétante, indice d'un processus de réaction subaiguë subie par leis tissus avant leur destruction par les toxines nécrosantes. Seul, le mercure peut occasionner de pareils désordres, absents dans les infections aiguës habituelles de la cavité bucco-phairyngée. Cette explication des accidents attrîibués à l'axtérite oblitérante a été également soutenue en Amérique par Baum (1).

Déjà Trousseau et Pidoux avaient produit des arguments allant à l'encontre de cette théorie. II y a, il est vrai, disaientils, après l'administration du mercure, supersécrétion des glandes salivaires, mais entre ce phénomène et l'emploi des mercuriaux, existe une inflammation des gencives qui, seule, est exclusivement la cause de la salivation. La salivation, d'ailleurs, est un phénomène commun à toutes les phlegraasies de la muqueuse buccale, à toutes les irritations vives opérées sur cette membrane. L'inflammation varioleuse de la bouche, le muguet, la diphtérie gingivale, la glossite, le travail de la dentition chez les enfants et enfin tous les mastica foires divers augmentent la sécrétion sajivaire au même titre que l'inflammation mercurielle de la bouche. Si le mercure avait une action spéciale sur les glandes salivaires de la bouche, on verrait la salivation survenir avant l'tinflammation de la bouche, ce qui ne s'observe jamais. On la verrait siir-

(1) Baum, Chimical factor, in interstitial gingivitis (Journ. Am. Med. Assoc, Chicago, 1900).

vernir nécessairement en continuant longtemps raidministration des niercuriaux. Or, avec quelque opiniâtreté que l'on insiste sur l'es préparations hydrargjTiques, jamails on ne détermine la salivation qu'au préalable les gencives ne soient gonflées.

Toujours contre la théorie toxique, on peut citer la nécessité, .pour que la stomaitiite se produise, d'un état défectueux des gencives ou du système deintasire, la nécessité absolue de Ta présence des dents. On peut, en effet, soumettre un enfant qui n'a pas encore de dents à un traitement mercuriel intensif, jaanalis il ne présentera de salivationi mercurielle ni de stomatite. De même, un vieillard édenté, auquel on fera prendre du mercure, ne présentera jamais ni salivation, ni stomatite (Galippe). Et, en effet, les mineurs d'istria ou d'Almaden voient disparaître à jamais tous les accidents hjdrargyriqnes dès qu'est tombée leur dernière dent.

Les arguments anatomo-pathologiques ne seraient pas euxmêmes à l'abri de la discussion. Rendu, Quinquaud, Prostrat (1) ont noté dans le noma, en dehors des altérations pariétales des vaisseaux : le thrombus.

L'unillatéralité des lésions dans la stomatite mercurielle attribuée par Ricord au décubitus latéral habituel des malades, militait pour lui €;ni fawur de la théorie toxique, puisque par ce décubitus même, la stagnation prolongée de la salive d'un côté y déterminait une irritation plus intense. Mais 'ici encore, on peut invoquer une autre explication. Si l'on examine, en effet, attentivement l'état des gencives et celui des dents ch€2 les malades, on y trouve presque toujours une cajuise d'irritation locale qui a ouvert la porte à l'infection : tantôt il s*agit d'un fragment d'une dent cariée qui blessait la gencive et la paroi buccale ; plus souvent, il s'agit de la dernière mc^laire inférieure en partie recouverte par un repli muqueux qu'elle irrite pendant la mastication et au niveau duquel se sont manifestées les premières Msions inflammatoires. S'il n'existe en aucun point d'altération gingivo-dentaire de ce genre, la stomatite n'est, ordinairement, pas limitée à un côté de la bouche. On voit alors souvent des concrétions de tartre dentaire, qui, entourant le collet des dents au contact même du rebord de la muqueuse, entretiennent constamment un peu de gingivite. Il se produit, au cours du traitement hydrargyrique, une gingivite sertissurale généralisée, souvent intense, avec décollement et boursouflement des gencives, surtout mar-

(1) Prostuat, Th. de P:nis, 1872. - Jci.i.iard, Th. de Paris, 18G.'). - Uichkt, Th. de Paris, 1884.

GINGIVO-STOMATITES PAR INTOXICATION 113

quée à la mâchoire inférieure avec ou sans ulcération des régions de la muqueuse buccale qui se trouvent en regard. D'ailleurs, ces lésions de stomatite, par leur siège à peu près constant, montrent bien que les ulcérations buccales se sont produites par inoculation directe des germes développés le long de la sertissure des dents : c'est ainsi que sur les parois des joues ces uUcérations correspondeflnt aux dents et surtout au collet des dents, à deux hauteurs différentes, les unes en regard des lésions de la mâchoire supérieure, les autres en regard de celles de la mâchoire inférieure (Lagarde) (1).

Enfin, contre la théorie de Faction locale du mercure sur la muqueuse buccale, s'inscrit le fait que précisément l'emploi de certains sels mercuriels comm,e antiseptliques buccaux, améliore la stomatite elle-raiême ; tel est l'usage de la liqueur de Van Swieten, en lavages de la bouche (2) et d'un savon mercuriel.

Théorie infectieuse polymicrobienne. — Avec les txavau:: de Galippe appamit la théorie faisant jouer dans la production de la stomatite mercurielle un rôle prépondérant à l'infection. La bouche est le réceptacle d'une infinité de microbes saprophji:es qui, sous l'influence de l'altération salivaire, vont devenir virulents, pénétrer dans la muqueuse à la faveur d'une lésion banale et déterminer une stomatite septique qui sera ulcéreuse ou pseudo-membraneuse. La stomatite mercurielle (3) se confondra avec la stomatite ulcéro-membraneuse de Bergeron (4). Quand elle est installée dans la bouche, dit Galippe (5), on voit la stomatite septique produire des lésions qu'on a attribuées à l'éliminiaition du mercure. Point n'est besoin de cette hypothèse pour expliquer ces lésions : Iqs microbes suffisent à la besogne. L'engorgement ganglionnaire que l'en observe dans la stomatite dite mercurielle est encore une preuve du caractère infectieux des lésions.

Un grand nombre d'auteurs admirant cette théorie pathogé-

(1) Lagarde. La stomatite mercurielle, maladie fiiso-spirillaire (Thèse de Paris, 1909).

(2) De Henzi. II sublimato nclla cura della stomatite mercuriale (Hevista critica de terapeutica, 1888).

(3) Prost. Etude et traitement de la stomatite mercurielle (Thèse de Paris,190'2). — Mauchal (de Cal vi). Stomatite mercurielle (r/i/on.Wrf/ca/e, 1860).

(4) Bergeron. Stomatites in Dict. encAclop. des sciences médicales.

(5) Galippe. Des microbes de la bouche (Journal des connaissances médico-chirurgicales, 1887) ; Des gingivo-stomatites septiques et en particulier de la gingivo-stomatite mercurielle (Journ. des Conn. Méd., 1890).

Traité de stomatologie. VII. — 8

114 U. NOC.L'l'. — MALADIES DE LA BOUCHE

nique, d'autant qu'elle venait après les nombreuses et importantes études sur la ilore buccale de Miller (1), Vignal (2), Sanarelli (3). Aussi fut-elle défendue par Faré (4), Lebédinsky (5), Prost (6), Monier (7), Hugenschmidt (8), Niclol et Marotte (9), etc. Ainsi, la cavité buccale est habitée, d'une part, par de nombreux microorganismes. Elle possède, d'autre part, des moyens de défense contre ces microorganismes. Ces moyens de défense sont représentés par l'appareil lymphoïde, diont la fonction est perfectionnée par l'action spécifique de la salive. L'action microbienne est localisée par la réaction des leucocytes. U existe donc un équilibre biologique dans le milieu buccal. Si l'équilibre biologique est rompu, l'action microbienne dépassant la réaction des leucocytes, il se produit une infection de lia cavité buccale, une gingivo-stomatite septique. Quelle que soit la cause qui aiit rompu l'équilibre (causes locales ou générales), l'infection est toujours consécutive à l'action du pohTnicrobisme buccal (Lebédinsky). Les modifications subies par la salive dans l'intoxication mercurielle semblaient venir à l'appui de cette théorie. Hardy (10) avait avancé que la salive contenait normalement de l'ammoniaque et de l'eau oxygénée et que ces substances disparaissaient dans le ptyalisme mercuriel. Maurel (11) pense que le pouvoir phagocytaire des leucoc^i;cs est fortement diminué dans la stomatite hydrargjTique.

(1) Miller. Die microorg. der niundhôhl (Leipzig, 1892).

(2) Vignal. Rech. sur les microorganismes de la bouche (Arch. de phys., 1886-1887).

(3) Sanarelli. Der menschliche speich. und die pathogenen mikroorganism der mundhol (Cent. f. Bakt, 1891).

(4) Faré. Cont. à l'étude de la stomatite ulcéro-membraneuse (Thèse de Lille, 1898).

(ô) Lebédinsky. Les giugivo-stomatites et le polvmicrobisme buccal (Thèse de Paris, 1898).

(6) Prost. Loc. cit.

(7) Monier. Contribution à l'étude pathogénique des infections dentaires (Thèse de Paris, 1904).

(8) Hlgenschmidt. Etude ' expérimentale des processus de défense de la cavité buccale (Thèse de Paris, 1896).

(9) N'icLOT et Marotte. L'angine de Vincent et les diverses déterminations de lu symbiose du bacille fusiforme et des spirilles. {Méd. moderne, 6 Juin 1901).

(10) Hardy. Variations de composition de la salive dans les stomatites mercuriclles {Mcd. moderne, 1890).

(11) Maurel, Bulletin Médical, 1894. -x

GINGIVO-STOMATITES PAR INTOXICATION 115

Théorie de l'infection spécifique (fuso-spirillaire). - - Lesiieur (1) semble être le premier à remarquer la présence du spirill'e fusiforme dans les stomatites mercurielles. Au cours de son étude sur les stomatites ulcéro-membraneuses primitives, il eut l'occasion d'observer deux cas de stomatite mercurielle et signala l'analogie bactériologique qui les rapprochait Rona (2), dans son travail sur les dilîérentes localisations du bacille fusiforme a étudié plusieurs cas où ce bacille paraissait en cause. Des nombreux travaux effectués en Allemagne, il résulte que dans ce pays on a tendance à admettre les rapports de cause à effet entre le bacille fusiforme et la stomatite mercurielle. En France, on n'osa conclure à la spécificité. Vincent, lui-même, ayant étudié 5 cas de stomatite mercurielle (3), y a trouvé de nombreux spirilles fusif ormes, mais toujours accompagnés d'autres bactéries et il ne lui a pas semblé que le spirille fusiforme dût avoir dans leur production un rôle prépondérant. Les stomatites secondaires paraissent se réclamer, dans une certaine mesure, de la même étiologie que les stomatites ulcéreuses primitives. Toutefois, à côté de ces bactér'ies fusif ormes, il existe toujours un grand nombre d'autres microbes qui ajoutent leurs effets pathogènes à ceux des précédents : staphylocoques pyogènes, streptocoques, coli, leptothrix, vibrions et spirilles de Miller, etc. Contrairement à ce qu'on observe dans la stomatite ulcéromembraneuse, les fuso-spirilles, malgré leur grande abondance, ne revendiquent pas exclusivement le rôle pathogène dans ces stomatites secondaires (Vincent) : que le chieu, peu réceptif, ait besoin de hautes doses de Tnlédicament pour en présenter les accidents ; que l'homme, spontanément très réceptif, puisse avoir des complications buccales graves sous l'influence de doses minimes de mercure.

On ne peut nier, d'ailleurs, qu'il agiisse localement, après les travaux de Bockart (4), affirmant que le mercure, dans la salive, empêche la régénération de l'épithélium buccal qui, normalement, tombe et desquame à chaque repas pendant la mastication; la barrière épithéliale se trouve ainsi ouverte.

(1) Lesueur. Recherches sur la stomatite ulcéro-membraneiise (Th. de Paris, 1900). — Almkvist. Patliogenesc der merkuriellcn stomatitis und Colitis (Htjgiea, 1!)07).

(2) UoxA. Zur Œtiulogie und Pathog. der Plant Vincentschcn angine, etc. (Arch. f. Dermal. und Stjph. Tome LXXTV).

(3) Vincent. Etiologie des stomatites secondaires, particulièrement de la stomatite mercurielle (C. r. Soc. de Biol. Paris, 1904).

(4) Bockart. Monatshefte fur prakt. dermatologie, 1885).

iM. Favrc conclut de ses observiations à la non spécificité de la stomatite mercurielle. Si l'on examine, dit-il, de parti pris un grand nombre de sujets, on est bientôt frappé par le fait que l'on rencontre, indépendamment de toute absorption mercurielle, des stomatites qu'il €st impossible de distinguer par des caractères objectifs différentiels des stomatites mercurieBes légitimes. C'est, sous les formes limitées de ces stomatites primitives, la même local'isation au slijllon gingival des incisives inférieures ; c'est la même fréquence de la localisation rétromolaire inférieure ; c'est la même apparition, dans les formes extensives, de foyers aberrants dans toute l'étendue de la cavité buccale : plaques jugales, linguales, labiales, pharyngées. Tous les intermédiaires relient les formes discrètes, loca Usées, aux formes étendues qui revêtent le tj'pe clinique de la stomatite généralisée ulcéro-membraneuse.

Cette comparaison ne se limite pas à une identité clinique. Elles ont une formule parasitaire identique : elles sont l'une et l'autre des manifestations de l'infection spirillaire de la muqueuse buccale. Dans la stomatite mercurielle cependant, les bacilles fusiformçs manquent souvent à l'examen du frottis ; les espèces spirillaires qu'on y rencontre sont plus nombreuses que dans les infections fuso-spirillaires du tj^e Vincent : de^ plus, les spirilles sont souvent associés à des espèces microbiennes variées — cocci, bacilles — aiinsi qu'à des champignons, à des levures, à des amibes. Les spirilles, toutefois, ne manquent jamais ; ils existent parfois seuls, et, dans les stomatites à infections associées, leur rôle est le plus important : il suffît, en effet, de détruire, en pareil cas, les spirilles pour guérir rapidement et sûrement la stomatite.

La parfaite ressemblance clinique de la stomatite mercurielle et des stomatites primitives, jointe aux données d'ordre parasitologique, permettent d'établir, pour la stomatite mercurielle, une pathogénie désormais précise.

L'inflammation buccale qui succède à l'absorption du mercure, n'est pas une stomatite spécifique. Le rôle du mercure se réduit à provoquer la congestion vasculaire irritative qui réveille l'activité des parasites buccaux et suscite leur pullulation. Il est à ce titre l'une des causes prédisposantes, très puissante, de l'infection buccale spirillaire, au même titre que la poussée éruptive de la dent de sagesse, la carie des dents ou leur incrustation par le tarire ; toutes causes qui peuveint à c/Iles seules provoquer la stomatite, dont l'action s'ajoute

GINGIVO-STOMATITES PAR INTOXICATION 117

souvent à celle du mercure et dont on sait le compte qai''il faut tenir dans le déterminisme généralement complexe de la stomalile dite mercurielle.

C'est, en effet, très souvent chez les malades présentant une forme atténuée et méconnue de stomatite primitive, que la médication mercurielle, si elle vient à être instituée, développe toute son action irritative et provoqiie l'explosion d'accidents dont elle parait seule responsable.

La stomatite mercurielle nje serait autre qu'une inflammation buccale spirillaire, développée par l'éllimination de médicaments, mais que d'autres causes peuvent aussi bien provoquer. Ces faits confirment les conceptions anciennes de Galippe, mais en les complétant et en les précisant par l'étude exacte des parasites divers de la stomatite mercurielle et de leur rôle respectif (1).

Au point de vue du traitement, si l'on admet les idées de M. Favre, toutes les médications actives contre les spirilles tromeront leur emploi dans le traiteiment de lia stomatite mercurielle. En effet, deux d'entr'elles méritent surtout d'être employées : la médication par les arsenicaux organiques et la médication par le nitrate d'argent.

Les arsenicaux organiques peuvent être employés localement, mais ils agissent mieux en injections intra-veineuses.

On peut, à titre prophylactique, instituer ce que M. Fabro appelle la méthode conjuguée, c'est-à-dire l'emploi simultané des sels solubles de mercure et du néosalvarsan, prévenant ainsi le développement de la stomatite mercurielle ou en atténuant les manifestations.

L'action du nitrate d'argent, à titre curatif, est des plus effidaces, surtout si on la complète par celle du bleu de méthylène. Il faut commencer par détcrger avec soin la muqueuse. Pour cela, on se sert de tampons serrés d'ouate hydrophile portés à l'extrémité de baguettes de bois. Ces tampons sont imbibés d'une solution faible de nitrate d'argent à 1 p. 100. La muqueuse ulcérée est frottée vigoureusement et débarrassée de l'exsudat putrilagineux ou pseudo-membraneux qui la recouvre. Il est nécessaire de pénétrer dans lies espaces interdentaires, d'explorer méthodiquement les décollements gingivaux et, en général, toutes les surfaces atteintes. La muqueuse enflammée est, dans le premier temps, transformée en une sur- If (i) M. Favre. La stomatite mercurielle : sa pathogénie, sa proplnlaxie, son traitement {Lyon médical, n» 8," Août 1917).

face rouge, légèrement bourgeonnante, saignante en nappe. Sur cette muqueuse ainsi préparée, on fait une application d'une solution argent'ique plus forte, à 1/15" ou 1/20% en ayant soin de badigeonner tous les replis de la muqueuse. On termine par une copieuse application de bleu de méthylène à 1 p. 100. Le premier pansement, rapidement exécuté avec uni peu d'habitude, est toujours le"- plus long et le plus pénible pour le malade. Dès le lendemain, l'aspect des lésions s'est modifié, en même temps que les symptômes fonctionnels se sont amendés. Très rapidement, le gonflement de la muqueuse rétrocède, le déchaussement des dents cesse de progresser et

la muqueuse reprend sa consistance et sa sensibilité normales. Il devient dès lors possible de faire assurer les soins complémentaires — ablation du tartre, extraction des chicots — que l'état septique buccal ne permettait pas auparavant d'entreprendre. Les badigeonnages, d'abord quotidiens, sont ensuite espacés et de simples soins d'hygiène suffisent désormais à prévenir tout retour offensif de l'infection buccale. Ces résultats sont obtenus malgré l'institution ou la continuation du traitement mercuriel.

FiG. 18. — Forme rare de symbiose des spirilles fusiforme avec un fin spirille. Gross. 1800 D. (Thèse de Lagarde).

BACTÉRIOLOGIE. — Dans les examens multiples effectués sur 28 cas de stomatite mercurielle, Lagarde a trouvé le bacille fusiforme tantôt à l'état de pureté presque absolue, ou l'association extrêmement prédominante du spirille fusiforme avec des spirochètes, tantôt il a trours'é à côté de ces bactéries d'autres espèces microbiennes nombreuses : dans quelques cas, le bacille fusiforme, bien qu'il ait été toujours relrouvc, n'existait qu'en petite quantité.

L'examien à l'éta/t frais du prod*uit de riaclage des ulcérations die stomatite a permis de confirmer l'opânion 4^

GINGIVO-STOMATITES PAR INTOXICATION

Letiille (1), admise d'ailleurs par Plaut (2), concernant la mobilité du spirille fusiforme. Les mouvements de cette bactérie se font sur le même plan, par oscillations onduleuses rappelant les mouvements d'un poisson. On voit ces innombrables bactéries traverser rapidement le chaimp de la préparation et, se heurtant à des amas fibrineux, à des îlots de leucocytes agglomérés, revenir sur leur route ou contourner l'obstacle.

A côté du spirille fusiforme, il existe toujours, en quantité très variable, un certain nombre de bactéries (jue leur forme et leur mode de locomotion permettent de ranger parmi les spirochètcs. Les uns se présentent sous la forme de fdaments menus, prenant mal les colorants et décrivant un petit nombre d'ondulations larges, deux ou trois au maximum.

Mais à côté de ces auteurs encore hésitants à affirmer le rôle nettement spécifique d'un seul bacille, il s'en est trouvé d'autres qui ont pris position dans ce sens. Tel est Lagarde (3), qui, de son étude basée sur l'examen de 28 stomatites mercurielles ulcéreuses, n'hésite pas à poser les conclusions suivantes : le bacille fusiforme a été trouvé constamment, mais à des degrés de pureté divers, dans tous les cas de stomatites mercurielles examinées. Dans les stomatites en évolution et non traitées, il était toujours très abondant. Le spirille fusiforme a été toujours trouvé associé à une autre bactérie. Il s'agissait, dans la plupart des »cas, de spirochètes identiques à ceux de l'angine de Vincent. Dans deux cas, le spirochète était remplacé par un fin spirille et ainsi se trou-

FiG. 19. — Aspect habituel des frotties d'une stomatite mercurielle. Gross.

1800 D. (Thèse de Lagarde).

(1) Letulle. Angine de Vincent {Presse Méd., 29 Dec, 1900),

(2) Plaut. Ueber dei Geisschi bel fusiformen baz. (Cent. f. Bakl, 27 Juillet 1907).

(3) Lagarde. Loc cit.

R. NOGUÉ. - MALADIES DE LA BOLTCHE

vait constituée une forme de symb'iose fuso-spirillaire non encore décrite. Parmi les nombreux microbes pyogènes isolés en cultures, un seul s'est développé d'une façon constante : le streptocoque. Il n'était pas pathogène pour le laptin. L'analogie bactériologique, clinique et thérapeutique de la stomatite mercurielle d'une part et des stomatites primitives (ulcéreuses et gangreneuses), d'autre part, permet de les considé-

Fie. 20. — Limite profonde de la couclie de prolifération bacillaire; coloration, méthode de Neigert (Thèse Le Blaye, Paris, 1911).

rer comme deux formes étiologiques d'une même maladie déterminée par le spirille fusiforme, spécifique par conséquent, et non poly microbienne.

M. Le Blaye (1) conclut de ses recherches expérimentales faites chez le cobaye, le lapin et le chien, que la stomatite mercurielle, tout comme les stomatites et les angines ulcéreuses primitives, n'est pas due aux microbes pj^ogènes vulgaires de la bouche, mais qu'elle est déterminée par des microbes nécro-

(1) René Le Blaye. Recherches expérimentales sur la stomatite mercurielle (Thèse de Paris, 1911).

GINGIVO-STOMATITES PAR INTOXICATION

gènes, que c'est une spirillose. Il est probable que lie mercure augmente d'une manière élective la réceptivité de l'organisme à l'égard de certains agents virulents. Ainsi pourrait s'expliquer que le cobaye et le lapin, non réceptifs à l'infection fuso-spirillaire, soient complètement réfractaîres à la stomatite mercurielle; elle est assimilable à l'espèce décrite par Coben, HofTmann et Progawek (1), sous le nom de spi-

FiG. 21. — Même région. Les spirochètes pénètrent plus profondément que les bacilles fusiformes. Imprégnation par la méthode de Levaditi (Thèse Le BlaA-e).

rochœte buccalis ; une autre forme présente des omidulations plus nombreuses, plus serrées, plus régulières. Cette espèce semble correspondre morphologiquement à celle décrite par Hoffmann et Progawek, comme formie intermédiaire entre le spirochœte hiiccalis et le spirochœtc dentiiim.

Le spirille de Miller a été décelé dams plusieurs cas et dans deux il s'était substitué au spirochète pour former, avec le spirille de Vincent, une forme de symbdose non encore décrite. Il se présente morphologiquement sous l'aspect de petits fila-

'^1) Hoffmann et Progawek, Bull. Inst. Pasteur, 1906.

ments en virgules ou en parenthèses, très fins, très minces, peu colorés, beaucoup plus pâles que le fusiforme, un peu plus minces emcore que les spirochètes habituellement rencontrés dans les stomatites. Ces spirilles se voient souvent placés bout à bout, deux à deux, et prennent alors l'aspect soit d'un S très allongé, soit d'un accent circonflexe. Même, on est tenté de se demander s'ils me constituent pas des formes jeunes et courtes de spirochètes. La mobilité de ces spirilles est analogue à celle du spirille de Vincent, et il faut être prévenu de cette particularité, car, dans l'examen sans coloration de l'exsudat de stomatites, il pourrait être confondu avec lui; il paraît, en effet, mioins ténu à l'état frais qu'à l'état sec. D(ans les frottis, au contraire, on ne risque pas de les confondre, la spirille de Miller contraistamt avec celui de Vincent par sa pâleur et sa ténuité (Lagarde).

On trouve aussi dans ces stomatites des streptocoques, des pneumocoques et des bacilles analogues au bacillus coli coni' munis et au bacillus subtilis.

En cultures aérobies, c'est surtout le stiaphylocoque, asisbcié ou non au streptocoque, qui se développe. Dans les cultures anaérobîes, ce sont les streptocoques quii prédominent, parfois à l'état pur.

Recherches expérimentales. — Les inoculations de culltures microbiennes n'ont pu être faites faute d'avoir pu isoler le bacille fusiforme. Mais Le Blaye s'est servi soit du prodliit du raclage ramolli à la surface d'ulcérattions de stomatites primitivas ou mercurielles de l'homme, soit de tartre dentaire. Les gencives étaient décollées dans une étendue de quelques millimètres de la racine des dents, et le matériel d'inoculation était inséré entre la gencive et la dent. Ces tentatives produisirent une légère inflammation passagère, tout à fait limitée au point d'inoculation, sans aucune tendance à l'extension, disparaissant constamment en très peu de jours. Ces inoculations échouèrent donc complètement, et les lapins et cobayes, mercurialisés ou non, ne présentèrent jamais d'accidents de stomatite, tandis que les chiens, dbnt la bouchf; n'avait été ni traumatisée, ni inoculée, en présentèrent toujours sous la seule influence de l'intoxication hydrargyrique.

Les tentatives de reproduction expérimentales de la stomatite mercurielle chez les animaux ont été faites dès 1840 par

GINGIVO-STOMATITES PAR INTOXICATION 123

Lanibron (1), qui détermina une stomatite mercurielle chez le chat en le soumettant pendant trois mois à des frictions quotidiennes d'onguent mcrcuriel. Moussu (2) avait avancé que les animaux de l'espèce bovine semblaient prédisposés à contracter la stomatite mercurielle, en raison d'une sensibilité toute particulière n'appartenant pas laux autres espèces. Brissy (3), par contre, avait échoué dans ses tentatives sur le lapin. Le Blaye reproduisit ces expériienoes en injectant au lapin des doses de 2 à 4 centigraimmes d'huile grise par kilogramme, mais sans sucre. Il en fut de même chez les cobayes avec les injections de biiodure. Mais, malgré que des traumatismes aient été faits sur leurs gencives, aucun de ces animaux ne présenta de trace de stomatite. Chez les chiens, au contraire, les résultats furent positifs, même quand la bouche était parfaitement saine et sans qu'il fut nécessaire d'avoir recours au moindre traumatisme gingival. La préparation de mercure employée fut le caloimiel en suspension huileuse à cinq centigrammes par centimètre cube. Les injections furent faites dans l'épaisseur dets musciles des gouttières vertébrales de la région lombaire ou dorsiale. Elles furent faites pour la plupart à des doses variant de 1/2 centigrammie à 1 centigramme 1/2 par kilogramme d'animall, et les injections successives étaient espacées à des intervalles de plusieurs jours. C'est, en général, après la deuxième injection que les lésions buccales faisaient leur apparition. Elles se manifestaient d'abord par des érosions ou un léger gonflement de la sertissure des dents, sans décollement notable des gencives. Dès que les gencives sont atteintes, l'état général du chien s'aggrave : il perd l'appétit, maigrit, a de la diarrhée sanguinolente. Les accidents de stomatite grave apparaissent alors. On voit en regard des dents les plus saillantes, et particulièrement des canines, se former des ulcérations qui, peu profondes le premier jour, grandissent très rapidement : elles ne sont jamais très creuses. Leurs bords ne sont jamais taillés à pic : ils sont, au contraire, en pente douce. L'ulcération présente tantôt une coloration grise, tantôt une coloration bruiniâtre, selon que la tendlance hémorrhagique est plus ou

(1) Lambron. La tète d'un chat qui, pendant trois mois, a pris chaque jour à peu près deux grammes d'onguent mercuriel (Bull, de la Soc. An. de Paris, 1840, p. 108). — Bergeron, Sur deux cas d'intoxication mercurielle chez la vache (Journal de Méd. Vétérinaire et Zootechnie. Lyon 1903, p. 25-28).

(2) Moussu. Traité des maladies du bétail (Paris, 1906).

(3) Brissy. Recherches expérimentales sur les injections i'ntra-muscuiaires (Phuile grise (Th. de Paris, 1908).

moins accusée. Leur surface est assez irrégulière, d'aspect gangreneux, formée de tissu mortifié, leur pourtour présente une auréole inflammatoire de peu d'étendue. Les ulcérations s'étendent aux lèvres et à la langue. L'haleine a une fétidité caractéristique. L'adénopathie et la salllivation sont peu marquées. Il n'y a jamais de lésions osseuses des rebords alvéolaires.

L'amaigrissement et la diarrhée augmentent et l'animal

succombe.

La contagion de la stomatite mercurielle, bien qu'exceptionnelle, a été nettement démontrée. Le premier cas est dCi à Diday (1). Il s'agissait d'un homme prenant pendant dix jours deux pilules de protoiodure de 4 centigrammes par jour, pour un chancre récent, qui présenta des accidents de stomatite mercurielle. Deux jours après, sa femme qui n'avait subi aucun traitement et qui, d'ailleurs, n'était pa,s syphilitique, présenta de la ^ingi^ite, des ulcérations labiales et une fétidité caractéristique de l'haleiine. Un autre fait analogue a été publié par Snœck (2).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Déjà, en 1896, Vincent avait décrit dans la pourritude d'hôpital des lésions en tout comparables à celles qu'on observe dans la stomatite mercurielle expérimentale. Les préparations collorées par la thionine montraient à un fa'ible grossissement deux zones bien distinctes : l'une superficielle, d'une épaisseur de V2 à 1 ou 3 millimètres, constituée par l'exsudat diphtéroïde. Cette couche était dans sa partie libre, de couleur gris-bleuâtre et parcourue par de fines stries plus foncées. Elle était remarquablement pauvre en éléments cellulaires. Dans sa portion profonde, ello prenait une coloration d'un bleu intense. En oe point, en efTet, se trouvait la couche active de prolifération bactérienne, formant une sorte de buisson très compacte surtout au niveau de sa base d'implantation et d'où irradiaient des prolongements rameux élégants qui se répandaient en s'amincissant dans l'épaisseur de la fausse membrane. La deuxième zone, sousjacente à la première, était formée par des tissus mortifiés, infiltrés de sang, toujours profondément altérés par l'évolution parasitaire. Dans ce tissu, toute trace de structure définie avait

(1) Diday. Cas de contagion de la stomatite mercurielle Cl/i;i. de Dcnnat. et de Sijphilig., 1891, p. 159).

(2) SxcECK, Revue de Stomatologie, 1910, p. 7,

(IIXC.IVO-STOMATITES PAU INTOXICATION

disparu dans une certaine épaisseur. Au-dessous et au voisiinage immédiat du district microbliien existait une agglomération ])arliculièremcnt abondante de ceUulles embryonnaires, sorte de barrière de défense que l'organisme essayait d'opposer à l'envahissement des microorganismes.

Ces deux zones, décrites par Vincent dans la pourriture d'hôpital, ont été retrouvées par Le Blaye dans la stomatite

FiG. 22. — Lésions des papilles des bords de la langue et infiltrât localisé au sommet des papilles : hématéïneéosine (Thèse Le Bla^e).

mercurielle expérimentale des chiens. Mais ici la preaiiière zone est formée de tissus sphacèl/és, c'est une zone de nécrose.

Zone de nécrose. — En colorant au bleu basique et en se servant d'un plus fort grossissement, on peut distinguer, dans cette zone, trois couches difTérentes :

a) Une couche superficielle, polymicrobienne, constituée d'une infinité de bactéries de toutes sortes. L'épaisseur de cette couche est très variiaible, suivant que la surface de la lésion est plus ou moins déchiquetée. Ces bactéries forment sur la surface de l'ulcération un enduit très mince.

b) La deuxième couche de nécrose proprement dite vient immédiatement au-dessous de la précédente. On y trouve des

bâtonnets assez nombreux au milieu de pigments et de débris de tissu mortifié. Cette couche de nécrose est caractérisée par la présence des bacilles fusiformes disséminés en quantité modérée, à l'exclusion de tout autre élément vivant. Elle ofîre une épaisseur variable et peut manquer totalement. C'est que son épaisseur est fonction die la tendance gangreneuse du processus infectieux. Les lésions simplement ulcéreuses et super-

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Fk;. 23. — B. Paroi d'une vésicule : les fibres élastiques sont conservées. — C. Prolifération des cellules endothéliales, — 1). Lymphangite. — E. Artériole normale. Orcéine bleu polychrome (Thèse Le Blaye).

ficielles ne s'accompagnent pas de nécrose étendue aux tissus et cette zone manque. Dans les stomatites franchement gangreneuses, au contraire, la destruction des tissus est brutale et atteint une assez gi'ande profondeur. Alors cette couche peut être très épaisse, mais même dans ce cas, la symbiose fusospirillaire l'occupe seule, comme si, absorbant toute la capacité nutritive du milieu, elle le rendait inapte à la culture des autres germes;

c) La troisième couche de prolifération bacillaire, est caractérisée par la présence des mêmes bâtonnets, mais ici, au lieu d'être semés d'une manière relativement discrète, ils pul-

GiNGiVO-STOMATIïES PAU INTOXICATION

liilent, au contraire, avec une extraordinaire abondance, formant un véritable feutrage. Ces innombrables bacilles se groupent en faisceaux dans lesquels les bâtonnets restent parallèles les uns aux autres. Les traînées bacillaires se disposent elles-mêmes en tourbillons irréguliers, si bien que leur disposition rappelle celle des cellules dans les sarcomes fascicules.

Cette couche se continue insensiblement vers la surface avec la couche nécrosique tandis qu'elle est nettement arrêtée du côté de la profondeur par l'infiltration inflammatoire. A l'aide des imprégnations à l'argent, on retrouve dans la couche de prolifération bacillaire les spirochètes de Vincent.

Zone de réaction inflammatoire. — Cette zone de défense est caractérisée par une accumulation de cellules migratrices. Le tissu infiltré ne forme qu'une mince bande de 1 millim. à peine d'épaisseur, au-dessous de l'eschare, et cette zone, bien limitée du côté de la surface, se continue, au contraire, du côté des tissus sains par une transition insensible.

On ne trouve dans cette zone ni bacilles fusiformes, ni microbes pyogènes. Le spirochète, ainsi que l'a montré Veszprémi (1), le pénètre dans toute son épaisseur.

(1) VoszPHÉMi. Zûchtungs iind Thierwcrsuche mit Baccillus fusiformis (Cent, f. Bakt., 1897, Tome XLIV et XLV).

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FiG. 24. — Coupe d'ensemble : F.

Coiiclic superficielle polymicrobieiinc. — G. Couche mo\enne de nécrose proprement dite. — H. (touche de prolifération bacillaiie (apparaissant légèrement ombrée). — /. Zone de réaction inflammatoire. Eosine-bleu de toluédine (Thèse Le Blaye).

Dans cette zone, on peut distinguer deux couches : une couche superficielle de dégénérescence pj^knotique, dans laquelle les noyaux, qui se colorent encore, sont pour la plupart arrondis en boule; une couche profonde d'infiltration polynucléaire, ordinairement bien plus étendue que la première. L'infiltrat cellulaire est constitué en majeure partie par des leucocytes polynucléaires venus par diapédèse. Les cellules fixes du tissu conjonctif perdent leur forme et tendent à s'arrondir.

Les muscles striés restent à peu près intacts en dehors de la zone inflammatoire. Quand les fibres musculaires arrivent dans la zone nécrosique, elles perdent leur striation transversale, tandis que leur striation longitudinale peut, au contraire, s'accentuer par dissociation fibrillaire.

Les cellules du tissu conjonctif se gonflent, perdent leurs prolongements et finissent par être détruites. Les fibres conjonctives résistent beaucoup mieux : on les retrouve dans l'eschare.

Les VAISSEAUX sont lésés assez tardivement. La tunique musculaire des artérioles se tuméfie, les fibres élastiques de l'adventice se dissocient d'assez bonne heure, tandis que la lame élastique interne résiste plus longtemps. C'est de dehors en dedans que les vaisseaux voient leurs parois se dissocier, les veines étant plus rapidement détruites que les artérioles et, dans un dernier degi'é, on ne reconnaît plus leur emplacement qu'aux amas pigmentaires qu'ils ont laissés, à moins que les lames élastiques n'aient résisté et n''indiquent mieux encore leurs contours. Pour ce qui est des capillaires distendus, on voit leurs cellules proliférer et se tuméfier avant qu'ils ne se rompent en produisant des suffusions sanguines.

Les NERFS, du moins les filets un peu volumineux, sont assez faciles à retrouver au milieu des tissus infiltrés. Ils s'y distinguant d'ailleurs en ce que les cellules migratrices ne les pénètrent jamais. Leur résistance, à ce point de vue, est singulière, ils sont frappés de nécrose avant d'avoir présenté la moindre trace de réaction phagocytaire. Quand ils approchent de la zone des tissus mortifiés, les cylindraxes ont disparu, la gaine de Schwann est vide et ses noyaux disparaissent comme ceux des fibres musculaires striées.

La muqueuse intestinale présente des phénomènes congéstifs surtout marqués au niveau de la partie saillante des pHs.

GINGIVO-STOMATITES PAR INTOXICATION 129

Les dilatations va&cu'llaires sont ici considé râbles, les capillaires distendus se rompent et produisent de nombreuses extravasations (Sanguines. En examinant la muqueuse, à partir die la cavité intestinale, on remarque que l'épithélium de revêtemont a complètement diisparui let qu'un processus ulcératif s'ébauche. Là, les tubes glandulaires paraissent rai-es : c'est qu'ils sont écairtés les uns des autreis par la dilatation des capillaires et par dies sufTusions hémorrbagiques. 11 se joint à tout cela, près de la surface, une abondante infiltratiion de leucocytes polynucléaires.

Les lésions intestinales peuvent cependant être plus graves et rappeler dans une certaine mesure les lésions buccales par l'intensité du processus nécrosique. Œttinger et Fiessinger (1), dans un cas mortel, n'ont trouvé, ®ur la muqueuse amincie, que le fond des culs-de-sac glandulaires entre lesquels étaient infiltiiés des polynucléaires pyknotiques. Les delluiles glandulalires létaient presque toutes en oiécrose de oo'agulation avec pyknose, la lumière des glandes contenait des globules blancs dégénérés.

Dans le rein, les lésions sont peu prononcées. Il s'agit surtout de dégénérescence vacuolaire des cellules de certains tubes contournés, contrastant d'ailleurs avec l'intégrité apparente de la plupart des tubes voisins.

Le foie présente un état congestif aniarqué. L'hyperémie est tantôt généralisée à tout le lobule, tantôt prédominante dans la région centro-lobulaâre.

SYMPTOMATOLOGIE. — Depuis les travaux d(ui Professeur Fournier, on décrit dans la stomatite mercurielle trois formes nettement tranchées : une forme légère, une forme moyenne et une forme grave.

Forme légère. — C'est celle que Fourniier la appelée stomatite d'alarme. Prise au début, elle est générialement béniigne.

Dans une première variété, on observe un déchaussement en arrière de la dernière grosse molaire inférieure, soit à droite, soit à gauche, et de préférence du côté où le malade

(1) . Œttingkr et FiESSiNGKR. Intoxication mercurielle mortelle, consécutive à des injections d'huile grise (Biilt. et Mém. de la Soc. Méd. des Hôp. de Paris, 1907).

Tbaité de stomatologie. VII. — y

a pris l'habitude de dormir. Autour de la dent existe une zone inflammatoire d'un rouge vif avec hypertrophie de la muqueuse ; les troubles sont peu marqués : sensation de tension et de gêne, très léger malaise général.

Dans une deuxième variété, les phénomènes sont du même genre, mais les accidents sont limités au niveau d'une dent cariée ou d'un chicot.

Dans unie troisième variété, l'inflammation appelée par Fournier gingivite médiane inférieure, siège à la sertissure labiale des incisives inférieures. L'examem montre des gencives boursouflées avec un liseré purpurique. Si l'on presse sur la dent, on éveille une douleur assez vive, et on fait quelquefois sourdre une goutte d'un liquide séro-purulent. Les troubles fonctionnels sont un peu plus accentués : les dents sont agacées, la mastication est gênée, l'haleine est un peu forte : le malade a un drôle de goût à lia bouche (Fournier).

Enfin, dans une dernière variété, la stomatite qui semble déterminée par le décubitus, est cantonnée dans un côté seulement de la bouche. Elle intéresse le feston ging'ival d'un bout à l'autre de l'arcade et la joue du même côté. Ici, le malaise général, en raison de l'extension de l'inflammation, est- plus marqué ; il existe un léger mouvement fébrile avec courbature. Localement, la rougeur est ^dve et s'accompagne de cuisson, de sensation de brûlure et de gêne de la mastication.

Mais quelle que soit la variété à laquelle on ait affaire dans cette forme légère, les accidents n'ont aucune gravité et cèdent à un traitement rationnel.

Forme moYenne. — Cette forme, plus graive que la précédente, comporte également deux variétés principales que le professeur Fournier décrit ainsi :

La première variété, la plus fréquente et qui constitue la forme commune, se manifeste par quatre ordres de symptômes :

1° De l'inflammation de la muqueuse buccale, gardant son maxintum d'intensité au maxillaire inférieur, aux trois foyers déjà décrits, au niveau de la grosse molaire, des incisives et des dents cariées, mais se généralisant déjà aux parties intermédiaires. La muqueuse gingivale est boursouflée, tendue, a une couleur rouge purpurine. Les dents sont déchaussées, presque complètement. On note enfin une série d'érosions, de petites ulcérations.

GINGIVO-STOMATITES PAR INTOXICATION 131

Le inême processus eiivaliit la face interne des joues, ou se dessinent nettement les empreintes dentaires, et peut même envahir la face interne de la lè\Te inférieure qui s'œdématie. La langue augmente de volume, se tuméfie; elle est recouverte d'un enduit blanchâtre sur lequel les dents s'impriment.

2° Les tioubles fonctionnels, déjà très marqués, comportent de la douleur, même au repos, mais s'exaspérant dans tous les mouvements. La parole est gênée, la mastication et la déglutition sont très difficiles. Il y a du ptyalisme. Le malade a des crachotements continuels. La salive est blanche, filante, visqueuse : il est obligé d'avoir toujours un mouchoir sur sa bouche pour la recueillir, et pendant la nuit, elle mouille ses draps et ses oreillers. Il s'en écoude un litre en vingt-quatre heures et souvent plus.

Les ganglions sous-maxillaires s'engorgent, deviennent douloureux ; quelquefois, la parotide se tuméfie et ajoute à la déformation de la joue. La douleur empêche l'ouverture de la bouche; on a parfois un véritable trismus. La moindre pression sur les arcades dentaires provoque des douleurs intolérables.

3" Toute la muqueuse buccale se recouvre d'un einiduit adhérent qu'on n'enlève que par le raclage, qui forme une sorte de limon, une bouillie fétide de couleur gris-sale.

4° Enfin, l'haleine de^^ent fétide, et quoique ce signe puisse se retrouver dans la plupart des affections de la bouche, il acquiert dans ces cas une telle intensité qu'il impose à lui seul le diagnostic : c'est une odeur révélatrice.

Il y a tout un cortège de symptômes généraux. L'anorexie est la règle. L'insommie est fréquente. Les patients supportent mal leur lésion qui leur inspire un dégoût profond. Il y a des symptômes nerveux, de l'agitation ou de la prostration suivant les cas : toujours une anémie rapide s'établit. 11 n'y a pas de fièvre. La durée de cette forme moyenne, bien traitée, n'excède pas huit à douze jours.

Mais il y a une seconde variété plus grave qui comporte les mêmes troubles généraux et locaux, mais très exagérés. La langue prend un développement énorme, pend au dehors de la bouche entr'ouverte, souvent se mortifie et se sphacèle par larges lambeaux.

Les plaques ulcéreuses des joues et des gencives prennent

i;}2 R. NOGUÉ. — MALADIES DE LA BOUCHE

l'aspect gangreneux. La fétidité de l'haleine devient horrible. La salivation atteint trois ou quatre litres en vingt-quatre heures : la salive, en coulant sur les joues, y détermine un sillon rouge qui se recouvre de vésico-pustules, les dents tombent. L'état générial est grave ; illl y a une anémie profonde, une véritable cachexie, souvent des diarrhéfes profuses et pourtant la guérison est encore la règle, miais demande trois ou quatre mois pour se faire.

Forme grave. — Dans les formes graves si fréquentes autrefois, rellativement rares aujourd'hui, les accidents locaux prennent une importance considérable : non seulement la muqueuse, dans une vaste étendue, s'ulcère, se sphacèle et tombe, mais les dents, complètement déchaussées, sont éliminées une à une, le tissu osseux est frappé luli-anême de nécrose, prend un aspect gris-noirâtre et s'élimine par séquestres parfois très volumineux. Comme conséquence immédiate de ces graves lésions, il n'est pas rare d'observer des hémorrhag'Les fréquentes et abondantes.

La salivation est énorme, permanente, l'odeur sui generis absolument insupportable, la fièvre intense, la diarrhée profuse.

Il y a des formes encore plus terribles, où l'œdème inflammatoire s'étend rapidement au pharynx, aux régions suslaryngées et gagne extérieurement la région sous-maxillaire. Cet empâtement généralisé et le volume énorme que prend la langue, rendent la déglutition impossible et deviennent une menace d'asphyxie. La salivation, la lièvre, l'insomnie épuisent le mallade et amènent parfois une terminaison fatale (Dieulafoy).

Quand la guérison survient, elle n'est obtenue qu'a,près des semaines, parfois des mois de souffrances et au prix de pertes de substance parfois considérablqs, de brides ou d'adhérences entre les joues, les lèvres ou la langue.

Quand la stomatite mercurielle passe à l'état chronique, les symptômes de la phase aiguë disparaissent; iiuais le gonflement de la muqueuse et les ulcérations persistent, les dents tombent graduellemnt et les os maxillaires peuvent se nécroser. Dans quelques cas, la stomatite mercurielle est chronique d'emblée, les symptômes aigus font totalement défaut, le ptyalisme est insignifiant, les ulcérations ginjgivales sont peu accusées, mais le périoste alvéolo-dentaire est attaqué, les

GINGIVO-STOMATITES PAR INTOXICATION 133

dents déchaussées et ébranlées finissent par tomber. Cette forme exceptionnelle a été observée chez les mineurs d'AImsdcn (Roussel).

DIAGNOSTIC. — D'une façon générale, le diagnostic s'impose du fait du traitement hydrargyrique ou du fait de l'absorption accidentelle ou professionnelle du mercure.

Il peut cependant arriver que certains sujets aient été soumis, à leurs dnsu, à un traitement spécifique ou qu'ils nient l'avoir subi. Dans ce cas, le diagnostic devra être fait avec les autres stomatites. On se basera, pour établir qu'il s'agit bien d'une stomatite mercurlelle, sur le début unilatéral de l'affection au niveau soit de la dernière molaire inférieure, soit d'une dent cariée ou d'un chicot, sur rabondance de la salivation, l'absence habituelle de fièvre, la fétidité sui generis de l'haleine, parfois sur la présence de petites quantités de mercure dans la salive qui blanchit l'or.

PRONOSTIC. — Les formes légère et moyenne de Fournier guérissent généralement. Il faut cependant toujours consiidérer cette affection comniie sérieuse. Lesi formes graves ont toujours un pronostic assez sombre. Il ne fauit jamais oublier, en effet, que la stomatite niercurielle est observée surtout chez des syphilitiques dont Fétat général, dU fait mêmie d^e leur maladie, n'est jamais parfait, dont les reins ou le foie «ont souvent lésés. ~

TRAITEMENT. — Connaiissant les conditions qui favorisent l'éclosion de la stomatite niercurielle, il faudra, à titre préventif, ne jamais instituer de traitement hydrargyrique avant d'avoir fait un examen minutieux de la bouche, des dents et des gencives. S'il existe du tartre, des chicots, des dents cariées, il faudra différer le traitement jusqu'à ce que tout ait été mis en parfait état.

Dès que le traitement est commencié, le mialllade sera prévenu du danger auquel ill est exposé. Il devra, dès qu'il éprouvera une sensation de chaleur insolite dans la bouche, cesser de prendre le mercure et avertir le médecin. Il faudra prévenir le malade de l'importance très grande pendant ce traitement d'une hygiène rigoureuse de la bouche. II devra, chaque matin et chaque soir, en se levant et en se couchant, de même qu'après chaque repas, se rincer la bouche avec un;?

décoction de poudre de quinquina (20 gr. pour 1 litre d'eau) et, suivant le conseil de Fournier, se brosser les dents en se servant d'une des poudres suivantes :

Poudre de charbon ) ^ ^

Poudre de quinquina j » "

Ou encore :

Poudre de quinquina ) . , ^ ^

Ti j j 1, f aa 10 2r.

Poudre de cachou \ ^

Essence de menthe q, s.

Ricord conseillait, comme traitement préventif, l'emploi de la préparation suivante, en attouchements sur les gencives, plusieurs fois par pour :

Acide chlorhydrique XX gouttes

Miel rosat 10 gr.

Sirop de violettes 15 gr.

Dès que la maladie apparaît sur les gendives, on suspendra d'abord le traitement mercuriel, et on fera sur les points intéressés des attouchements au crayon de nitrate d'argent ou à l'acide chromique.

Diiring conseille l'emploi de l'acide chromique en. solution à 5 ou 10 %, avec laquelle on fera quotidiennement un badigeonnage sur les parties atteintes. Immédiatement après, le malade se rince la bouche. L'effet de ce traitement serait rapide, même dans les stomatites diphtéroïdes les plus graves. C'est ainsi que, dans un cas de ce genre, où 11 existait une ulcération profonde occupant la presque totalité du palais, des ulcérations nombreuses de la muqueuse buccale et de la langue avec salivation extrêm.ement abondante et fétide, le^ï douleurs disparurent dès le quatrième badigeonnage à l'acide chromique et la guérison complète fut obtenue en une quinzaine de jours. L'acide chromique pourra être employé avec avantage pour le traitement prophylactique de la stomatite mercuriclle. En outre de son action propre, il permettra de déceler, dès le début, les petites ulcérations buccales qui peuvent facilement passer inaperçues. Soiis l'influence de l'acide chromique, en effet, les surfaces privées d'épithélium

GINGIVO-STOMATITES PAR INTOXICATION 135

de^^ennent jaunâtres, tandis qu(ï la muqueuse saine ne se colore pas.

Emery et Chatin préconisent comme ajstringent le mélange

suivant :

Liqueur d' acétate d'alumine 300 gr.

Extrait de menthe poivrée 3 gr.

Une cuillerée à bouche pour un verre d'eau. Le chlorate de potasse a été préconisé en potion sous la formule suivante :

Chlorate de potasse 2 à 6 gr.

Sirop de framboise 30 gr.

Eau 150 gr.

Une cuillerée à bouche toutes les 2 heures ou en gargarisme.

Chlorate de potasse 10 gr.

Laudanum de Sydenham 1 gr-

Hydrolat de laurier cerise 15 gr.

Eau distillée 150 gr.

Contre la fétidité de l'haîleine, on pourra employer la formule de Leissel :

Eau chlorée 10 gr.

Miel rosat 40 gr.

Décoction de guimauve 300 gr.

en lavages de la bouche.

Ensuite, avant d'avoir recours aux solutions chloratées, on conseillera des lavages émollients de la bouche avec de l'eau d'orge ou de la décoction de guimauve.

Si les accidents ne cèdent pas à ce traitement, on aura recours aux solutions de chlbrate de potasse à 5 p. 200 ou d'alun à 4 %. On a conseillé également l'administration de chlorate de potasse dans un julep gommeux, à la dose de 5 gr., ce médicament étant éliminé par lies glandes salivaires.

S'il existe des ulcérations assez marquées, on conseillera les solutions antiseptiques: acide phénique, salicylique, thjTnol, chloral.

136 R. NOGUK. — MALADIEvS DE LA BOUCHE

Contre la fétidité de l'haleine, ces grands lavages au cbliorate de potasse seront encore indiqués.

Contre la salivation, on a conseillé les lavages fréquents de la bouche avec une des préparations suivantes :

Tannin 2 gr.

Miel rosat 50 gr.

Eau distillée 10 gr-

Eau de roses 50 gr,

m. (Jaunart.)

Acide tannique. 1 gr. 20

Teinture de pjTèthre 12 gr.

Eau de roses 180 gr.

m. (Stocken.)

Contre l'élément dloullieur, très important, on ferai des aittouchomenls répétés des ulcérations à l'aide de collutoires à la cocaïne ou à la stovaïne. On conseillera, de même, Iqs pastilles de cocaïne ou de stovaïne. Enfin, on adiministrera, toujours dans le même but, une potion calmante à base d'opium.

L'état général sera soutenu par des toniques et des injections de sérum.

Gingivo-stomatite bismuthique

Les sels de bismuth déterminent dans la bouche des accidents analogues, bien que moins graves. En raison de l'application récente du bismuth au traitement de la syphil'is, la stomatite bismuthique a fait l'objet de recherches nouvelles qui pourront servir de prototype pour l'étude des accidents produits par les autres agents chimiques.

Cette gingivo-stomatite a été observée après le pansement au sous-nitrate de bismuth des plaies importantes, après l'ingestion de ce même produit dans diverses maladies de l'estomiac. Elle a été étudiée expérimentalement chez le chien par MM. Dalché et Villejean, en 1888, et par M. Belzer, en 1889.

Cette gingivo-stoonat'ite vient d'être observée de. nouveau par le D' Louis Fournier, dans ses remarquables expériences sur le traitement de la syphilis par les sels de bismuth (tartro- Wsmuthate de sodium et de potassium, lactate die bismuth), etc. En raison de l'importance croissante de ce traitement, qui

OINGIVO-STOMATITKS PAR INTOXICATION 137

sdmible destine à supplanter tous les autres et paraît appelé il jouer un rôle thérapeutique, prophylactique et social considérable, ces accidents buccaux mériteint de nous arrêter un instant. Voici, d'après M, Louis Fournier, les caractéristiques de cette gingivite bismuthique (1). A son degré le plus simple, l'intoxication bismuthique se traduit par la production d'un liseré bleu-noiràtre du rebord gingival, semblable au liseré saturnin, souvent partiel, fortement accusé au niveau des dents cariées et des chicots; quelquefois, par des tâches noires à la face interne des joues et des lèvres, sans tuméfaotion notable de la muqueuse; enfin, dans quelques cas, par une légère teinte bleuâtre de la langue, surtout accusée sur le dos et les bords.

Il s'agit là d'une véritable imprégnation bismuthique, qui persiste pendant une ou plusieurs semaines aiprès la cessation du traitement, et qui ne s'accompagne ordinairement d'aucun phénomène inflammatoire, lorsque la dentition est bonne et que le malade observe bien les règles de l'hygiène buccale. Dans le cas contraire, on peut voir se produire une véritable stomatite présentant une certaine lanalogie lavec la stomatite mercurielle.

Les formes légères, les « stomatites d'alarme », simple tuméfaction douloureuse de la muqueuse, s'obsein^ent fréquemment au cours du traitement de la sj^hilis par le bismuth, gingivite rétro-molaire, gingivite médiane inférieure, gingivite périphérique au niveau des dents cariées et des chicots, stomatite génienne atteignant la muqueuse de la joue le plus souvent au niveau de la dernière grosse molaire, quelquefois aussi au niveau des dents cariées.

Les formes plus intenses se caractérisent par la production sur les gencives et la muqueuse des joues ou des lèvres, d'érosions ou d'ulcérations couvertes d'un enduit diphtéroïde grisâtre, souvent localisées au niveau du décubitus habituel, s'accompagnant parfois d'œdème et d'adénopathies et déterminant non plus seulement, comme dans les formes légères, une sensation d'agacement des gencives, mais de véritables douleurs, avec gêne plus ou moins considérable de la mastication et de la déglutition.

Mais la salivation, quand elle existe, est très faible et l'haleine n'a jamais l'odeur fétide si caractéristique de la stomatite mercurielle; de plus, la fièvre et les phénomènes géné-

(1) D' LoLis Fournier, notç manuscrite.

raux sont très peu importants; les urines restent abondantes et ne contiennent que peu ou pas d'albumine.

Si nous voulons maintenant, en raison de l'importance prise par les applications nouvelles des sels de bismuth, nous étendre davantage sur ces accidents buccaux et les examiner en détail, suivons MM. Milian et Périn qui en ont repris l'étude (1).

SYWIPTOIVIATOLOGIE (Milian et Périn). — Les lésions buccales produites pair le bismuth s'observent à des degrés d'intensité variable et peuvent diversement s'associer entr'elles. Cependant, elles se succèdent généralement, suivant un certain ordre qui est le suif\iant. Dams un premier stade surviennent des pigmentations. Leur localisation la plus fréquente siège lé long du bord libre des gencives : c'est le liseré hismuthique. Parfois, mais plus rarement, existent des pigmentations circonscrites, siégeant sur les gencives, les lèvres, la face interne des joues, la langue, la voûte palatine, les amygdales. Ces lésions pigmentaires peuvent constituer l'unique manifestation de l'intoxication hismuthique. Elles peuvent, au contraire, se compliquer de lésions inflammatoires qui viennent secondairement se greffer sur elles. Dans un deuxième stade, apparaissefnt des lésions inflammatoires, gingivite et ulcérations circonscrites, qui répondent aux looalisatioms précédentes, mais peuvent, dans des cas beaucoup plus rares, survenir d'emblée. Elles sont généralement superficielles et laissent entr'elles de larges intervalles de muqueuse saine. Plus rarement, on voit survenir des lésions diffuses intéressant l'ensemble de la muqueuse buccale. Ces faits, exceptionnels, répondent à une véritable stomatite généralisée, dont le pronostic est naturellement plus sérieux.

A. Pigmentations. — Elles sont constituées par le hseré gingival et les taches pigmientaires circonscrites.

a) Liseré gingival. — Il est d'une très grande fréquence, li se manifeste plus pu mo'ins précocement et avec des caractères plus ou moins nets, suivant les malades. 11 apparaît plus tardivement et peut même manquer totalement chez les malades dont la dentition est en parfait état. Il débute au voisinage d'une lésion dentaire, d'un dépôt de tartre, fréquemment à la base des incisives inférieures médianes, sous forme d'un

(1) Bull, de la Soc. Méd. des Hôpit. de Paris, 13 Janvier 1922.

GINGIVO-STOMATITES PAR INTOXICATION 139

croissant, parfois d'une tache punctiforme, de ooloratiomi noire ou bleuâtre, qu'il faïut rechercher soigneusement et qui a la valeur d'un sigual-symptôme. La lésion peut rester stationnaire et ne pas s'étendre davantage, mais le plus souvent elle s'étend au rebord gingival, tantôt constituant une mince bande, noire ou bleu-ardoisé, qui festonne le bord libre des gencives sur toute leur étendue, tantôt prédominant ou localisé en des zones limitées qui répondent aux dents malades. Le liseré s'obseirve nom seulennent sur la face externe ou superficielle des gencives, mais sur tout le pourtour des orifices dentaires, et principalement sur la face interne des gencives. Son existence est caractéristlique, et il ne peut être confondu qu'avec le liseré de Burton du saturnisme.

Son évolution est lente. Il persiste tant que dure le traitement et ne s'efface ensuite que d'une façon progressive et lente.

b) Taches pigmentalres cinconscpites. — Moins fréquentes que le liseré, elles s'observent souvent à sa suite. Evoluant comme le liseré, sans symptômes fonctlionnels, elles doivent, commie lui, être recherchées systématiquement et réalisent un symptôme iinitial important de l'intoxication bismuthique. Elles siègent, par ordre de fréquence, sur la muqueuse jugale, les lèvres, la languie et las régiion sublinguale, les gencives, la voûte palatine, les amygdales et les piliers. Leurs caractères sont variables suiivant leurs localisations.

Aux LÈVRES, A LA FACE INTERNE DES JOUES, OU obscrVC dcS

taches circonscrites plus ou moins nettement limitées, séparées par de lairges intervalles de muqueuse saiine, qui ressemblent aux taches pigmentaires de la maladie d'Addison. Leur coloration est généralement noire, parfois aussi bleu-grisâtre ou ardoisé. Elles sont, suivant les cas, de forme lenticulaire, ovalaire, leurs dimensions varient du diamètre d'une pièce de vingt centimes à une pièce de deux francs en argent; leur forme est irrégulière, plus ou moins déchiquetée. Leur siège le plus fréquent paraît être la partie postérieure de la muqueuse jugale, en regard des dernières molaires, et la muqueuse de la lèvre inférieure. On peut obiserver plus rarement une pigmentation diffuse, peu apparente, de la muqueuse dans son ensemble, celle-ci prenant une coloration grisâtre ou bleuâtre à peine ébauchée, qui contraste avec la coloration rose habituelle,

A LA LANGUE ET A LA RÉGION SUBLINGUALE, la pigmentation est générailiement punctiforme, sous forme d'un pointillé noirâtre, qui crible la muqueuse de la langue et du plancher de la bouche. Ces taches sont plus petites qu'une tête d'épingle. Elles siègent de préférence sur les bords et à la face inférieure et ont parfois une disposition symétrique. Dans l'intervalle de ce semis punctiforme, la coloration de la muqueuse est normale, saut sur la face dorsale de la langue, qui est recouverte., le plus souvent, d'un enduit saburral plus ou moins marqué. Cet enduit, blanchâtre ou blanc jaunâtre, prend parfois une assez grande épaisseur par allongement dfes papilles filiformes, et donne à la langue l'apparence d'une véritable langue villeuse. La paroi des veines sublinguales et des petits vaisseaux est souvent elle-même noircie par le bismuth et les vaisseaux aç)paraissent, dès lors, comme injectés sur la surface de i& muqueuse.

Aux GENCIVES, lia pigmentation peut s'obser\'er en dehors du liseré sous forme de taches ou de traînées linéaires, blanches ou noirâtres, se prolongeanit jusqu'au voisinage du sillon gingivo-l'abial.

A la VOUTE PALATINE, elle réalise des taches circonscrites ou un semis punctiforme analogue à celui de la langue, plus rarement une teinte uniformément grisâtre de la muqueuse. Les mêmes lésions pigmentaires peuvent être retrouvées sur les piliers et les amygdales.

Ces différentes pigmentaitions ont une évolution différente suiKiant Les cas. Si le traitement bismuthique est \suspendu dès leur apparition, elles s'effacent en huit ou dix jours, et la muqueuse reprend progressivement sa coloration normale. Si le traitement bismuthique est continué, elles persistent et se compliquent fréquemment de lésions inflammatoires.

La muqueuse, à leur niveau, devient friable, prend un aspect violacé ecchymotique, s'exulcère vers le centre de la zone pigmentée et une ulcération circonscrite apparaît; on conçoit l'importance des pigtnentations comme symptôme initial de l'intoxication bismuthique. Leur diagnostic ne prête à aucune difficulté. La notion des commémoratifs et l'évolution rendent l'erreur impossible avec les autres pigmentations : maladie d'Addison, phtiriase invétérée, saturnisme, intoxication argentique et, enfin, pigmentations physiques normales chez cer tains sujets et particulièrement dans certaines races,

(IIXCIVO-STOMATITÈS PAR INTOXICATION 141

H. Gingivite. — L''apparilion du liiseré doit faire crainidre la giiiijivite. Celle-ci est généralement accompagnée de symptômes fonctionnels qui, d'emblée, attirent l'attention du côté de l'appareil buccal.

Ces symptômes fonctionnels consistent le plus souvent en uue gêne peu marquée de la mastication, un endolorissement des gencives, tantôt localise à une ou plusieurs dents, tantôt s'étendant sur toute la longueur des arcs dentaires. Dans certains cas, cet endolorissement prend une acuité particulière, irradiant au plancher die la bouche, aux régions sous-maxillaires, aux oreilles, s'accompagnant de douleurs vives à la mastication, parfois môme de dysphagie, et fa/isant obstacle à l'iajimentatiion pai* les soflides. Il est fréquent de noter la prédominance nocturne de la douleur.

On n'observe pas, en général, de ptijalisme, sauf dans les formes intenses, où il est d'ailleurs peu accusé. Les orifices des canauN de Sténon et de Wharton, si constamment enflammés et un peu turgides dans la stomatite mercurielle, sont ici absolument normaux. Il existe une odeur désagréable de l'haleine. On observe fréquemment l'apparition de troubles digestifs : ainiorexie, nausées, pesanteur gastrique, constipation. Quelques troubles généraux sont parfois notés : fatigue, malaise, élévation de la température à ST'8, 38°.

Les symptômes locaux sont variables. Le début est généralement brusque, parfois brutal, mais l'intensité des lésions est différente, suivant les cas. A ces lésions dentaires discrètes, répond la gingivite catarrhale localisée; en regard des dents mailiades, la muqueuse gingivale est rouge, boursouflée, œdématiée, douloureuse à la pression, parfois recouverte d'un léger enduit opalin. A des lésions dentaires plus accusées, répond la gingivite ulcéreuse généralisée : les gencives sont recouvertes, sur une hauteur de deux à cinq millimètres, d''uu enduit grisâtre, sanieux, sous lequel la muqueuse apparaît ulcérée et saignante. En même temps, les dents sont déchaussées et la pression fait sourdre des interstices gingivo-dentaires des gouttelettes de pus. Il peut exister un décollement en masse de l'a gencive.

Les lésions gingivales sont concentriques et parallèles au liseré. Bien que surtout marquées sur la face externe des gencives, elles s'observent égalemtent à leur face profonde. Elles s'accompagnent d'une réaction ganglionnaire variable, modérée bu même absente dans les formes légères ; cette réaction est

souvent marquée dans les formas intenses. On trouve alors dans les régions sous-maxillaires des ganglions durs, mobiles, peu douloureux, dont le volume atteint cellui d'une petite noix et qui persistent tant que dure lia gingivite.

L'évolution est le plus souvent bénigne. Si le traitement bismuthiquie est interrompu à temps, les syimiptômes bîsimuthiques s'amendent rapidement et la guérison survient en quelques jours.