C. Stomatite ulcéreuse. — a) Ulcérations circonscrites

Elles co-existent généralement avec la gingivite, mais peuvent se produire isolément. Leur date d'apparition est variable, tantôt précoce après la cinquième ou sixième injection, tantôt tardive vers la fin du traitement, parfois même plusieurs jours après l'arrêt des injections. Elles s'observent secondairement à une légion secondaire localisée sur laquelle elfes sa greffent. Leurs localisations sont les mêmes que celles des pigmentations circonscrites. On les obsei*\'e par ordi'e de fréquence sur la muqueuse jugale, particulièrement en regard des dernières molaires inférieures, sur les lèvres, surtout la lèvre inférieure, les bords de la lamiguie, lies amygdales, les piliers et, plus rarement, la voûte palatine et les gencives. On a observé une véritable amygdalite ulcéreuse bismutliique. L'ulcération était recouverte d'un épais enduit crémeux. Celuici se distinguait de la fausse membrane diphtérique par sa très grande épaisseur et sa faible adhérence ; de l'angine de Vincent, par son aspect blanc-grisâtre et non jaune-verdâtre. Il existait d'ailleurs autour de l'ulcération membraneuse un liseré ardoisé caractéristique.

Le début est, en général, rapide, parfois soudain et brutal, plus rarement lent et progressif. 11 se fait par une exulcération plus ou moins étendue et régulière, aréolée d'une zone pigmenlaire. Cette zone pigmentaire, de coloration bleuâtre ou noirâtre, varie comme dimensions, d'une étroite zoinie circulaire, à une large surface déchiquetée à contours géographiques. En son centre, apparaît un dépôt blanchâtre ou blanc-grisâtre, de la dimension d'une pièce de 50 centimes à 1 francs, faisant saillie sur le reste de la muqueuse et ayant l'aspect d'une fausse membrane diphtéroïdte. Ce dépôt est parfois jaune, verdâtre, d'aspect crémeux. Il est assez adhérent, mais peut être cependant détaché de la muqueuse sous-jacente ; il s'enlève alors sous forme d'une couenne épaisse et compacte. L'ulcération sous-jacente est toujours superficielle. Le fond, rouge ou gri-

GINGIVO-STOMATITES PAR INTOXICATION 143

sâtrc, parfois semé d'un piqueté de granulations noirâtres, saigne facilement au moindre contact. Les bords sont irréguliers, taillés en pente douce, plus rarement à pic ou légèrement décollés.

Fait important, la muqueuse buccale au delà du haie pigmentaire garde une apparence normale et n'est ni enflammée ni tuméfiée.

L'orifice du canal de Stéiion est normal, sans ti'ace de lésions irritatives. La réaction ganglionnaire est en général modérée.

Les troubles fonctionnels, d'intensité variable, consistent en douleurs surtout provoquées par les contacts et en gêne fonctionnelle variable suivant le siège. Des hémorrhagies en nappe peuvent se produire, plus ou moins profuses, mais elles sont rares et bénignes.

L'évolution dure 5 à 15 jours, à condition de cesser le Iraitcnient. Le processus ulcéreux n'est pas toujours enrayé par l'iarrèt du traitement et on peut voir apparaître de nouvelles ulcérations longtemps après.

b) Stomatite diffuse. — Exceptionnelle, elle paraît être l'apanage des sujets dont la bouche et les dents sont en très mauvais état. Elle survient soit d'cmMée, soit secondairement, à des ulcérations circonscrites, progressivement confluentes. Le tableau clinique se rapproche de celui de la stomatite mercuiiellc généralisée. La muqueuse bnccale est, sur une large étendue, sanieuse, ulcérée, sphacéliquc ; la langue présente un état saburral très marqué : les bords sont ulcérés et portent l'empreinte des arcades dentaires. Il y a du ptyalisme, de la fétidité de l'haleine, des troubles fonctionnels très accusés, douleurs, gêne de la mastication, de la déglutition et mêmic de la parole. Des hémorrhagies en nappe peuvent se produire.

Malgré l'intensité des processus, les lésions restent généralement prédominantes d'un seul côté, celui où le malade se couche. Elles s'amendent facilement si le traitement vtiient à être suspendu.

Le diagnostic n'offre guère de difficultés en raison deis comménioratifs. La stomatite mercurielle avec laquelle on pourrait les confondre, donne lieu à des lésions plus profondes, de pronostic plus sérieux. L'inflammation de la muqueuse est plus souvent diffuse et le processus ulcéreux, quand il existe, n'apparaît qu''après.

Les plaques muqueuses syphilitiques, les ulcératiooijs den-

iU K. NOGUÉ. - MALADIES DE LA BOUCHE

tadres, l'herpès, l'aphte, l'aiigine dii>litérique, les angines pseudo-membraneuses, l'angine de Vincent, présentent tous des caractères particuliers qui permettront de les reconnaître. Il est normal de constater la présence du bismuth dans les urines des malades soumis au traitement. Le fond de leurs bocaux est toujours noirâtre.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET PATHOGÉNIE. — MM. Mi-

lian et Périn ont exposé l'anatomie pathologique et la pathogénie de la stomatite bismuthique d'une façon magistrale, après avoir montré qu'il ne fallait pas considérer l'élimination du bismuth par les glandes salivaires comme un facteur essentiel dans la pathogénie de cette affection. Ils prouvent qu'en réalité l'apport du bismuth se fait par la voie sanguine. En fait, la stomatite bismuthique, au même titre que la stomatite mercurielle, esit due, au moins dans les formes inflammatoires à l'infection, surtout fuso-spirillaire, provoquée par le médicament. Cette infection fuso-spirillaire est sous la dépendance, moins des altérations salivaires que des lésions gingivales ou buccales antérieures, et elle peut être favorisée par certaines altérations vasculaires dont le bismuth est l3 point die départ.

L'examen des frottis, pratiqué journellement au niveau de la gingi^'ite et des ulcérations circonscrites, montre dans les premiers jours une flore microbienne extrêmement riche où prédomine l'association fuso-spirillaire. "En même temps que cette s\anbiose, on trouve les saprophytes habituels de la cavité buccale, et un bacille, tamtôt isolé, tantôt groupé en chaînette, dont les caractères paraissent rappeler ceux du bacillus perfringens. La symbiose fuso-spirillaire n'est que passagère et ne tarde pas à disparaître. La flore microbienne diminue rapidement à mesure que l'ulcération se cicatrise, et vers la fin de l'évolution on ne trouve plus dans les frottis que de rares cocci et des bacilles isolés.

La pigmentation est due à l'apport, par voie sanguine, de parcelles bismuthiques dans le derme. La disposition du pigment en certaines régions, et particulièrement à la face inférieure de la langue et sur les bords de cet organe, permettait de préjuger cet apport par voie sanguine, mais il est, de plus, nettement mis en évidence par la biopsie. L'examen des coupes permet en effet de constater les détails: suivants (IMilian et Périn) :

Uépithélium est entièrement respecté par le pigment, et les

GINGIVO-STOMATITËS PAU INTOXICATION 145

cellulos des diffcrcmtes couches de l'épideraiie ont leur aspect normal. Au contraire, De pigment est abondamment répandu dans le demnic, partk'ulièrement dans le derme papillaire, au sommet des papilles ([ui en paraît entièrement bourre. Il se dépqse en gi^ains de forme irrégulière qui injectent littéralement les cônes papillaires et dessinent llo trajet des arborescences Aiasculadres interpapiiUaires. Il prédomine au î^onimet des ansies capillaires elles-mêmes, au confluent des capillaires ai-téricls et veineux, point mort de la circuiliation où s'arrêtent les corps étrangers ambulants. Il est contenu très peu dans la lumière dti vaisseau, mais surtout dans la tunique endothéliale. Les cellules endothéli^cs le renferment on abondance, surtout au voisinage du noyaiu, et paraissent occupées à sa nésorption. Il est comistitué par le bismuth lui-anême, car il en présente les réactions habituelles : il est insoluble dans la ])otasse au 1/10% insoiluble d'ans l'acide chlorhydrique au 1/100% soluble dans l'acide azotique à 50 %. Ce pigment ne saurait donc être confondu avec les autres pigments, la mélanine et le pigment hématique.

Le capilHaire axial de la papille est dilaté et renferme des globules rouges avec quelcp.ies i)oIynuclôaires. Il existe dans le derme papillaire quelques plasmazellen et de rares lymphocytes qui témoilgîient d'une très légère réaction inllaimmatoire. Dans lies couches profondes du derme, on trouve de nombreuses dilatations vasculaires, qui semblent témoigner de la gêne circulatoire plus que de phénomènes inflammatoires, car il n'y a presque pas trace d'infiltrat cellulaire autour des vaisseaux, ni à leur voisinage. Les vaisseaux capillaires de la couche profonde du derme renferment également du pigment en petite quantité, ce qui moutre que le bismiutli a pôniétré dans la circulation générale et y est résorbé par la totalité des endothéliums vasculaires.

Les résultats de l'examen histologique montrent bien, d'une façon probante, le rôle joué par le bismuth dans ce phénomène de la pigmentation. Les particules de bismuth lancées dans lia circulation générale viennent se loger dans les capillaires inti-a-derniiques où elles sont ultérieurement résorbées. Il est permis de supposer que l'oblitération vasculaire joue un rôle mécanique notable dans la genèse du processus ulcéreux et de l'a nécrose épithéliale.

MM. Letulle et Robert Azoulay ont confirmé ces résultats anatomojpathologiques en y ajoutant des remarques intéres-

TlUlTÊ DE STOMATOLOGlIi. VII. — 10

sautes. Leurs études ont porté sur des coupes de gencives à la période d'imprégnation et ils ont pu observer alors :

1° Du côté externe, des grains amorphes de sulfure de bismuth qui tranchent en noir sur le reste de la coupe et qui se logent sur la partie superficielle du choriion de la muqueuse, dans les pointes des corps papillaires. Les grains

Fio. 25. — Coupe de gencive : Liseré bismuthique (Gross. 60/1). C. ext., côté externe de la gencive ; P, papille; V, vaisseau dont l'endothélium est tatoué de bismuth ; B, grains amorphes de bismuth ; e, épithélium ; c. dent., côté dentaire de la gencive ; c. i., chorion irrité.

paraissent fichés dans les cellules fixes du ohorion et autour de celles-ci. Ils se présentent sous forme de paquets qui se groupent en îlots dans la papille. Certains vaisseaux ont leurs parois tatouées par une vraie couche de sulfure de bismuth, et autour de ces vaisseaux, à endothélium imprégné, les dépôts noirs de bismuth sont encore plus abondants. Les vaisseaux sont donc bien la voie d'apport.

L'épithélium de revêtement est intact, le bismuth ne le traverse pas, il ne l'imprègne pas ; arrêté comme par une barrière par le corps muqueux de Malpighi, il forme en dedans de lui une imprégnation linéaire.

GINGIVO-STOMATITES PAR INTOXICATION

2° Le côté dentalirc de la gencive offre un plus grand intérêt. Cette partie est ii-ritée. On y trouve des géodes épitlié-

Fk;. 2(). ~ Coupe de la gencive ulcérée (Gross. 20/1).

;, zone ulcérée au sommet du rebord gingival ; r, /", réseau de fibrine ; p, papille ; c. i, chorion irrité ; e, épithélium.

liâtes remplies de polynucléaires et de grains de sulfure de bismuth qui ont quitté le tissu conjonctif et semblent sortir. Die ce côté, on note également une quantité plus grande de bismuth, les cellules conjonctives en sont imprégnées au

us

n. XOGUÉ. - MALADIES DE LA BOUCHE

point d'en être méconnaissables. Les capillaires sont aussi imprégnés de bismuth.

L'examen des coupes de gencive montre bien : a) que la voie d'apport est bien la voie sanguine ; b) que l'élimination

«fte

Fie. 27. — Coupe de l'ulcération (Gross. 4ôO 1).

7», /), magma purulent ; r, f, réseau de fibrine ; &, bacilles fusiformes c, /. cliorion irrité; s, spirille.

du bismuth se fait du côté dentaire de la gencive, alors que le côté externe de la gencive, recouvert de l'épaisse couchs épitlîéliale ne laisse rien filtrer.

3° Au point de \Tie microbien, MM. Letulle et Azoulay ont constaté la présence de nombreux microbes, en particulier

GINGIVO-STOMATITES PAR INTOXICATION 149

du pneumocoque, allant fort avant dans la profondeur jusque dans le chorion.

A la période d'uloération, on trouve à la partie superficielle de cette ulcération une substance dans laquelle flottent des microbes, des polynucléaires et des débris cellulaires. La surface de l'ulcération elle-même est recouverte d'une substance fribrinoïde nécrosiqiie caractéristique, avec des fibrillles de fd>riine très brillantes, limitant de petites loges où s'accumulent des polynucléaiircs en voie de mortification. Les vaisseaux qui bordent cette coiiclie fibrinoïde sont larges, distendus et mortifiés eux-mêmes. Il n'est pas rare d'en trouver tatoués par le bismuth. Au-dessus de cette fausse membrane, la gangue conjonctive apparaît bourrée d'éléments conjonctifs en voie de prolifération, ainsi que les vaisseaux : zone de réaction inilaimnialoire. Dans les corps papLllaires intacts bordant l'ulcération, on voit l'aspect typique du liseré de sulfure de bismuth en tache ou en bande autour des lésions.

Au point de vue microbien, ce stade est caractérisé par une zone superficielle de polymicrobisme buccal, une zone moyenne fibrineusie fourmillant de bajcillles fusiformes typiques enchevêtrés dans tous les sens, enfin une zone profonde dans laquelle on trouve déjà assez loin dans le chorion des splirilles à l'état pur.

TRAITEMENT. — Le traitement de la stomatite bismuthique sera préventif et curatiif.

Traitement préventif. — Il s'appuie sur ce fait d'observation que les accidents n'apparaissent que dans des bouches présentant un état défectueux des gencives ou des dents. D'où la nécessité, avant tout traitement bismuthique comme avant tout traitement mercuriel, de faire mettre la bouche et les dents en parfait état. L'intervention du stoniatologiste s'impose, en effet. Celui-ci procédera au nettoyage systématique des dents, à Fablation du tartre, à l'extraction des chicots ou des dents infectées, au traitement de toutes les caries. Il procédera à des oautérisatioms répétées des gencives et donnera toutes les indications pour le brossage énergique des dents, plusieurs fois par jour, et les lavages répétés de la bouche.

La bouche en parfait état, le traitement pourra être commencé. Le médecin veillera alors à ce que toutes les près-

criptions de l'hygiène buccale et dentaire la plus sévère soient observées.

Il surveillera attentivement l'état des gencives, particulièrement au niveau des incisives inférieures. L'apparition du liseré bismuthique pouvant faire craiindre ïa stomatite, le traiitement pourra être, de ce fait, suspendu ou atténué.

Traitement euratif. — Si la stomatite apparaît, on redoublera de sévérité dans l'hygiène de la bouche et des dents. On conseillera des lavages fréquents de la cavité buccale avec des solutions d'eau oxygénée, de liqueur de Labarraque, etc. On fera sur les gencives des attouchements avec une solution de bleu de méthylène au 1/1000*, avec une solution saturée d'acide chromique, ou avec des cristaux trichioracétiques, disisous dans quelques gouttes d'alcool.

On pourra faire également des attoucliements avec une solution huileuse de novarsénobenzol ou avec de l'arsénobenzol en poudre. Parfois même, l'injection intra-veineuse à faibles doses de 606 sera indiquée.

En outre de potions fortifiantes, on prescrira à l'intérieur la potfion suivante :

Chlorate de potasse 6 gr.

Alcoolat de cochléaria 30 gr.

Sirop de quinquina 80 gr.

Décoction de quinquina 250 gr.

3 à 4 cuillerées à bouche par jour.

L'application deux ou trois fois par jour de quelques milligrammes de poudre d'arsénobenzol ou de novarsénobenzol sur les lésions érosives ou ulcéreuses constitue le traitement de choix, ce qui s'explique par le fait que l'association fusospirillaire, si sensible aux arsenicaux organiques, joue, dans l'intoxication bismuthique, comme dans l'intoxication miercurielle, le rôle le plus considérable dians la genèse des lésions buccales, ainsi que le démontrent l'examen bactériologiquie et l'examen des coupes de la muqueuse aux divers degrés de son altération (1).

Les formes graves de la stomatite bisimuthique, formes ulcéreuses profondes, destructives, gangreneuses, n'ont jamais été observées au cours ou après le traitement de la syphilis par les sels de bismuth. On n'en a d'ailleurs men-

(1) AzouLAY, Presse Médicale, Janvier 1922.

GINGIVO-STOMATITES PAR INTOXICATION 151

tionné que quelques cas consécutifs à l'absorption massive et prolongée de bismuth au niveau de plaies étendues. A ces formes peut s'apptiquer la dénomination de « stomatites historiques », car on n'en observera plus (D' Louis Fournier;.

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Gingivo-stomatite cuprique

Cette gingivite affecte toute l'étendue des gencives aivec prédominance sur leurs bords libres. Elle se caractérise par un liseré gingival violacé, avec tuméfaction des tissus. EUe passe souvent à la forme fongueuse.

La gingivo-stomatite cupriqu<e s'observe chez les brunisseurs, tourneurs en cuivre, etc.

Certains auteurs avaient pensé que ces accidents buccauic étaient le résultat d'une action purement mécanique des poussières métalliques : mais Martin-Solon, Bailly et Magitot l'avaient cependant considérée comme une inflammation

GINGIVO-STOMATITES PAR INTOXICATION 153

gingivale produite par le cuivre absorbé, entraîné par le courant sanguin et déposé par voie de retour dans les tissus malades.

Stomatite phosphorique

Delpcch, le premier, avait vu qu'à la suite d'une administration un peu prolongée ou sous l'inHuence d,e doses élevées, le phosphore détermine certaines lésions buccales, surtout l'ébranlement et le déchaussement des dents et, comparant ces cfTets à ceux du mercure, il considérait cet ébranlement des dents comme le signe révélateur de l'intensité du traitement phosphore et de la saturation de l'organisme par lo phosphore.

La stomatite provoquée par île phosphore resseml)le beaucoup à la stomatite mercurielle. L'inflammation dntéresse toute l'épialisseur de la muqueuse gingivale. Un caractère assez net de l'alTection est qu'elle frappe une région assez étendue de la muqueuse, parfois même la muqueusie entière de la bouche.

La gencive présente, au début, une sécheresse marquée ; l'épithélium devient transparent, se soulève, exhale de la 'sérosité, se détache en laissant à nu le derme enflammé. Celui-ci apparaît alors rouge, piqueté, épaissi, surtout an niveau des languettes inter^dentriires qui se détachent des dents. Les débris alimentaires et épithéliaux s'accumuilent le long des festons gingivaux, sous l'aspect d'un liseré blancjaunâtre : au contact, la gencive est molle, flasque, saignant o. La salivation est abondante et l'haleine fétid,e.

A un degré plus intense ou plus avancé, l'inflammation se propage au ligament alvéolo-den taire, déterminant les symptômes habituels de l'arthrite : allongement et ébranlement des dents, sensibilité extrême de ces organes au moind're contact. Il se produit une suppuration qui s'étend à toute la gencive, des plaques de sphacèle apparaissent sur la muqueuse buccale. La douleur est plus profonde, les ganglions sous-maxillaire ou cervicaux sont enflammés : il y a de la fièvre, de la courbature.

A un diegré plus grave, les dents continuent à se déchausser et tombent. L'inflammation du ligament se propage au tissu osseux ; il se produit de l'ostéo-pérlostite dont la terminaison peut être la nécrose d'une portion du maxillaire et la formation de séquestres,

Stomatite argyrique

L'usage prolongé de préparations d'argent peut déterminer l'apparition du métal au niveau des gencives sous la forme d'un dépôt métallique d'argent pur. Parfois, la gencive reste saine, malgré l'apparition du liseré argentique, parfois elle est atteinte d'inflammation simple, parfois enfin, dans des cas exceptionnels, l'inflammation de la muqueuse, comme danr? le cas obserA'é par Guipon, peut être marquée par la tuméfaction des gencives d'un rouge sombre, avec liseré violet près des dents et une très grande sensibilité de la bouche, surtout à la chaleur, par l'odeur métallique non fétide de l'haJeine, sans salivation, avec teinte ardoisée des incisives supérieures.

Les accidents cessent, en généra], dès que le traitement argjTique est suspendu.

Stomatite antimoniaie

On a noté dans la bouche de malades soumis à un traitement par l'émétique des ulcérations superficielles, procjuites par le contact de la substance irritante lors de son passage dans la bouche. On observe d'abord des points rouges sur lesquels une inflammation aphteuse très douloureuse se déclare, sui\ie bientôt d'une ulcération. Ces ulcérations se reconnaîtront à la douleur très vive qui les précède, au sentiment de cuisson et à la saveur métallique qui les accompagne.

Elles disparaissent d'ailleurs par la suppression du médicaiment et l'application de quelques gargarismes émollients.

Stomatite arsenicale

On a signalé (Imbert Goubeyre) un cas de stomatite d'origine arsenicale, à la suite d'un empoisonnement par les papiers peints. Il y avait des ulcérations des gencives et des amygdales, mais ces ulcérations s'accompagnaient des autres symptômes de l'intoxication (coliques, vomissements, etc.).

Gingivo-stomatites toxémiques ou endogènes

Les poisons formés dans l'organisme lui-même, au cours d'afl'ections générales, déterminent dans la cavité buccale

GINGIVO-STOMATITES PAR INTOXICATION 155

l'aipparition de gjngivo-stomaitites qui, sans différer esisientielleimeiit, au point de vue clinique, des précédentes, présentent cependant dies caractères particuliers. Mais ici encore l'apparition de ces gingivo-stomatites sera toujours conditionnée par l'état aiHitéiieur de la bouche et des dents.

Gingivo-stomatite scorbutique

Elle constitue un des symptômes les pdus importants, les plus précoces et les plus fréquents dp scorbut. On a bien vu des cas graves où le ramollissement des gencives manquait, miais ce ramollissieiment constitue cependant un des phénomènes lies plus habituels. Un grand nombre des auteuirjs qui ont le mieux observé le scorbut, entre autres Hayiem, Lasègue et Legroux, avaient remarqué que l'état antérieur des gencives et des dents jouait un rôle dlains la fréquence et la gra\'ité des lésions.

Dans la première période, les gencives engorgées ont une teinte rouge-foncé, sont hypertrophiées, avec des ulcérations grisâtre*! aux collets des dents. Ces altérations ont pour siège principal les bords antérieurs et postérieurs de l'arcade dentaire. Elles sont plus prononcées à la mâchoire supérieure qu'à la mâchoire inférieure. Elles affectent une disposition en dent de loup ou en dent de lion, à concavités répondant aux collets des dents et à saillies correspondant à chaque intervalle des couronnes dentaiires. Mais bientôt ces saillies disparaissent et les rebords alvéolaires sont entourés d'un ulcère large qui laisse les dents à nu jusqu'à la racine. Du côté palatin ou lingual, l'ulcération est la même dans toute l'étendue des mâchoires; du côté vestibulaire, au cointraire, le mal débute au niveau des molaiires : les incisives et les canines ne sont atteintes qu'en dernier lieu.

En même temps que les gencives s'hypertrophient, elles prennent une teinte ecchymotique violacée, leur consistance se modifie, elles subissent une sorte de ramollissement fongueux qui leur donne Faspect de bourgeoims charnus et infiltrés de sang. La masse fo^gueuse est alors assez volumineuse pour soulever une partie de la paroi buccale ou bien pour couvrir la paroi correspondante de la voûte palatine.

On en a vu d'assez considérables pour gêner la mastication, la déglutition et la parole.

Les parties mialades sécrètent alors un liquide sanieux, teinté de sang, et l'haleine prend une odeur infecte; les dents.

déchaussées, s'ébranlent; la mastication devient douloureuse et presque impossible, et des hémorrhagies buccales plus ou moins abondantes ont lieu (Hayem),

Fauvel avait décrit dans une épidémile une forme un peu particulière de stomatite dans laquelle il avait mis nettemient en lumière le rôle des dents. L'altération des gencives, au lieu d'être constituée par une tuméfaction générale avec ramollissement, se manifestait par des végétations fongueuses plus ou moins grosses, développées exclusivement autour du

FiG. 28.

Scorbut.

collet de chaque dent, de sorte que l'altération des gencives était étendue en raison du nombre des dents qui restaient à chacune des malades. Et coanme celles-ci étaient généralement très âgées, leurs dents, peu nombreuses et vacillantes, s'élevaient çà et là au milieu d'une masse végétante, à côté du bord gingival parfaitement sain. Chez une maladfe qui n'avait qu'une canine supérieure, cette dent apparaissait comme un pistil, au milieu d'une corolle de végétations, et, circonstance digne d'intérêt, qui fait voir la nécessité de la présence des dents pour que l'altération des gencives se produise, il suffit d'enlever cette dent vacillante pour faire disparaître, en peu de jours, les végétations, alors que les autres phénomènes persistaient avec intensité. Ces végétations étaient molles et saignantes. Les plus volumineuses étaient

GINGINO-STOMATITËS PAR INTOXICATION 157

légèrement pédiculées, et pouvaient atteindre l'extrémité de la dent. Une des malades accusait la sensation de boules de chair dans la bouche. La mastication était devenue difficile, sinon impraticable : la cavité buccale exhalait une odeur fétide dont se plaignaient les malades. Il n'y avait pas de ptyalisme (Fauvel).

Lasègue et Legroux ont observé une manifestation toute spéciale du scorbut dans la bouche et qui s'éloigne beaucoup du ramollissement des gencives. Ce sont des sufTusions sanguines, des ecchymoses apparaissant sur la muqueuse de l'a voûte et du voile du palais. Tantôt elles affectent la forme d'un piqueté rouge plus ou moins étendu ou d'un groupe de taches d'un demi à un millimètre de diamètre, taches rouge-\if d'abord, puis rouge-foncé bleuâtre, sans sailire à la surface de la muqueuse, et dont la conformation est identique à celle des taches de purpura. Ces taches, jam,ais nombreuses, occupent le plus souvent le raphé médian. Tantôt elles ont la forme de larges suffusions sanguines muqueuses et sous-muqueuses, noires, saillantes, douloureuses, à contours réguliers. Elles occupent une moitié ou un quart de la voûte palatine, ou bien elles sont développées dans l'épaisseur du voile du palais. Cette forme, plus fréquente que la première, coïncide le plus souvent avec les lésions avancées des gencives et se rencontre dans les scorbuts graves. Elles sont de m.ème nature et de même signification que les grandes hématomes intranmusculiaires et sous-cutanés qui sont une manifestation capitale dans la symptoinatollogie du scorbut. Ces ecchymoses palatines disparaissent assez promptement en laissant après elles un peu d'épaisissement et une coloration pâle qui rappelle la teinte de la muqueuse palatine chez les miailadies atteints d'ictère intense (Lasègue et Legroux).

Au début, les malades ressentent au niveau des gencives une sensibilité spéciale, surtout pendant la mastication. Plus tard, quand les gencives tuméfiées s'élèvent de chaque côté des dents et s'ulcèrent, les douleurs s'aggravent, une salivation abondante se produit, les dents s'ébranlent et la mastication devient difficile, sinon impossible. En outre, il se produit souvent des hémorrhiagies gingivales qui affaiblissent les malades et peuvent parfois constituer un véritable danger. En même temps, sous l'influence de la décomposition des tissus, l'haleine devient d'une fétidité insupportable.

Les ganglions sous-m'axillaires sont souvent engorgés et douloureux.

158 l\. NOGUÉ. — MALADIES DE LAJBOUCHE

Au point de vue anatomo-pathologique, la lésion gingivale est constituée par une dégénérescence graisseuse; l'élément épithélial se multiplie avec production énorme de globules graisseux. Babès, qui a fait une étude des lésions microscopiques, les divise en cinq couches. La première couche, très superficielle et de coloration pâle, ressemble à une membrane diphtérique; elle est privée d'épithélium; on y trouve des noyaux cellulaires fragmentés et des bactéries variées, surtout des streptocoques. La deuxième couche, épaisse d'un millimètre, est faite d'un réseau de longues et fines bactéries. Une troisième couche est constituée par des cellules rondes, uni ou polynucléaires. La quatrième couche est constituée par une membrane muqueuse œdématiée renfermant beaucoup de bacilles identiques à ceux de la deuxième couche. Dans les parois des vaisseaux, on remarque beaucoup de grandes cellules fusifcrmes. Enfin, la cinquième couche, la plus profonde, renferme des vaisseaux très dilatés, remplis de sang, avec, dans leurs parois, de grandes cellules fusiformes. On trouve dans le sang de ces vaisseaux dilatés, de nombreux leucocytes polynucléaires, des ceillules endothéliales, des masses cellulaires variées, mais en même temps on note une alisence complète de bactéries.

Au point de vue du diagnostic, il sera bon de se souvenir de ce fait, reconnu par la plupart des obser\^ateurs, que les lésions gingivales affectent pour origine et pour siège prédominant et parfois exclusif, les gencives pourvues de dents altérées ou même de simples racines cachées sous les tissus gingivaux. On a vu également l'absence de gingi\4te coïncider avec l'absence de dents.

Quand les dents existent, les gencives sont enflammées dans la totalité des bords alvéolaires; en même temps, des ecchymoses se manifestent sur la muqueuse buccale, la voûte palatine, le voile du palais et la face interne des joues. La salivation est extrême, ainsi que la fétidité de l'haleine : les dents se déchaussent et tombent, les bords alvéolaires sont mis à nu.

L'apparition des accidents gingivaux a été généralement précédée d'un état de pâleur de la face, d'œdème palpébral. de fatigue et de douleurs musculaires. En même temps, on note sur la peau, dans des points exposés aux frottements, un aspect particulier de la peau, dit peau ansérine (anses, oie), qui ressemble à la chair de poule. Au niveau des bulbes pileux, on constate la présence d'une petite vésicule d'aiord

GINGIVO-STOMATITES PAR INTOXICATION 159

rougeàtre, puis rougc-brun. Ces vésicules s'alîaissent bientôt, laissant à leur place des taches rondes ou Itenticulaires qui constituent le piqueté scorbutic[ue.

En même t,emps que la stomatite, ou peu après, apparaissent des symptômes qui ne sauraient laisser aucun doute sur la nature de la maladie : ce sont des épanchements sanguins sous-cutanés, ou foyers ecchymotiques, qui siègent de préférence aux membres inférieurs : on en trouve aussi à la saignée du bras, sous les mâchoires, etc. D'autres hémorrhagies se produisent dans les muscles profonds, déterminant des indurations avec œdème scléréniateux. On les observe surtout au niveau des mollets et à la face interne des cuisses.

Chez les enfants, on observe également des lésions gingivales qui se rapprochent, au point de vue clinique, de la sto~ nuatite scorbutique des adultes.

Etat fongueux des gencives, hémorrhagies de la muqueuse buccale, salivation et fétidité de l'haleine, sont un des trois principaux symptômes de la maladie de Barlow ou scorbut infantile, les autres étant : une anémie progressive survenant chez les enfants bien nourris, des douleurs des extrémités inférieures avec tuméfaction et immobilité, symptômes sous la dépendance directe d'hématomes profonds sous-cutanés.

Qu'elle se produise chez l'adulte ou chez l'enfant, c'est une maladie du sang produlite par la privation d'aliments frais. C'est une avitaminose ou maladie de carence.

Stomatites urémiques

Le D' Hirtz, qui en a observé un cas typique, en donne une excellente description. Il s'agissait d'un homme de 51 ans qui, atteint d'urém^ie, avait 12 gr. 43 d'albumine par litre. Les dents, recouvertes d'un dépôt épais et visqueux, témoin d'une incurie de longue date, étaient déchaussées; les gencives présentaient par places des érosions circulaires, ou plutôt arrondies, recouvertes d'un enduit pultacé que l'on retrouvait aussi sur les joues. La face interne de celles-ci, au niveau des arcades dentaires, portait des plaques grisâtres, à bords arrondis et festonnés, se détachant nettement sur la couleur rouge-vif de la muqueuse buccale. Sur le fond gris de ces

(1) EdgJ Hirtz. Les stomatites urémiques et leur diagnostic (Sem. inéd., 2 Avril 1902).

1(50 H. NOGUÉ. - MALADIES DE LA BOCCHË

plaques, on remarquait un piqueté noir. En détergeant leur surface par grattage on enlevait, avec assez de difficulté, la substance grise qui les recouvrait et formait une vaste substance molle, visqueuse, d'odeur fétide, qui laissait apercevoir au-dessous une érosion superficielle, à fond rouge vif, légèrement saignante.

Du côté gauche, ces plaques, plus abondantes, plus allongées, presque contluentes, avaient l'apparence d'une traînée de peinture gris-mastic, contournant le maxillaire supérieur, du niveau de la dernière molaire supérieure à la j)remière incisive, sur une largeur d'environ deux centimètres. Du côté droit, les lésions étaient moins étendues et présentaient leur maximum au niveau des grosses molaires supérieures. A ce niveau, on trouvait trois plaques arrondies, à bords découpés, de la largeur d'une pièce de 0 fr. 50, offrant un piqueté noir sur fond grisâtre, et une autre plaque un peu plus petite, au niveau des prémolaires. A la mâchoire inférieure, au niveau des dernières molaires, existait une érosion toute récente non encore recouverte d'un enduit muco-membraneux, rappelant un peu certains aphtes à la période érosive, avec une collerette rouge à la périphérie.

Il n'y avait d'ulcérations ni sur les amygdales, ni sur les piliers du voile du palais.

La joue était souple; pas d'adénit^e sous ou rélro-maxillaire.

FORMES. — Barrié en décrit deux formes : Vérythématopiiltacëc et l'ulcéreuse.

A. — Forme érYthémato-pultacée. — Dans la première on note une rou,geur diffuse de toute la muqueuse buccale. La langue est large, étalée, recouverte d'un enduit épais et gluant, aj'ant l'aspect de la colle de pâte ; sur les gencives existe la même couche uniforme de ({uelques millimètres d'épaisseur, parfois toute la cavité buccale est comme obstruée : la sallive est rare, gluante, épaisse. Chez un malade die M. Hiirtz, apporté à l'hôpital dans un état subcomateux et qui, d'ailleurs, succombait le soir même, à l'examen de la bouche, on voyait un enduit pultacé blanc-sale, recouvrant comme une carapace la face interne des joues et des lèvres, ainsi que lia langue; quand on cherchait à enlever cet enduit, apparaissaient des exulcérations saignantes de la langue, et ce sang, corrompu et desséché, faisait des taches noirâtres qui tranchaient sur la couleur mactic-sale de l'enduit pultacé. Les ganglions étaient

GlNGiVO-STOMATll'ES PAU INTOXICAÏIOM 161

modérciiient engorgés; ; l'examen bâclé riiol<^giqiie montrait l'absence de bacililes de Lœftlor.

La muqueuse buccalte, débarrassée de son mucus gênant, esl sèche, racornie, mais nom ulcérée; sa coloration est d'un rouge brillant, parfois comme \iernissée, mais cet état n'est que passager, car la sécrétion de l'enduit pultacé est incessante : à peine une couche vient-eille à être enlevée qu'elle ne tarde guère à être remplacée par une seconde, bientôt aussi épaisse que la précédente.

Les troubles fonctionnels, qui accompagnent la stomatite pultacée sont la perte de l'appétit, la perversion et la disparition des sensations gustatives, le dégoût des aliments et, en particulier, du lait, qui prend une saveur salée, aigre ou butyrique (Barrié). Chez quelques-uns, la bouche est sèche avec sensation de cJialcur très pénible. Généralement, la salive est rare, épaisse et gluante.

li. — Forme ulcéreuse. — Ici la langue est recouverte d'un enduit grisâtre, plâtreux; la salive est épaisse, gtuiante; les ulcérations n'ont pas de localisation spéciale : elles peuvent se généraliser et gagner les gencives, la face interne des lèvres et des joues, mais jamais la lainigue, les lamygdales ou le pharynx.

La forme des ulcérations est variabUe : tantôt circulaires, elles sont parfois allongées ou rectMignes, incurvées ou ovalaires. Leur profondeur est généralement faible, mais ce caractère n'est pas absolu et, de simples exulcérations, elles peuvent devenir de véritables ulcères à fond gris-sale. Au-dessous, la muqueuse est violacée, turgide; la salivation peut être très abondante, et l'examen chimique de la salive a montré, dans un certain nombre de cas, une augmentation da l'urée (6 à 8 gr. au lieu de 0,25 centigr. en 24 heures). Les dents sont ébranlées. L'engorgement des ganglions sous-maxillaires est notable. Les troutoltes fonctionnels sont profonds : le malade ne peut mastiquer, il y a de l'anorexie, son haleine est extrêmement fétide. Le mtalade est dans un état d'adynamie grave.

MARCHE. — Dans la forme pultacée, l'enduit bucco-pharyngé peisiste assez longtemps. Quand cet enduit a disparu, les parties malades sous-jacentes conservent encore un état de rougeur et de sécheresse apfpriéciiaibles durant quelques jours.

Traité de stomatologie. VII. — 11

Ki'i h. NOGL'É. — MALADIES DE LA BOUCHE

Dans la forme ulcéreuse, quand le malade survit à l'intoxication, générale, la stomatite entre peu à peu en régression : les ulcérations se cicatrisent lentement, le ptj^alisme cesse, l'adénopathie disparaît, et il ne reste plus, localement, comme trace appréciable de la maladie, que quelques traînées gris-rosé cicatricielles.

PATHOGÊNIE. — On sait que dans l'empoisonnement par le plomb ou par le mercure, les glandes buccales et l'appareil salivaire constituent des voies d'excrétion importantes. C'est également ce qui se produit dans l'intoxication par les matières toxiques de l'urine. Ces poisons proviennent en grande partie de l'alimentation, laquelle introduit dans l'organisme des substances organiques dont les résidus subissent l'influence des ferments figurés qui habitent normalement le tube digestif. De ce véritable travail de putréfaction et de fermentation, naissent des alcaloïdes ou leucomaïnes, dont le pouvoir toxique se révèle rapidement, dès que la dépuration urinaire est supprimée ou simplement insuffisante. Ces poisons urinaires, cause de l'urémie, ont été isolés par Bouchard.

DIAGNOSTIC. — Il y a lieu de différencier la stomatite urémique d'abord de la stomatite ulcéro-membraneuse. Celleci est c^a•actérisée à la période d'état par des ulcérations de forme et d'étendue variables, par une rougeur particulière de la muqueuse buccale avec, par places, des pseudo-membranes jaunes. Elle s'accompagne de saliA^ation, de fétidité de l'haleine, d'engorgement des ganglions sous-maxillaires, de douleurs qui rendent la mastication impossible et de symptômes généraux, tels que fièvre, courbature et prostration. Les ulcérations occupent la face interne des joues, la voûte palatine, les amygdales, la langue, mais elles sont prédominantes au niveau des gencives inférieures et surtout au pourtour de la dent de sagesse; superficielles et enduites au début d'une bouillie plâtreuse, elles se recouvrent ultérieurement de débris purulents, mélangés à du sang et à du tartre dentaire. Enfin, un de leur caractère essentiel est l'unilatéralité.

Dans la stomatite urémique, c'est la face interne des joues qui est le plus atteinte, tandis que les amj^gdales et les piliers du voile sont indemnes.

La stomatite diphtérique est généralement une localisation secondaire de la diphtérie. Elle se caractérise par des fausses membraiiCb; ayant les dimensions d'une pièce de 50 centimes

GlNGiVO-STOMATlTES PAR INTOXÎCAirOiN 163

à un franc, adhérentes et reposant sur une base infiltrée. Dans la forme septicémique de l'affection, l'haleine est fétide, la langue très grosse : il y a une salivation sanieuse, l'engorgenicnt ganglionnaire peut devenir très intense, surtout quand il y a association du bacille de LœMer avec le streptocoque.

La stomatite aphteuse peut s'accompagner, quand elle est confluente ou maligne, d'exulcérations recouvertes d'un enduit blanchâtic diphtéroïde. Mais cet enduit, facile à détacher avec- uni linge ou un pinceau, ne présente ni la cohésion, ni la résist-uice du lambeau mortifié de la stoimatite ulcéreuse. L'haleine est beaucoup moins fétide et il existe des aphtes.

PRONOSTIC. — Le pronostic est grave du fait d>e lia maladie dont les troubles de la muqueuse buccale ne sont que la manifestation. Cependant, les )acci|dents buccaux peuvent s'amender et guérir.

TRAITEMENT. — Traitement général de l'urémie : eau-devie allemande, saignée, etc.

Local : lavaiges très fréquents avec de l'eau oxygénée.

Gingivo-stomatite diabétique

Le diabète détermine dans la bouche des troubles morbides divers.

La sécheresse de la muqueuse buccale est très fréquente, en particulier celle de la langue s'observe très souvent. Les papilles linguales sont saillantes et l'organe semble racorni. D'autres fois, la languie est rouge, hypertrophiée et recouverte d'un enduit blanchâtre. On peut y constater également des ulcérations douloureuses.

La stomatite diabétique peut se localiser au niveau des gen dFves et alors se confondre avec les formes die gingivite fongueuse, décrites si bien par Magitot (Voir Stomatite fongueuse). La destruction progressive du ligam.ent alvéolo-déntaire détermine la chute des dents. Certains auteurs, comme Naunyn, admettent que, dans certains cas, la chute des dents est due à des lésions nerveuses.

Il existe parfois des ulcérations d!es gencives. Enfin, dans les cas graves, le diabète s'accompagne de stomatite crémeuse.

La stomaitite diabétique ne serait, d'après Cruet, qu'une stomatite ordiiniaire, aggravée chez le dtiaibétique par le

terrain. Le point de dépail est une infection banale. Chez les diabétiques, la bouche est sèche avec, quelquefois, une sensation de goût sucré. Les bords de la gencive sont souvent d'un rouge \if. La gencive elle-même est plutôt gonflée, molle et légèrement saignante sans ulcérations.

Gingivo-stomatite des femmes enceintes

La stomatite de la grossesse a été signalée par A. et P. Pinard a-u début de la gestation. Elle siège de préférence dans les régions antéro-inférieures et antéro-supérieures des bords alvéolaires. Elle a été rencontrée 45 fods sur un total de 75 femmes enceintes, 31 fois sur 43 multipares, 14 fois sur 32 primipares.

Elle aifecte la forme de la gingivite érji;hémateuse et, bien qu'abandonnée à elle-même elle persiste pendant tout le cours de la grossesse, elle cède aux cautérisations légères à l'acide chromique ou aux lotions amitiseptiques accompagnées d'une hygiène parfaite de la bouche et des dents.

Cette gingivite peut apparaître de très bonne heure, dès le deuxième mois de la grossesse (Julien Teliier).

Didsbury qui a étudié le premier, à l'instigaîtion du D"" Pinard, la gingivo-stomatite survenant dans le cours de la grossesse (1), lui décrit plusieurs degrés :

1" degré. ■ — Au début on ne trouve guère qu'une légère congestion, puis la rougeur s'accentue davantage ; alors on remarque que les gencives sont enflées, tuméfiées, surtout au niveau du collet des dents. Les languiettes gingivales interdentadres, au lieu d^être fines et pointues, de\iennent épaisses et arrondies au bout. Le plus souvent, au lieu d'une rougeur disséminée, on trouve ou bien un petit liseré rouge très étroit, uniforme, siégeant tout autour du collet de chaque dent, ou bien une sorte de croissant inflammatoire, siégeant à deux ou trois millimètres de distance du collet des dents,

2" degré. — L'inflammation est plus vive. Le bourrelet gingival s'accuse davantage. Les dents commencent à s'ébranJer.

3" degré. — L'inflammation est si vive que les gencives sont d'un rouge violacé : elles sont boursouflées et les languettes

(1) Henry Didsbury. De l'état des gencives chez les femmes enceintes et de son traitement. {Th. Paris, 1883).

GINGIVO-STOMATITES PAR INTOXICATION 165

interdentaires forment un relief considiérable. Le tartre et les d'ébris épithéliaux s'accumulent autour du collet des dents. L'inflammation se propage au pértiostei ailvéolo-dentaire, les dents semblent déchaussées d'abord, puis soulevées de bas en haut et enfin elles tombent.

Cette gingivite siège sur la partie antérieure des maxillaires et du côté vestibulaire. Il est rare de lui voir dépasser les canines. Elle siège en général au maxillaire inférieur.

La douleur est généralement peu marquée. Les hémorrhagies sont la règle. Les gencives sadgnent très facilement, si facilement même qu'il suffit de les toucher, même délliicatemient avec le doigt, pour les faire saigner abondaimment.

Il n'y a pas de fétidité de l'haleine.

La gingivite peut apparaître à n'importe quelle phase de la grossesse, ma)is c'est surtout au quatrième mois qu'elle survient. C'est autour des dents de devant que l'affection débute, d'abord' par uin petit liseré rouge sians tuméfaction, suivâ ensuite d'un feston violacé avec boursouflement. En même temps les parties gingivales voisines deviennent plus rouges que d'habitude. Mais cette rougeur est bien limitée aux gencives ; elle n'empiète pas sur la muqueuse des lèvres. Lai ligne de démarcation entre les gencives et les lèvres est nette, brusque. C'est surtout chez les femmes anémiques que fa différence des nuances est tranchée.

Arrivée à la période d'état, la gingivite reste stationnaire pendant un certain temps. Elle s'aggraive ensuite jusqu'à la chute des dents ou bien elle reste dans le même état jusqu'à raccouchement. A ce moment, il se produit parfois une recrudescence dans l'intensité de la gingivo-stomatite. Les douleurs et les hémorrhagies sont plus fréquentes après l'aocouchcment et c'est surtout après la délivrance que l'on observe la chute des dents. Souvent, quelques semaines après l'accouchemeint, la gingivite tend à disparaître, mais il est des cas où elle persiste pendant des mois, surtout chez les femmes qui nourrissent leurs enfants.

TRAITEMENT. — Avant tout traitement, il faut procéder au nettoyage de la bouche, enlever soigneusement le tartre et tous les d'ébris accumulés autour des dents.

On fera ensuite des attouchements dans tous Ijès culs-de-sac ginigivaux, avçc de l'acide chromique chimiquement pur.

GINGIVO-STOMATITES A GERMES DIFFÉRENCIÉS

On peut classer, dans ce groupe, les gingivo-stomatites sous la dépendance, non plus des microbes habituels de la bouche k \irulenoe accidentellement exaltée, mais des microbes spéciaux dont la nature est bien déterminée. Le type en est la stomatite crémeuse ou muguet. INIais la li&te, avec le progrès des recherches bactériologiques, s'en accroît chaque jour et la stomatite ulcéro-membraneuse, d'origine si longtemps discutée, est venue récemment s'y ajouter.

Pour d'autres, peut-être vaudrait-il mieux anticiper et les cliasser parmi les stomatites à germes difïérenciés, bien que leur microbe pathogène ne soit pas absolument isolé. Tel est le cas de la stomatite aphteuse et de la stomatite herpétique, dont les germes ne saïuiraient tarder à être connus.

Stomatite impétigineuse

Cette forme de stomatite est généralement secondaire à une éruption d'impétigo de la face ou des lèvres. Mais elle peut cependant appiaraître seule dans la bouche.

Elle a été étudiée par Comby, Sevestre, Gaston, Bousquet, Dubreuilh, Dupré, Poulain, etc.

Elle peut être aussi bien secondaire aux fièvres éruptives et en particulier à la rougeole, qu'à l'impétigo de la face. Elle se propage généralement par le contact direct, l'enfant grattant ses lésions cutanées et portant ensuite ses doigts dans la bouche. Elle est, comme l'imipétigo, contagieuse et a donné lieu à de petites éplidémies dans les asiles ou les pensionnaits.

Elle est causée par un microbe bien déterminé: le staphylococcus pyogcnes aureus, le même qui donne naissance à l'impétigo de la face ou du cuir chevelu, si commun chez les enfants mal tenus.

Les lésions de la stomatite impétigineuse sont constituées par une série de petites plaques de 2 à 3 millimètres de largo, sur 4 à 5 de long, siégeant à la face interne des lèvres, au niveau des commissures, sur la luette et le voile du palais. Elles sont rares sur la langue et ne se voient jamais sur les gencives ou le pharynx.

Peu visibles au début, elles font bientôt sur la muqueuse une saillie apparente et constituent de vraies plaques grises,

GINGIVO-STOMATITES A GERMES DIFFÉRENCIÉS 167

très adhérentes. Elles s'ulcèrent ensuite et se recouvrent d'un exisuda^t pseudo-membraneux qui peut les faire confondre avec les fausses membranes de la diphtérie.

Quand elles siègent à la limite de la muqueuse buccale et de la peau des lèvres, elles peuvent se dessécher sous l'influence de l'air, s'excorier par le grattage, saigner et se recouvrir de croûtes gris-jaunâtre. Elles peuvent, quand les lésions sont plus intenses, déterminer des ulcérations profondes et une hypertrophie considérable de la lèvre.

Les troubles fonctionnels sont peu accentués : gêne simple de la mastication et de la succion, sensation de chaleur, douleurs légères. Il n'y a de retentissement ganglionnaire que quand les lésions s'étendent à la peau.

Cette stomatite ne dure guère plus de quatre à cinq jours.

Comme traitement : antisepsie de la bouche, attouchements légers avec l'acide chromique.

Gingivo-stomatite herpétique

Herpès biicco-pharyngé. — C'est une éruption vésiculeuse qui se produit sur la muqueuse de la bouche, des amygdales et du pharynx, s'accompagne de fièvre et se résoud en pseudoimembranies isolées ou eonfluentes, longtemps confondues avec la diphtérie. Trousseau la désignait sous Je nom d'angine couenneuse commune. Gubler, en 1857, en a fait une étude d'ensemble et a montré comment les vésicules de la muqueuse bucco-pharyngée prenaient l'aspect de fausses membranes, alors que celles de la peau se transformaient en croûtes. Cependant Dieulafoy n'admet pas sans réserves l'entité morbide de l'angine herpétique. Pour lui, cette affection doit être démenbrée. Il y aurait modns une angine herpétique que des angines avec herpès : celles-ci pourraient être associées à tous le?» agents : microcoques, streptocoques, staphylocoques, pneumocoques, bacilles diphtériques.

Fernet a très judicieusement rapproché l'herpès buccopharyngé de la pneumonie, dont il a le frisson initial, la brusque ascension thermique, l'évolution cyclique, la défervescence rapide. Aussi avait-il pu dire die la pneumonie qu'elle était l'herpès des poumions. Les recherches bactériologiques semblent lui donner raison, car, à plusieurs reprises, le pneumocoque a été trouvé dants les vésicules d'herpès.

Cependant, il n'est pas rare de voir apparaître la stomatite herpétique au décours de maladies infectieuses. Elle est

IfiS R. NOGUK. - MALADIES DE LA BOUCHE

alors secondaire et se montre surtout sous la forme d'herpès labialis sans ^alngine (herpès critique). Dans d'autres cas, elle apparaît dans le cours de certaines iintoxications.

Bien que la nature infectieuse de l'herpès ait été depuis longtemps affirmée, ce n'est que récemment qu'elle a été démontrée par une série de recherches des plus intéressantes. Si le microbe pathogène n'a pu encore être isol'é, le problème a été serré d'assez près pour qu'on ait acquis la certitude qu'il s'agissait d'un virus filti-ant. Il est donc permis, dès maintenant, de classer l'herpès buccal dans la catégorie des stomatites à germes différenciés.

La maladie se montre fréquemment sous forme épidémique dans une école, une rue, un village.

Le froid en est la principale cause déterminante.

Elle est fréquente chez les einfants au-dessus de deux ans et très rare chez les vieillards. Elle est fréquente chez la femme et souvent liée à la grossesse ou à la menstruation.

SYMPTOMATOLOGIE. — Il semble que la maladie ait une période d'incubation dont la durée varierait de quelques heures à deux jours. Elle éclate ensuite brusquement par un frisson \aolent et prolongé. La fièvre est intense et s'élève, dès le diébut, à 40 ou 41 degi-és, avec céphalalgie, parfois même yussi intense que dJans la méningite. Cette céphallgie est si vh'e, surtout au niveau du front, qu'elle empêche tout sommeil. Elle s'accompagne de photophobie, de prostration et même de subdelirium.

Le pouls est rapide, mais plein.

Cet état fébrile s'accompagne de troubles gaistriques marqués : anorexie, dégoût de tous les aliments, état nauséeux, parfois même vomissements.

La langue est sèche, chargée.

Il existe une sensation très nette de cuisson dans la gorge, une dysphagie très vive, généralement limité^ aux deux côtés du pharynx.

Les ganglions sous-maxillairies sont légèrement sensibles à la pression et un peu tuméfiés.

Ce début tumultueux, qui est la règle, peut quelquefois être remplacé par une évolution insidieuse. L'angine s'installe sans grand frisson, presque sans fièvre, sans dysphagie et n'est reconnue que lorsque l'état général s'aggrave.

Cet état persiste pendant deux ou trois jours. Si, pendant cette période, on examine la gorge, on trouve la muqueuse

r.INOIVO-STOMATlTES A GKUMES DIFFKRENCIKS lfi9

rouge et les amygdales légèrement enflammées et tuméfiées. Le voile du palais, les piliers sont congestionnés et parsemés de taches rouges.

Ce n'est que le deuxième ou troisième jour que l'épitliélium est soulevé par une exsudation séreuse et que les vésicules se montrent sur les piliers, l,e voile du palais, les amygdales, tantôt discrètes et ressemblant à des sudaimina, tantôt réunies par petits groupes conflueints. Bientôt ces vésicules deviennent opalescentes, se rompent, s'affaissent, pour laisser à leur place une petite pellicule blanchâtre, opaline, membraneuse, entourée d'une auréole rouge.

Cette phase de la maladie est souvent fugace et se fait si rapidement qu'elle peut passer inaperçue.

Il arrive généralement que plusieurs vésicules se réunissent et forment des plaques membraneuses, de couleur blanche, résistantes, très adhérentes à la muqueuse sous-jacente, à contours irréguliers.

Si on détache les fausses membranes, on voit qu'elles reposent sur une muqueuse ulcérée. Elles se reproduisent rapidement avec une tendance marquée à l'extension vers la langue, les lèvres, la face interne des joues. La structure de ces fausses membranes a la plus «gralnide analogie avec celle des membranes diphtériques.

On ne constate pas d'engorgement des ganglions sousmaxillaires ou, s'il existe, il est très léger.

Les symptômes fébriles et la dysphagie durent quelques jours à peine et Ta guérison se fait brusquement. Généralement, on constate en même temps que l'éruption bucco-pharyngée, une éruption de vésicules aux lèvres, au prépuce ou à la vulve.

Il existe à côté de la forme commune une forme prolongée, étudiée par Renault dans laquelle on voit, à plusieurs reprises, des poussées successives d'herpès avec, dans l'intervalle des éruptions, persistance de l'état fébrile.

L'herpès présente une tendance marquée à lai récidiive. Celle-ci s'observe surtout chez les femmes au moment des règles.

L'herpès pharyngé-récidivant s'observe chez les fumieurs, les buveurs et les syphilitiques.

DIAGNOSTIC. — Si l'on observe l'éruption au moment de sa phase vésiculeuse, le dliaignostic ne peut faire aucun doute.

Il en est de même si l'herpès bucco-pharyngé s'accompagne d'une éruption de vésicules sur les lèvres ou sur quelque autre partie du corps.

Mais, souvent, malgré la forme irrégulière du pourtour des membranes, malgré l'ulcération polycyclique de la muqueuse sous-jacente, malgré l'absence d'adénopatliie, la confusion pourra être faite avec la diphtérie. Et cela est si vrai que Dieulafoy a pu affirmer que, même dans les cas paraissant les plus tj^iques, l'examen bactériologique devait l'emporter sur les signes cliniques et seul donner une certitude. En face d'un malade, dit-il, qui présetnte une angine aiguë, véhémente, fébrile, douloureuse, accompagnée de fausses membranes, alors même que ces membranes simuleraient la diphtérie, il est certain que si le malade en question présente en même temps des poussées d'herpès aux amj'gdales, au voile du palais, au pharynx, au visage, on se croit suffisamment renseigné sur la nature du œiaJ, on fait le diagnostic d'angine herpétique, ou d'angine couenneuse commune, et on éloigne toute idée de diphtérie. Telles sont, du moins, les notions généralement admises, oeilles que l'expérience semblait avoir consacrées. Eh bien! l'étude des angines avec herpès est à refaire. Les travaux bactériologiques démontrent tous les jours que la nature d'une angine, fut-elle éa-ytlhémiateuse, puiltacée ou couenneuse, ne peut être diagnostiquée d'une façon certaine, indiscutable, que par l'examen bactériologique. L'angine dite herpétique est assez fréquemment de nature diphtérique et l'éruption de l'herpès, qui semblait autrefois être un gage d'angine non diphtérique, ne sert qu'à donner le change, à inspirer une sécurité trompeuse (Dieulafoy).

Une observation de Roux, Martin et Chailloux est bien démonstrative à cet égard et mérite d'être rappelée (1) : Une enfant de six ans entre à l'hôpital des Enfants-Malades, le 21 Juillet 1894. Cette enfant a été prise brusquement, la veille au matin, de fièvre et d'angine. A son entrée à l'hôpital, ou constate une fièvre violente. L'enfaint a du délire. A l'examen de la gorge, on trouve les amygdales volumineuses, rouges et recouvertes d'un enduit pultacé. Au coin des lèvres, on aperçoit un début d'herpès. Cet ensemble de symptômes imposait tellement le diagnostic d'angine herpétique que l'examen bactériologique ne paraissait pas nécessaire. Mais bien que tous

(1) Roux, Martin et Chailloux. Ann. de Vlnsl. Pasteur, 2ô Sept. 1894,

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les sjTiiptômes de cette angine éloignassent l'idée de la diphtérie, on pratiqua une injection de 20 cent, cubes de sérum. Or, l'examen bactériologique démontra que cette angine, qui avait cliniquement toutes les apparences de l'angine herpétique, était une angine diphtérique : on y trouva le bacille diphtérique long, associé au streptocoque. Dès le lendemain, et sous l'influence du sérum, l'enfant était beaucoup mieux, pendant que, autour des lèvres, se développaient, d'une façon confluente, des vésicules d'herpès constatées la veille dès leur éclosion. La petite sœur de lait de cette enfant, contagioinnée par elle, entrait à son tour, deux jours plus tard, à l'hôpital, avec une angine diphtérique absolument classique.

Trousseau a\nait déjà vu nettement les relations entre l'angine diphtérique et l'herpès bucco-pharyngé, comme il est facile de s'en rendre compte en lisant ses cliniques et les recherclies bactériologiques modernes n'ont fait que confirmer la justesse de ses idées. Ce qui caractérisait les épidémies de l'année 1858, c'était la concomitance des affectionscouenncuses communes (herpès du pharynx) et des angines diphtériques. Les premières, quoique réduites aux proportions de simple herpès du pharjmx, n'avaient pas toujours les allures régulières qu'elles affectent habituelliement. Quelquesunes se prolongeaient au-delà de leur temps accoutumé. D'autres fois, l'affection couenneuse dégénérait sur place : le médecin devait se demander avec inquiétude s'il était autorisé à maintenir un pronostic favorable. Non seulement on voyait les deux affections (angine herpétique et angine diphtérique) régner l'une après l'autre, mais, dans chaque épidémiiie partielle, on reconnaissait la présence des deux formes pathologiques associées plus ou moins étroitement (1).

Il ressort nettement de tous ces faits l'obligation pour le médecin, même dans les cas qui lui paraissent les mioins douteux, de procéder à un examen bactériologique et, en attendant le résultat de cet examen, d'agir comme s'il s'agissait de diphtérie bucco-pharyngée.

L'herpès buccal récidivant doit être diagnostiqué d'avec l'hydroa buccal et certaines syphilides secondaires.

Ces dernières sont bien polycycliques, comme l'herpès, mais elles sont moins profondes et plus douloureuses. Les contours de l'ulcération herpétique sont petits, tandis que les syphilides décrivent des arcs de cercle bien plus étendus.

(1) Trousseau. Leçons cliniques (Hôtel-Dieu).

Dans rhydroa, les vésicules sont réparties sur toute la muqueuse et disparaissent très rapidement pour faire place à une exulcération rouge, entourée d'un cerclte grisâtre, peu douloureuses et ne s'accompagnant d'aucun phénomène général.

PRONOSTIC. — Quand l'examen bactériologique a nettement prouvé qu'il ne s'agit pas de diphtérie et qu'on a bien affaire à de l'herpès, le pronostic est bénin. La maladie ne dure que quelques jours et n'entraîne aucune complication fâcheuse.

Mais ïï faut bien se souvenir que l'angine diphtérique peut revêtir les allures trompeuses de l'angine herpétique; que la diphtérie mortelle débute souvent sous la forme d'une éruption herpétique; que ces formes associées, à allure herpétique, présentent, même quand le pronostic n'en est pas aussi sombre, une gravité marquée.

TRAITEMENT. — Le traitemlent consiste à combattre les symptômes les plus intenses, la fièvre par les antitherimdques, la dysphagie par des attouchements avec un collutoire boratococaiïné, des gargarismes émoEients; contre l'éruption ellemême ou les fausses membranes, on emploie les irrigations avec de l'eau phéniquée chaude à 1 %, la liqueur de Labarraque. — On pratiquera, dès le début et par prudence, des injections de sérum.

Stomatite herpétique. — Quelques femmes présentent, à chacune de leurs périodes menstruelles, une poussée d'herpès: c'est ce qu'on a nommé l'herpès cataménial. Bettmann a cité plusieurs cas d'herpès apparu après des injections de néosalvarsan : c'est l'herpès toxique.

Mais les travaux récents sont venus bouleverser nos conceptions de cette maladie. Dès 1913, Grûter, en inoculant sur la cornée du lapin la sérosité d'une vésicule herpétique de la cornée humaine, déterminait une kératite typique.

Lôwenstein, en 1919, publie le résultat de ses recherches. Il inocule sur la cornée la sérosité d'une vésicule herpétique quelconque et détermine toujours chez le lapin la même kératite. *Avec le zona, au contraire, les résultats sont négatifs : herpès «t zona sont donc deux maladies distinctes. L'herpès existe donc en tant que maladie spécifique. Il est inoculable et le \irus peut se conserver par des inoculations en série.

GlN(il\()-ST()MATlTi:s A GERMES DIFFÉRENCIÉS 1/ii

Doerr, l'aiinée suivante, inocule de la sérosité d'herpès génital et établit définitivement l'unité de l'herpès.

Avec Vôchling, i)uis Schnabel, -il démontre qu'inoculée au lapin, la maladie se généralise. Les animaux présentent, après la kératite, une sialorrhée abondante, de la fièvre, des mouvements de manège, des convulsions toniques, de la paralysie ou de la parésie des membres et meurent au bout de quelques jours.

Doerr et Schnabel prouvent (expié i>imentaile ment qu'une partie du virus se localise sur le système nerveux central, que le sang d'un animal inocu;Lé -eist virulent. Enfin, ils voient des animaux inoculés par voie intra-vèineuse présenter la kératite caractéristique. Ce virus a donc une affinité particulière pour les centres nerveux, et l'épithélium cornéen. Ils démontrent encore que l'animal inoculé à la cornée devient, au bout de quelques mois, réfractaire à toute inoculation intra-cérébrale ultérieure.

Blanc et Caminopetros montrent qu'il s'agit d'un vii-us filtrable. Ravaut et Rabeau démontrent que le liquide céphalorachidien de malades atteints d'herpès génital est virulent et produit sur la cornée du lapirL la kératite spécifique.

Levaditi, Harvier et Nicolau montrent que le virus herpétique possède la même affinité pour l'épiderme que pour l'épithélium cornéen.

La virulence de l'herpès est d'iailleurs variable pendant le cours de son évolution,

Doerr, Schnabel, Levaditi et Harvier démontrent l'anialogie du virus de l'herpès avec celui de l'encéphalite léthargique. Ces derniers considèrent aujourd'hui l'apparition de l'en céphalite léthargique comme l'aboutissant d'une exagération du pouvoir pathogène d'un virus très banal, épithéliotrope d'abord, simple saprophyte de la salive à l'origine, puis agent d'herpès et qui développe ensuite un pouvoir neurotrope, jusque là latent, pour devenir agent d'encéphalite léthargique.

PATHOGEIMIE. — On pense aujourd'hui que Fherpès doit être rapproché du zona et que ces deux afîections, bien que produites par des agents très différents, ont \Taisemblablement le même mécanisme pathogénique. Ici aussi, il y a des troubles nerveux cliniques caractérisés par des phénomènes de douleur, de cuisson, de brûlure, etc. (herpès névralgique de Mauriac), par des troubles nerveux biologiques, modifica-

lions du liquide céphalo-rachidien et des troubles nen^eux anatomiques. [M. Paul Ravaut pense que, comme le zona, l'herpès est le résultat d'une infection ou d'une irritation d'une zone du système nerveux, située beaucoup plus haut que la région cutanée ou muqueuse. Si les lésions nemeuses de l'herpès étaient constatées, il resterait à démontrer comment l'agent déterminant la maladie atteint le point au niveau duquel va se produire la lésion. Est-ce par voie sanguine directe ? est-ce par voie nerseuse, l'infection se transmettant par névrite ascendante et la lésion se produisant par une sorte de choc en retour? Cette hypothèse expliquerait les herpès de la face consécutifs à des infections dentaires ou les hei-pès génitaux consécutifs à la blennorrhagie, ainsi que les manifestations ner\^euses constatées par l'étude clinique des nerfs périphériques ou par la ponction lombaire, au niveau des centres nerveux (Paul Ravaut).

Récemment, M. G. Blanc a constaté que le contenu de l.i vésicule d'herpès inoculé à l'œil du lapin donne une affection t^-pique caractérisée par de la kératite, ou l'herpès de la cornée et une conjonctivite intense avec suppuration. L'affection est transmissible en série : elle est due à un \-irus filtrant. Le pus, à l'œil toujours aseptique, inoculé sous la dure-mère d'un lapin, donne une encéphalite mortelle en ([uelques jours.

TRAITEWIEIVT. — Le Professur Marfan conseille de laver fré- (juemment la bouche avec de l'eau boriquée saturée ou avec de l'eau phéniquée faible (1 pour .500).

Toucher directement les ulcérations avec un topique approprié. Attouchements avec une solution de nitrate d'argent à 1 pour 20, ou encore avec une solution iodo-iodurée :

Eau distillée ) . , ^ „

-1 , . aa 10 c. c.

Glycérine )

Iode ; . , ^

T , 14.- aa 0 gr. 40.

lodure de potassium \ ^

S'il y a de la céphalalgie, on y ajoute :

Sulfate de quinine 15 à 25 centig.

pour 1 cachet. — Un à quatre par jour.