N(JI\'()-ST()MA1'1TES A GERMES DIFFÉRENCIÉS

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Stomatite crémeuse ou muguet

Le muguet, encore appelé stomatite crémeuse, stomatite pultacée, millet, Manchet, est une affection parasitaire, spécifique, contagieuse et inoculable, siégeant sur la muqueuse buccale et caractérisée par une éruption ayant iFaspect du lait caillé.

HISTORIQUE. — Connue depuis Hippocrale et Galien, qui la désignaient sous la dénomination d'aphta lactesccns, elle fut décrite à la fin du xviii'' siècle par Sauvage et Bateman.

Bretonneau, malheureusement, rattacha le muguet aux stomatites pseudo-membraneuses, alors qu'il n'y avait, en réalité, aucune fausse membrane. Cette erreur, partagée par Blache, Guersant, Lilut, persista jusqu'à la publication du mémoire de Berg, en 1842.

En 1839, Langenbeck entrevit la nature parasitaire de I.i stomatite crémeuse qui devait être réellement démontrée deux ans plus tard, par Berg (1842), de Stocldiolm.

En 1853, Ch. Robin consacra à l'étude du champignon parasite sa thèse inaugurale. Il lui donna le nom d'oïdium albicans.

Quinquaud (1870) le rangea parmi les syringo-spores.

Grawitz, en 1877, étudia Ites deux formes sous lesquelles le champignon se présente. Les formes levures ou globuleuses ressemblent, à s'y méprendre, aux levures ordinaires ou aux

k. K'OGUÉ. — MALADIES UE LA HOUCHË

mucolevures de Duclaux. Elles ont la fournie d)e cellules ovalaires, arrondies, quelquefois irrégulières par pression réciproque, ayant de 4 à 10 millièmes de millimètre de diamètre. Leur paroi externe est constituée par une membrane d'enveloppe qui paraît épaisse, lisse, claire. Leur centre et souvent la majeure partie de leur aire sont occupés par un protoplasme granuleux. La seconde forme végétative, forme mycelienne, dérive de la première : elle est constituée par des filaments cylindriques, incolores, plus ou moins fins, très réfringents et cloisonnés à intervalles irréguliers. Grawitz

FiG. 29. — Muguet (Heckci).

identifiait le champignon au mycoderma vini, opinion réfutée la même année par Reess, qui faisait du parasite du muguet une levure sous le nom de Saccharomyces albicans.

Plaut, dans une série de recherches, assimile ce champignon au champignon de moisissures.

En France, en 1887, Ch. Audry publie d'intéressantes études sur le muguet, études poursuivies par Roux et Linossier, en 1890. Ces derniers démontrent que la forme chlamydospore caractérise le champignon du muguet et que la dénomination de spore, octroyée par les auteurs, à la forme levure du champignon, devait se rapporter dorénavant à la chlamydospore qui est son organe de reproduction sporulée. Ce sont des sphérules de 14 à 20 millièmes de millimètre de diamètre, appendues au sommet d'un court chapelet de formes levures, gorgées de gljxogène. Ces chlamydospores contiennent des spores,

GINGIVO-STOiMATITES A GERMES DIFFERENCIES 177

lesquelles sortent par déhiscence et peuvent germer. Roux et Linossier obtenaient la production des chlamydospores en cultivant le clianipignon du muguet dans le liquide minéral sucré de Nœgeli.

Radais obtenait facilement ces organes en cultivant le muguet sous de petits blocs de plâtre coulé sous un verre de montre et mis à l'étùve à 25°, dans des boîtes de Pétri, au fond desquelles on versait un peu de solution sucrée pour entretenir rbumidité du milieu.

A côté de ces formes prlincipales, on peut rencontrer dans

FiG. 30. — Muguet.

les différents milieux de culture, beaucoup d'autres formes insolites se ressemblant peu et que l'on considère comme des formes d'involution du champignon.

En 1891, Achalme publia une excellente revue d'ensemble sur le muguet.

Enfin, en 1896, Ostrowsky consacrait sa thèse à des recherches expérimentales sur l'infection générale produite par le champignon du muguet et faisait un intéressant parallèle pathogénique entre la maladie mycosique et l'infection bactérienne.

ANATOWIIE PATHOLOGIQUE. La bouche est le siège habituel du muguet et, bien qu'on le rencontre sur le pharynx, restomac, l'intestin, on ne constate jam^ais son existence sur

Tkaité de stomatologie. vu. — 12

iin,e muqueuse quelconque sans qu'il ne se manifeste en même temps à la bouche.

Le muguet siège surtout sur la langue, lies joues, la voûle palatine, sous la forme de points isolés ou de plaques blanches ayant l'apparence du lait caillé ou du fromage mou. Il a la consistance du caséum épaissi et se laisse dilacérer avec la plus grande facilité. L'adhérence à la muqueuse varie avec l'âge des végétations. Quand elles sont jeunes, il est difficile de les détacher des tissus sous-jacents, mais cette adhéremce diminue peu à peu et, après la mort, elles tombent d'ellesmêmes.

Sous la végétation, on aperçoit une couche épithéliale de nouvelle formation.

Lelut croyait que le muguet, qu'il considérait d'ailleurs comme une fausse-membrane, se développe dans l'épithélium, mais on sait aujourd'hui que le végétal se développe à la surface de la muqueuse, non au-dessous de l'épithélium, mais à la suiface de celui-ci, dans un centre de mucus visqueux qui lui est adhérent et où sont accumuléeis, en plus grand nombre peut-être qu'à l'état normal, des cellules épithéliales réunies ou isolées. C'est dans ce sol, dans cette sorte d'humus spécial, que germent les spores qui s'attachent aux cellules libres, et aux lames plus profondes de répithélium, sans jamais envoyer de prolongements jusque dans le derme. On s'explique de cette façon l'adhérence plus grande au début de la maladie et l'erreur de plusieurs savants qui ont cru que le muguet était primitiivement sous-épithélial. Si l'adhérence est plus grande au début, c'est que le végétal envoie ses prolongements radicaux dans une couche d'épithélium encore vivante ; mais, quand les cellules qui constituent cette couche sont détachées par celles qui se forment au-dessous, chute qui a peut-être liçu pl'us tôt en raison de l'état pathologique, l'adhérence esf: détruite et le muguet se laisse détacher ou tombe spontanément. Quelques auteurs avaient admis que le muguiet se développe dans les follicules muqueux et les glandules de la bouche, miais déjà Lelut avait rejeté cette manière de voir et affirmé, après examen, qu'il n'en était rien (Archambault).

D'après Gubler et Robin, le muiguet peut se rencontrer entre la face profonde de l'épithélium et le derme muqueux, mais j aimais il ne pénétreraât dans la profondeur de la membrane pour puiser les éléments de sa nutrition au sein même des tissus \dvants.

L'exaimten microscopique révèle quie les plaques caséeuses

CINCilNO-STOiMATITES A GERMES DIFFÉRENCIÉS

du inugu,et sont constituées par un amas de cellules épithéliales des([uaniées et dégénérées et des champignons parasites découverts par Berg et admirablement décrits par Gh. Robin, dont les idées sont demeurées longtemps classiques.

Le végétal, dit ce dernier, dont les individus agglomérés et entre-croisés forment des couches ou plaques d'aspect pseudomembraneux du muguet, est composé : 1° de filaments tubuleux sporifères.

Ces filaments (fibrilles de Berg ; racines, tiges de Gruby), sont cylindriques, allongés, droits ou incurvés en divers sens. Ils sont larges de 0,'""'003 et 0,"""004 (rarement moins et quelquefois de 0,"""005) sur 0,""'50 à 0,'"'"60 de long, et même plus, suivant

la période de déve- ^"'" '^^- — 'Muguet (examen microscopique).

loppement à laquelle «, cellules d'épitliélium ; h, h, spores isolées ou

ils sont arrivés.

Leurs bords sont foncés, nettement limités, ordinaire-

réunics bout à bout ; elles ont de 0,"""00J à 0,™'»005 de diamètre; cl, filaments cylindriques tubuleux, cloisonnés, ayant 0,"""004 de large sur 0,m"i050 à 0,"""()70 de long ; c, leur extrémité renflée ; g, renflements ovoïdes ; h, spores-conidies disposées bout à bout ; i, cellule ovoïde terminale.

ment parallèles; le

tube est transparent, de couleur légèrement ambrée.

Ces filaments tubuleux sont formés de cellules allongées, articulées bout à bout, et longues, en général, de 0,'"'"020 ; elles ont cependant quelquefois près du double, près de l'extrémité adhérente. En général, elles diminuent de longueur en approchant de l'extrémité sporifère ou libre, de manière à n'avoir plus que 0,"""010 ou environ.

. Les filaments sont tous (à l'état adulte) ramifiés une ou plusieurs fois, et les ramifications sont composées de cellules, comme les filaments, d'où elles partent. Tantôt elles sont aussi longues ou même plus que ceux-ci, tantôt elles ne sont for-

mées que d'une cellule courte et arrondie, ou de deux ou trois cellules allongées.

Ces filaments et leurs branches sont cloisonnés d'espace en espace et ordinairement un peu étranglés au niveau des cloisons; celles-ci sont constituées par l'accolement des extrémités arrondies des deux cellules. C'est contre l'étranglement articulaire, ou un peu au-dessous, contre la paroi du fîlam.ent, que sont insérées les ramifications. Elles ne communiquent jamais avec la cavité des cellules.

1" Les chambres, limitées par les cloisons (cavité de chaque cellule) renferment ordinairement quelques granules moléculaires ayant de Oj^^OOl à 0,"'"002, de teinte foncée et souvent doués du mouvement brownien. Sur certains filaments, chaque chambre renferme, au lieu de granules, deux, trois ou quatre cellules ovales qui remplissent la cavité. Les parois de ces cellules sont pâles, jaunâtres et se distinguent de celles du filament par leur teinte plus brillante, beaucoup moins foncée. Elles se touchent par leurs extrémités ou sont un peu écartées; leur contenu est homogène, transparent. L'extrémité d'origine ou adhérente des filaments est ordinairement cachée au centre de spores isolées ou mêlées avec des cellules épithéliales. Cependant, on peut l'isoler; alors on voit que la première cellule est le prolongement d'une spore et qu'il y a libre communication entre leurs cavités. Que le filament soit formé par beaucoup de cellules et porte déjà des branches, ou soit représenté par deux brandies seulem.ent, la spore est toujours reconnaissable. Cette spore renferme, habituellement, deux ou trois granules sphériques de 0,"""001, foncés en couleur, à bord net. Ils exécutent des mouvements rapides de sautillement et changent de place dans la cavité. Aux spores germées adhèrent souvent quelques autres spores qu'il est assez difficile d'en détacher.

L'extrémité libre ou sporifère des filaments, ou de leurs ramifications est, ou arrondie sans renflement, ou formée par une cellule sphérique ou ovoïde, plus grosse que celles qui la précèdent, et séparée d'elles par un étranglement très prononcé. Cette cellule terminale renflée a de 0,""005 à O.^^OO?. Celles qui la précèdent sont souvent ovoïdes, courtes et donnent au filament un aspect variqueux ou tortueux.

Les cellules terminales sont probablement des spores près de se détacher, et les cellules pâles contenues dans les chambres, dont il a été parlé plus haut, des spores qui commencent à se développer.

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2° Des spo,re&. — Elles sont sphériqiies ou un peu allongées, à bords nets et foncés, à cavité transparente d'une teinte ambrée et réfractant assez fortement la lumière. Elles contiennent une fine poussière douée du mouvement brownien, et souvent un ou deux granules de 0,'""006 à 0,"""001, doués du même mouvement ; elles se mettent rarement en chapelet à la suite l'une de l'autre.

Un certain nombre de ces spores flottent librement, miais la plupart adhèrent fortement aux cellules épithéliales de la muqueuse buccale, constituent un amas serré à leur surface et les recouvrent complètement; de sorte que, lorsque les cellules sont étalées, on ne les reconnaît qu'à leur forme. Si elles sont imbriquées en larges plaques, on peut quelquefois reconnaître leurs bords parce que les spores sont en moins grand nombre au voisinage de ceux-ci. Souvent, sur les larges cellules, on aperçoit un ou deux groupes circulaires de spores qui s'en détachent quelquefois et flottent avec les spores isolées (1).

Malheureusement, ces idées de Ch. Robin, que les cellules allongées étaient le mycélium et représentaient les formes adultes du parasite, tandis que les cellules rondes étaient des spores émanées des précédentes, étaient des formes jeunes, théorie longtemps admise, est aujourd'hui controuvée depuis les travaux de Grawitz, Audry et surtout Roux et Linossier.

Ceux-ci sont arrivés à la conclusion que les cellules rondes, comme les cellules allongées, sont des formes adultes qu'ils proposent de nomimer forme filamenteuse et forme levure

Selon les milieux sur lesquels on cultive les parasites, on obtient des formes variables. Sur des plaques ou des tubes de gélatine d'Ermant, on obtient, en quarante-huit heures, de petites colonies blanches, arrondies, d'un aspect crémeux, constituées uniquement par la forme levure. Au contraire, sur le moût de bière gélatinisé, on obtient des filaments.

C'est un parasite aérobie qui, par suite, se développe plus facilement sur les milieux solides que sur les liquides. Il a besoin, pour son développement, d'ahments minéraux, hydrocarbonés et azotés.

Roux et Linossier ont démontré qu'e la complication des formes du muguet croît en raison directe du poids moléculaire de l'aliment qu'on lui fournit. Avec de la glycose et de l'alcool, on obtiendra des levures. Si on emploie la saccharose,

(1) Ch. Robin. Histoire naturelle des végétaux parasites, 1853, p. 489 et suiv.

on obtient des filaments mycéliens courts et trapus si la quantité de sucre est faible, allongés si la quantité de sucre augmente.

Le muguet ise développe par bourgeonnement et scissiparité directe. Le filament procède de la levure, soiit par un bourgeon qui s'étire et se sépare, soit par une expansion en doigt de gant que la cellule arrondie pousse en un point de sa circonférence. Roux et Linossier ont constaté, à l'extrémité d'un chapelet de levures, vine sphère régulièrement arrondie de 14 à 20 7. : son protoplasma était granuleux, peu réfringent et se résolvait en une série de granulations qui coiffaient d'une sorte de calotte un globule central. Sous l'influence d'une pression légère, la sphère se fend, s'ouvre en V et le globule central s'échappe, s'entoure d'une fine membrane et végète.

Le parasite du muguet ne serait pas, d'après Roux et Linossier, un oïdium, puisqu'il n'a pas de spores endogènes, mais une moisissure.

NATURE DE L'AFFECTION. — ETIOLOGIE. — Pour les uns. le muguet serait une affection, aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte, toujours secondaire, fréquente surtout dans les agglomérations, hôpitaux, asiles, etc., et ne se rencontrant que sur les organismes débilités. Parrot était très affirmatif et le considérait comme toujours coinsécutif à l'athrepsic, Archambault ne voit dans le muguet « qu'un produit tout à fait secondaire, deutéropathique, consistant dans le développement de spores de la mucédinée à la surface d'une muqueuse devenue malade sous l'influence d'une alimentation insuftisante, malsaine, mal aippropriée à l'âge des sujets et d'où résultent, pour les petits enfants, des troubles digestifs: le vomissement, la diarrhée, l'inanition, le dépérissement à des degrés variés. Il ne saurait être idiopathique par la raison que les spores ne germent pas dans la bouche d'un individu sain. »

Mais il s'est trouvé des médecins éminents pour voir, au contraire, dans le muguet, la m*anifestation d'une malladie générale. C'était l'opinion de Valleix, pour lequel le muguet était une maladie générale dont l'influence se faisait sentir sur toute l'économie. Il lui subordonnait la phlegmasie et les suppurations de la bouche, l'érjlhèmie des fesses, l'entérite, qui n'est plus la cause indirecte, mais la conséquence du muguet. Tous ceux de ces symptômes qui se montrent avant l'apparition du dépôt crémeux sont regardés par lui comme

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l'a phase première et prémonitoire. Une fois l'exsudation produite, ces troubles s'exagèrent et d'autres se manifestent, qui n'en sont que les conséquences.

Seux le considérait comme une affection générale de nature infectieuse, portant surtout sur les voies digestives et qui, dans les formes graves, avait beaucoup d'analogie avec la fièM'e typhoïde. L'exsudation crémeuse n'était pas pour lui toute la maladie; il la considérait comme étant au jfiuguet ce que les pustules varioliques sont à la variole, ce que l'exan thème rubéolique est à la rougeole.

Cette idée a été reprise par Ostrowsky sur des bases expérimentales.

Infection mycosique. — Quand le muguet pénètre dans la voie sanguine, il donne lieu à deux ordres de symptômes : des symptômes liés au développement même du champignon, des symptômes relevant de l'intoxication.

Le premier symptôme observé est l'élévation de la tempe rature, bien mise en relief par Grasset. Elle commence chez les animaux quelques heures après l'injection de la culture, se maintient pendant très longtemps au même niveau, à quelques dixièmes près, et ce n'est que vers la firi de l'évolution qu'elle s'abaisse progressivement jusqu'à tomber au-dessous de la normale au moment de la imort de l'animal. On note en même temps une accélération correspondante des battements cardiaques. Au bout de vingt-quatre heures, l'animal présente de l'abattement; dl maigrit ensuite et ses urines contiennent de grandes quantités d'albumine. Bientôt, à ces phénomènes s'ajoute une diarrhée glaireuse alternant avec une abondante émission de gaz, l'animial devient immobile, ne répond plus aux excitations, présente du myosis, de l'anurlie et succombe du troisième au septième jour.

Des constatations intéressantes ont été faites par Ostro\vsky. La ileuicoc>i;ose est augmentée dans le sang. La teneur en sucre du sang reste sensiblement égale à la normale, de même que la teneur du foie en glycogène. Il semblerait que l'oïdium agisse non seulement par sa sécrétion, mais encore par une action directe. Traumatiquement, pour ainsi dire, il détériorerait les viscères, les tissus, en obstruant les vaisseaux et en provoquant ainsi des troubles circulatoires locaux- Cela tiendrait à ce que le muguet traverse, arv^ec beaucoup de facilité, les membranes vivantes. On sait, en effet, qu'il passe abondamment des reins dans l'uriine, du sang dans la cavité inte.5-

tinale, du foie dans la bile, créant des arthrites, des entérites, etc. Au sujet de celles-ci, l'expérimentation chez le lapin détermine une entérite à allure bizarre, avec matières glaireuses, muco-membranes, etc. Mais si l'on sème ces mucosités fécales, au lieu de trouver l'oïdium, on ne trouve que des colibacilles et des staphylocoques blancs. Ostrowsky, se basant sur ce fait que le muguet se développe dans les viscères sous la forme filamenteuse et se débarrasse de sa membrane d'enveloppe, suppose que la pathogénie de ces entérites pseudomembraneuses peut s'expliquer de la façon suivante : l'organisme ayant la tendance d'éliminer par l'intestin ces membranes d'enveloppe qui restent en circulation, provoque son hyperhémie et la chute partielle de son épithélium, d'où la greffe des agents des infections secondaires et la formation des pseudo-membranes.

L'injection intra-veineuse du muguet détermine une diminution du volume des urines, mais une augmentation de leur densité. L'urée augmente presque du double, l'acide phosphorique est sensiblement égal à la quantité normale : les chlorures sont légèrement augmentés, l'albuminurie est la règle.

Les symptômes qu'on observe chez les animaux, à la deuxième période de l'infection mycosique, sont la somnolence, le rétrécissement des pupilles, la diarrhée et l'hypothermie, tous dus à l'auto-intoxication. Les expériences de laboratoire ont prouvé, en effet, que le sérum des lapins inoculés aA^ec le muguet acquiert à sa deuxième période un pouvoir toxique indéniable : retenu dans Féconomie, par suite de l'anurie mécanique, il provoque des signes non douteux d'intoxication.

Cette importante question mérite d'être reprise.

La plupart des auteurs font jouer dans l'étiologie du muguet un rôle considérable au milieu buccal. Quelques-uns pensent que si l'affection est surtout fréquente chez les enfants avant l'âge de deux mois, c'est que les glandes sallivaires ne fonctionnent pas encore et que la salive est un très mauvais milieu pour le développement du parasite, de même que chez l'adulte dans les maladies aiguës fébriles qui déterminent la sécheresse de la bouche.

Gublcr arrivait à cette conclusion : 1" que la seule condition indispensable au développement des mycodermes, notfimment de l'oïdium albicans, est la présence constante d'un milieu et plus particulièrement d'une couche épithéliale chargée bu imprégnée de substances sucrées ou •aimylacées, direc-

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tement ou secondairement fermentescibles et conséquemment acidilîables; 2° que l'acidité considérée dans ses rapports avec le muguet est un phénomène consécutif; 3° mais que, néanmoins, une fois formé, l'acide contribue à la prospérité de la végétation cryptogamique, qui semble se complaire dans un milieu électro-négatif, probablement favorable à l'élaboration des aliments sur lesquels doit ensuite s'exercer son activité.

Pour Linossier et Roux, l'acidité buccale serait la conséquence du développement du muguet.

Il est bien évident que le muguet se développe d'une façon secondaire dans le cours de diverses affections générales. Tous les auteurs sont d'accord sur ce point.

On l'observe rarement chez les enfants élevés dans leur famille, tandis qu'il est très fréquent dans les crèches et les milieux hospitaliers.

Chez l'adulte, les affections dans lesquelles on l'observe le plus souvent sont la phtisie à sa dernière période, la fièvre typhoïde, la fièvre puerpérale, la scarlatine, l'érysipèle, l'angine, le diabète, les affections urinaires graves, etc.

Quant à la contagiosité, elle ne saurait faire d!e doute. Berg déjà avait, à quatre reprises, transportié le parasite de la bouche d'un enfant malade danis la bouche d'un sujet sain et, chaque fois, il avait constaté le développement de l'oïdium. Natalis Guillot avait réussi plusieurs fois à transplanter le muguet. Delafond( 1858) avait vu la maladie se transmettre chez les alnimaux et avaiit réussi lui-mêone l'expérience, à la condition de mettre l'animal en état de réceptivité par un jeûne prolongé ou bien en faisant choix d'un animiai malade, dont les fonctions digestives étaient languissantes, la salive acide. Cet animal avait, en outre, transmis la maladie aiu) mamelon de sa mère.

Les mêmes faits ont été observés chez l'homme.

SYMPTOMATOLOGIE. — Avant l'apparition de toute éruption, la muqueuse perd sa teinte rosée habituelle pour passer au rouge vif. Cette rougeur, d'abord légère et limitée à la pointe et à la face dorsale de la langue, devient extrêmement intense et envahit la totalité de la muqueuse buccale. C'est bien là un signe prémonitoire qui s'observe aussi bien chez les jeunes enfants que chez l'adulte ou le vieillard.

Les papilles linguales se tuméfient, deviennent saillantes et donnent à la surface de l'organe un aspect rugueux, comme

on l'observe dans la scarlatine. Parfois, au contraire, la langue est rouge et lisse.

La muqueuse, moins humide, comme visqueuse, devient très sensible et le moindre contact fait crier l'enfant. Les mouvements de succion et de mastication sont gênés. Cette période prodromique a une durée de deux à trois jours.

Bientôt apparaît vers la pointe et la face dorsale de la langue un semis de points blancs plus ou moins rapprochés les uns des autres, qui finissent pas se rejoindre pour former de petites lames mamelonnées. Ces petites masses blanches apparaissent ensuite sur les bords de la langue, sur sa face inférieure, sur la muqueuse des joues, celle des lè\Tes, de la voûte palatine et des gencives.

Ces lames s'élargissent, entrent en contact les unes avec les autres par leur circonférence et forment de larges plaques* ou une couche continue qui peut envelopper toute la langue ou recouvrir toute la surface de la muqueuse buccale.

La coloration est, au début, d'un blanc de lait. Mais cette blancheur éclatante ne persiste que rarement. Elle ne tarde pas à faire place à une teinte jaune ou brunâtre. On attribue généralement ce changement de coloration à l'altération que l'air fait subir à toutes les substances organiques qui s'accumulent et séjournent dans la bouche durant la maladie. C'est sous cette influence que les couches les plus superficielles, qui sont aussi les plus anciennes, s'altèrent et jaunissent. On voit dans les cas graves, et surtout danjs les derniers jours, apparaître une teinte brune qui n'est que l'exagération de la précédente et est due aux mêmes causes qu'elle. C'est encore par l'âge du produit organique, par l'action de l'air et le dessèchement qui en résulte, qu'on explique la production de ces sortes d'écaillés, de squames brunes, noirâtres, fendillées, qui Aiennent remplacer, sur les lèvres et sur la langue, le produit blanc de neige du début. Parfois, la coloration noirâtre peut tenir à l'imbibition des plaques par le sa,ng CSeux).

L'aspect du muguet n'est pas le même sur toutes les partics de la bouche. Sur la langue, il se présente souvent sous la forme d'un semis, à grains plus ou moins étendus, bien que généralement très petits : ils sont coniques à leur sommet ou oimbiliqués.

Sur la muqueuse des joues, il forme des concrétions saillantes, caillebottées, de forme générale triangulaire, correspondajit à l'espace intermaxillaire,

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Sur la voûte palatine et le voile du palais, les plaques sont peu épaisses et lisses- Sur la muqueuse des lèvres, elles sont épaisses, blanches,

isolées.

L'adhérence des plaques est variable, suivant l'âge de la végétation. Elle est plus grande sur la langue que partout ailleurs.

Leur consistance est minime et elles se laissent écraser comme du caséum.

Sous la plaque de muguet, la muqueuse apparaît rouge, injectée, mais jamais ulcérée.

La réaction du milieu buccal, ainsi que l'a démontré le premier Gubler est nettement acide.

Enlevées, les plaques de muguet se reproduisent avec une grande rapidité.

Comme s\Tmptômes fonctionnelSj on note chez les enfants : la gêne de la succion, la douleur, la difficulté de la déglutition. Ce signe cependant est plutôt lié à l'existence du para site dans le pharjmx.

Chez l'adulte, il y a sécheresse de la bouche, sensation de chaleur, sensibilité de la muqueuse.

Le musuet reste rarement cantonné dans la cavité buccal^. Comme symiptômes concomitants, on a noté des vomissements chez les jeunes enfants, de la diarrhée, de l'érythème des fesses, de l'amaigrissement, etc. Il se propage au pharynx, à l'œsophage, à l'estomac, à l'intestin, l'anus, les voies respiratoires, les poumons, les reins, les vaisseaux sanguins, déterminant alors de l'infectioin générale avec localisations mycosiques dans le parenchyme des reins, du foie, etc.

Il donne lieu, dans tous ces cas, à l'apparition des symp tomes en relation avec les organes atteints.

PRONOSTIC. — Chez les enfants, le pronostic est lié à la gravité de l'affection générale avec laquelle il coexisté : athrepsie, troubles gastro-intestinaux, etc. iMais il est loin d'être toujours grave. Quand il est discret, que l'acidité du milieu buccal est peu marquée, que l'état général est satisfaisant, le pronostic est bénin.

Il sera beaucoup plus sérieux quand le muguet apparaîtra dans les milieux nosocomiaux et coïncidera avec les diiaTrhées infantiles cholériformes.

Il en sera de même chez l'adulte ou le vieillard, quand il se montrera comme épiphénomène d'une infection profonde

Cpyélonéphrites, albuminuries, phtisie avancée) ou d'une maladie aiguë, telle que la fièvre typhoïde, la fièvre puerpérale, la grippe, etc.

DIAGNOSTIC. — L'aspect des productions crémeuses du muguet est tellement caractéristique que le diagnostic en est aisé. Dans le doute, d'ailleurs, le microscope viendrait trancher la question-

Quelques affections présentent, cependant, avec lui, une certaine similitude.

Ce sont d'abord chez les jeunes enfaints les grumeaux de lait qui restent adhérents sur la surface de la langue ou au niveau des interstices dentaires. Bien que l'adhérence de la plaque du muguet ne soit pas grande, elle ne saurait permettre la confusion, les grumeaux de lait se laissent enlever avec une facilité extrême et découvrent une muqueuse absolument saine.

Les aphtes débutent par une vésicule qui fait place à une ulcération, de forme arrondie ou ovalaire, jaunâtre ou grisâtre, cerclée d'un bord rouge \àf.

Les plaques muqueuses ont une coloratio-n bien moins éclatante, elles sont opalines, à forme érosive.

Archambault signale sur certains points de la muqueuse buccale où les frottements et les mouvements sont moindres qu'ailleurs, sur la muqueuse des joues par exemple, de petdts gruaneaux blanchâtres, qui, sans avoir la blancheur du muguet, lui ressemblent assez. Ces produits ne sont autre chose que l'épithélium accumulé et, pour s'en convaincre, il suffit do faire l'examen microscopique : on n'y trouve pas l'oïdium.

La fausse-membran,e diphtérique, qui a été souvent confondue avec le muguet, s'en distingue en ce qu'elle forme une véritable trame, résistante à la traction, consentant dans l'eau sa disposition membraniforme et ne se laissant pas écraser.

La stomatite ulcéro-membraneuse s'observe de préférence chez les adultes et siège sur les gencives et les parties de la joue ou des lèvres en contact avec elles. Elle est accompagnée d'ulcérations des gencives et de la muqueuse, de sailivation, de fétidité de l'haleine et de fiè\Te.

Guyon et Thierry ont décrit, en 1849, une affection observée chez les enfants à la naisscince et qui peut être confondue avec le muguet. Il s'agit de kystes épidermoïdes, formant des petites tuoneurs d'un blanc laiteux, dont les plus grosses ont

GINGIVO-STOMATIÏES A GKRMES DIFFÉRENCIES 189

à peine le volume d'un grain de inillet, formant une plaque ou une traînée légèrement brillante, siégeant à la voûte palatine et sur le voile du palais, le long du raphé médian : on l'es voit quelquefois sur le rebord alvéolaire, surtout la supérieur. Elles sont généralement au nombre de trois ou quatre. Ce qui permettra de distinguer aisément ces petits kystes du muguet, c'est qu'ils sont en nombre limité, qu'ils siègent sur la ligne médiane de la voûte palatine, qu'ils ne se détachent pas par la friction et qu'ils recouvrent une muqueuse absolument saine.

TRAITEMENT. — Il est prophylactique et curatif.

Le traitement prophYlactique consiste à propager l'élevage au sein, à faire tenir dans un état de propreté rigoureuse les biberons quand l'enfant doit être alimenté artificiellement, et à pratiquer une hygiène parfaite de la bouche.

Il en sera de même chez tous les malades atteints d'affections aiijguës ou chroniques.

Le traitement curatif consiste encore aujourd'hui dans l'usage des alcalins, dont l'efficacité est reconnue. Gubler et ses contemporains attribuaient cette action bienfaisante à l'idée erronée que le parasite avait besoin, pour se développer, d'un milieu acide. Les alcalins venaient donc détruire l'acidité buccale et mettre, par suite, le parasite dans l'impossibilité de cultiver. Mais Roux et Linossier ayant démiontré que le parasite pouvait vivre parfaitement dans un milieu alcalin et même que ce milieu lui était particulièrement favorable, il fallait trouver l'explication de cette action paradoxale du traitement par les alcalins. Ces auteurs en ont trouvé l'explication dans Fétude des conditions d'existence du parasite dans le milieu buccal.

Le parasite a besoin, pour vivre, d'alilments. Le lait, qui constitue la principale nourriture de l'enfant, nie serait utilisable pour lui que si la lactose qu'il renferme est dédoublée en ses deux éléments : la glycose et la galactose. Ce dédoublement, qui s'effectue normalement dans la bouche par l'action des microbes de la salive, n'a plus lieu en milieu alcalin.

Il en est de même chez l'adulte soumis à une aJimentation mixte. L'amidon, qui représente à peu près les hydrocarbures de l'alimentation, n'est assimilable par le muguet qu'à la condition d'avoir été digéré par la salive et transformé ein

dextrine et glycose : les alcalins entravent cette digestion. Le muguet, traité par les alcalins, n'est pas détruit par le^ir action directe. Mais, faute d'aliments, il meurt d'inanition.

On nettoiera donc soigneusement la bouche de l'enfant chaque fois qu'il aura tété. On veillera à la propreté rigoureuse du mamelon ou du biberon.

Plusieurs fois par jour, on lavera la bouche de l'enfant avec de l'eau de Vichy et on badigeonnera toute la cavité buccale avec un pinceau trempé dans un des collutoires suivants :

West :

Borax 2 gi\

Glycérine 4 gr.

Eau 30 gr.

Gubler :

Borax 10 gr.

Eau 200 gr.

Essence de menthe

Essence de pyrèthre

ou dans la solution suivante :

Tordeus :

Benzoate de soude 3 à 5 gr.

Eau 30 gr.

En cas d'insuccès, et si l'enfant n'a pas de dents, faire des attouchements sur les plaques à l'aide d'une des solutions suivantes :

West :

Nitrate d'argent 0 gr. 10

Eau distillée 30 gr.

Henker :

Sulfate de zinc 1 gr.

Eau 30 gr.

Le P' Marfan recommande la méthode suivante : prendre de la liqueur de Van Swieten ou une solution d'oxy-

àâ X gouttes

GINGIVO-STOMATITES A (iERMES DIFFÉRENCIÉS 191

cyanure de mercure à 1 p. 1000. L'étendre de trois parties d'eau bouillie, de façon à ramener la solution au titre do 1 p. 4000. Imbiber de ce liquide un peu d'ouate hydrophile stérilisée enroulée à l'extrémité d'un stylet. Avec ce tampoui d'ouate ainsi imbibée de la solution, toucher chaque plaque de muguet et rien que la plaque, sans trop appuyer et sans frotter afin de ne pas prm^oquer d'ulcération. Répéter ces attouchements chaque jour. Les plaques disparaissent après deux ou trois attouchements.

Stomatite ulcéro-membraneuse

Cette stomatite est cairactérisée par des ulcérations multiples, siégeant au niveau des gencives ou sur la face interne des joues, mais pouvant parfois s'étendre à toute la bouche et s'accompagnant de salivation tdjondante, d'adénopathie, de courbature et de fièvre.

Encore appelée stomatite ulcéreuse épidémique, gingivite ulcéro-membraneuse, stomatite gangreneuse (Taupin) ; stomatite diphtérique (Bretonneau) ; stomatite ulcéreuse spécifique (Bergeron) ; stomatite pseudo-membraneuse, stomatite couenneuse, stomatite ulcéreuse des soldats, stomacace, chancre aquatique de la bouche, scorbut de la bouche, gangrène scorbutique des gencives, érosions gangreneuses des joues, figarite, stomatite gangreneuse ou nécro-hyménique, érosion gangreneuse des joues, stomatite diphtérique, diphtéroïde, etc.

Elle fut observée d'abord par Desgenettes, au début de la campagne d'Italie, ensuite par Larrey, Montgarin, Bretonneau. Celui-ci (1818), observant en même temips une épidémie de stomatite diphtérique, confondit les deux affections et lui donna le nom de diphtérie buccale.

De 1818 à 1838, de nombreuses épidémies de stomatites uioéro—membraneuse furent observées et déci-'iites.

En 1838-39, Taupin différencia nettement la stomatite ulcéro-membraneuse de la diphtérie. En 1853, Rilliet et Barthez différencient également les deux affections.

En 1859, paraît le travail de J. Bergeron, sur la stomatite ulcéreuse des soldats et sur son identité avec celle des enfants, dite couenneuse, diphtéritîque, ulcéro-membraneuse. Il en donne une description remarquable qui mérite encore d'être citée. « C'est, dit-il, une maladie spécifique, contagieuse et caractérisée anatomiqu^ment, à sa période d'état, par des

ulcérations de forme et d'étendue variables, qui peuvent se développer sur tous les points de la cavité buccale, mais qui ont pour siège de prédilection les gencives et la face interne des joues et qu'accompagnent toujours une salivation abondante, une fétidité extrême de l'haleine et un engorgement plus ou moins prononcé dies ganglions sous-maxillaires. »

Pour Bergeron, les oaractéristiques de la stomatite ulcéromembraneuse sont la spécificité, la contagiosité et l'épidémicité.

Ces idées furent admises jusqu'en 1877, où Catelan et Mayet, ayant observé des épidémies de stomatite ulcéro-membraneuse sur des na%'ires, nièrent la contiagiosité et l'inoculabilité de l'affection et n'y virent qu'une affection irritative due à la poussée dentaire.

Pour eux, la stomatite ulcéro-membraneuse des soldats et des matelots est une affection locale de nature irritative, liée au travail fluxionnaire produit par l'évolution de la dent de sagesse. En 1879, Mayet montre que la stomatite ulcéro-imembraneuse sévit surtout de 19 à 27 ans, date d'éruption approximative de la dent de sagesse. Il conclut de ses observations que la stomatite ulcéro-membraneuse n'est pas infectieuse, n'est pas contagieuse, n'est pas inoculable.

Magitot, en 1888, se range aux idées de Catelan et Mayet.

Dans son travail de 1890, Galippe (Des gingivo-stomatites septiques et en particulier de la gingivo-stomatite mercurielle) fait, pour la première fois, intervenir le rôle des micro-organismes de la bouche dans la genèse des stomatites en général, et s'attache à démontrer l'identité de la stomatite mercurielle avec la stomatite ulcéro-membraneuse.

En 1890, Galippe publie ses travaux où il nie l'individualité de la stomatite ulcéro-mieonbraneuse. Il la classe dans le groupe des gingivo-stomatites infectieuses, au même titre que la stomatite mercurielle. Ces affections, à ses yeux, seraient produites par les microbes de la bouche qui, de saprophytes, de^iennent pathogènes sous l'influence de caïuses diverses, mais surtout de la poussée dentaire.

Malgré tous ces travaux, Chompret, en 1895, et Faré, en 1898, acceptent les idées de Bergeron.

Vinrent ensuite les recherches de Vincent qui réussit à isoler dans les fausses-membranes de la bouche et de la gorge, un microbe spécial. Déjà, en 1898, J. Bernheim avait signalé

GINGIV(3-STOMATlTES A GEUMES DIFFÉRENCIÉS

dans la stomatite ulcéro-mcmbraneuis'e l'existence d'un bacille offrant les plus grandes analogies avec celui de Vincent (1).

J. Bernheim semble être le premier à avoir découvert le microbe spécifique de la stomatite ulcéro-membraneuse. C'est d'ailleurs à l'occasion de son travail que le P' Vincent se décida à publier ses recherches célèbres sur l'angine diphtéroïde et qu'il décrivit le bacille, cause de cette affection et des stomatites ulcéreuses.

M. Vincent, en prélevant sur la surface du pharynx un peu de

FiG. 32. — Frottis d'angine de Vincent.

l'exsudaft pulpeux et en le colorant par la thionine ou par Isa fuchsine de Ziehl diiluée, a constaté l'existence d|e deux microbes : P un bacille particulier, facilement reconnaissable à sa longueur (10 à 12 u environ), à sa portion moyenne renflée et à ses deux bouts nettement amincis ; 2° un bacille ténu, plus difficile à colorer, amalogue à celui qui existe normalement d'ans la salive et à cehii que Verneuil et Clado avaient rencontré dans le pus de certains abcès voisins de la bouche, concurremment avec les microbes pyogènes vulgaires.

La description même de Vincent mérite d'être citée : « lorsqu'on prélève un peu de l'exsudat pulpeux développé à la surface du pharynx et qu'on le colore par la thionine ou

(1) J. Bernheim. Découverte bactériologique dans la stomatite ulcéreuse (Central M. f. Bakl., 1898, 11 février).

par la fuchsine de Ziehl diluée, on constate à l'exaimen microscopique deux espèces niiicrobiennes tout à fait prédominantes: 1" un bacille particulier facilement reconnaissable à sa longueur (10 à 12 p. environ), à sa portion moyenne renflée et à ses deux bouts netteanent amincis; 2° un spirille téniui, plus difficile à colorer. Ce spirille est très analoigue à celui qui ex,iste normalement dans la salive et dans le tartre dentaire et à celui que Verneuil et Clado ont rencontré dans le pus de certains abcès voisins de la bouche, concurremment avec les microbes pyogènes vulgaires. Ce spirille est, dans certains cais de l'angine ({ue nous étudions, extrêmement abondant. Il y a donc lieu de lui accorder une réelle importance dans l'évolutioTi de la maladie. Il semble néanmoins que le principal rôle pathogène dans ces angines doive appartenir de préférence au bacille qui a été mentionné en premier lieu, car on observe certaines angines dams lesquelles le bacille est non seulement prédominant, mais encore presque exclusif. Parfois, il est associé aussi au streptocoque, et il n'est pas douteux que cette association aux deux mlicrobes précédents ne soit l'une des conditions les plus indispemsables de sa végétation à la surface du pharynx.

Ce bacille, qu'en raison de son aspect on peut appeler bacille fusiforme, offre deux extrémités amincies; sa portion moyenne est, au contraire, plus épaisse. Il en existe des formes courtes, l)arfois réunies par deux, bout à bout. Dans sa forme courte, il est souvent infléchi en forme de virgule.

Il est parfois plus long et peut devenir même filamenteux, mais il reste reconnaissable, grâce à ses bouts amincis et à son protoplasma habituellement granuleux.

Il est, surtout au début de l'angine diphtéroïde, très abcxndant, tantôt dispersé en semis uniforme dans le champ de la préparation, tantôt groupé en amas confluents, ou même en faisceaux composés d'éléments divergents et presques radiés. Le bacille présente fréquemiment des formes d'invoïKition. On })eut même considérer comme normale, tant elle est commuine, celle dans laquelle le bacille offre, dans sa continuité, des vacuoles incoliores, à peu près arrondies, c|uoiique inégales, au nombre* d'une, deux, trois et quelquefois davantage. Lorsque cette portion claire est unique et qu'elle se rencontre au milieu du bacille, celui-ci ressemble alors à une navette. Ces espaces clairs ne sont pas des spores, car, outre qu'ils sont de dimensions inégales, ils ne se colorent pas par les procédés qui colorent ces dernières. Il y la donc lieu de les considérer comme

GINC.INO-STOMATITKS A C.KKMKS DIFFKUKXCIKS lî)ô

(les portions qui ne se sont pas laissé pénétrer par les couleurs (l'aniline. Dans les formes filamenteuses, cjui ne sont pas rares, le nombre des vacuoles est grand, souvent ces formes prennent mal la coloration et sont granuleuses. Il exista d'autres formes d'involution moins fréquentes du même bacille caractérisées par un aspect bosselfé, irrégulier ou écbancré du bâtonnet. Parfois le centre du bacille est considérablement renflé, incolore, et les contours de ce renflement voLuimineux sont simplejnent marqués par un lin linéament.

Le bacille fusiforme mie prend pas le Gram. Il en est de même du spirille qui lui est sii souvent associé. On observe, du reste, à côté de ces deux microbes, des microcoques, moins nombreux, ou quielquesunes des nombreuses bactéries qui pullulent dans la bouche. Au début de l'affection, la membrane semble constituer une culture presque pure du bacille précédent, au milieu des cellules dégénérées résultant de la nécrose de l'épithélium de la surface de l'amygdale.

J'ai essayé, mais sans résultat, de cultiver le bacille ci-dessus dans les milieux nutritifs les plus divers (milieux usuels, lait, sérum humain, liquide d'ascite, etc.), soit en présence de l'air, scit dans le vide. Les essais d'inoculation de l'exsudat diphtéroïde, sur la conjonctive ou à la surface de la muqueuse buccale des animaux, m'ont pas davantage abouti.

Ce même bacille paraît exister normalement, mais à l'état peu abondant, dans l'endiuit qui recouvre la langue et les amygdales des sujets sains. Par sa forme caractéristique, ses dimensions plus grandes, sa non coloration, par la méthode de Gram et l'impossibilité actuelle de le cultiver, ce bacille diffère donc entièrement du bacille de la diphtérie. »

C'est à cette association microbienne qu'on a donné le nom de symbiose fiiso-spirillaire de Vincent. De nombreux travaux ont été faits depuis la première conimunicatlion de ^'incent, et la question s'est posée de l'identité de la st(miatile ulcéromembraneuse et de l'angine de Vincent. Ce sont ceux de Dopter, Sacquepée, Freyche, Raoult et Thiry, Sabrazès, Jacques, Carriot et Fournier, Lesueur, Chavigny. La plupart des auteurs concluent à l'identité de ces deux afïections. La stomatite ulcéro-membraneuse serait caractérisée bactériologiquement par la symbiose des spirilles et des bacilles fusiformes.

Pour Lebédinsky, cependant, la stomatite ulcéro-membraneuse n'est pas spécifique. Elle serait due au polymicrobisme buccal et rentrerait dans le cadre des gingivo-stom alites septiques.

M. Vincent a réussi depuis cette époque à cultiver le bacille fusiforme et à reproduire les lésions de l'amygdalite chancréiforme et de la stomatite ulcéro-membraneuse.

Cependant, même pour lui, toutes les stomatites ulcéromembraneuses ne seraient pas dues à ce bacille.

On a tendance aujourd'hui à admettre dans les difîérentes formes de stomatite ulcéro-membraneuse trois groupes d'agents pathogènes :

FiG. 33. — Association fuso-spirillaire de Vincent.

1° Stomatite ulcéro-membraneuse à symbiose fuso-spirillaire ;

2° Stomatite ulcéro-membraneuse à microbes pyogènes (staphylocoques, streptocoques) ;

3° Stomatite uloéro-membraneuse polymicrobienne banale.

ETIOLOGIE. — On ne constate plus aujourd'hui les formes épidémiques décrites par Bergeron, ma'is les cas de contagion sont nombreux. Bergeron avait déjà cité le cas d'une fillette de trois ans qui avait communiqué la maladie à sa grandmère, à son oncle et à sa mère, qui lu'i avaient donné successivement leurs soins. Moussu a, depuis, cité le cas d'un soldat qui, dans un corps de garde, trouve une pipe, la fume et contracte la maladie; trois de ses camarades vivant avec lui boivent au même bidon et sont contaminés à leur tour.

GINGIVO-STOMATITES A GERMES DIFFERENCIES 197

Il faut, en dehors de circonstances spéciales, pour que la maJaidie se développe, une altération de la muqueuse buccale. Elle s'observe surtout à deux périodes de la vie qui coïncident avec des poussées dentaiires : 1° chez les enfants de 3 à 6 ans, au moment de la deuxième dentitlion; 2° chez les adultes de 18 à 25 ans, au moment de l'éruption de la dent de sagesse.

SYMPTOMATOLOGIE. — Malgré qu'il soit difficile, sinon impossible, au point de vue clinique, de difTérencier les divers groupes de stomatites ulcéro-membraneuses, il est bon pour la clarté de l'exposition de les décrire séparément.

Stomatite ulcéro-membraneuse a symbiose fuso->s1piril- LAiRE DE Vincent. — La phase prodromique de la maladie, bien qu'existante, passe le plus souvent inaperçue. Quelques sujets se plaignent d'avoir éprouvé de la sécheresse de la bouche, de la courbature et de la fièvre avant l'apparition des signes locaux.

Mais, généralement, ceux-ci ouvrent la scène. Ce sont d'abord les signes communs à toutes les stomiatites érythémateuses : rougeur diffuse de la muqueuse buccale, plus marquée au niveau des gencives, étendue aux joues, au voile du palais, aux lèvres, avec sensation marquée de sécheresse et de chaleur à la bouche.

Les phénomènes locaux prédominent bientôt au niveau des gencives. D'aiprès Bergeron, celles-ci seraient seules atteintes' dans la proportion de 65 fois sur 75 cas. Les gencives inférieures surtout et de préférence au niveau des incisiives, des canines et des premières prémolaires ; pour Magitot, autour de la dent de sagesse inférieure, de préférence ou presque exclusivement. On note aussi l'extension du mal à lai face interne des j ouïes, au repli intermaxillaire, à la voûte palatine, à la langue. Mais un caractère particulier de ces localisations est qu'elles sont oiniliatérales.

Bien que semblables dans leurs caractères généraux, les ulcérations varient un peu, selon la région où on les observe.

Ulcérations des gencives. — Bergeron décrit au début une plaque jaune, d'aspect linéaire, légèrement saillante, remplie d'une sérosité sur le bord libre d(e:s gencives. Cette plaque se déprimerait à son centre, tandis que son pourtour présenterait un liseré ulcéreux grisâtre. L'ulcération apparaît ensuite et se recouvre d'un miagma formé de débris ép'ithéliaux et

de globules sanguins. Sous cet exsudât apparaît une ulcération à fond gris, ecchymotique, à bords décollés.

Pour Cofîard, l'ulcération serait précédée d'une vésico-pustule.

L'cxsudat enlevé se reproduit rapidement. Quand la cicatrisation doit se faire, l'ulcération se déterge et des granulations rouges apparaissent qui comblent peu à peu ces cavités.

Ulcérations jugales. — Elles siègent à la face interne des joues, au-dessous de l'orifice du canal de Sténon, sur une ligne correspondant à l'espace interdentaire. Leurs dimensions varient de 2 à 3 .centimètres.

Quand l'ulcération est constituée, elle se présente avec des bords taillés à pic, de teinte roug-e-grisàtrc, irréguliers, déchiquetés, diont le fond est constitué par une bouillie jaunâtre.

Souvent, le fond de l'ulcération est recouvert d'une fausse menibranie, très adiliérente, formée par de-s lambeaux de tissu mortifié, qui finit par s'éliminer et faire place à du tissu d3 nouvelle formation rosé et bourgeonnant, qui marque le début de la cicatrisation.

Autour des ulcérations, La muqueuse est tuméfiée, œdémataée, saignante.

Les ulcérations labiales ou linguales évoluent de la même façon.

Symptômes généraux. — La fièvre est peu élevée, mais constante et (accompagnée de prostration, de pâleur de la face, d'anorexie complète et d'insomnie.

La salivation est très abondante et la fétidité de l'haleime est repoussante.

La douleur de la bouche est spontanée et exacerbée par le mouvement de déglutition.

Il y a toujours de l'engorgement ganglionnaire. Celui-ci sera plus ou moins miarqué, selon l'intensité des accidents buccaux. Dans les cas graves, au lieu d'un ou deux ganglions douloureux roulant sous le doigt, on note un empâtement diffus de toute la région.

Dans les cas habituels, l'a stomatite ulcéro-membraneuse dure de sept à huit jours. Il existe des cas graves dans lesquels on l'a vue se prolonger pendant des semaines. L'infection gagne le ligament alvéolo-dentaire, le tissu osseux du maxillaire, déterminant lia chute des dents, des accidents graves d'ostéomyélite, avec nécrose plus ou moins étendue.

GINGIVO-STOMATITES A GERMES DIFFÉRENCIÉE? 199

L'infection ulcéro-membraneuse peut se localiser aiillcurs que dans la bouche : les microbes pathogènes peuvent envahir par conliguité la muqueuse du pharynx inférieur et même cello (hi larynx et de la trachée. Moure faisait connaître, dèis 1909, au Congrès de Budapest, un cas très net de laryngite ulcéromembraneuse. Gèzes (de Toulouse) a publié une observation dians laquelle l'infection ulcéro-membraneuse était localisée sur l'amygdale linguale sans aucune participation, des réglo'n:i avoisinantes. Comme symptômes, en outre des signes d'an- £^ine avec état général grave, on pouvait noter des particularités intéressantes. Le cou présentait des modificatioaiis très nettes : ce qui frappait tout d'abord', c'était un gOinllement, une sorte d'eiïacement des saillies et dépressions normales de la zone pré-hyoïdienne et de la zone sus-hyoïdienne. Au toucher, on constatait que l'élasticiité de la face cutanée du plancher buccal était remplacée par une sorte d'infiltration de toute la région. Il semblait que la peau se fut épaissie et que le tissu cellula'ire sous-cutané ne permit plus le glissement niormal' des téguments sur l'aponévrose superficielle. Le plancher buccal n'était cependant pas pris, coraime dans l'angine de Ludwig. Le pallper et le toucher combinés donnaient l'impression que les muscles constituant le plancher buccal n'étaiient aucunement intéressés par te processus pathologiique. Il existait, en outre, une adénopathie multiple, localisée au niveau des chaînes carotidiennes. Cette adénopathie très nette, avec légère prédominance du côté gauche, était très douloureuse a la Tjression. La région de l'amygdale linguale est tout entière recouverte d'un enduit blanchâtre, à apparence pseudo-mem braneuse. Il existe une hyperplasie de cette région lymphoïde. De ci, die là, dans ce revêtement pathologique, se voient quelques lacunes qui permettent de reconnaître des sillons et des follicules llinguaux hypertrophiés, congestionnés et, par place, légèrem'ent ulcérés. Sur la moitié gauche de l'amygdals linguale apparaît une figuration pathologique qui donne l'impression d'un pavillon de trompe d'Eustache, avec muco-pus ou pseudo-membranes à son bile, La langue, malgré une hypertrophie très marquée de sa région corticale, a gardé à peu près la liberté complète dte ses mouveimients. Au toucher digital, malgré la différence d'aspect dtes deux moitiés de la base die la langue, on ne trouve pas de différences sensibles entre elles : toutefois, cette réjgion apparaît infiltrée, empâtée. Le toucher digital est un peu douloureux. La guérison survint au bout de quelques jours par un traitement appro-

prié, le diagnostic ayant été fait grâce à l'examen bactériologique. De cette infection, il resta une hypertrophie assez considérable de l'amygdale linguale, plus forte du côté gauche, hypertrophie qui devait certainement préexister à l'infectioin fuso-Sipirillaire.

Cette looalisaftion si spéciale de la symbiose peut miettre le diagnostic en suspens. On peut tout d'abord croire à un abcès de la base de la languie : mais les mouvements de l'organe sont conservés et là pression n'est pas douloureuse ; en outre, l'exam/en laryngoscopique aii miroir montre s'il existe ou non une voussure et de la rougeur au niveau de la région. L'examen du plancher de la bouche par le palper et le toucher combinés permet de voir s'il faut ou non éliminer l'angine de Ludwig. La diphtérie n'affecte jamais une localisation aussi circonscrite : les pseoido-membranes d'ailleurs ici sont très épaisses et n'ont pas le coloris grisâtre particulier aux pseudo-mieonbranes diphtériques. Il \ a, en outre, dans ce revêtement néo-membraneux des solutions de continuité à travers lesquelles om aperçoit des sillons interfolliculaires de l'amygdale linguale. L'odeur de l'haleine n'est pas non plus celle des diphtériques : il semble plutôt qu'elle is'e rapproche de la fétidité néoplasicfue ou ulcéro-membraneiise. En outre, il n'y a pas corrélation entre la température et l'aspect infecté du malade.

Le D"^ Gèzes fait remarquer que, dans l'examen bactériologique des fausses membranes, il ne faut pas se contenter d'un examen au sérum gélatine. Si l'on borne ses recherches à un tel ensemencement, il y a toutes les chances possibles pour que le laboratoire envoie, le lendemain, une note aiffirmiant la cuilture de colonies diphtériques. Et le laboratoire pourra très bien avoir raison, alors que, cliniquement, l'affectiom ne sera qu'ulcéro-membraneuse. La raison en est simple : bacilles fusiformies et spirilles ne cultivent point sur de tels milieux; et, d'autre part, n'importe quelle prise microbienne pratiquée dans la bouche, dans le nez, voire même dans les oreilles, d'ailleurs saines, pourra donner naissance à des coloniieis de bacilles de Lœffler. Il est donc de toute nécessité de combiner, pour ce diagnostic microbiologique, et la cul' turc sur sérum et la recherche bactériologique sur frottis. Et même cette dernière malniipulation peut déjà donner une presque certitude, grâce 'aux modalités de coloriation que pré sentent le bacille de Lœffler, le bacille fusiforme et le spirille de Vincent, ^^s-à-vis de la thionine phéniquée. En coloration

GINGIVO-STOMATITES A GERMES DIFFEHENCIES 201

simple, le bacille diphtérique se teint en violet-bleu assez dense et peut être déjà soupçonné par les arrangehients interbacillaires, en V, en Y, en L; le bacille fusiforme se montre coloré en violet-clair, un peu grenu et sa form,e est nette ; le spirille se colore en. rose pille et est facilement reconnaissable. Il sied également de faire un Gram pour identifier le bacille de Lœftler, si on en a découvert.

Moizard et Grenet (1) se sont efforcés de prouver l'identité de l'angine de Vincent et de la stomatite ulcéro-membraneuse de Bergeron. Il est vrai qu'ils ne se basent que sur la symptomatologie clinique. ïls comparent les signes de la stomiatite à ceux die l'angine de Vincent.

Ulcérations ordinairement unilatérales, recouvertes de lambeaux de tissu mortifié, s'accompagnant d'engorgement des ganglions sous-maxillaires, de salivation, d'une fétidité spéciale de l'haleine, d'une douleur vive, d'une légère élévation , de tempéraiture, d'un état d'abatteimient très marqué. Quant à l'ang'ine, elle siège sur l'une des amygdales, plus rarement sur les deux. Au début de l'affection, l'amygdale est recouverte d'une plaque blanchâtre ou grisâti'e, peu épaisse, de consistance molle, et pouvant être détachée par le raclage. Elle repose sur une surface érodée et saignant facilement. Vers le troisième ou quatrième jour, la pseudo^membraRe est épaisse, molle, presque caséeuse à sa surface et communique à l'haleine une odeur désagréable. Les ganglions sous-maxillaires sont peu tuméfiés dans les cas légers. Il n'en est pas de même lorsque l'affection est plus étendue ou que l'angine n'a pas été soumise à un traitement antiseptiqiuie.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — L'exsudat séreux, qui marque le début de la stomatite ufcéro-membraneuse, pénétrant dans les couches profondes, détermime une compression des vaisseaux, suivie d'arrêt local de la circulation et de mortification du tissu cellulaire sous-muqueux.

Au microscope, la pseudo-membrane apparaît non pas comme une néo-produotion organisée, mia'is comme un réseau de fibres onduleuses, circonscrivant des mailles à l'intérieur desquelles on retrouve des cellules desquamées, des leucocytes et des hématies. Mais ces fibres ne sont que des lambeaux de la muqueuse mortifiée et les cellules provfiennent de l'épithélium.

(1) Arch. Méd. des Enfants, ii" 10, 1905.

Stomatite ulcéro-membraneuse a bacilles pyogènes. — Ce qui caractérise celte forme, c'est l'existence d'une faussemembrane vraie, ajdliérente, très épaisse, laissant voir au microscope un véritable réseau fibrineux.

Au-dessous de la fausse membrane, l'ulcération apparaît soignante et bourgeonnante.

La salivation est très abondanie et la fétidité de l'hàMnc extrême. L'adénopathie avec périadénite est très marquée.

La maladie se prolonge douze à quinze jours et s'acccmipagne d'un état général mauvais, d'albuminurie. La guérisoii est la règle, mais la convalescence est lonigue.

Cette forme se rapproche beaucoup de la diphtérie buccah^.

C'est dans cette forme qu'on pourrait faire rentrer certaines inflammations bucco-pharyngées à fausses membranes.

Stomatite ulcéro-membraneuse polymicrobienne. Dgins ce dernier g;roupe rentreraient surtout leis stomatites ulcéro-membraneuses liées à l'évolution dentaire.

Les phénomènes douloureux et le triismus prennent une importajnce prédominante. Il n'j;^ a que peu d'adénopathie. L'ulcération est peu prononcée et la fausse membrane très marquée.

. Stomatite ulcéro-membraneuse chronique. — M. Cruet a décrit une forme spéciale de stomatite ulcéro-membraneuse qui présente ce caractère tout à fait particulier d'être chronique d'emblée (1). Il en avait observé plusieurs cas toujours semblables, survenant chez des sujets dont l'état général était médiocre et qui n'étaient jamais précédés de stomatite ulcéromembraneuse aiguë. Il proposa, pour désigner cette variété de (Stomatite, le nom de gingivite ulcéreuse chronique récidivante.

Les caractères observés pour justifier cette distinction étaient ainsi décrits : gingivite ulcéreuse se montrant surtout à la mâchoire inférieure, sans ulcérations apparentes sur d'autres points de la muqueuse buccale, ni généralement de ganglions sous-maxiillaires ; ulcérations toujours petites, en petit nombre, disséminées, siégeant presque toujours au sommet des languettes gingivales interdentaires, caractéristiques par leur aspect grisâtre, leur petit liseré argenté, leur tendance à l'hémorragie, lorsqu'on les touche directement, ou lorsqu'on presse la gencive au-dessous d'ielles, par la douleur très vive qu'elles provoquent, de celles de la stomatite ulcéro-

(1) Congrès de Lisbonne, section de stomatologie, mai 1906.

GINGIVO-STOMATITES A GERMES DIFFÉKENCIÉS 203

membraneuse, c'est-à-dire étant bien, par leur nature et tous leurs symptômes, pathognomoniques de cette affection. Elles sont identiques à celles qu'on peut observer chez les sujets qui, après une stomatite uloéro^mlemb^aneuse aiguë violente, à larges ulcérations sur les gencives et ailleurs dans la bouche, avec fièvre et ganglions, la première fois, font une récidive sous une forme atténuée et ne présentent plus, à la deuxième ou à la troisième attaque, que quelques ulcérations disséminées sur les gencives. Ces ulcérations rédidivent, maigré une guéiiùson apparente, avec ume extrême facilité, pendant des mois et même des années. ElUes semblent évoluer dans des bouches particulièrement bien soignées, et 'il est bien probable que l'état général du sujet joue le principal rôle dans leur production. Aussi, l'apparitiion de cette forme dû stomatite doit-elle retenir l'attention du médecin et l'inciter h la considérer comme un symptôme prémonitoire d'un affaiblissement de l'organismie.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic basé sur l'aspect, le siège unilatéral des lésions, la fétidité de l'haleine, la salivation est, en général, facile.

Dans la diphtérie, la fausse membrane est différente, adhérente, n'a pas l'aspect d'e détritus. Tandis que la stomatite ulcéro-membraneuse reste généralement limitée à. la cavité buccale, atteignant rarement les piliers ou les amygdales, la diphtérie, au contraire, envahit généralement le pharynx. Dans le doute, l'examen bactériologique permet de constater la présence des batcilles de Lœffl'er.

Le noma débute par une tache violacée à la surface de laquelle apparaît une phlj^ctène suivie d'une ulcération à bord saillant avec empâtement mollasse des tissus circonvoisins. Plus tard apparaît un noyau dur, sous-jacent à l'ulcération. Les phénomènes généraux prennent une importance plus grande que dans la stomatite, où les lésions sont moins profondes.

Dans la gingivite scorbutique, la gencive est exubérante, avec bourgeons fongueux, sans adénopathie. Il existe d'autres manifestations de la maladie générale.

La stomatite mercurielle donne des lésions plus diffuses, un déchaussement beaucoup plus considérable des dents ; elle est toujours limitée à la bouche; la salive contient du mercure dont l'action sur l'or est facile à déceler. Enfin il y a les anamnésiquies.

204 R. NOCiUK. — MALADIES DE LA BOUCHE

TRAITEMENT. — Le traitement prophylactique consistera en une hygiène rigoureuse de la bouche, surtout à la période des poussées dentaires chez les adultes de 18 à 25 ans.

Au point de vue général, quand la maladie est confirmée, West a conseillé le chlorate de potasse administré à la dose de 2 gr. chez les enfants et de 4 à 5 gr. chez les adultes. On pourra employer une des deux formules suivantes :

Chlorate de potasse 6 gr.

Alcoolat de cochléaria 30 ^ —

Sirop de quinquina 60 —

Décoction de quinquina 250 —

F. s. a. (Jaccoud)

Chlorate de potasse 3 à 5 gr.

Sirop de cerises 30 —

Eau distillée 150 ce.

F. s. a. (Lyon et Loiseau)

En outre de son administration à l'intérieur, dbnt rieffioacité n'est plus à démontrer, on pourra l'employer en gargarismes souvent répétés :

Chlorate de potasse 5 gr.

Sirop de mûres 50 gr.

Eau 250 gr.

(Codex)

ou sous forme de collutoire, en attouchements, plusieurs fois par jour :

Chlorate de potasse 2 à 3 gr.

Glycérine ) , .,

^ ■,. ..,1 . aa lo gr.

Eau distillée j ^

Rilliet et Barthez avaient déjà préconisé en application sur les ulcérations, le chlorure de chaux sec (hypcchlorite de chaux). On pourra le conseiller pur ou mélangé à 9 parties d'acide borique pulvérisé, selon la formule de Vincent pour la désinfection des plaies.

CINCIVO-STOMATITHS A GIÎHMES DIFFERENCIKS 205

L'emploi des arsenicaux sur les stomatites à spirilles devait être préconisé. Bien que théoriquement l'arsenic constitue une médication spécifique, il n'a pas toujours donné les résultats rapides et définitifs auxquels on aurait pu s'attendre. Ou emploie l'arsénobenzol ou le novarsénobenzol en suspension dans la glycérfine, en attouchements quotidiens sur les ulcérations ou encore après nettoyage de la bouche et si possible détartrage des dents, on applique sur les ulcérations du salvarsan ou de l'arsénobenzol en poudre. Ces applications seront renouvelées tous les deux jours.

MM. Favre et Dreyfous ont préconisé urne méthode de traitement utilisant l'action combinée du nitrate d'argent et du bleu de méthylène. Les ulcérations buccales sont minutieusement et énergiquement détergées au moyen d'un bourdonnet d'ouate hydrophile fixé à l'extrémité d'une baguette et imbibé d'une solution au 1/10' de nitrate d'argent dans l'eau distillée. L'ulcération bien détergée est alors copieusement badigeonnée avec une solution de bleu de méthylène à 1 p. 100.

La manœuvre est renouvelée chaque jour avec le même soin et le même souci d'assurer le nettoyage complet dtes ulcérations avant l'application du bleu. Dès la deuxième ou troisième applications, l'aimélioration se manifeste. L'ulcération ne tarde pas à prendre l'aspect d'une plaie granuleuse à bourgeons fermes et l'exsudat putrilagineux fait place à un enduit pelHculaire assez fortement adhérent. A ce mioment, on peut employer une solution moins forte de nitrate d'argent. La solution au 1/30' est suffisante : le traitement quotidien est continué jusqu'à guérison complète.

Stomatite diphtérique

Diphtérie bucco-pharyngée. — Maladie générale toxi-infectieuse, la diphtérie, par sa manifestation apparente, la fausse membrane, peut se localiser aussi bien sur les muqueuses que sur la peau. La diphtérie cutanée, rare, ne s'observe que sur les points où la peau est dépourvue de son épiderme (surface d'un vésicatodre, vésicule d'herpès, etc.), La diphtérie muqueuse envahit avec une fréquence, il est vrai très inégale, le pharjTix, la bouche, les gencives, le larynx, les bronches, l'œsophage, la conjonctive, les paupières, la cornée, la vulve, le prépuce, l'anus. Les localisations les plus communes des fausses membranes diphtériques sont les muqueuses des fosses nasales, de l'arrière-bouche, du pharynx et du larynx. Mais

les fausses membranes ne constituent que les manifestations locales de la diphtérie. Celle-ci s'accompagne d)e phénoimènes toxiiques dûs à la pénétration dans l'organisme d'un poison spécial élaboré par le bacille de Klebs.

La stomatite diphtérique observ'ée en tant que localisation unique de la diphtérie est rare. Mais elle s'observe très souvent dains la forme la plus commune de cette maladie, dans la forme bucco-pharyngée. Cette dernière forme, décrite sous le nom d'angine diphtérique, intéresse non seulement le pharynx, les amygdales, mais les piliers du voile du palais, la luette et parfc'is le voile du palais. Elle offre pour le médecin un intérêt si grand, elle affecte avec la cavité buccale des rapports si intiniies de voisinage, qu'il nous a iparu impossible noin seulement de la passer sous silence, mais de ne pas lui donner les développements en rapport a'vec son importance.

HISTORIQUE. — La maladie qu'on décrit sous le nom de diphtérie existait et avait été observée dès la plus haute antiquité, mais ses diverses mani^eistations avaient été regardées comme autant de maladies distinctes, n'ayant entre elles aucun rapport : souveiiit même, la nature de la maladie avait été méconnue. Aiaisi les épidémies de diphtérie, sévissant sous forme d'angine, avaient donné naissance aux dénominations d'ulcère égyptiaque, d'ulcère syriaque, d'ulcère pestiféré (Arabie), les observateurs prenant pour des ulcérations l'es localisations diphtériques de la gorge, qui, parfois, revêtent, en effet, l'apparence ulcéreuse. Les épidémies de diphtérie sévissant sous formie de laryngite (croup) avaient suscité les dénominations de garrotillo (épidémie de la fin du xvi" siècle en Espagne), de morbus strangulatorius (épidémies du xviT siècle en Italie), d'angine suffocante, dénominations qui prouvent bien la localisation laryngée de la maladie ; mais aucun rap- })ort n'avait été établi par les observateurs entre les localisations laryngées et pharyngées de la maladie ; c'était pour eux autant die maladies distinctes.

Fothergill, pendant les épidémies d'Angleterre (1774) et Huxham, pendant les épidémies de Plymouth (1751), tombient dans une égale confusion et ne voient du reste partout que des maux de gorge gangreneux. Horne (1765), médecin écossais, crée le nom de croup : il a le mérite de séparer nettement les affections slrangulatoires du larynx des maladies pelliculaires du pharynx, mais il a le tort de méconnaître l'identité de l'angine et du croup et sur ce point la confusion continue.