C.INdlVO-STO.MATlTKS A CKHxMES DIFFÉRENCIÉS

Avec Samuel Bard (1771), cette question commença à sortir du chaos, car le imédecin américain formule niettement l'identilé des difTérentes localisations diphtériques : mais les Iravaux de Bard restèrent à l'état d'ébauche et n'eurent pas d'écho. Il était réservé à Bretonneau d'établir, par des faits cliniques et anatomo-pathologiques, que ces différents états morbides, membranes des muqueuses et membrainies de la peau, angine couenneiise et croup, ont une origine coinniunr et ne sont qu'une seule et même maladie spécifique, qu'il désigne du nom de diphtérite (de oi-Y^ioy. membrane). Bretonneau fit voir également que Tes angines qu'on regardaii comme gangreneuses ne sont, pour la plupart, que des angines couenneuses, et il complète son œuvre en créant la laryngite striduleuse (faux-croup), maladie qui simule le croup, mais qui n'a rien de commun avec lui.

Bretonneau eut dans Trousseau un puissant vulgarisateur. Trousseau adopte la doctrine de son maître, tout en la modifiant légèrement; au mot de diphtérite, qui, dans l'idée de Bretonneau, assignait une sorte de prépondérance à l'élémeint phlegmasiqufe. Trousseau substitua le mot de diphtérie; il décrivit la diphtérie maligne qui n'était pas classée avant lui, il vulgarisa et créa pour ainsi d'ire l'opération de la trachéotomie, il devina l'origine toxique des paralysies diphtériques, il étudia la maladie dans son ensemble, et il en traça, de main de maître, une merveilleuse description.

Les idées de Bretonneau et de Trousseau, admises partout, trouvèrent en Allemagne des contradicteurs. Virchow et Rokitansky voulurent renverser les notions d'identité posées par Bretonneau : ils invoquèrent l'anatomie pathologique, mais ils n'arrivèrent en somme qu'à rétablir la ccinfusion. Ils admirent des inflammations croupales et des inllammations diphtériques ; croupales, quand il s'agit dl'cxsudations fibrineuses superficielles, développées sur uin épithélium simple, comme celui des voies respiratoires ; diphtériques, quand il s'agit d'infïltration fibrineuses profondes, développées sur les épithéliums épais et stratifiés, et pouvant aboutir à la nécrobiose du tissu. L'école allemande se trompait et les notions concernant l'unité et la spécifité de la diphtérie, si bien pos'ées par nos grands maîtres français, de\^ient recevoir une éclatante confirmation par la découverte du microbe pathogène de la diphtérie, de même que l'unité et la spécificité des différentes formes de la tuberculose (produits tuberculeux et caséeux),

œuvre de Laennec, attaquées par l'école allemande, devaient être sanctionnées par la découverte du bacille tuberculeux.

En 1883, Klebs découvre le bacille de la diphtérie : en 1884 et en 1887, Lœffler isole ce bacille, le cultive et reconnaît son aptitude à faire des membranes, mais il ne peut donner la preuve de sa spécificité. La démonstration irréfutable de la spécificité du bacille diphtérique est due à Roux et Yersin qui, dans trois mémoires successifs, nous ont fait connaître les résultats de leurs admirables travaux (Dieulafov).

NATURE. — La diphtérie est bien une maladie locale spécifique due à un bacille bien caractérisé qu'on retrouve foujours au niveau des fausses membranes et en même temps une maladie toxique par les produits solubles que secrète ce microbe. On peut dire, en outre, que la diphtérie devient facilement infectieuse par l'adjonction de microorganismes qui accroissent de leur propre virulence la virulence du bacille diphtérique : le streptocoque est le plus actif de ces agents pathogènes.

Pour rechercher le bacille de Klebs-Lœffler, avec une spatule de platine stérilisée, on prélève un fragment de fausse membrane avec lequel on fait un certain nombre de frottis sur lame. On sèche ensuite les préparations et oin les fixe en les passant trois ou quatre fois à la flaimime d'un bec de Bunsen. Pour colorer, on se trouvera bien de la solution de Lœffler, qui se compose de 30 ce. d'une solution alcoolique concentrée de bleu de méthylène dans 100 c. c. d'une solution aqueuse de potasse à 1 pour 10.000. On colore pendant 5 à 10 minutes, on lave ensuite à l'eau, on laisse sécher et on examine avec l'immersion. On peut également faire un Gram en ayant soin de décolorer le plus rapidement possible. Le bacille se présente alors sous la forme de petits bâtonnets de dimensions

FiG. 34. — Bacille diphtérique ; forme longue (culture pure) (Macé).

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variables, tantôt droits, tantôt lcgèren:^ent inclinés. Le bacille est généralement mince et renflé à ses deux extrémités. Le plus souvent, les bacilles sont si nombreux que le diagnostic est facile ; quelquefois cependant, il peut n'en exister que quelques-uns dans la préparation. Ils se présentent toujours par groupes de trois ou quatre au moins, presque parallèlement, tantôt enfin, bout à bout, en forme de V ou d'accent circonflexe, mais jamais en ligne droite. On en distinguera deux formes principales. Certaines fausses-membranes contiennent des bacilles longs et granuleux, cinlchevêtrés, dont iper-

^^ fi

Fio. .'55. — Frottis d'angine diphtérique (Apert).

sonne ne conteste le rôle pathogène et dont la présence constituerait à coup sûr la signature de la diphtérie. D'autres, au contraire, n'offrent que des bacilles courts et à contenu homogène dont en conteste le rôle pathogène. En réalité, ce bacille court est bien pathogène et sa bénignité apparente, dans certains cas, tient à ce fait qu'il existe un bacille non diphtérique pouvant le simuler complètemient. En présence d'une diphtérie à bacille court, il faudra donc se comporter coimime si la diphtérie était certaine, tout en gardant certaines réseirves sur le diagnostic.

On commencera toujours par faire unie coloration par la thionine phéniquée ou le bleu de Lœffler, de manière à colorer tous les microorganismes de la fausse-membrane et à déceler ainsi les associations microbiennes qui ont une si granidte

Traité de stomatologie. VII. — 14

210 R. NOGUÉ. — iMALADlES DE LA BOUCHE

importance dians le pronostic de la maladie. Mais cette méthode permettra aussi de prendi'e pour des bacilles diphtériques des bacilles non diphtériques. Cette erreur sera, du reste, évitée en traitant uae nouvelle préparation par la méthode de Gram, qui décolore tous les bacilles, sauf celui de la diphtérie. Cet examen microscopique des fausses-membranes permet, dans la majorité des cas, de poser le diagnostic (Guiart et Grimbert).

En cas de doute, il faiut prcxiédier à des cultures sur sérum coagulé. Pour cela on passe légèrement la spatule stérilisée sur la fausse-membrane et on trace trois ou quatre stries par tube sur 3 tubes de sérum qu'on place à l'étuve à 37°, Lœffler montre que le sérum coagulé est, par excellence, le milieu de culture du bacille de la diphtérie qui y donne dles colonies très apparentes en modns de 24 heures, alors que l'immense majorité des microbes de la bouche ont à peine commencé à végéter. Au bout de 20 heures apparaissent des colonies, caractérisées par des taches arrondies, espacées ou confluentes, d'un blanc grisâtre, qui font saillie à la surface du sérum et qu'on a comparé à des taches de bougie.

Le bacille pseudo-diphtérique peut également pousser dans ces cultures, mais il ne donne qu'une ou deux colonies sur les ti'ois tubes de séru>m, tandis que le bacille de la diphtérie donne un grand nombre de colonies.

Si l'on badigeonne à l'aide de cultures pures de baicilles diphtériques la muqueuse préalablement excoriée de la bouche ou de la gorge, chez les anUmaux, on peut reproduire les fausses-membranes.

Le bacille de la diphtérie n'a aucune tendance à envahir l'organisme, mais il secrète sur place une toxine qui diffuse par la voie sanguine dans les tissus. C'est à Roux et Yersin que l'on doit la découverte de cette toxine, découverte qui devait préparer la voie à lia sérothérapie.

Pour l'obtenir, on cultive le bacille diphtérique virulent dans du bouillon au contact de l'air. On emploie pour cela du bouillon peptonisé, soigneusement alcalinisé. Ce bouillon placé dans des vases à fond plat, stérilisé à l'autoclave, est ensemencé et mis à l'étuve. Pour activer la culture on fait passer dans les tubes un courant d'air humide. Au bout de trois ou quatre semaines, on obtient une culture riche en toxine très virulente. Ces cultures sont filtrées sur une bougie de Chamberland. L'injection de cette toxine détermine chez les animaux des symptômes rappelant ceux de la diphtérie toxique, et

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même des phénomènes paralytiques ayant les plus grajndes analogies avec les paralysiics diphtériques.

Los associations microbiennes dues au streptocoque, au staphylocoque, au i)neumoeoque, déterminent les complications de la diphtérie, adénites suppurées, accidents broncho-pulmonaires, otites, gangrènes, etc.

La bactériologie et les recherches expérimentales sont venues, comme le montre Dieulafoy, éclairer les enseignements de la clinique. « Que nous eiuseignait la clinique ? Elle nous enseignait qu'il est des cas où les membranes jouent dans la diphtérie un rôle tout à fait secondaire : la maïadie prend d'emblée les allures des mlaladlies les plus septiques et les plus infectieuses, elle est accompagnée d'albuminurie et d'hémorragies, elle envahit l'économie tout entière, elle plonge le malade dans le collapsus et l'adynamie, élite le tue souveint piar syncope, et l'extrême gravité de cette forme lui avaiit valu de Trousseau le nam de diphtérie toxique ou maligne. Les études bactériologiques ont confirmé de tout point l'enseignement clinique, elles nous ont donné les raisons et nous ont fait connaître les causes des différentes modalités de la diphtérie. La formation des membranes est due à la présence du bacille, les symptômes d'intoxication sont dûs au poison élaboré par le bacille, les symptômes d'infection sont dus principalement aux adjonctions microbiennes. »

Le bacille de Lœffler peut exister dans des angines sans fausses-membranes, de même que dans des angines simples. On peut le trouver aussi dans la bouche ou dans la gorge de sujets sains. De même, persiste-t-il parfois dans la bouche, dans les amygdales, dans les fosses nasiales de sujets convalescents de diphtérie et cela des semainies et des mois après la maladie.

ETIOLOGIE. — La diphtérie qui sévissait autrefois sous forme d'épidémie, est aujourd'hui endémiquie dans la plupart des grandes villes.

Elle est essentiellement contaigieusie. La contagion peut se faire par contact direct, soit que des débris de fausses-membranes soient portés dans la bouche par les doigts, soit qu'ils soient projetés dans la bouche, les narines ou la conjonctive par un accès de toux; ce mode de contagion a été trop fréquemment observé chez les médecins.

On peut être contagionné par des sujets qui sont guéris de leur diphtérie, mlais qui conservent pendant des semaines le

bacille viroiilent dans leur ca^-ité buccale ou nasale. Après la disparition des membranes, le bacille diphtérique peut persister avec toute sa virulence, pendant assez longtemps, alors que la muqueuse paraît absolument saine. Tézanas, étudiant la durée de la période contagieuse chez des convalescents de diphtérie, fournit les renseignements suivants: sur 60 malades atteints de diphtérie, il a fait systématiquement des cultures tous les jours après la disparition des membranes de la gorge. Cinq fois les bacilles ont persisté avec um temps variable. Mais dans seize cas, c'est dans les cavités nasales que le bacille a persisté, alors que la cavité bucco-pharjTigée n'en contenait plus. Cette persistance du bacille dans les cavités nasales a duré jusqu'à 55 jours, et, tant que le bacille persiste, il traduit sa présence par un écoulement nasal, transparent, habituellement unilatéral. On conçoit qu'il en puisse résulter des foyers de contagion (Dieulafoy),

De même, certains malades peu susceptibles promènent à leur insu des diphtéries bénignes qui peuvent être des sources de contage. Ce sont des cas de ce genre qui ont fait parler d'éclosions spontanées de la diphtérie.

Le plus souvent, la contagion est indirecte. Le bacille contenu dans la salive, les débris de fausse-membrane desséchés, conserve sa Adrulence pendant des mois et même des ainnées. Il suffira alors que les bacilles soient transportés avec les poussières pour contaminer des sujets en état de réceptivité. Mais la contagion indirecte se fait surtout par l'intermédiaire des doigts, des cuillers, tasses, jouets, des malades qui transportent les germes.

La question de la contagion animale est encore controversée. D'après Roux, Yersin, Klebs, Nocard, St-Yves Ménard, les microbes de la diphtérie a\iaire ne seraient pas les mêmes que ' 1 . i , (lipiifriir ]u maine. Cependant, Lori et Ducloux, dans "il sur ia diphtérie aviadre, si fréquente en Tunisie, ont pu isoler, cultiver et atténuer le bacille contenu dans la faussemembrane des poules et des pigeons; ils ont reconnu qu'il était très différent du bacille de Lœffler, mnais ils l'ont retrouvé une fois à l'état de pureté chez un enfant, dans la gorge duquel il avait édifié des fausses-membranes peu épaisses et peu adhérentes : il serait donc capable de donner chez l'homme une angine pseudo-membraneuse qui resterait distincte de la diphtérie.

Quant aux microbes de la diphtérie des boviidés, des chats et des lapins, étudiés par Klein, Ribbert, ils n'auraient aucune

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analogie avec île bacille de la diphtérie humaine. Certains auteurs admettent cependant le polymorphisme du bacille de Lœffler.

La diphtérie est une maladie de l'enfance, fréquente surtout entre cinq et dix ans, mais qui s'observe également chez l'adulte. Elle est cependant exceptionnelle chez le vieillard et chez le nouveau-né.

L'incubation de la diphtérie est de deux à sept jours.

Il semble que certains individus aient une prédisposition marquée à contracter la maladie. D'autres, au contraire, présentent un certain degré d'immunité. C'est ainsi que des infirmiei-s et des miédecins ont pu \ivre pendant des années dans des salles infectées sans être atteints.

La diphtérie s'obsers'e surtout dans les saisons froides et humides, plus fréquemment à la ville qu'à la campagne, plutôt dans les pays du Nord que dans ceux du Midi.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les fausses-membranes diphtériques sont plus adhérentes au chorion quand la muqueuse est couverte d^un épithélium stratifié, que lorsque la muqueuse est couverte d'un épithélium simple. Ces membranes peuvent acquérir une grande épaisseur (1/2 à 2 millimètres), grâce aux couches stratifiées qui naissent à leur face profonde au contact de la muqueuse : ces couches sont d'autant plus résistantes qu'elles sont plus jeunes, tandis que les anciennes sont refoulées vers la surface et deviennent friables. Chaque stratification de la fausse-membrane se développe aux dépens de la couche correspondante de l'épithélium, et devient plus superficielle à mesure qu'une nouvelle couche sousjacente est produite. On a discuté pour savoir si la faussemembrane est au-dessus ou au-dessous de l'épithélium. D'après ce qui précède, on voit qu'elle est formiée dans le revêtement épithélial et, en partie, à ses dépens : la faussemembrane remplace le revêtement épithélial. Au moment de l'autopsie, les membranes diphtériques ont en partie disparu, mais quand on les examine pendant la vie, on voit qu'elles sont constituées par un réseau plus ou moins dense de fibrine, englobant dans son réticulum des cellules épithéliales modifiées, des cellules lymphatiques migratrices, des globules rouges et des micro-organismes. Un grand nombre de ces cellules somt mortifiées et leur noyau ne se colore plus par le picro-carmin. Les cellules épithéliales s'infiltrent d'une substance colloïde, perdent leur noyau, se transforment en blocs

homogènes, réfringents, à prolongements raimâfiés, en forme de bois de cerf (nécrose de coagulation de Weigert). Sous les fausses-membranes, on trouve parfois un exsudât hémorragique, origine d'îlots ecchymotiques (Dieulafoy),

Du reste, la structure de la fausse-membrane change un peu aux différentes périodes de son évolution; au début, ce sont les transformations de l'épithélium qui dominent et le réseau fibrineux est moins important; plus tard, la membrane est épithéliale, fibrineuse et purulente et, à sa dernière période, c'est la fibrine qui est en excès (Leloir).

Au moment du développement des fausses-membranes, la muqueuse est tuméfiée et enflammée; après la chute des fausses-membranes, elle prend un aspect dépoli dû à l'absenoe de l'épithélium : elle est parfois eccJiymotique, mais rarement ulcérée.

FORMES. — Cliniquement, on avait depuis longtemps distiingué plusieurs formes de l'évolution des angines diphtériques, formes que les progrès de la bactériologie ont permis de préciser.

Greffé sur un point quelconque de la muqueuse bucco-pharyngée, le bacille de Lœffler peut se développer à l'état pur ei donner lieu à des accidents en tout semblables à ceux qu'on détermine expérimentalement par l'injection de cultures. Ces accidents, dus à la sécrétion du poison spécial, seront surtout d'ordre toxique. Ils correspondent à la forme toxique de Grancher ou à la forme mono-bacillaiire de Barbier.

Mais, comme la bouche est un réceptacle abondant de microbes variés, quelques-uns d'entr'eux pénètrent dans la circulation sanguine et donnent à l'affection une tournure particulière et différente : c'est l'angine infectieuse de Grancher, l'angine polymicrobienne de Barbier. C'est généralement le streptocoque qui est en jeu. Cependant l'accord n'est pas complètement fait sur son rôle exclusif dans l'exaltation de la malignité.

Dieulafoy, tout en reconnaissant l'importance des associations microbiennes dans l'évolution et le pronostic de la diphtérie bucco-pharyngée, montre bien ce qu'une classification trop hâtive aurait d'inexact actuellement. « Quelques auteurs, dit-il, ont voulu édifier une classification des angines diphtériques, d'après l'examen bactériologique : ainsi, l'angine diphtérique franche, vulgaire, normale, serait une angine diphtérique mono-microbienne, dans laquelle le bacille

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diphtérique existerait à l'état pur, sans aucune association microbienne. Au contratre, les angines diphtériques hypertoxi qu'es, infectieuses (angines malignes de Trousseau), seraient des angines polymicrobiennes, dans lesquelles le bacille diphtérique serait associé à d'autres microbes et, notamment, au streptocoque. Il y a du vrai dans ces assertions, mais je m'empresse de dire qu'une classification aussi radicale serait erronée. L'angine diphtérique normale est souvent mono-microbienne, d'accord; mais, dans bien des cas, elle peut être associée à d'autres microbes : cocci, diplocoques, staphylocoques et même streptocoques, sans que pour cela cette angine perdre son caractère d'angine franche et normale. D'autre part, il n'y a pas que les angines polymicrobiennes qui puissent être mialignes, toxiques, hj^ertoxiques. Je citerai des angines diphtériques terribles, mortelles, qui n'étaient pas polymicrobiennes, et dans lesquelles le bacille diphtérique existait à l'état de pureté (Roux, Martin).

Le mieux est donc de s'en tenir à la classification clinique: il y a des angines diphtériques franches, normales, peu toxiques, peu infectieuses, et il y a des angines diphtériques malignes, qui, elles, peuvent se subdiviser, bactériologiquement, en angines diphtériques à prédominance toxique et à prédominance infectieuse. Et encore, même ces deux formes cliniques, l'angine diphtérique normale et l'angine diphtérique toxique, ne sont-elles pas toujours aussi nettement tranchées, il y a des cas mixtes et intermédiaires, parfois même la maladie débute avec des apparences de bénignité relative, et revêt, après quelques jours les allures des formes les plus toxiques. Ici, comme dans toutes les maladies toxiques et infectieuses. Ile poison et les agents infectieux ont des degrés et nous réservent des surprises. »

iM. G. Roque en convient, bien que préférant adopter une classification plus en rapport avec les données de la bactériologie. « La malignité ne serait pas l'œuvre exclusive d'une septicémie (streptocoecique surajoutée, mais pourrait résulter, dans nombre de cas, de l'h^^er-intoxication seule. Les lésions viscérales de l'angine diphtérique maligne: la dégénérescence du foie, du cœur, des reins, les paralysies, sont retrouvées avec des caractères à peu près identiques chez les animaux tués par des injectioos de fortes doses de toxine. Cette liyperintoxioation peut résulter soit de l'activité spéciale de la toxine sécrétée par les bacilles, soit du défaut de résistance du bacille, soit de la mauvaise qualité du terrain. Elle est incontestable

et expliquie certainement todute une série de formes de l'angine diphtérique maligne.

Est-œ à dire qu'elle les explique seule, qu'elle entre seule en jeu, que la septicémie surajoutée n'a aucun rôle dans la malignité? C'est bien l'infection générale par le streptocoque qui donne les érythèimieis infectieuix; c'est elle qui fait les complications purulentes, depuis la pleurésie purulente, la broncho-pneumonie, l'ostéomyélite, les suppurations ganglionnaires ou otiques, jusqu'à la pyohémie vraie ; c'est elle enfin qui, agissant à la fois en diminuiant la résistance de l'organisme et en exaltant la virulence des toxines du bacille de Lœffler, favorise, dans nombre de cas, l'apparition des symptômes de la imalignité.

Nous croyons donc qu'il convient de conserver la division des angines diphtériques : len angines mono-bacillaires toxiques et angines poly-microbiennes septico-toxiques, car ce sont deux maladies d'évolution et d'espèces différentes qui méritent d'être étudiées séparément; mais nous croyons que, dans chacune d'elles, il y aura lieu de distinguer et d'isoler unie variété commune, sinon bénigne, et une variété maligne. »

Forme mono-bacillaire toxique commune. — C'est celle que Trous,sieau appelait angine diphtérique normale. Elle débute (1) par une rougeur plus ou moins vive du pharynx, par un gonflement des amygdales, mais plus souvent d'une seule; on voit bientôt apparaître sur l'organe affecté une tache blanchâtre, très nettement càrconscrite, formée d'abord par une couche ressemblant à du mucus coagulé, durci, transparent, qui se concrète, s'épaissit, et prend très rapidement une consistance membraniforme. Cette exsudation, dans les premiers moments de sa formation, se détache assez facilement de la surface, à laquelle elle n'adhère que par des filaments qui pénètrent dans les follicules de l'amygdale.

La- muqueuse sous-jaceinrte est saine, à cela près de la destruction de Fépithélinm; si elle paraît quelquefois creusée, c'est qu'autour de l'exsudation la muquieuse est tuméfiée et forme une sorte de bourrelet. L'ulcération est un fait exceptionnel. Après quelques heures, la pseudo-membrane est plus saillante, elle is'est agrandie, elle recou\'Te 'une grande partie de l'amygdalte; de plus en plus adhérente sur les points primitivement envahis, elle a pris une teinte d'un blanc jaunâtre,

(1) Trousseai;, Clin. méd. Tome I, page .3()2,

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grisâtre. Ordinairement alors, le voile du palais commence à s'enflammer, la luette se tuimléfie; après quelques heures encore, après une journée, la luiette est envahie; le lendemain, ele est parfois enveloppée par sa membrane comme par un doigt de gant. En même tomips, la diphtérie apparaît sur l'autre amygdale et sur le fond du pharynx.

. Dès le début de la maladie, il faut prélever des fausses-membranes et en faire l'examen microscopique, de façon à établir un diagnostic précis et à intervenir. L'injection de sérum antidiphtérique modifie du tout au tout la marche de l'afïection. Tandis que sous son influence, tous les phénomènes observés s'atténuent rapidement pour disparaître bientôt, abandonnée à eJde-même ou traitée par des moyens quelconques, la maladie s'étend fatalement.

Dès l'invasion de la gorge ou du voile du palais, on constate une inflammiation des ganglions lymphatiques de l'angle de la mâchoire. Cette adénite, qui manque rarement, est caractéristique. Les ganglions sont durs, mobiles, sans engorgement périganglionnaire, situés sous l'angle de la mâchoire.

Les sj^mptômcts fonctionnels sont à ce moment très peu accusés : douleur légère, dysphaigie insigniiflante.

Dès le deuxième ou troisième jour de la maladie, les symptômes d'angine sont plus laccusés : la dysphagie est plus intense, mais la fièvre est légère, elle peut môme disparaître à cette péiiode. En lexamimant la gorge, on voit, dans quelques cas la luette, les piliers du voile du palais, les deux amygdales et le fond du pharj^nx tapissés de fausses-membranes qui ont parfois un aspect lardacé et couenneux. Les membranqs diphtériques se produisent avec une telle facilité qu'elles reparalissent en quelques heures sur une région qu'on avait complètement détergée. Ce développement napide s'observe souvent chez les jeunes sujets : en trentcMsix heures, le fond de la gorgle peut être complètement tapissé chez un enfant de trois ans, tandis qu'il faut plusieurs jours chez un adulte. Les plaques dipîitériques s'épaisissent par l'addition de couches nouvelles qui se forment au-dessous des premières; aussi, les plus superficielles ise laissent détacher facilement, mais les plus profondes, adhérentes à la muqueuse, ne peuvent pas toujours être enlevées sans provoquer un léger suintement de sang. Certaines plaques sont comOne enchâssées par la membrane environnante qui fait saillie, ce qui leur donne la fausse apparence d'une ulcération. Les membranes ne conservent pas longtemps l'aspect blanchâtre ou jaunâtre, leur coloration est

altérée par les baissons, par les matières vomies, par les médîoaments, par dti sang venu des fosses nasales ; elles prennent all'ors une teinte grisâtre, noirâtre, qui, jointe à la fétidité qu'elles exhalent, fait supposer souvent, bien a tort, qu'il s'agit là d'unie véritable gangrène. Cette apparence de gangrène, fréquente chez l'adulte et exceptionnelle chez l'enfant, explique la dénomination de mal de gorge gangreneux, assigné par plusieurs autieurs à l'angine diphtérique.

La maladie peut rester cantonnée au pharynx, aux piliers du voile du palais, aux amygdales, avec extension parfois aux gencives, au palais. Mais il est fréquent que, par la voie d/u cavum, les fosses nasales se trouvent envahies. Il y a alors die l'enchifrènement, un peu de coryza, dies ulcérations légères de l'orifice des narines.

Souvent aussi, la propagation se fait au larynx. Avant la découverte de la sérothérapie, cette propagation était la règtlle dans un tiers des cas. La voix devient rauque, la toux quinteuse, sèche, la dyspnée apparaît avec tirage sus-sternal. C'est le tableau si dramatique du croup.

Pendant l'évolution de l'angine diphtérique, l'état général s'altère, le teint du malade devient pâle, l'anémie très marquée. Il y a de la prostration.

L'albuminurie est la règle : l'albumiine varie de quelques centigrammes à 1 gramme, sans œdème, ni hydropisie. Cette albuminurie est due à une glomérulo-néphrite que Babès a pu reproduire par des injections de toxine.

Le sang préisente une diminution marquée des globules rouges et de leur richesse en hémoglobine.

La durée de la maladiie est en moyenne de 8 à 10 jours. Les ganglions diminuent, les membranes ne se reproduisent plluis, la muqueusie se déterge et la dysphagie disparaît. Cette terminaison est la règle. Quand on fait usage de sérum antidiphtérique, il suffit de deux ou trois jours pour que les faussesmembranes disparaissent.

Il y a un grand intérêt à savoir distinguer cette forme bénigne de la diphtérie toxique et infectieuse qui, elle, est si grave : quand une angine diphtérique est normale, la fièvre est pou intense et décroît en quelques jours : les adémopathies sous-maxillaires sont modérées et rarement précoces ; le teint n'est pas d'emblée pâle et plombé : l'albuminurie est légère, passagère ou nulle ; le pouls reste de bomne quialité ; l'examen bactériologique ne décèle pais d'habitude les bacilles longs et çnclievêtrés, et quand, au bacille diphtériqu,e s'associent

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d'autres microbes, ces microbes sont in^signifiants ou en très petites quantités. Néanmoins, si l'on peut dire que l'angine diphtérique dite normale exclut jusqu'à un <îertain poipt l'idée de toxicilé, il n'en est pas moin,s vrai que dans toute angine diphtérique, mêmie la plus normale len apparence, les symptômes toxiques existent, ne serait-ce qu'à l'état d'ébauche:' la tuméfaction gainglionnaire, l'albuminurie, la décoloration des tissus, sont les témoins de l'empoisonnement par la toxine diphtérique.

Enfin, dans quelques cas rares, une angine diphtérique qui se présentait avec toutes les allures d'une angine normale, très peu toxique, cette angine, quand elle n'est pas traitée à temps par le sérum, peut être grave et même mortelle, témoins les observations citées par Roux et Yersin, pair Chaillou et Martin (Diieaillafoy).

Forme mono-bacillaire hypertoxique. — Il est des formes graves où la diphtérie acquiert d'emblée une toxicité intense, sans que l'examen bactériologique décèle la moindre association microbienne. Roux et Yersûii ein ont publié plusieurs oas dans lesquels ils avaient trouvé des cultures pures de bacillcis diphtériques. Martin en a réuni, en 1892, 28 cas, rentrant dans la même catégorie.

Le début de cette forme peut être insidieux avec fièvre modérée, symptômes généraux peu marqués ; c'est le cas où elle succède à une diphtérie mono-bacillaire commune. Mais, en général, la fièvre est plus élevée que dans l'angine diphtérique normale : elle oscille entre 39° et 40", et se maintient ainsi pendant quelques jours. On peut même, selon Martin, voir dans cette persistance de la température, au delà du quiatrième ou du cinquième jour, un signe défavorable.

Les symptômes de la malignité sont surtout caractérisés dans la gorge : les fausses-membranes deviennent épaisses, adhérentes, confluentes, tapissant toute l'arrière-gorge, les amygdales, les piliers et Ba luette. Elles prennent une teinte grisâtre, puis brunâtre soius l'influence des sufïusion,s sanguines. Elles présentent une tendance marquée à l'extension, envahissent le cavum, les fossies nasales. Les lèM^es ;soint œdématiées, fissurées, le rebord des narines ulcéré. Un écoulement fétide se fait par les narines, La salivation eist intense.

En même temps, la tuméfaction ganglionnaire prend une importance insolite : elle est plus précoce que dans l'angine îiormale. Mais cependant il est rare que l'adénite ou la périn

adénite atteigne l'importance qu'elle a dans la diphtérie polymicrobienne.

L'albuminurie, une albuminurie considérable, allant jusqu'à 8 et 12 grammes, est la règle. Elle apparaît vers le troisième jour et, si elle persiste, l'issue de la maladie doit être fatale.

L'aspect du malade est tout à fait caractéristique : teint pâle, plombé, lèvres violacées, cyaniosie et refroidissement des extrémités. Il n'y a pour ainsi dire plus de fièvre, parfois il y a de riiA-pothermie. L'état général est mauvais : prostration croissante, petitesse du pouls, tendance aux lipothymies.

Si on prélève des fausses-membranes dans la gorge du malade, l'examen bactériologique montre que les bacilles ont une longueur et un enchevêtrement insolites. Briager et Wassermann ont inontré que les cultures donnaient un renseignement précieux en fournissant une toxine extrêmement virulente.

Dans cette forme grave, la mort survient du deuxième au cinquième jour, soit du fait de l'extension rapide des faussesmembranes au larynx, soit du fait de l'empoison/nement de l'organisme. Les mêmes accidents, déterminés chez les ani~ miaux par l'injection de toxines : myocardàte parencliymateuse, péricardite ecchyuiotique, congestion du foie, lésions des reins, etc., s'observent chez les malades, se traduisant par des hémorragies multiples apparaissant au niveau de la peau et des muqueuses sous forme d'ecchymoses, au niveau des viscères sous forme d'hématémèses, d'épistaxis, de melœna, d'hématurie, etc.

Marfan, dans cette forme, a décrit l'enselmible des symptômes qui annoncent la mort prochaine, sous le nom de syndrome secondaire de la diphtéxie maligne : persistance d'une pâleur extrême, d'un état d'apathie et d'adynamie de pluis en plus marqués, paralysie précoce du voile du palais, avec reflux des aliments par le nez, rendant impossible l'alimentation. Avec cela, tous les signes de la myocardite, faiblesse et accélération croissante du pouls, assourdissement des bruits du cœur, intermittences, sjTicopes ou thrombose cardiaque avec embolies multiples.

Même dans cette forme grave, la guérison peut survenir. Les fausses-membranes tombent, l'adénopathie diminue lentement, les forces reviennent, bien que l'albuminurie puisse persister pendant des seonaines et des mois et que les paralysies du voile du palais soient la règle.