ING1\'0-ST0MAT1TES A GERMES DIFFÉRENCIÉS

Forme poly-micpobienne toxi-Infeotieuse maligne. — Il est

rare qu'à l'exaineii inicroscopique d'une fausse-membrane diphtérique, on ne trouve pas à côté du bacillte de Lœffler, d'autres microbes tels que cocci, streptocoques ou staphylocoques. Ils peuvent, dans certaines conditions encore mal déterminées, donner à la diphtérie une physionomie spéciale et réaliser le tableau de cette diphtérie malligne, décrite par Trousseau d'une si magistrale façon. « Un d,e nos très regrettés confrères des hôpitaux, dit-il dans ses cliniques, Valleix, dJoinnait ses soins à une enfant atteinte d'angine diphtérique qui n'avait rien de grave et qui guérit. En examinant, un jour, la gorge de l'enfant, Valleix reçut, dans la bouche un peu de salive lancée dans un effort de toiuix. Il gagna la maladie. Le lendemaiai, sur l'une de ses amygdales, il constatait l'existence d'une petit|e concrétion pelliculaire : la fièvre survint. Au bout de quelques heures, les deux amygdales, la luette, étaient couvertes de fausses-membranes. Bientôt une sécrétion abondante d'un liquide séreux s'écoulait du nez; les ganglions du cou, le tissu cellulaire de cette région et de la partie inférieure de la mâchoire se tuméfiaient considérablement ; il y eut du délire et, en quarante-huit heures, Valleix mourait sans avoir présenté le moindre accident du côté du larynx. »

Une grande (lumière a été projetée cependant sur le mécanisme de ces associations microbiennes par les recherches de Roux et Yersin let, aujourd'hui, nous connaissons, grâce à eux, le rôle prépondérant du streptocoque. Ce rôle a été mis en pleine lumière par les expériences suivantes (1) : on prépare une culture de bacilles diphtériques tellement faible que c'est à peine si l'inoculation au cobaye produit un léger œdème local, sians autres accidents. On prépare, d'autre part, une culture de streptocoque très virulent, pouvant, à la dose d'un centimètre cube, tuer un lapin en vingt-six heures. On fait également un bouillon de culture contenant à la fois le bacille diphtérique à virulence atténuée et le streptocoque à viruilence exaltée.

On inocule alors à deux cobayes un demi-centimètre cube de la culture du bacille diphtérique atténuée, à deux autres cobayes un demi-centimètre cube de la culture du streptocoque, et à deux autres cobayes un centimètre cube du mélange à parties égales de la culture mixte de diphtérie et de streptocoque. Les jours suivants, les cobayes qui ont reçu l'inoculation

(1) Roux et Yersin, Annales de l'Institut Pasteur, 1890.

diphtérique atténuée n'ont que de l'œdème, avec une petite eschare au point inoculé, sans autres accidents. Les cobayes qui ont reçu l'inoculation streptococcique ont un abcès aiu point d'inoculation sans autres accidents. Mais les cobayes qui ont reçu l'inoculation du mélange succombent le lendemain. Au point d'inoculation, apparaissent une fausse-membrane et un œdème, qui contiennent des bacilles diphtériques et des streptocoques. Les lésions trouvées à l'autopsie, dilatation des vaisseaux, congestion des capsules surrénales, épanchement dans les plèvres, sont les lésions diphtériques ordinaires. Des tubes de sérum sont ensemencés avec l'œdèime : dès le lendemadn, on constate des colonies diphtériques bien développées, tandis que le streptocoque a poussé très maigrement.

On peut alors démontrer combien le bacille diphtérique, primitivement inoffensif, a été exalté au contact du streptocoque. On fait pour cela des cultures, d'une part, avec le bacille diphtérique inoffensif et, d'autre part, avec le bacille renforcé. Après quinze jours d'étuve à 35° dans un courant d'air, ces cultures sont filtrées sur porcelaine et injectées dans les veines de quatre lapins : deux lapins reçoivent chacun 10 centimètres cubes de la culture du bacille renforcé et ils succombent en trente heures, tant la culture est virulente ; les deux autres lapins reçoivent une dose deux fois plus forte de la cultoire du bacille peu virulent ; ils vivent deux m^ois ; ce n'est qu'à la longue qu'ils maigrissent et succombent parailjTsés.

Le streptocoque peut se trouver d'emblée dans 'lia gorge du mialade en même temps que le bacille de Lœffler. Il peut, au contraire, s'y trouver seul, tandis que le bacille de la diphtérie arrive postérieurement. Enfin, d'autres fois, c'est pendant l'évolution normale d'une angine diphtérique pure que le streptocoque vient exalter la virulence du bacille de Lœffler et change une maladie bénigne en forme maligne.

Loin de rester cantonné dans la membrane diphtérique, le streptocoque envahit l'organisme et va déterminer des suppurations à distance. Aux phénomènes toxiques produits par le bacille de Lœffler, viennent donc s'ajouter des accidents septicémiques. Bien plus, il semble que sa présence augmente le pouvoir toxique dli bacille diphtérique. De même, il (semble que ce dernier puisse, par sa seule présence, exalter la virulence du streptocoque, au point de rendre pathogène un microorganisme existant normalement dans la bouche à l'état de saprophyte.

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Et, en effet, les faits cliniques répondeinjt aux données expérimentales de Roux et Yersin. Dans les angines, à la fois diphtériques et streptococciques, chacun des deux microbes, isolé et cultivé à pairt, ne posisède que rarement une forte virulence, l'inoculation aux amiLmaux le prouve; mais, par leur association, ces microbes exaltent réciproquement leurs propriétés toxiques et virulentes; de là vient la gravité, trop souvent exceptionnelle, de ces angines diphtéro-streptococciques, qui forment le principal contingent de ces angines dites malignes.

Le début est brusque, avec frisson violent et teonlpérature élevée. Et, dès le début dramatique, l'aspect du malade dénote la gravité de l'état général) : le teint est pâJe, plombé, les lèvres \iolaoees, les yeux cennlés; il y a de l'abattement, de la prostration.

L'aspect des fausses-membranes est putrilagineux, sanguinolent, brun-verdâtre : elles se détachent facilement, laissant à découvert une muqueuse œdématiée et sanieuse. A côté des fausses-membranes ramollies, il s'en trouve d'autres gardant les caractères de la diphtérie puremenit toxique, fermes, blanches, très adhérentes aui tdjssu sous-jacent.

Le malade garde la bouche ouverte avec ùe la salivation et une fétidité repoussante de l'haleine.

Le système ganglionnaire est plus intéressé dans cette forme quie dans toutes les autres : le cou est énorme et donne au malade cet aspect proconsulaire si caractéristique : non seulement les ganglions sont tuméfiés, mais tout le tissiu cellulaire périganglionnaire est infiltré, œdématié. Les saillies du maxillaire, le creux des parotides, tout est ixivelé, comblé par ce gonflement œdémateux, anollasse, dépressible au doigl (Roque). L'infiltration s'étend même à la peau de la face et du cou qui est tendue et luisante.

C'est dans cette forme surtout que l'on voit les faussesmemibranes envahir toute la bouche, le palais, les replis gingivo-géniaux et gingivo-labiaux, les lèvres mêmes. En même temps, la cavité nasale est atteinte. Il y a un j étage abondant avec ulcérations de l'orifice des narines et de la lèvre supérieure.

Il y a de l'albumine dans les urines, die la diiarrhée profuse, de la prostration.

La mort peut survenir en trente-isix ou qU'arante-huit heuires.

Dans certains cas où l'évolution est moins foudroyante, il se fait dqsi propagations à distance. La conjonctive peut être

atteinte. De même, l'oreille moyenne, par la voie de la trompe d'Eustache, déterminant une otite suppurée : les ganglions eux-mêmes peuveint devenir fluctuants. Les mêmies accidents septiques peuvent atteindre les articulations, les plè\Tes, Ije péricarde, lie pharynx.

La mort survient dams ce cas, du sixième au quinzième jour, du fait de la toxi-infection elle-même ou du fait d'une complication.

Si la guérison se produit, l'a convalescence est longue.

Forme commune de l'angine poly-microbienne. - — ]NL Roque admet que l'association microbienne peut donner à la maladie une allure spéciale qu'il décrit ainsi : la maladie garde son début brusque et son allure à grand fracas ; l,es faussesmembranes restent très épaisses, mais lelles sont plus molles et mélangées de microbes. Le cou reste enflé, les ganglions sont volumineux, la déformation est moindre pourtant, il n'y a pas cet empâtement diffus, ni cette teinte livide des téguments. Les fosses nasailes peuvent être envahies, le jetage apparaît, mais c'est un écoulement muco-purulent sans mauvais caractère. Enfin, il y a peu d'altération de l'état général, il y a même une discordance entre les signes locaux qui restent intenses et les symptômes généraux qui demeurent bénins. Pas de prostration, le malade s'alimente, et la guérison est la règle absolue. Il semble qu'à l'inverse du strepto^coque, le coccus de Brisou diminue la virulence du bacille de Lœffler.

DIAGNOSTIC. — Diagnostic clinique. — Il est extrêmement délicat et a donné lieu, avant la découverte du bacille spécifique, à de multiples erreurs. Aucun des oairactères de la maladie ne permet l'affirmiation catégorique. Un des maîtres incontestés de la clinique française, Dieulafoy, le disciple même de Trousseau, a éloquemment démontré cette insuffisance.

« Quels signes, en efl'et, quels symptômes invoquer? dit-il ; peut-on se baser sur le mode de début de l'aingine? On dit bien, et avec raison, que l'angine diphtérique, à ses débuts, est plus insddieuse, moins bruj^ante, moins fébrile que d'autres angines plus franchement inflammatoires; mais la diphtérie herpétique débute souvent avec les allures les plus brusques et, au milieu du cortège fébrile le plus accentué. Peut-on se baser sur l'intensité de la dysphagie? On a dit, et on répèle, non