C.INC.IX'O-STOMATITKS A (iKUMKS DIKKKRENCIÉS

San!:; quelque raison, que la déglutition est relativement peu douloureuse au cas do diphtérie, tandis qu'elle est généralement très dcuiloureuse au cas d'' angine non diphtérique. Cela est souvent vrai. Mais que d'exceptions! Dans la diphtérie herpétique, il y a souvent une dysphagie des plus précoces et des plus intenses.

Peut-on se baser sur les caractères et l'évolution des fausses membranes? Non, Ici encore, les caractères cliniques de la membrane diphtérique, qui avaient été donnés comme clajssiquies, a^ant les examens bactériologiques : coloration, épaisseur, adhérence, association, élasticité, réaction des agents chimiques, tous ces caractères existent indifTéremment sur les membranes diphtériques et sur celles qui ne île sont pas. La reproduction facile et répétée des fausses membranes n'estelle pas, au moin,s, un caractère inhérent à la diphtérie? Non, on le croyait autrefois, miais on sait, depuis les recherches bactériologiques, que les membranes pseudo-diphtériques dues au coccus Brisou, au streptocoque, au straphylocoque, au pneumocoque, peuvent se reproduire avec fe même facilité que la membrane diphtérique.

La tendance qu'ont les fausses membranes à gagner les cavités nasales et le larynx n'est-elle pas du moins en faveur de la diphtérie? Non. Bon nombre de m.embranies pseudodiphtériques à streptocoque et à coccus Brisou peuvent également envahir les cavités nasafes et le larynx.

L'engorgement ganglionnaire, le signe réputé si précieux, peut-il du moirjs être de quelque secours? Non. D'une part, en efïet, l'engorgemient gangliionnaire sous-maxillaire peut exister à peine au sas de diphtérie pure, tandis que ce même engorgement gainglionnaire peut être très intense dans des angines pseudo-diphtériques. Baginsky a constaté cinq fois ce même engorgement sur quatre observations d''angines à streptocoques et à staphylocoques. Jaccoud a constaté l'adénopathie au cas d'angine à pneumocoques. IMartin a plusieurs fois signalé des adénopathies très pron-cinicées daus des cas d'angine membraneuse à coccus Brisou. L'adénopathie sousmaxiliaire est donc un signe qui ne peut fournir aucun élément sérieux de diagniostic. Que penser de l'albuminurie? Est-elle, comme on l'avait suppqsé, un signe d'angine diphtérique? Non. Bon nombre d'angines pseudo-diphtériques à microbes divers, notamiment les angines pseudo-diphtériques streptococciques, sont assez fréquemment accompagnées d'albuminurie.

Traité de stomatologie. V'II. — lô

Cette étuide critique deis signes et dies symptômes de l'angine diphtérique prouve que la clinlique, à elle seule, est insuffisante pour airriver au diagnostic. Bon nombre d'angines, co-nsidlérées par ille meilleur cliniicien coanme étant diphtériques, sont déniôntrées par la bactériologie comme ne l'étant pas; témoin les angines pseudo-diphtériques, dues au streptocoque, au coccus Brisou, au pneumocoque, au staphylocoque. Par contre, bon nombre d'angines, considérées par le meilleur clinicien comme n'étant pas diphtériques, sont démontrées diphtériques par la bactérioJogie; témoin les nombreuses obser\'ations concernant Des diphtéries polymorphes, à formje herpétique, lacunaire, pultacée. »

Il faudra donc systématiquement faire, en même temps que l'examen clinique, l'exanuen bactériologique pour assurer le dliiagnostic.

Il faudra distinguer la stomatite diphtérique de la labialite impétigineuse diphtéroïde (Marfan), ou stomatite impétigineuse (Sevestre), qui est caractérisée par djes taches diphtéroïdes, d'un blanc jaunâtre, enchâssées dans l'épithélliuni, répandues sur la muquieiuise des lèvres, quelquefois sur celle des joues, de Ha langue et du palais, jamais sur la muqueuse pharyngée.

Le muguet,- quiand il en^iaihit le pharynx, peut parfois simuler ime angine à fausses membranes s'il est confluent. Mais il est rare que la maladie ne se montre pas '&n même temps dans la cavité buccale, où son aspect d,e lait caillé, en grains isolés, d'un blanc éclatant, est caractéristique.

L'amgine folliculaire montre sur les amygdales hypertrophiées de petites taches blanches, bien isolées en général. Il y a très peu de fièvre, pas de reterutissenient ganglionnaire et la moindre pression fait sourdre de sa crypte un magma blianchàtre et caséeux, d'une odeur sui generis. Tout rentre dans l'ordre au bout de quelques jouirs.

L'amygdallite aiguë, quand elle est légère, ne donne lieu qu'à de la rougeur avec hypersécrétion de la muqueuse pharyngée, quelques dépôts pultacés sans adhérence. Quant e'ile est plus intense, lia température lairrive brusquement à 40°, la déglutition est douloureuse, la voix nasonniée, les amygd\ales présentent des concrétions blanchâtres, pudtacées.

L'angine pultacée donne lieu aux mêmicis symiptômes; en outre, sur les amygdales, à de larges placards d'un enduit blanchâtre, qui s'enlève très facilement avec le pinceau.

CINCIVO-STOMATITES A (lEUMES DIFI-KUEXCIES '227

Dans l'angiiDC phleginoneusc, le début est brusque avec frissons et fièvre très élevée, dysphagle intense, voix nasonnée, salivation. Les amygdales sont recouvertes d'une exsudation bUanchàtre et au point où va se former l'aibcès, la muqueuse est rouge, violacée.

L'herpès bucco-pharyngé a un début également brusque et violent. La céphalée est intense au point d'empêcher tout sommeil. Au début, il n'y a que de la rouigeur sur le voile du paliads, les piliiM-s et les amygdales. Bientôt, l'épilhélium est soulevé par une exsudation séreuse et on voit anDfparaître de petites vésicules qui, se rompant ensuite, sont remplacées par de petites pellicules blanches opalines, entourées d'un cercle rou(ge. Un enduit pseudo-meimbraneux se développe pour former une niembrane, de couilteur blanche, très résistante et très adhérente à la muqueuse. Ces fausses membranes se reproduisent rapidement et envahissent la bouche, les lèvres et les joues. La maladie ne dure que quelques jours, mais il y a une forme récidivante où des poussées nouvelles se succèdeint pliusieurs fois de suite.

L'angine gangreneuse s'accompagne dès le début d'un état général grave. Les ganglions sont tuméfiés et empâtés, l'haleine fétide. On voit sur l'amygdalle une plaque arrondie, d'ab^ord livide, puis violacée et noirâtre. Cette plaque s'ulcère, se creuse et bientôt se dissocie pour se détacher enfin en laissant une ulcération plus ou/ moins profonde.

L'angine ulcéro-membraneuse succède à la stoimiatite ulcéromembraneuse ou existe en même temps qu'elle. Elle présente avec la diphtérie talit de caractères communs que, pendant très longtemps, les deux maladies ont été confondues. En dehors de l'examen bactériologique qui lèvera tous les doutes, il est possible cependant d'établir le diagnostic. La vésioopustule, décrite par Lafïond, et qu'on trouve dans la stomatite ukéro-membraineuse, est simplemient constituée par de la sérosité infdtrée dans les interstices des cellluleis épithéliales. Cet exsudât pénètre les couches plus profondes, arrive à comprimer les vaisseaux et, créant un arrêt local de la circulation, entraîne l'a mortification du tissu cellulaire sousmuqueux. C'est là ce qui donne cet aspect pseudo-meimibraneuix qui, si longtemps, a fait ooimfondre la maladie avec la diphtérie; en réalité,, il n'y a pas de néo-formation organisée. Au microscope, on voit bien un réseau de fibres onduleuses, circonscrivant des mailles, à l'intérieur dcsquellqs on retrouve des cellules desquamées, des leucocytes et des hématies; mais

ces fibres ne sont que des lambeaux de la muqueuse mortifiée et les cellules proviennent de l'épithélium et tsont en dégéné rescence granulo-graineuse. C'est là uin point capital qui, en dehors de toute recherche bactériologique, permet d'éliminer toute idée de membrane diphtérique (Roque). Ayant pu faire disparaître temporairement, ainsi que l'a démontré Ferré, le bacille diphtérique, il faut être bien certain que la spatule portée aiu rouge n'était pas, au moment du cointact avec les fausses membranes, à une température assez élevée pour stériliser les fragments prélevés. En cas de résultat négatif, mieux vaudra recommiencer l'ensemencement en is'entourant de toutes les garanties nécessaires.

Si le résultat obtenu est positif, il est un cas dans lequel l'hésitation, aux yeux de quelques-uns, pourrait encore être permise : c'est quand l'examen microscopique dévoile la présence du bacille court. Quand on ne trouve que des bacilles courts, dit M. Roque, on hésite beaucoup à affirmer la diphtérie. Il semble que les caractères difïérentiels du pseudo-bacille sont les suivants : sa cultui*e est plus lente, les colonies n'apparaissent guère qu'après la vingtième heure, les cultures obtenues sont moins pures; enfin, au microscope, les bâtonnets, au lieu d'être rangés en palissade, tous égaux, comme dans la culture du vrai bacille de Lœffler, sont inégaux, plus ou moins poljmorphes et surtout irrégulièrement dispersés et enchevêtrés (Roque).

Quand il s'agit d'une angine membraneuse à petit coccus. au bout de dix-huit heures, apparaissent dans le tube des colonies arrondies et blanchâtres, comme celles de la diphtérie, mais qui, cependant, s'en distinguent par certains caractères particuijiers : elles sont transparentes dans toute leur étendue au lieu de présenter une certaine opacité au niveau de leur portion centrale; elles ne présentent aucun relief: au lieu d'être papuleuses, elles sont maculeuses (Dieulafoy). A l'examen microscopique, au lieu du bacille de la diphtérie, on trouvera (un petit coccus dont les éléments s'accouplent deux à deux.

S'agit-il d'une membrane à staphj^Iocoques, les colonies poussent plus tardivement que celles de la diphtérie : elles sont noniibreuses, semblables à de petits grains. Au microscope, on voit nettement les petites chaînlettes droites ou îexueuses à cinq ou six grains, formées par le streptocoque.

Quand il s'agit de staphylocoque, les cultures se développent après vingt-quatre heures. A l'examen microscopique,

(".IXC.IVO-STOMATITES A C.EUMKS DIFFERENCIES 229

lo iniicrol)e appairaît comme un coccus de forme ronde, se disposant en amas, qu'on a comparé aux grains dCune grappe de raisins.

Diagnostic bactériologique. — On fera toujours l'examen microscopique de toute fausse membrane suspecte, d'après la techniquei déjà indiquôe de Martin, mais il faudra surtout avoir recours aux cultures. '

Quand, au bout de dix-huit à vingt heures, on aperçoit diains le bouillon des colonies, il y a déjà bien" des chances pour qu'il s'agisse de diphtérie. Lias colonies diphtériques sont arrondies, blanchâtres, plus opaques aiui centre qu'à la périphénie, faisant une légère saillie, papullieuses en un mot. Il suffit alors de pratiquer l'examen microscopique de ces cultures après coloration, pour apercevoir le baiciille de Lœfller.

S'il n'y a pas de colonies au bout de vingt-quatre heures, on peut, pratiquement, nier l'existence de la diphtérie. Cependant, avant d'affirmer, il faudi''a s'informer si, avant le prélèvement des fragments de fausse membrane, il n'avait pas été pratiqué de lavages antiseptiques de la gorge.

La diphtérie est particullièrement grave dans le jeune âge et dans le milieu nosocomial.

L'invasion des fosses nasales est toujours) d'un pronostic plus sombre.

Le teint plombé, l'albuminurie 'abondante, la prostration, l'adlénopathie sous-maxiillaire très marquée sont des mauvais signes. La suppuration periganglionnaire précoce est un symptôme des plus graves : il indique un dénouement fatal.

Le pronostic de la diphtérie est devenu beaucoup moins sombre depuis la découverte de la sérothérapie. A Paris, la mortalité hospitalière qui était de 50 pour 100 est tombée à 14. A Berlin, de 34 pour 100, elle est tombée à 14 également. La statistique de Bayeux, portant sur 230.000 cas, donne une mortalité d,e 16 pour 100.

PRONOSTIC. — L'examen microscopique des membranes ne fournit pas seulement les renseignements les plus précieux, en vue du diagnostic; il permet encore d'a"'seoir sur des bases rationnelles le pronostic. Selon, en effet, que les colonies seront plus ou moins discrètes ou confluentes, selon qu'elles se montreront à l'état pur ou à l'état d'association, le pronostic variera. L'angine diphtérique, qui n'est due qu'au bacille

de la diphtérie, sans adjonction d'autres microbes, est une angine généralement franche, normale, à membranes fibrineuses solides et élastiques. Cette angine peut être suivie du croup, surtout chez les enfants ; elle peut être suivie de paralysie, mais elle revêt asisez rareauient des alllures de l'angine maligne. L'angine diphtérique, qui est associée au petit coccus ou diplocoque, est une angine généralement bénigne. L'angine diphtérique, à laquelle s'associe le staphylococcus, est une aingine notablement plus grave que les précédentes. La forme la plus grave, la vraie forme infiedieiuise, maligne, est l'angine diphtérique à laquelle s'a^jsiooiie le streptocoque. C'est en pareil cas que les membranes de lia gorge ont parfois un aspect putrilagineux, une odeur fétide, et que les ganglions cervicaux, très amgorgés, donnent à la région cervicale empâtée une forme et un développement qui rappellent le cou proconsïulaire. Ces angines malignes se rencontrent assez fréquemment à titre d'angiinies secondaires au déclin de !a scarlatine, dans lie cours de la rougeole, de la coqueluche (Dileulafoy).

Les plaques muqueuses bucco-pharyngées peuvent isolément simuler la diphtérie. Elles sie recouvrent, en effet, dans certains cas, de fausses membranes grisâtres, d'apparence gangreneuse, adhérentes à la muqueuse et accompagnées d'induration ganglionnaire. Leur évolution est cependant bien différente et elles ne s'accompagnent ni de fièvre, ni de malaises aussi marqués que la diphtérie.

Le chancre de l'amygdale peut aussi se recouvrir de fausses membranes grisâtres, s'accompagner die dyspliaigie et d'engorgement ganglionnaire. Il est généralement lunilatéral et repose sur une base indurée.

Enfin, toutes les inflammations pseudo-mlembraneuses du bucco-pharynx peuvent simuler à s'y méprendre la diphtérie. Elles présentent bien quelques traits assez caractéristiques : eiles adhèrent par exemple à la muqueuse souis-jacente, qui est toujours saiiine; elles ne se dissolvent pas dans l'eau, mais elles prennent des aspects tellement variés que l'examien bactériologique permet seul de déceler leur nature.

TRAITEMENT. - — Depuis la retentissante communication de Roux, au Congrès de Budapest, le traitement de la diphtérie par la sérothérapie s'est substitué à tous les autres traitements. C'est Behrinig, il est vrai, qui, le premier, a eu l'idée d'appliquer la sérothérapie au traitement dé la dàphtérie, mais

GINGIVO-STOMATITES A GERMES DIFFÉRENCIÉS 231

c'est Rauix qui, en découvrant la toxine diplitérique, a rendu possibUe la découverte de l'antitoxine, c'est Roux qui a choisi le cheval comme aniinial producteur de sérum, et tandis que les travaux die Behring languissaient en Allemagne et y faisaicmi peu d''adeptes, il a suili que Roux produisît son rapport et le résultat de ses travaux et de ceux de ses collaborateurs pour que la méthode nouvelle se répandit aussitôt dans toutes les parties du monde (Dieulafoy).

On injecte diès le début de la mialadie 20 cent, cubes de sérum dans le tissu cellulaire du flanc. On recommence l'injection' dans la même journée ou He lendemain. On a tendiance aujourd'hui à mailltiplier les injections de sérum dans les premières heures ou, les premiers jours.

Quand il' s'agit de diphtérie prise sous l'inllucnce du sérum, les fausses membranes ne se reproduisent plus au bout de 24 heures ; celles qui étaient formées se détaohent en deux jours, !a fièvre tombe, l'état générial ne tarde pas à s'améliorer ; la gué ri s on est la règle.

Quand il s'agit de diphtérie assocdée, la guérison ne survient pas avec la même fréquence. Le traitement est le même, mais les injections de sérum doivent être multipliées et il n'est pas rare d'arriver à injecter 80 à 100 ceint, cubes au lieu de 30 à 50 dans la diphtérie pure.

Comme traitement local'. Roux et Martin oonseillent des attouchements aiui bleu composé, c'est-à-dire un mélange de 1/3 de l'un et 2/3 de l'autre des deux préparations suivantes :

Violet dahlia 1 gr-

Alcool à 90° 10 gr.

Eau distillée 90 gr.

et

Vert de méthylie 1 gr-

Alcool à 90° 10 gr.

Eau distillée 90 «r.

ou encore avec un mélange à parties égales de camphre et de menthol.

On se trouvera bien également d'irrigations faites avec de l'eau chaude additionnée de 50 grammes de liqueur de Labarraque par litre.

Au point de vue préventif, isolement du malade, injections préventives de sérum aux membres de la famille et à toutes

232 R. N'OGUE. — MALADIES DE LA BOrCHE

les personnes qui soignent le malade. Surveillance des malades après leur guérison et antiseptie soigneuse de la bouche, du cavum, die la gorge et des fosses nasales.

Pésinfection des linges, des objets de toilette et des locaux.

HIBLIOC.KAPHIE

HuxHAM. Essai sur les fièvres. Traduct. Paris, 1765.

Home. Nature, cause and cure of ttie Croup. Edintnirgli, 1705.

S- Bard. Researclics on tlie nature of ttie dure ttiroat. New-York,

Bretonneau. Des inflaniniations spécifiques du tissu muqueux.

Paris, 1826..

ViRCHOW. Arch. f. path. Anat. und Phi]s., 1847. Klebs. Congrès de Wiesbaden, 1883. Lœffler. Mittheilnngen ans deux Eeichtsg. Bd. II, 1884. Roux et Yersix. Annales de l'Instit. Pasteur, 1888-1889-1890. DiEULAFOY. Manuel de Path. Interne. Tom. II. Martin. Production de la toxine diphtérique. Thèse de Paris,

1897., Roux et Martin. Annales de l'Inst. Pasteur, 1894. Martin. Ann. de l'Instit. Pasteur, 1898. Bourcart. Eev. mens, des maladies de l'enfance, 1903. AucHÉ. Gaz. hebd. des Se. M éd., Bordeaux, 1904. MoNNiER. Gaz. méd. de Xanies, 1904. Rabot. Lyon Médical, 1893 et 1894.

Leloir. I)éveloppement des i)roductions pseudo-membraneuses

(Arch. de Physiologie, 1880, 2-^ série, p. 420). Saint-Yves Ménard. Revue d'hygiène, 1890, p. 410. TÉZANAS de Moncel. Thèsc de Lyon, 1894. Ha.\s. Thèse de Paris, 1894.

Loir et Ducloux. Annales de l'Institut Pasteur, 1894. Klein. Cent, fiir Bakt., 1890.

RiBBERT. Deuisch. med. Woch., 1887.

RossiGNELX. Thèse de Lyon, 1890.

Rabot. Lyon Médical, 1893.

Barbier. Arch. de méd. expérim., 1891. Abel. Deutsch med. Woch., 1894.

Drierzgowsky. Bullet. de l'Instit. Pasteur, 1905. Drouineau. Ann. d'hyg. publ. et de méd légat., 1890, t. XXIV. Teissier. Etat général des maladies infectieuses, 1887. ^Iarfan. Leçons cliniques sur la diphtérie, 1905. Martin. Annales de l'Institut Pasteur, 1892. Deguy. Soc. Méd. des Hop., 1902.

Legros. Thèse de Paris, 1902.

Roux et Yersin. Annales de l'Institut Pasteur, 1888. Chaillou et Martin. Annales de l'Institut Pasteur, 1894.

(■.IX('.1\'()-ST()MATITKS A C.EHMKS DIFFKUKNCIES 283

Gingivo-stomatites à cocci, à streptocoques, à staphylocoques, à pneumocoques, à gonocoques

Trousseau avait déjà appelé l'attention sur les angines à fausses membranes non diphtériques; angines membraneuses eonséculives à la cautérisation du larynx par Ile nitrate d'argent et par l'ammoniaque, aingine couenneuse mercurielle, angine couenneuse scarlatineuse, angine dothiénentérique, angine couenneuse herpétique décrite par Bretonneau sous le nom d'angine couenneuse co/mmune.

Ces distinctions ont été confirmées par la bactériologie.

On sait aujourd'hui que le streptocociue, le staphylocoque, le pneumocoque, les cocci, etc., sont capables de déterminer des inflammations bucco-pharyngées. Or, la plupart de ces microbes se trouvent dans la bouche des personnes en bonne santé où ils vivent à l'état de saprophytes. Qu'une altération de la muqueuse vienne à se produire comme on le voit, par exemple, dans le cas de brûlure de la bouche, qu'une modification de l'état général survienne comme dans le cas de maladie fébrile, ou encore que la virulence de ces microbes saprophytes ^^enne, sous des influences ignorées, à être exaltée et l'on verra apparaître la pseudo-membrane.

Les fausses membranes peuvent recouvrir le pharynx en entier, s'étendre sur la muqueuse buccale, ou bien rester localisées sur certains points bien circonscrits de la muqueuse. Elles peuvent avoir une épaisseur de 2 à 4 millimètres, ou bien présenter l'aspect d'une pellicule. Elles sont élastiques, adhérentes à la muqueuse sous-jacente qui ne j^résente jamais aucune altération de structure.

Elles ont une structure fîbrillaire contenant des globules de pus et reposant par la face profonde sur le derme de la mucjueuse dénudié de son épiithélium et se continuant avec luii. Elles seraient produites par l'action directe des microbes sur l'épithéilium ou par l'action caustique de leurs toxines. Leur caractéristique commune est de ne pas se dissoudre dans l'eau, mais de se dissoudre dainls l'eau de chaux.

Habituellement localisées aui pharynx, sur les amygdiales et le voile du palais, elles s'étendent également sur divers points de la bouche. Mais leurs caractères restent les mêmes et il est difficile d'étudier séparément chacune de ces localisations.

Inflammations pseudo-membraneuses à oooci. — Ce sont celles qui simulent le mieux la diphtérie. Oini ne peut guère

compter sur les signes cliniques pour étalDlir le diagnostic et force sera de recourir à l'examen bactériologique. Rarfois l'inflammation bucco-pharyngée ne s'accompagne que d'un état général peu marqué, mais en général la fièvre s'élève à 39°. Il y a des frissons, de l'inappétence, des troubles digestifs, de la diarrhée. Quand on examine la gorge dli mailade, on trouve la muqueuse rouge et tapissée par place d'un exsudât miembraneux. Si l'angine est au deuxième ou au troislième jour de son évolution, l'amygdale, la luette, le pharynx peuvent être tapissés de fausses membranes, qui de tous points ont l'apparence de la diphtérie. En effet, nulle distinctioin à étaJiliir entre les membranes qu'on a sous les yeux et les membranes de certaines angines diphtériques : même apparence, même coloration, même a'dhérence, même résistance, même structure, même mode d'envahissement, même reproduction rapide après l'ablation. En face de cette angine membraneuse, qui simiule si bien la diphtérie, on reclT,erche l'engorgement ganglionnaire et souvent om le retrouve, modéré, il est vrai (Dieulafoy).

Ces accidents pseudo-membraneux bucco-pharyngés sont produits par un coccus appelé coccus de Brisou, du nom d'un petit malade chez lequel Roux et Yersin l'observèrent pour la première fois.

L'évolution de la maladie se fait en cinq ou six joiurs. Le diagnostic ne pourra être fait d''une façon précise que par l'examen bactériologique. A l'aide d'une fine spatule de platine on prélèvera une parcelle de membrane et on ensemencera un tube de sérum gélatine. Au bout de seize à dix-huit heures d'étuve à 37 degrés, on aperccAT'a à la surface du sérum des colonies arrondies et blanchâtres. Au lieu de présenter en leur centre une zone opaque comme celles de la diphtérie, elles sont transparentes dans toute leur étendue. Au lieu de présenter comme elles un certain relief, elles sont complètement plates. Si on examine au imicroscope une parcelle de cette culture, on voit après coloration qu'il n'existe pas un seul bacille de la diphtérie, mais un petit coccus dont les éléments s'accouplent deux à deux.

Le traitement consistera en irrigations avec de l'eau de chaux, en attouchements antiseptiques.

Inflammations pseudo-membraneuses à streptocoques. — Dans environ un quart des angines pseudo-membraneuses suspectes, on trouve le streptocoque. D'après certains auteurs, c? streptocoque aurait les plus grandes analogies avec celui de

GINGIVO-STOMATITES A GERMES DIFFERENCIES 235

l'érysipèle ; d'après Lemoine, il s' aigrirait du streptocoquie de Fehleisen qui vit à l'état de saprophyte dans le pharynx et devien(h-ait palliogène sous des mlUiences encore peu connues. l\intôt il donnerait de simples angines c^tarrhales, tantôt des crysii})èlcs du pharynx, des angines phlegmoneuses. Mais dans la grande majorité des cas, il donnerait lieu à des angines p&eudo-niembraneuses.

Ces inllaiinmations pseudo-membraineuses à streptocoques peuvent être primitives ou secondaires.

Forme primitive. — Dans la fomiie primitive, M. Roque distingue, d'après leur gravité, deux variétés :

Dans la première variété, lé début est brusque et s'annonce par des frissons, de la courbature, de la céphalalgie, de l'anorexie et up,e élévation de température allant jusqu'à 39 degrés. Si l'on examine la gorge à ce moment, on constate un érythème intense du pharynx, du voiile du palais, des piliers et même de la muqueuse buccale. Peu après, à cet érythème font place les fausses membranes qui recouvrent très rapidement le voile du palais, la luette, etc. ; les membranes ont un aspect grisjaunâtre ; elles sont très adhérentes à lia muqueuse sous-jacente qui reste saine, mais saigne facilement. Ces fausses membranes peuveinit envaliir toute la muqueuse buccale, la langue et les lèvres. Enlevées, elles se reproduisent très rapidement maiis surtout aux mêmes points. Il est difficile de différencier cliniquement ces fausses membranes d'avec celles de la diphtérie. On a bien dit, il est vrai, que les membranes streptococciques étaient moins élastiques, plus friables, plus jaunâtres, plus diffluentes, plus œdéma/teuses, plus imiprégnées de liquides que les imembranes diphtériques qui, elles, sont plus blanches, plus nacrées, plus résistantes et plus sèches : mais ce sont là des nuances plus faciles à décrire qu'à percevoir. L'engorgement ganglionnaire sous-maxiillaire serait encore, a-t-on dit, plus précoee dans l'angine streptoeoccique que dans l'angine diphtérique : ici encore, les exceptions sont constantes. Comme ressemblance clinique entre la pseudodiphtérie streiptococcique et la diphtérie vraie, ill faut ajouter que l'angine streptococcique est assez fréquemment accompagnée de streptoooccie nasale et de streptococcie laryngée. Chez le streptococcique, en effet, on peut comistater, comme chez le diphtérique, un écoulement nasal, imiuqueux, séro-sanguinolent, puriforme, avec rejet de lambeaux membraneux. Chez le streptococcique, comime chez le diphtérique,

on peut observer des accidents laryngés : la toux, l'enrouement, symptômes du croup, qui témoignent de l'envahisisiemient du larynx par l'infection streptococcique (Dieulafoy).

Au point de vue anatonio-clinique, on peut noter comme caractéristique de la membrane streptococcique l'inflammation difïuse de la muqueuse autour des membranes et la reproduction de ces membranes in situ après leur aviation.

L'état général reste cependant satisfaisant et la guérison est la règle.

Dans une seconde forme, le début est le nnême, a(Voc frisson, fièvre élevée, courbature, dyspliagie intense. La réaction de la muqueuse autour des membranes est si considérable que celles-ci paraissent comme encliâssées dans les tissus voisins hypérémiés et turgescents. Les fausses membranes ont un aspect sanieux et une tendance marquée à s'étendre dans la cavité buccale, dans les fosses nasales et le larynx. '

Les ganglions sous-maxillaires et carotidiens sont considérablement engorgés, le tissu cellulaire qui les entoure infiltré.

Le ATsage est pâle, avec de la prostration, indice d'une infection profonde de l'organisme.

Malgré cet état générai grave, la guérison est encore la règle. Dans l'une et dans l'autre forme, on ne saurait compter sur la clinique pour établir un diagnostic précis. Force sera donc de recourir à l'examen bactériologique.

On prélèvera avec les précautions d'usage un fragment de fausse membrane et on ensemencera un tube de sérum gélatine. Au bout de vingt-quatre heures environ de séjour à l'étuvs à 37 degrés, les colonies apparaîtront sous forme d'un pointiïlé blanchâtre de petites dimensions, Dieulafoy donne à ces colonies streptococciques le nom de poussiéreuses pour les distinguer des colonies du petit coccus qui sont maculeuses et de celles du bacille de la diphtérie qui sont papuleuses. Des parcelles de ces colonies, placées sous le microscope, montrent des chaînettes de grains arrondis, en chapelet, en chaînettes droites ou sinueuses, composées chacune de 3, 4, 5 à 6 grains.

Le traitement consistera en irrigations pharyngées fréquentes, avec des solutions d'eau de chaux, de liqueur de Labarraque, et attouchements antiseptiques, en injections de sérum physiologique pour soutenir l'état général.

FoRMKS SFX.oNDAiRES, — L'angine à streptocoque se montre surtout dans la scarlatine. Elle se j)résentc sous trois formes distinctes :

(•■INC.lVO-SrOMATlTKS A CEHMKS DIFFERENCIES 237

Première variclc. — Vers le troisième ou quatrième jour d'une scarlatine normale, apparaît sur la muqueuse pharyngée une rougeur ditluse, bientôt remplacée par dies points blancs. Au bout de ([uc^Uiues heures, cet enduit pultaoé est transformé en fausses membranes, de couleur grise, très adhérentes. Ces fausses membranes envahissent peu à peu les amygdales, le voile du palais, la luette, parfois la miuqueuse des fosses nasales.

Les ganglions sous-maxillaires et carotidiens sont hypertrophiés.

L'albuminurie est la règle.

Au bout de quelques jours, les fausses membranes se détachent et la guérison se produit.

Deuxième variété. — Dans cette forme, la douleur et la dysphagie sont des plus marquées ; l'état général est grave ; il y a de la prostration, die l'adynamie, et la température atteint 40".

Les fausses membranes, au lieu de la teinte grise de la variété précédente, prennent un aspect gris-noir. Elles sont sani,euses, très adhérentes à la muqueuse : si on essaie de les détacher, la muqueuse apparaît tomenteuse et saignante.

Les fausses membranes se reproduisent pendant quinze à vingt jours. Les complications, pendant cette longue évolutiom, sont très fréquentes : suppuration des ganglions, suppuration de l'oreille moyenne, suppuration des artiiculaitions, albuminurie.

L'état général est souvent grave. Cependant, la guérison est la règle, avec une convalescence très longue.

Troisième variété. — Dans cette forme, ce sont les accidents septiques qui prédominent. Il s'agit, en réaillité, d'une septicémie généralisée par invasion du streptocoque dans l'économie.

L'éruption s'atténue brusquement, tandis que la température, jusque-là modérée, .monte à 40".

Les fausses membranes se gangrènent, noircissent, se sphacèlent en exhalant une odeur fétide.

Le malade présente alors tous les signes d'une infection des plus graves : teinte livide, œdème du visage, énorme tuméfaction ganglionnaire.

La .mort est la règle : peu de temps avant la fin, la fièvre tombe, la cyanose apparaît avec sueurs profuses, diarrhée séreuse, etc. . ,

L'examen des fausses membranes ne décèle jamais la présence du bacille de Lœlïler.

Le streptocoque peut envaihir le pharj^nx dans le décours de la lougeole. Dans ce cas, les fausses membranes sont en petite quantité, peu ladhérentes, avec fièvre modérée et adénite légère.

De même, dans un certain nombre de maladies générales, telles que la fièvre typboïde, la variole, la coqueluche, le streptocoque peut former des fausses membranes bucco-pharyngées.

Le chancre syphilitique de l'amygdale peut être envahi par le streptocoque. Il est alors recouvert d'une fausse membrane épaisse, grisâtre. Les ganglions sous-maxillaires sont engorgés. Il y a de la dysphagie, de la salivation, de la fétidité de l'haleine. Mais la lésion reste toujours unilatérale, ce qui la caractérise.

Les plaïques muqueuses peuvent être envahies par le streptocoque qui les recouvre alors d'une fausse meinbrane uniformie, épaisse, très adhérente. L'engorgement ganglionnaire est considérable et intéresse non seulement les ganglions sous-maxillaires mails les ganglions parotidiens. Le diagnostic est parfais très malaisé.

C'est encore le streptocoque qui vient former des fausses membranes /sur les plaies bucco-pharyngées consécutives aux interventions sur la bouche ou les amygdales. Ces fausses membranes somit épaisses, adhérentes, blanchâtres, non solubles dans l'eau. Elias se renouvellent pendant quelques jours, mais n'ont aucune tendance à se généraliser.

MM. F'ontoynont et Jourdan (1) ont décrit une affection de la bouche due au streptocoque pur. 11 s'agit d'une alTection endémique à Madagascar, qui prend parfois la forme épidémique. Ell,e est caractérisée par une desquamation, une exfoliation de la muqueuse linguale se propageant à la muqueuse des joues et parfois à celle des lèvres. La langue est dépouillée en partie, vernissée sur les endroits exfoliés, villeuse et framboisée au niveau des papilles filiformes et fongiformieis. Les parties non encore atteintes sont recouvertes d'un enduit saburral blanchâtre, plus ou moins épais. La maladie débote par une série de plaques rouges, grandies comme une tête d'épingle; chaque plaque augmente concentriquenient, les bords prenant une teinte blanchâtre et

(1) Presse Médicdle. ^cpt. 1903.

GINGIVO-STOMATITES A (IKUxMKS DIFFÉRENCIÉS 239

lôgôremont saillante. Les plaques isie réunissent ensuite les unes aux autres. A ce moment, la langue apparaît en partie dépouillée de son épithélium, revêtue de larges plaques rouges vernissées, à contours polycycliques, à bords un peu saillants, nettement distincts des régions voisines saines. Quelquefois les lésioms vont en progressiant au point que la langue, totalement dépouillée, rouge, rassem\ble à la langue rouge vernissée de la scarlatine. En même temps évoluent sur les joues, le plus souvent d'un seul côté, des lésions analogues. Il «peut se produire des lésions semblables sur la muqueuse labiale, biem (jue le fait soit plus rare. Il y a toujouiis un engorgement ganglionnaiire assez prononcé. Les phénomènes généraux sont peu marqués. L'affection guérit spontanémemit, quoique lentement.

L'examen des frottis ra toujours montré l'existence die streptocoques à l'état de pureté absolue.

Dans toutes ces manifestations bucco-pharyngées de l'infection streptococcique, on fera de larges irrigations avec des solutions étendues d'acide sallcylique, de thymol, de phénol. On touchera les points malades avec des collutoires sulforicinés ou phéniqués ou encore avec des solutions concenlrées d'acide chroimique ou de nitrate d'argent.

Gingivo-stomatite à pneumocoques

Une gingivo-stomatite d'un genrie particuîier a été ob|S'ervée par M. V. Uokmar chez un malade atteint de pneumonie. Elle se manifesta par un léger gonflement des lèvres, de la fétidité de l'haleine et une tuméfactiiom des ganglions sous-maxillaires. Des angles de la bouche s'échappait une bave blanchâtre.

La muqueuse buccale était uniformément rouge, boursouflée et parsemée de petits placards foncés, arromidis et surélevés à leur centre. Ces placards, dont les dimensions variaient de celles d'un pois à celles d'une pièce d'un centime, ne tardèrent pas à se transformer en petits abcès et, d'ains quelquesuns d'entre eux, la suppuration fut suive de gangrène sèche, limitée à l'abcès. Les escarres gangreneuses laissèrent, après elles, des ulcérations à bords irrégudiers et dont le fond, rouge-sombre, saignait facilement.

L'examen bactériologique montra la présence, dans le pus, de nombreux diplocoques de Fraenkel. M. Uckmar a proposé de désigner cette forme de stomatite sous le nom de stomatite folliculaire purulente à pneumocoques.

Gingivo-stomatite à gonocoques

Il est hors de doute que le gonocoque peut se développer sur la muqueuse buccale et déterminer une gingivo-stomatite dont les caractères ne sont, d'ailleurs, pas bien déterminés.

Rollet émet quelques doutes sur la nature blennorragique de certaines stomatites survenues à la suite de rapports anormaux. Dans deux cas, où il lui a 'été possible de remonter à la source du mal, il n'existait aucune blennorragie.

Baumes, cepencDant, rapporte le cas d'uin ouvrier qui avait la moitié gauche de la lèvre inférieure engorgée, rouge, brûlante, douloureuse; la muqueuse présentait plusieurs granulations blanchâtres avec un très léger suintement, coanime purulent. Cette muqueuse avait absolument l'aspect que présente la blennorragie du col chez la femme. Il semblait bien y avoir eu contact direct de la vulve à la bouche.

Rodet a observé plusieurs cas de blennorragie buccale. Elle siégeait surtout sur les lèvres et le voile du palais. A ce niveau, la muqueuse était plus rouge et plus vilLeuse qu'à l'ordinaire. Elle était injectée, arborisée, granuleuse. Il n'y avait pas d'' écoulement réel, mais, en raclant la muqueuse, on obtenait une matière blanchâtre, assez semblable à du mucopus. Il y avait une douleur persistante et une sensation des plus pénibles, l'une et l'autre résistant à tous les calmants et atténuées seulement par les applications de nitrate d'argent solide ou en solution concentrée.

Diday ne consacre à la stomatite blennorragique que quelques mots.

Horand a cité le premier cas de stomatite blennorragique détermiiniée par un coït ob orc.

Guttler (1) publie un cas bien net d'une femme contaminée par un homme atteint de blennorragie aiguë. La stomatite affecta la forme d'une stomatite ulcéro-membraneuse.

Rosinski (2), Leyden (3) rapporteinlt des cas de stomatite l)lennorragique chez les nouveau-nés infectés par leurs mère.

Jésioneck, en 1899, en a i)ublié une nouvelle observation. Il s'agissait d'un jeune homme de vingt-quaitre ans entré à l'hô-

(1) New-York médical journal, nov. 1<S88.

(2) CenlraWl. f. Gipicck, 1892.

(3) Deiilsch. méd. Woch, 1894.

GIXr.lVO-STOMATITKS A (lEHMES DIFFÉRENCIÉS 241

pital pour une urctrite blennorragique et une ophtalmie de même nature. Douze jours après son entrée, le mialade présenta tous les signes d'une stomatite niercurielle, bien qu'il n'eut pas absorbé de mercure. La langue était le siège d'uine tuméfaction douloureuse et toute la muqueuse des joues et des gencives était couverte de petites tàchesi grisâtres, avec de légères ulcérations; l'haleine était d'une fétidité repoussante; les lè\Tes étaient très tuméfiées et recouvertes des mêmes tâches avec excoriations croûteuses.

L'examen bactérioloigique du produit de sécrétion diéoela la présence du goniocoque.

D'après Jésioneck, il ne suiffit pas de la simple pénétration du pus blennorragique dans la bouche pour qu'il y ait infection, il faut que la muqueuse buccale soit en état de réceptivité, condition toujours renouvelée chez les individus qui négligent leur hygiène buccale.

G. Petit en a rapporté un cas chez un honinie de quarante ans qui présentait une stomatite à forme érythémato-squamieujse, La langue était le siège d'une glossite très marquée, avec tuméfaction et endliit épithéliial dont le grattage laiissait à nu une série d'ulcérations superficielles. Ces symptômes se retrouvaient dans toute l'étendue de la muqueuse buccale, mais plus miarqués sur la langue et diu côté gauche. Il y avait une douleur généralisée, exagérée par le contact, rendant la mastication impossible. La fétidité de l'haleine était considérable. Tuméfaction douloureuse des ganglions sous-maxillaires. Température 38°. L'examen bactériologique permit de déceler le micrococcus de Neissier, qui fut reconnu à ses caractères principaux: décoloration rapide par le liquide de Gram- Nicdllc, siège intra-cellulalire, a'?pect séniforme. Le micrococcus était encapsulé, en diplocoque, dans les cellules dentelées de la couche profonde de l'épithélium buccail.

Dans un cas de Jurgend (1), il s'agissait d'un homme atteint d'une stomatite intense avec boursouflement, rougeur très accentuée et ramollissemient de toute la muqueuse buccale. Les laccidents étaient surtout prononcés au niveau du bord gingival, où l'on apercevait un bourrelet d'un rouge-sombre, mesurant environ 2 millimètres de largeur et surélevé i)ar rapport aux tissus avoisinants. Les gemcives étaient recouvertes d'un dépôt gris-verdàtre et fétide, qui se laissait facilement enlever, niais sur lequel le moindre aittouchiemicnt détermi-

(1) Berlin, klin. ]Vochciisch., 13 Juin 1904.

Traité de stomatologie. VII. — 16

liait un suintement sanguin. Autouir des dieux dernières molaires iiniférieures et sur la muqueuse géniieiniiç du voisinage, les lésions avaient abouti à la destruction de la couche superficielle de l'épitliélium, de sorte qu'il s'était formé à ce ni\ieiau des ulcérations à bords irréguliers. La tumiéfîaction de la muqueuse était extrêmement doulioiureuse, permettait à peine au malade d'entr'ouvrir la bouche et s'accompagnait d'une sécrétion tellement abondante que, pendant la nuit, elle traversait l'oreiller et empêchait complètement le patient de dormir.

A l'examen bactériologique du dépôt gingival, on trouva un grand nombre de spirilles et de bacilles fusiformes, mais ce ne fut qu'après des recherches répétées qu'on parvint à déceler la présence de diplocoques. Les ensemencements pratiiqués avec les produits de la sécrétion buccale sur le milieu de Werthèim, donnèrent un résultat positif et oonfirmèrent le diagnostic de stomatite gonococcique.

La stomatite gonococcique affecte surtout la mâchoire infénieure. Les gencives sont rouges, livides, tuméfiées. Il existe de la fièvre et une salivation abondante : l'haleine est fétide.

Le traitement consistera en grands lavages chauds, fréquemment répétés, de la boucJie, avec une solution à 3 à 4 pour 1.000 de permanganate de potasse, en attouchements des bords gingivaux avec une solution concentrée d'acide chromique ou de niitrate d'argent.

GINGIVO-STOMATITES A GERMES NON ENCORE DIFFÉRENCIÉS

Le nombre des gingivo-stomatites dont le germe pathogène reste encore inconnu diminue de jour en jour et bientôt, probablement, ce groupe se confondra avec le précédent. D'orejS et déjà, chacuiiie d'elles doit être envisagée oommie une affection spécifique, dont l'agent causiail n'a pas été isolé.

Stomatite aphteuse

Les anciens aiuteurs désignaient sous le nom die stomatite aphteuse toutes les affections de la muqueuse buccale pouvant aboutir à rulcération. Nous slavons aujourd'hui qu'il exiijste deux stomatites aphteuses qui, tout en ayant une

CINC.IVO-STOMATITKS A (IKH.MKS NON HNCOUK DIFFKUKXCIKS 2-J3

grande rossoinblance quant aux lésions anatomiques, difièrcnt quant à la nature, la pathogénie, l'évolution, etc.

L'une est une alleetion locale, à retentissiement général à })einc sensible, qui se développe sous l'influence de causes banales, irritations mécaniques ou chimiques, etc., cairactérisée par une éruption vésiculo-uloéreuse, siégeant exclusivement dans la bouche.

L'autre est, au contraire, une maladie infectieuse dans laquelle l'éruption, qu'elle siège dans la bouche ou ailleurs, n'est qu'un symptôme, maladie contagieuse, épidémique, commune à l'homme et aux bovidés.

Stomatite aphteuse chez l'homme, car sa principale manifestation locale siège à la bouche, elle est connue chez les animaux sous le nom de cocotte et l'éruption chez eux apparaît non seulement sur la muqueuse buccale, mais encore sur les trayons et les espaces interdigités.

Il y a donc lieu de décrire séparément ces deux affections et, afin d'é\dter toute confusion et se conformer à l'usage, la première sera décrite sous le nofiii d'aiphtes et la seconde sous le nom de lièvre aphteuse ou stomatite aphteuse.

Aphtes

C'est à Gucrsant, Rilliet et Barthez qu'on doit la différenciation des aphtes d'avec les autres affections ulcéreuses de la bouche. Ils les définissent « une inflammation buccale, caractérisée par des vésicules auxquelles succèdent rapidement des ulcérations ».

ETIOLOGIE. — i^tlalgré que les aphtes s'observent chez l'adulte et le vieillard, leur maximum de fréquence est encore chez la fenime et chez l'enfant. Il n'y a cepcndamt pas lieu, comme certains auteurs l'avaient proposé, de diviser les aphtes on aphtes des enfants et en aphtes des adultes.

Chez les nourrissons, l'apparition friéquiente des aphtes trouve une explication d'ans la susceptibilité toute spécliale de la muqueuse buccale, susceptible d'être facilement irritée par la pression linguale pendant la succiën, par le nettoyage dfe l'a bouche, l'action d'une tétine malpropre, la fermentation lactée et les troubles digestifs si fréquents à cet âge. Un peu ])lus tard, la poussée des dents peut agir comme cause déterminante.

Chez l'adulte, toutes les cajuses d'irritation de la muqueuse buccale peuvent provoquer l'appanition d'aphtes : action du

tabac, des aliments épicés, des salaisons, des noix, des dents cariées, l'acidité du milieu buccal due à un état général défectueux, etc. Comme causes prédisposantes, on a moté la menstruation, la grossesse, la constipation, rherpétlsme, l'hérédité. On a publié des observations de patients sujets à de continuelles poussées d'ajphtes dont les membres de la famille présentaient les mêmes accidents.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Au point de vue microscopique, l'aphte est constitué par un élément éruptif, siégeant le plus souvent sur la muqueuse buccale ou sur la langue, sorte de vésicule arrondie et jaunâtre, entourée d'un zone rouge, contenant un liquide crémeux et s'ou\Tant pour se transformer en ulcération. En réalité, la lésion intéresse l'épithélium et le corps miuqueux de Malpighi, L'exsudat séro-fibrineux formé entre les cellules soulève l'épithélium en s'accumulant de plus en plus et détermine l'apparition de la vésicule. D'abord clair, ce liquide subit bientôt une transformation, devient louche et jaunâtre. L'épithélium distendu se nécrose et tombe ensuite, donnant issue au liquide crémeux de la vésicule. A sa place apparaît une petite ulcération qui, d'abord d'un rouge assez xif, se recouvre à son tour d'un exsudât de fibrine et de cellules épithéliales desquanuées et prend un aspect grisâtre.

SYMPTOMES. — Il peut se faire que l'appairition des aphtes soit précédée de troubles digestifs. Il est même vraisemblable que les prodromes décrits par Rilliet et Barthez comme liés à l'affection elle-même, courbature et fièvre légère, sont plutôt sous la dépendance des accidents gastro-intestiniaux. West les a vu apparaître après la rougeole. Mais dans la grande majorité des cas, la maladie est bien une maladie locale, sans symptômes généraux appréciables.

Le malade s'aperçoit, par hasard, d'une petite élevure en un point de sa muqueuse buccale ou de sa langue, élevure indolore, de la grosseur d'une tête d'épingle, qui se transforme bientôt en une vésicule entourée d'un bourrelet induré. A la vue, c'est d'abord une tache rougeàtre, puis une vésicule transparente entourée d'une auréole. Cette vésicule augmente de volume au point d'atteindre celui d'une lentille. Son contenu, clair, se trouble et devient blanchâtre. Enfin, la vésicule se rompt, laissant s'écouler le hquide qu'elle contenait et donnant naissance à une petite ulcération.

GINGIVO-STOMATITES A GEIUIES NON ENCORE DIFFERENCIES 245

Une nouvelle phase s'ouvre alors qu'on a dénommée un peu pompeusement phase d'ulcération. La lésion se présente sous la forme d'une petite cavité, régulièrement circulaire, îi bords taillés à pic, mais peu profonde. C'est généralement à ce stade que la maladie est observée. Cependant, parfdis, on peut voir des Vésicules intactes à côté de vésicules ouvertes. Le fond de l'ulcération est alors recouvert d'un exsudât grisâtre, épais, qu'on peut détaicher de la muqueuse sousjacente par un frottement assez énergique. Celle-ci apparaît alors congestionnée et saignante. Laissée à ellle-même, l'ulcération persiste pendant quelques jours : l'enduit qui en forme le fond devient jaunâtre et s'élimine.

A ce moment commence la phase de cicatrisatioini, dont loi durée est de 48 à 56 heures. Les bords de l'ulcération s'affaissent, isa surface se diéterge, ne laîssiant bientôt qu'une légère coloration rougeâtre de la muqueuse.

Comme troubles fonctionnels, on n'observe guère, au début, qu'une légère gêne, suivie, pendant la phase d'ulcération, d'une sensation très désagréable de cuisson, entrave assez marquée à la mastication et à la déglutition. Il y a de la gingivite concomitante et de la salivation. Il existe parfois une fièvre très légère. Mais on ne constate aucun engorgement des ganglions.

Le siège habituel des aphtes est le sillon gingivo-labial, la face interne de la !lè%'^re infériieure, les bords de la langue.

L'éruptlion ne compte, en général, que deux à trois vésicules.

DIAGNOSTIC. — On ne confondra pas les aphteis avec les vésicules d'herpès. Celles-ci, siégeant le plus souvent sur les lèvres, sont groupiées en grappe et leur apparition est généralement consécutive à une poussée de fièvre, à un trouble général quelconque, fermentation intestinale, règles, etc. L'herpès ne se manifeste pas seulement sur les lèvres, mlais encone sur les ailes du nez et les organes génitaux.

Dans le muguet, la période prodomique est constante, la muqueuse prend un aspect rouge et luisant avant l'apparition des grains blancs qui, d'abord isolés, forment bientôt de^ larges placards blanchâtres resisembllant à du lait caillé. La' méprise n'est donc guère possible.

On observe chez le nourrisson une affection spéciale caractérisée par des ulcérations isuperficielles siégeaint symétriquement de chaque côté du raphé médian, sur la partie postérieure de la voûte palatine. Ce sont les aphtes de Bednar. En

réalité, dit M. G. Roque, ce sont des ulcérations du décubitus, qui se produisent sous l'influence de la succion et de la pression de la langue sur des tissus qui ont perdra leur vitalité : la desquamation épithéliale buccale est la règle chez le nouveau-né; en outre, quand l'enfant ouvre la bouche et, de même, pendant la succion, an peut voir, sur la voûte palatine, deux larges tâches blancheis de chaque côté, près du rebord alvéolaire : elles sont produites par le ligament ptérygo-maxillaire tendu, qui comprime les vaisseaux et, de ce fait, anémie Ha muqueuse. Ces petites ulcérations, ovalaires ou arrondies, à bords nets, pâles, à fond jaunâtre ou vert sale, restent souvent limitées : elles s'étendent quelquefois, arrivent à occuper tout le voile du palais, dessinant alors un papillon et peuvent s'infecter et se recouvrir d'un enduit grisâtre d'origine septicémique.

On pourra enfin confondre l'éruption locale des aphtes avec l'éruption caractéristique de la fièvre aphteuse. Celle-ci est toujours précédée par une période prodromique de huit à dix jours, avec des troubles généraux, tels que frissons, courbature, sécheresse de la bouche, salivation, etc. Les vésicules se montrent en plus grand nombre et font rapidement place à des ulcérations très douloureuses rendant impossible la mastication.

Enfin, on ne prendra pas pour unie éruption d'aphtes chez les jeunes enfants ^les petits kystes épidermoïdle:s décrits par Guyon et Thierry. Ces petits kystes, au nombre de trois ou quatre à peine, siègent sur le voile du palais ou le rebord alvéolaire supérieur. Mais ils ne s'ulcèrent que rarement, tandis que la vésicule aphteuse se transforme en une ulcération.

PRONOSTIC. — Le pronostic de cette petite affection est des plus bénins. On n'a jamais observé aucune complication. Peutêtre, tout au plus, chez les nourrissons, les aphtes pourraientelles, dans leur période ulcéreuse, gêner temporaiirement l'allaitement.

Aphtes chroniques. — Il est extrêmejnjent fréquent d'observer, aussi bien chez l'adulte que chez l'enfant, sans raison apparente, sans fièvre, l'apparition de deux, trois, quatre vésicules sur la muqueuse buccale. Rapidement, ellles se transforment en érosions régulièrement circonscrites, à bords taillés à pic. La douleur est vive au moindre attouchement de ces

GINGIVO-STOMATITES A GERMES NON ENCORE DIFFÉRENCIÉS 247

ulcérations, provoquée par la mastication, les mouvements de déglutition, le contact des substances salées ou acidcis. Entretenues par des irritations diverses, elles persistent pendant quielques semaines, j)uis guérissent.

Mais bientôt une nouvelle poussiée se produit et évolue de même.

M. Tenneson, qui avait aussi l'idée que la stomatite aphteuse aiguë n'était autre cJiose qu'un herpès aigu de la bouche, assimile le» aphtes chroniques à l'herpès buccal récidivant. Cet herpès récidivant est une affection chronique localisée, qui se traduit par des poussées intermittentes, à quelques semaines ou à quelques mais d'interviadle, pend'ant des années. Chez le même sujet, l'herpès se reproduit toujours sur la même région. Mais chez des malades différents, il occupe des régions différentes. Le pllus fréquent des herpès récidivants est le balano-préputial. L'herpès récidivant peut être localisé au département d'un nerf. C'est alors un zona récddlv^ant.

TRAITEMENT. — Le meilleur traitement comsiste à faire pratiquer des lavages répétés de la bouche avec une solution alcaline chaude de borate <le soude ou .de bicarbonate de soude ou même de salicviate de soude à 2 %. Les collutoires à l'alun, au tanin, rendront également des services. On pourra, sur les ulciératioinis douloureuses, faire des attouchements avec une solution de cocaïne et des cautérisations légères avec une sokition de nitrate d'argent au 1/10% d'acide chromique au 1/5% ou bien encore avec le crayon de nitrate d'argent ou de l'acide cliroraique cristallisé.

On a conseillé contre les aphtes des collutoires nombreux, dont beaucoup ont une efficacité réelle. En voici quellques-uns qu'on emploiera en attouchements sur les ulcérations plusieurs fois par jour :

Décocté de pavots 200 gr.

Sirop d'althsea 25 gr.

Eau de laurier cerise 15 gr.

Chlorate de soude 6 g^"-

F. s. a. (N. G. de Mussy)

Salicylate de soude ^ gr.

Borate de soude 3 gr.

Teinture de vanille 1 gr-

Eau distillée ) , ,

^1 r . J aa lo 2r.

Glycérine ^ ^

Borax 5 gr.

Eau de roses | , ,

T- j 1 aa 20 gr.

Eau de mjTrhe j ^

Miel 40 gr.

Glycérine neutre \ , ,