C.lNCiIVO-STOMATITKS A GEUMES NON ENCORE DIFFÉRENCIÉS

4° Enfin, une zone d'envahissement dans laquelle les tissus ont gardé leurs affinités chroniiatiques normales ; les spirochètes existent presque uniquement dans les capillaires sanguins et lymphatiques. Quelques-uns sortent des vaisseaux pour envahir le tissu conjoncti,f voisin.

Ces constatations permettent d'affirmer que la progression de la gangrène buccale est réglée par la progi-ession des spirochètes dans les tissus.

A la différence de l'abcès pyorrhéiqufe dbnt la coque fibreuse

FiG. 40. — Tissu conjonctif eu voie de nécrose euvalii par les spirocliètes (Imprégnation au nitrate d'argent. Kritcliewsk}' et Seguin).

arrête l'envahissement des tissus par les spirocliètes, dans la gangrène buccale, l'infection progresse par voie sanguine et lymphatique.

Les spirocliètes sortis des vaisseaux pullulent dans les tissus et y diéteriminent des lésions évideintes ; les noyaux cellulaires présentent de nombreuses figures de chromatolyse let celle-ci est d'autant plus accusée que les spirocliètes sont plus nombreux ; le tissu conjonctif perd ses affinités tinctoriales spécifiques; dans le tissu musculaire, les striations disparaissent; dans l'épithélium malpighîen, les ponts intercelluliaires ne sont pftus visibles, le protoplasma des cellules épithéliales devient basophile, les noyaux sont en caryolyse marquée.

Quant au bacille fusiforme, incapable de se développer dans les tissus sains, il trouve au contraire dans les tissus nécrosés par les spirochètes un milieu d'élection, et il en achève la destruction.

L'importance de Fassociation fuso-spirillaire est encore corroborée par les recherches bactériologiques.

Dès les premiers jours de la maladie, les sécrétions prélevées au niveau des placards gangrenés renferment une flore très voisine de celle des stomatites et des pyorrhées.

Des spirochètes de différentes formes y pullulent. On note la présence de B. fusiforme, du Spirillum sputigenum, de cocci. On remarque cependant l'abondance anormale d'un spirochète de la bouche récemment observé par Fontana et décrit par E. Hoffmann ; ce spirochète est morphologiquement semblable à celui de l'ictère hémorragique ; il en présente la mobilité caractéristique, les crochets terminaux, la structure hélicoïdale. Hoffmann dit avoir fréquemment observé cet organisme dans la flore du tartre.

Ayant inocuilé à deux cobajes les sérosités gangreneuses du malade, les animaux présentèrent, au bout d'une huitaine de jours, des abcès putrides semblables à ceux obtenus par l'injection des sécrétions pyorrhéiques. Ils guérirent spontanément après ouverture de l'abcès.

Dans la flore de l'abcès on a cultivé et identifié : Sp. tenais, Sp. deniium, bacille fusiforme, Micrococcus parvulus. Le spirochète de Fontana et de Hoffmann n'a pas été observé dans les sécrétions du cobaj^e; il ne serait donc pas pathogène pour cet animal.

Deux particularités bactériologiques paraissent, dans cette observation, dignes de remarque.

1° L'absence de bacilles anaiérobies toxiques prenant le Gram, comparables à ceux qui causent les infectioois anaérobies mortelles chez l'homme comme le B. tetani, le B. perfringens, le vibrion septique, le B. oadematiens, etc.

2° L'abondance anormaJe dans les sécrétions gangreneuses de spirochètes de Fontana et Hoffmann. Avant d'affirmer que cet organisme jouie un rôle dans les spirochétoses buccales mortelles, il serait évidemment nécessaire d'étudier bactériologiquement d'autres cas de noma.

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PRONOSTIC. — Le pronostic est très grave et la plupart des cas se terminent par la mort. Seules des formes bénignes peuvent se terminer par la guérison. Môniie, dans ces cas, des complicatioinis peuvent survienir, déterminer des pertes de substance, laissiant aiprès elles des déformations et des cicatrices qui nécessitent de longs traitements.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic ne présente aucune difficulté. Le début du mal, en un point limité, par des phlyctènes bientôt suivies d'une escarre noire, ne saurait être confondu avec celui de la stomatite ulcéro-membraneuse, dans laquelle il n'y a généralement aucun œdème de la joue et jamais de noyau d'induration.

TRAITEMENT. — Rilliet et Barthez, qui avaient acquis une très grande expérience de la stonTLatite gangreneuse cotnseilladent le traitement suivant :

1° Cautérisation au fer rouge, au nitrate acide de mercure, à l'acide chlorliydrique pur, à l'acide nitrique pur. Laisser ces caustiques en contact quelques instants avec les escarres et les porter autour et au-delà d'elles. Préserver la langue avec une cuiller ou un carton.

2° Après cettei cautérisation, faire immédiatement une application de chlorure de chaux sec laissé en contact quelques miinutes, puis une ablution à grande eau.

3° Renouveler les cautérisations et les applications de chlolure de chaux deux fois par jour. Dans l'intervalle, 2 à 3 injections à grande eau, avec de l'eau simple ou de l'eau d'orge mêlée de miel rosat, ou mieux encore une forte décoction de quinquina.

Faire gargarisier le mialade avec le gargarisme suivant :

Chlorure de chaux liquide 12 gr.

Mellite de rose 25 gr.

Eau distillée 150 gr.

OU

Chlorure de chaux liquide 50 gr.

Alcoolat de cochléaria 50 gr.

Huile essentielle de menthe V gouttes

Une cuillerée à café dans un verre d'eau pour laver la bouche.

4° Tisanes à volonté. Forte infusiqn de quinquina faite à froid, ou

Infusion de tilleul j

— de lleur d'oranger ) ^^ 250 gr.

Sirop de quinquina 60 gr.

Par cuillerées à bouche ou par verre dans la journée.

5° Faire prendre toutes les 2 heures une cuillerée à thé pour les plus petits enfants, à soupe pour les plus âgés, de la potion suivante :

Extrait de quinquina 3 gr.

Eau de cannelle 60 gr.

Sirop d'écorces d'oranges amères 30 gr.

ou

Extrait mou de quinquina 2 gr.

Quinquina 30 gr.

Vin de Malaga

Julep gommeux 60 gr.

Teinture de cannelle X gouttes

par cuillerées à soupe, de 2 heures en 2 heures.

6° Nourriture substantielle. Bouillons, potages, hachis de viande, un peu de vin de Bordeaux ou de vin d'Espagne. Aération.

Si la gangrèni© se liimite, cesser la cauitérisation, mais continuer le reste de la médication.

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S'il y a escarre à l'extérieur, l'inciser crucialement et porter à l'intérieur uni pinceau chargé des caustiquleis cités, puis, mettre dans l'ouTertuTe de la poudre de quin([uina qu'on maintiendra au moyen d'une plaque de diiachylum ou à l'aide de boulettes de cJiar})ie trempées dans une solution d'oxyde de sodiuini. La médication sera pouir le reste comme ci-dessus. On continuera ainsi jusqu'à la chute de l'escarre. Enftn, lorsqu'elle sera tombée, on cautérisera les bords de la plaie et toutes les parties malades accessibles à la vue.

Contre la fétidité de l'haleine, faire des irrigations de la bouche avec une des .solutions suivaintes :

Acide phénique I

Acide salicylique j ^^ ^ §^'

Eau bouillie 1 . 000 gr.

Ou :

Créosote 1 gr. 50 à 2 gr.

Eau 400 gr.

Variot a suggéré l'injection dans les tissus entourant les zones aitteintes d'une solution de permanganate de potasse, méthode qui a donné de bcinis résultats pour neutraliseï* le venin des serpents.

Albertin (de Lyon) estime que seul le traitement chirurgical, largement aippliqué, peut être efficace. Il conseille donc la méthode suivante :

Anesthésie au chloroforme. Application de l'écarteur des mâchoires. Ablation des parties molles gangrenées : joues, lèvres, etc. Avulsion des dents et intervention sur l'os avec le davier-gouge d'Ollier, Un examen attentif permettra de dépasser les limites du décollement du périoste, puis lencore celles de son infiltration.

Le périoste malade s'épaissit légèrement, prend uine teinte grisâtre, se décortique plus facilement, s'effiloche sous l'infliuience dl© la traction. L'os sous-jaoent doit être l'objet d'un curettage complet, avec évidement jusqu'au tissu sain.

Du côté de la joue, avant de faire l'exérèse, commencer par une excision exploratrice, séparant en deux la masse dure. Saisissant alors entre le poiioe et l'index chacune des lèvres de

Tbaité de stomatologie. VII. — 19

la plaie, on s'assure de la souplesse et de l'induration des tissus, de leur consistance normale ou non; le plus léger œdème doit attirer l'attention du chirurgien : les tissus œdématiés sont malades et l'excision doit dépasser franchement le siège de la plus légère induration.

Prenant ensuite entre le pouce et l'index chaque moitié de la plaque, on commence l'exérèse, à l'aide de ciseaux courbes ou du bistouri. Excision large, complète.

Une fois les limites du mal dépassées, il reste à stériliser la surface cruentée ; on promène le thermocautère sur toutes les surfaces, dans un premier temps, chauffé à blanc, comme agent stérilisateur et, dans un second temps, comme agent hémosta-. tique.

Le pansement se fait à plat et sans sutures. Il faut le changer très souvent.

On pourra employer l'excellente formule indiquée par le D' G, Gaillard :

Bichromate de potasse, Q.S. pour saturer (cristaux en excès).

Acide chlorhydrique 2 gr.

Eau distillée 100 gr.

Après les attouchements, faire rincer la bouche du malade avec de l'eau bouillie. Cette formule agirait surtout par le chlorochromate de potasse, qui se produit par réaction (1).