PARALYSIES DU VOILE DU PALAIS

déglutition; mais que la paralysie laitteiigne les muscles pharyngo-staphylins, et les aliments s'engagent dans le ne/: ; que la paralysie atteigne les muscles du pharynx, et les aliments peuvent s'engager dans le larynx (Mathias-Duval, Dieulafoy). Les paralysies du voile du palais i)euvent être complètes ou incomplètes.

Paralysies complètes. — Le voile du palais apparaît immobile et abaissé; il est insensible et aucune excitation ne peut réveiller sa contractilité. Il pend flasque comme un rideau. Tous les phénomènes auxquels le voile du palais prend physiologiquement part sont, de ce fait, troublés. Les aliments, et surtout les liquides, n'étant plus arrêtés par le voile du palais, refluent par le nez. Les laliments solides ne poiuvant être saisis par le pharynx, généralement atteiait en même temps, s'arrêtent et le malade, rejetant la tête en arrière, dans des efforts infructueux de déglutition, s'étrangle. Dans ce cas encore de paralysie du pharynx, la dysphagie est intense.

Quand l'épiglotte est intéressée, ce qui est la règle, l'occlusion du larynx se fait mal et les liquides, s'engageant dans l'orifice, déterminent de violentes quintes de toux et même des accès de suffocation.

Le voile du palais jouant un rôle important dans la phonation en empêchant l'air de pénétrer dans les fosses nasales, la voix devient nasillarde.

Dans la succion, enfin, le voile du palais s'abaisse sur la base de la langue, par l'action des glosso-staphylins, fermant en arrière la cavité buccale et laissant communiquer librememt les fosses nasales avec le pharynx et le larynx. Quand la cavité buccale est remplie, le voile du palais se relève, et un mouvement de déglutition s'opère, puis il s'abaisse de nouveau pour se relever ensuite. Quiand il y a paralysie de l'appareil musculaire, ces mouvements d'élévation et d'abaissement dleviennent impossibles et la succion ne peut plus se faire. Le malade ne peut pas davantage gonfler ses joues, ni souffler par la bouche, ni se gargariser (Roque).

Il peut arriver qu'à la paralysie du voile du palais, surtout quand il s'agit de paralysies d'origine diphtérique, se joigne une paralysie des muscles du larynx. Si la paralysie atteint les muscles phonateurs, la dysphonie et l'aphonie eni sont la conséquence : si elle atteint les muscles crico-aryténoïdiens postérieurs, muiscles inspirateurs, la respiration est gravement compromise. Quand le diaphragme et les muscles intercostaux

sont intéressés, le malade est essoufflé, haletant, il ne peut renouveler l'air de ses poumons en cjuantité suffisante, il est sous le coup de terribles accès d'oppression.

La suffocation peut venir également de la paralysie des muscles bronchiques de Reissessen, muscles expirateurs intrinsèques (Dieulafoy).

A côté des paralysies complètes, Aubertin a décrit des sortes de paralysies du voile du palais dans lesquelles toujours quelques mouvements persistent ; la sensibilité est conservée au tact, à la douleur, à la température. Il est rare que le réflexe pharyngien soit complètement aboli. On note dans ces cas les mêmies troubles de la déglutition et de la phonation, mais très atténués.

Paralysies incomplètes. — Tantôt elles sont isolées. Elles comportent, d'après M. Roque, comme les paralysies totales, des troubles de la déglutitiom et de la phonation, mais moins accentués : il y a des troubles de l'audition, qui s'expliquent bien par la paralysie du péristaphylin externe et qui sont unilatéraux ; mais ce qu'il y a surtout, c'est à l'inspection l'asymétrie du voile du palais : dlans les efforts, surtout quand on fait prononcer la voyelle a, on voit un côté du voile qui se tend et se soulève, tandis que l'autre côté tombe, reste flasque, inerte.

La luette est entraînée par la contraction du palatostaphylin du côté sain, elle est déviée de ce côté. Le plus souvent, ces paralysies sont d'origine périphérique et succèdent à des angines unilatérales ayant siégé diu même côté.

Le pronostic des paralysies du voile du palais est grave quand ces parah'sies ont une origine bulbaire ou centrale. Si la paralysie a une origine périphérique, le pronostic est généralement bénin.

Cependant, s'il s'agit de paralysie diphtérique et que cette paralysie ne reste pas limitée au voile du palais, mais atteigne les muscles de la respiration, il peut devenir très sombre.

Comme traitement, on conseillera les toniques, la noix vomique, la strychnine. Si les troubles de la déglutition sont très marqués, on aura recours à la sonde œsophagienne oui 9UX lavements nutritifs.

HISTORIQUE. — Morgagni semble avoir été le premier à signaler la localisation die la tubeirculose danjs la gorge et le pharynx. Il en publie deux cas, l'un en 1761, dans lequel les ulcérations siégeaient dans le larynx, l'iautre dans lequel les ulcérations s'étendaiant au pharynx, au voile du palais et aux fosses nasailcs. Dans les deux cas, il s'agissait de malades atteints de phtisie pulmonaire.

Louiis, en 1825, la le premier donné une description des lésions produites par la tuberculose sur la partie supérieure du tube digestif, surtout sur l'œsophage. Ces lésions n'existaient que chez les malades morts de pihtisie. Elles étaient bien spécifiquies et, à ce point de vuie, Louis est très affîrmatif, puisqu'il écrit : « De telle manière qu'en voyant une ulcération dans un des organes qui \aennent d'être indiqués, on pourrait, en quelque sorte, avoir la certitude, abstraction faite de toute recherche ultérieure, que le sujel; est mort phtisique ». Sur la langue, il note une exsudation albumineuse, se développant tantôt sous forme de plaques de 8 à 12 millimètres de surface, qui, en se réunissant, couvraient quielquiefois la langue dans toute son étendue, tantôt sons fonmie de petits grains semblables à ceux de la siemoule séparés par des espaces plus ou moins considérables dans lesquels le tissui de la langue était à découvert ».

Bayle cepemdant, avant lui, dans ses recherches sur la phtisie pulmonaire, en date de 1810, avait parlé des ulcérations de la bouche chez les tuberculeux. Il y a, disait-il, une autre lésion trop connue dans la phtisie pour la passer sous silence : c'est l'excoriation déterminée par les aphtes. Je soupçonne que cette affection tient à la diathèse tuberculeuse, exaltée par la fièvre hectique, mais ce n'est ici qu'une simple conjecture que je me garderai de donner comme un fait positif. Q-uioi qu'il en soit, les aphtes qui occupent assez souvent la bouche, le pharynx et imiême les fosses nasales des phtisiques, ne ressemblent ni aux aphtes qu'on observe dans diverses maladies aiguës fébriles, ni à ceux qui surviennent spontanément, lein pleine santé, chez les phtisiques. On ne voit presque jamais les aphtes commencer par aine petite vésicule pleine de sérosité qui se perce et est bientôt suivie d'un petit ulcère blanchâtre à bords relevés, à fond conique. Lorsque les phtisiques ont des aphtes, cette affection éruptive commence par

une laltération de la membrane imiuqueuse qui se couvre d'une infîniité de plaques blanches, comme argentées. Au moment où les petites plaques se détachent, elles laissent apercevoir la membrane muqueuse qui est uniformémient excoriée et très douloureuse. J'ignore à quoi tient précisément cette éruption des aphtes chez les phtisiques. Quelques faits prouvent évidemment qu'elle tient à une disposition générale : nous en rapporterons trois qui paraissent décisifs. Le premier, c'est que, chez quelques malades, les aphtes paraissent en même temps dans la bouche et à l'intérieur des grandes lèvres ; le second, c'est que, chez d'autres individus, les aphtes surviennent en même temps dans la bouche et dans les oreilles. J'ai vu cette altération des oreilles survenir à l'intérieur du pavillon, percer quelquefois le cartilage et même la peau du côté opposé. Il y avait alors à l'oreille un petit trou qui, examiné par la partie convexe du pavillon, semblait avoir été fait par un emporte-pièce. Enfin, lorsqu'il sur\ient des aphtes dans les maladies de l'utérus, accompagnées de fièvre hectique, quoique le siège de la maladie soit éloigné de la bouche, l'éruption des aphtes ressemble à celle qu'on observe dans la phtisie.

On pourrait cependant se demander si, dans ces cas de Bayle, il s'agissait bien de manifestations tuberculeuses malgré la perforation si étrange de l'oreille ou bien simplement de ces éruptions de muguet si fréquentes dans les phases ultimes de la tuberculofse pulmonaire.

Baumes et Frank parlent également de ces oilcérations au cours de la phtisie qu'ils désignent sous le nom d'aphtes ulcéreux et dont l'apparition est d'un pronostic grave.

Vers 1855, Ricord appela l'attention sur des lésions tuberculeuses de la bouche réfractaires au traitement antisyphilitique et qu'il désigna sous le nom de phtisie buccale.

Buzenet, son élève, développa les idées de son maître dans sa thèse de 1858.

Quelques années après, Julliard (1865) consacra à l'étude des 'Ulcérations tuberculeuses de la bouche et du pharjTix, un travail important. Cependant, il ne précise pas l'existence du tubercule dans la bouche. La dénoimination d'ulcère tuberculeux, dit-il en effet, signifie à proprement parler, ulcération produite par le ramollissement d'un tubercuile et, par le travail d'élimination, destiné à rejeter le tubercule à l'extérieur. Mais ce n'est pas dans ce sens que nous l'employons et, à l'exemple de plusieurs auteurs très recommandables, nous çntendirons par ulcération tuberculeuse des ulcérations exis-,

tant chez iiiiii malade atteint de phtisie pulmonaire, et qui doivent être considérées cominie des mlainifestaticins de la diathèse tuiberculeuse.

En 1867, Oulmont publia une belle obsiervation d*ulcérations tuberculeuses de la bouch-e.

Trélat, en 18G9, décrivit les tubercules de la bouche constates au microiscope par Liouville. Vulpian confirma le résultat de cet examen.

AIVATOMIE PATHOLOGIQUE. — Louis avait déjà mentionné l'existence d'un seanis sur la muqueuse pharyngiée auquel il n'avait pas attaché toiUite l'importance qu'il méritait. Ce fui Trélat qui lui reconnut son caractère spécifique, confirmé par les examens microscopiques de Liouville et de Vulpian. Ce semis, aii début, se présente sous l'aspect de grains de la grosseur d'un grain de semoule, transparent let duir ; il occupe ordinairement la langue, le plancher de la bouche ou le pharynx. Ces petits grains, situés sous l'épithélium de la muqueuse, ne conservent pas toujours leurs caractères du début. Ils ne tardent pas à devenir jaunâtre, mous ; parfois, ils se présentent sous la forme d'une tache ou d'une plaque à peine saillante sous la muqueuse, ronde, large de 1 à 3 ou 4 millimètres, de couleur jaune clair, laissant voir sur sa surface, encore recouverte d'épithélium, un ou plusieurs orifices folliculaires. Ce semis ne dîspanaît pas avec l'ulcénation, mais se rencomtre encore sur les bords et diainis la profondeur de la solution de continuité. Ce semis de granulations se présente sous deux formes, soit à l'état isolé, soit à l'état congloméré, offrant l'aspect de plaques.

Julliard a donné de l'évolutlion de ces granulations une description excellente. Au début, dit-il, on voit apparaître de petits points jaunâtres, nettement limités, de la grosseur d'une tête ddépingle, dont la coloration tranclie sur celle des parties environnantes. Ces petits points font légèrement saillie à la surface de la miujqueuse et, lorsqu'on les gratte avec une spatule, on enlève une mince pellicule au-dessous de laquelle on trouve du pus et une excoriation toiuit à fait superficielle. Ces petits points sont, en outre, nombreux, uniformément répandus sur le voile du palais et sur les amygdales. Au bout de quelques jours, les ulcérations apparaissent et, à la place de chacune de ces tàchjes, on remarcpie une soluition de continuité arrondie, nettemient limitée, rosée, brillante, et

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dont les dimensions correspondent exactement à celles des taches auxquelles elles ont succédé.

Bientôt, les ulcérations se développent dans tous les sens, s'agrandissent, perdent la forme régulièrement circulaire pour en affecter d'autres infiniment variées. En même temps qu'elles augmentent en isurface, les ulcérations se multiplient sur une plus grande étendue, et on les voit ajpparaître sur différents points du pharynx et de la muqueuse buccale. Bientôt, elles se recouvrent d'une abondante couche d'un mucus filant et jaunâtre qui en voile l'aspect et obstrue la gorge des malades en dépit des terribles efforts qu'ils font pour s'en débarrasser.

Une fois développées, ces ulcérations tendent le plus ordinairement à s'agrandir ou à rester stationnaires. Cette ténacité et cette tendance à un: accroissement incessant sont un des caractères communs qu'elles partagent avec les ulcérations du larynx, de la trachée et du canal intestinal.

Enfin, après avoir gagné en surface, l'ulcération gagne en profondeur, érode, ronge les tissus sur lesquels elle repose, les détruit en partie ou en totalité, et atteint de la sorte des dimensions énormes. Sur la langue, le développement paraît être le même que sur le voile du palais, les amygdales et le pharynx. Il est vraisemblable que, dans la bouche, l'affection débute par un bouton, devenant bientôt une pustule, laquelle se transforme en ulcération, affectant la même marche et passant par les mêmes phases que celles de la gorge.

Le point de départ de ces ulcérations est situé, d'après Gubler, dans les glandes muqueuses et salivaires, qui s'engorgent, .s'enflamment et s'entament par un travail d'ulcération. Si les glandes malades sont distantes les unes des autres, les ulcérations consécutives sont disséminées, pc/tites et arrondies; si, au contraire, les glandes atteintes sont groupées et rapprochées, les ulcérations, devenant confluentes, prennent de plus grandes dimensions et des formes plus irrégulières ; et, quand le hasard les dispose en séries linéaires diversement agencées, il en résulte un aspect serpigineux d'où il ne faudrait pas en inférer une marche envahissante et une forme phagédéniquie du mal. Quelquefois, la perte de substance est assez superficielle et formée aux dépens d'unie muqueuse à peine enflammée ; d'autres fois, elle est réellement plus profonde, ou bien elle semble telle par suite de la tuméfaction avec induration lardacée de ses bords.

Ces granulations tuberculeuses sont développées dans le

tissu intermiisculairc dont elles écartent les fibres. Au niveau de rulcératioini, les fibres niusculainejSi, mises à nu, sont pâles, avec striation incertaine. Au niveau du canevas que les faisceaux musculaires forment entre eux, sie trouvent des nodules de 0,"""1 à 0,"""8 de diamètre, granuleux au centre. Ces nodules sont disposés autour des vaisseaux : ceux-ci sont remplis d'une substance granuleuse (fibrine). A uin gi'ossissement de 200 diamètres, ils apparaissent composés de cellules arrondies, avec un noyau remplissant exactement la cellule : elles ne dépassent pas 0,"""01 de diamètre. Vers le centre du nodule, ces cellules se tassent et se colorent imparfaitement. Il is'agit là de gi-anuiLations tuberculeuses des plus manifestes. Au niveau d'une ulcération commençante, on peut observer, en outre, les lésions suivantes de l'épiderme et du chorion de la muqueuse. Tout le derme de la nnUqueuse, à ciet endroit, est infiltré de cellules, ayant tous les caractères des cellules du pus ; on ne retrouve plus la forme va^culaire si caractéristique des granulations ; néanmoins, un certain nombre de vaisseaux sont oblitérés par un coagulum fibrineux. L'épiderme, intact en certains points, présente, dans d'autres, la dégénérescence dite vésiculaire des cellules épithéliales ; enfin, ailleurs, il manque complètement et, à sa place, se trouve un cratère assez profond qui a donné issue aux cellules du pus (Thaon). M. J. Darier, qui a fait des recherches histologiques sur les petits nodules jaunâtres de Trélat, a reconnu que ces petits points jaunes sont tantôt formiés par de véritables tubercules sous-épithéliaux soulevant la miiiqueuse, tantôt par de petits abcès miliaires, n'ayant rien de spécifique.

SYMPTOMATOLOGiE. — La symptomiatologie de la tuberculose buccale comprend l'étude des phénomènes objectifs très importants présentés par les lésions elles-mêmes (caractères anatomiques : siège, formei, etc.), et des phénomènes subjectifs auxquels elles donnent lieui. Ceux-ci sont d'ailleurs peu marqués et ne s'accentuent qu'à la période uloérense de la maladie.

Signes objectifs. — Siège. — Grains et ulcérations peuvent se montrer sur toutes les parties de la muqueuse buccale, à l'exception de la voûte palatine qui semble jouir d'une remarquable immunité. On les trouve de préférence sur la langue, le pharynx, l'isthme du gosier; mais elles peuvent également apparaître sur les amygdales, le voile du palais, les gen-

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cives, les joues et les lèvres. Sur la langue, les granulations se groupent en un bouquet bien distinct; sur le pharynx, au contraire, elles affectent la disposition en nappe, La langue cependant y semble principalement prédisposée, et il est rare qu'à une époque avancée de la maladie la langue ne sdit pas atteinte.

Quand l'es ulcérations se développent primlitivement en arrière du V lingual, elles s'étendent d'avant en arrière et peuvent envahir le pharynx ; mais si leur siège primitif est en avant du V lingual, leur développement se fait en avant, et alors les ulcérations s'étendent sur l'un des bords de cet organe, soit à idroite, soit à gauche, ou sur les deux à la fois. De là, elles envahissent l'une let l'autre face. Quelquefois, mais raremtent, elles débutent sur la face supérieure de la langue, dans la partie médiane. De ce siège d'élection des ulcérations à la pointe et sur les bords de la langue, on a donné l'explication suivante : les granulations miliaires se déposent habituellemeint autour des vaisseaux artériels d'un petit volume et des capillaires, et précisément on sait que la circulation artérielle de la langue est plus active sur les bords et surtout à la pointe, à l'anastomose des artères ranines.

Trélat avait déjà fait la remarque, précieuse au point de vue du diagnostic, que plus on s'approche die l'orifice buccal, moins sont fréquentes les ulcérations.

Nombre. — Le nombre des ulcérations dépendra du nombre de petits grains jaunâtres. A mesure que chacun d'eux s'udcère, on voit ces petites ulcérations, d'abord peu nombreuses, se multiplier en quelques jours. Quand on se trouve en présence d'ulcères nombreux, on peut en déduire que l'organe où on les observe était atteint depuis un certain temps, à un moment donné ces petites solutions de continuité pouvant se réunir pour ne plus former qu'un seul ulcère.

Forme. — La forme des ulcérations tiuiberculeuses varie selon l'organe sur lequel elles se trouvent. Ainsi, sur lies amygdales, elles apparaîtront décMriées et anfractueuses, parce qu'elles pénètrent dans les follicules de la glande, tandis qu'elles sont plates sur le voile du palais et les joues. Quand les grains soinit isolés, l'ulcération est peu étendue et peu profonde mais, s'ils sont rapprochés, il peut en résulter une perte de substance plus ou moins considérable. S'ils sont confluents, la perte de substance est vaste, tantôt ronde, tantôt ovalalrc,

allongée on forme de ruban. Elle peut d'ailleuins prendre les formes les plus variées.

Bords. — Quant l'ulcération est superficielle, les bords so confondent avec la solution do continuité elle-même. Mais peu à peu, le mal gagne en profondeur : les bords se relèvent alors, deviennent fongueux, rouges à leur superficie, irréguliers. L'aspect de ces bords est différent selon que les ulcérations resteront isolées ou deviendront oonfluentes. Dans le premier cas, les bords sont festonnés, à pic, comnne taillés à l'emporte-pièce et semblables aux ulcérations sypbilitiques. Oe caractère peuit cependant faire défaut quand le travail ulcératif a été très rapide et qu'il a un caractère envahissant : les bords peuvent alors être aplatis, affaissés et ne se dessinent qu'imparfaitement sur l'ulcération qui présente peu de profondeur ; mais, à une époque plus avancée, les bords de^^endront durs, pâles, lardacés et relevés, ou bien d'un rouge foncé, lentourés d'une auréole livide. Parfois ils sont violets et bleuâtres. Dans le second oais, lorsqiule les ulcérations doivent se réunir, les bords en sont peu accusés, jusqu'à ce que plusieurs ulcérations voisines se soienit fondues en une seule.

Surface. — Tantôt la surface de rulcération présente une coloration d'un rouge vif, d'un gpi-is rosé ; tantôt, au contraire, elle est pâle et comme anémiée. A la longue, elle peut prendre une teinte cyanosée, ecchymotique et laisser suinter du sang à la piression.

Cette surface est tantôt lisse et unie, tantôt irrégulière. Il est rare qu'elle soit mamelonnée et anfractueuse. Elle est parsemlée de grains jaunes.

Profondeur. — Superficielles au début, les ulcérations gagnent ensuite en profondeur. Julliard cite une ulcération de la base de la langue qui avait une profondeur de près d'un centimètre. Le fond de rulcération contient un liquide épais.

Etendue. — Plus la maladie est près de son début, plus est petite la surface de rulcère, mais plus ellie est ancienne, plus les ulcérations sont langes et profondes, A la gorge, eilles deviennent rapidemient confluentes.

Tout ajuitour de l'ulcération se voient des graitn;s jaunâtres, des tubercules murs qui, en éclatant, donnent naissance à des ulcérations nouvelles qui, souvent, se rôuinissent a(ux précé-

dentés. Un liseré rouge, entourant la perte de substance, marque quelquefois la réaction inflammatoire des tissus voisins.

Etat des organes voisins. — Généralement, la vascularisation de la muqueuse buccale au voisinage des ulcérations est augmentée et son aspect est rouge vif. Au niveau de la langue on a noté du gonflement dû, soit à la présence de tubercules dans son épaisseur, soit à des troubles vaso-moteurs. Les papilles linguales sont volumineuses, d'un rouge vif et forment des saillies entre lesquelles serpentent les ulcérations. On a noté également la tuméfaction des gencives autour des ulcérations.

Dans quelques cas, les ganglions lymphatiques correspondant aux tissus lésés étaient engorgés.

Lésions concomitantes. — Les lésions qui accompagnent les ulcérations buccales sont celles de la phtisie pulmonaire ou larynigée. Il est rare que les accidents buccaux soient primitifs.

Signes subjectifs. — Les signes qui accompagnent la formation des tubercules sont au début très peu marqués. Le malade a un sentiment de gêne dans les mouvements de la langue, une certaine difficulté à avaler les liquides ou les aliments quand le mal intéresse le pharynx, les piliers ou le voile du palais. Souvent la voix est enrouée et le malade tousse.

C'est alors qu'il se décide à consulter le médecin qui, à l'inspection des parties malades, trouve le fond de la gorge plus ou moins rouge, la bouche légèrement colorée et cà et là constate la présence de petites points jaunâtres faisant saillie. Au bout de quelques jours, l'épithélium se détruit et laisse à nu une surface ulcérée. Alors la gène et la sécheresse de la bouche augmentent.

Quand les ulcérations se multiplient et gagnent en profondeiur, il y a de la salivation et il se forme dans la bouche un enduit visqueux, très gênant pour le malade. Les ganglions sont engorgés.

Quand la langue est intéressée, on note une tuméfaction marquée de l'organe sur lecjuel les dents viennent imprimer leur empreinte.

La douleur apparaît avec la formatiotn des ulcères. L'irritation produite i)ar l'ingestion des aliments solides, des substances acides ou salées l'exaspère. La salivation est très abon-

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clante an point de fatiguer le malade ; la parole est pénible, la mastication impossible et l'alimentation deis plus défectueuses.

Les signes généraux qui accompagnemit l'évolution des aiccidents buccaux sont ceux de la phtisie pulmonalire : amaigrissement, toux, enrouement, sueurs nocturnes, fièvre.

De la granulation grise à l'ulcératiomi, on trouve la gamme du tubercule sous-épithélial de Thaon en évolution, comme on le rencontre dans le tissu pulmonaire; grise, la granulation passe généralement inaperçue ; jaune, elle est plus facilement visible, bien que ne dépassant pas les dimensions d'une tète d'épingle ; ulcérée, on la découvre toiujours ; quelquefois, l'ulcération est considérable, serpigineuse, à bords déchiquetés, à fond jaunâtre, recouvert die tissus sphacélés, gris ou bruns (Combemale).

MARCHE ET TERIWIIMAISON. — Les lulcérations tuberculeuses de la bouche sie forment lentement, évoluent progressivement, par poussées successives, sainis jamais rétrocéder. Leur caractère particulier est d'être envahissantes et de ne se modifier sous l'influence d'aucun traitement. Elles peuvent se développer en quelques jours ou bien mettre plusieurs mois à acquérir une certaine étendue. Une fois développées, elles peuvent rester statiomnaires pendant un te'mips très long.

Leur évolution dépend die l'état général du malade. Il est rare qu'elles s'arrêtent dans leur marche fatale. Le malade est enlevé par la tuberculose avant qu'elles n'aient manifesté la moindre tendance à la guérison.

DIAGNOSTIC. — Un grand nombre d'ulcérations de la muqueuse buccale présentent une certaine ressemblance entre elles, du fait surtout que la plupart se recouvrent d'un dépôt grisâtre formé de débris d'aliments, de produits exsudés par le derme muqueux et de salive. 11 faut donc commencer avant tout examen par deterger soigneusement la surface dei ces ulcérations et la laver.

Les accidents qui peuvent le plus facilement donner le change, tant leur similitude peut être grande avec les ulcérations tuberculeuses, sont les diverses manifestations de la syphilis qui se localisent dans la cavité buociale : chanicre induré, plaques miuqueuses, tubercule ulcéré de la période secondaire, syphilides ulcéreuses secondaires, gommes. Il est bon de les passer successivement en revue.

â04 H. NOGUE. — MALADIES DE LA BOUCHE

Chancre induré. — On peut l'observer sur tous les points de la bouche exceipté cependant sur l'isthme du gosier et le pharynx, régions où, précisément, s'observent de préférence les ulcérations tuberculeuses. Généralement isolé, le chancre dlébute par une pustule qui s'ouvre de bonne heure pour taire place à une ulcération. Celle-ci atteint sa dimension maxima au bout de quelques jours et ne progresse plus. Elle se présente alors sous la forme ovalaire, quelquefois très superficielle, donnant l'impression d'une simple exfoliation de l'épithélium. Souvent, elle entame le derme muqueux, mais sans l'intéresser tout entier et en restant toujours superficielle. L'ulcération ne présente pas ces caractères classiques du chancre induré : forme nettement aiTondie avec contour bien dessiné et bords taillés à pic, fond inégal, grisâtre et pseudo-membraneux. Les contours de l'ulcération, au contraire, sont affaissés et se continuent insensiblement avec les parties voisines.

Mais, quand il s'agit d'un chancre syphilitique, l'ulcération est supportée par une base épaisse, une induration du tissu cellulaire sous-jaoent. Cette induration forme parfois une véritable tumeur ; d'autres fois, aiu contraire, elle est isi peu marquée qu'elle donne au palper La sensation simplement parc hennin ée.

Au bout de quelques jours, le chancre induré arrive à la phase de réparation. A part les cas tout à fait exceptionnels du chancre phagédénique, la cicatrisation se fait peu à peu, soit spontanéinent, soit sous l'influence d'un traitement spécifique. L'ulcère tuberculeux, au contraire, n'a, malgré tous les traitements, aucune tendance à la guérison.

Le chancre induré s'accompagne d'un engorgement ganglionnaire indolent. Mais le même phénomène accompagne les ulcérations tuberculeuses de la bouchie.

Plaques muqueuses. — Celles-ci apparaissent d'abord sous l'apparence die papules grisâtres, à contours très nets, sans cercle inflammatoire. Elles sont souvent opalines, régulières sur les bords de la langue quand celle-ci est enflammée. Elles pauvent paraître festonnées, coupées en deux, en plusieurs segments, par des fissures qu'on voit en les écartant. Ces plaques s'ulcèrent et la soluiticm de continuité débute le plus souvent par le centre et gagne ensuite la circonférence.

Dans les ulcérations tuberculeuses, aiu contraire, a,u lieu d'une papule qui s'excorie, on a une vésicule qui se rompt et

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s'ulcère. Lorsqu'elles siègent sur le voile du palais et les amygdales, leur développement est beaucoup plus rapide et leur nombre beaucoup plus considérable que celui des plaques muqueuses. Celles-ci n'apparaissent, ne se développent et n'arrivent à la période d'ulcération qu'avec beaucoup de lenteur. Les ulcéraitions tuberculeuses s'observent sur le pharynx et les amygdales, tandis que cette localisation des plaques muqueuses est rare. Les tissus qui environnent l'ulcère tuberculeux sont généraJemient enflammés, tandis quie la plaque muqueuse repose sur un tissu sain.

Sijphilides ulcéreuses. ■ — Les syphilides ulcéreuses occupent les mêmes régions de la muquieuse buccale que les ulcérations tuberculeuses, les lèvres, les joues, les piliers du voile du palais. Elles sont ulcérées d'emblée, multiples, assez profondes, intéressant une partie du derme muqueux. Elles sont anfractueuses, à bords irréguliers ; leur fond est recouvert- d'une matière sanieuse et grisâtre. Le diagnostic est parfois difficile. Mais le traitement permettra d'être rapidement fixé.

Tubercules ulcérés, — Les tubercules ulcérés s'observent sur la langue, les amygdales et le voile du palais. Le tubercule est presque toujours formé par un gonflement moitié inflammatoire, moitié œdémateux. Sur la langue, ils peuvent être disséminés ou groupés, discrets ou confluents. Ce sont d'abord de petites tumeurs rouges, saillantes et enchâssées dans la muqueuse, du volume d'un pois ou d'une noisette. Quand l'éruption est discrète, les tubercules sont disséminés ou réunis en un point circonscrit de l'organe, à la base, à la pointe ou sur les bords. Quand les tubercules existent en grand nombre et que l'éruption est confluente, la langue augmente de volume, paraît bombée, noueuse et comme rembourrée de noisettes. La marche des tubercules ulcérés a quelque chose de rapide et de désorganisant qu'on ne trouve pas dans les ulcérations tuberculeuses. Quand l'ulcération est formée, elle présente un fond grisâtre à surface pseiudo-membraneuse, dont les bords, taillés à pic, sont œdématiés et lentourés d*une auréole érysipélateuse, beaucoup plus étendue que dainis les lulcérations tuberculeuses. Le tubercule syphilitique, localisé sur les amygdales, reste isolé sur l'un des côtés, tandis quie le côté opposé est indemne. Les ulcérations tubercule uses envahissent toute la sairface de ces organes.

Quand il existe des tubercules sypliilitiquies ulcérés sur la Traité de stomatologie. VII. — 20

muqueuse buccale, il en existe en même temps sur d'autres parties du corps.

Gommes de la bouche. — Les gommes de la langue intéressent le tissu cellulaire sous-muqueux, presque toujours à la base de l'organe et vers la partie centrale. Les gommes débutent par une petite tumeur à peine sensible, mais dure, adhérente à la muqueuse par une sorte de pédicule et qui acquiert le volume d'une noisette ou d'un œuf de pigeon. A ce (moment, elles sont adhérentes par toute leur périphérie avec les parties voisines. Peu à peu, elles se ramollissent du centre à la périphérie. Elles s'enllamment ensuite et, à travers un petit pertuis qui s'ouvre en un point de leur surface, s'écoule un pus mal lié, ressemblant à une solution de gomme. Une fois la tumeur vidée, il persiste une cavité limitée par une sorte de coque qui lui donne l'aspect d'un kyste. L'ulcération, qui résulte de ce travail de fonte, est toujours profonde, sanieuse, perforante ou serpigineuse ; ses bords sant dentelés, décollés et flottants dans la cavité buccale. Leur siège de prédilection est sur le voile du palais, sur le pharynx ou sur la langue.

Gomme on peut le voir par cette description sommaire, les ulcérations de la période tertiaire ne sauraient être confondues, tant leurs caractères sont tranchés et différents, avec les ulcérations tuberculeuses.

Cancer. — Dans sa forme superficielle, le cancer de la bouche se présente sous l'aspect d'une plaque dure, de la dimension d'une pièce de 50 centimes, préjsentant à sa surface une solution de continuité creuse, à fond grisâtre ou bien des fissures plus ou moins profondes. Tantôt le mal débute par une induration du derme précédant l'ulcération, tantôt il commence par une ulcération dont la base s'indure ensuite. On peut l'observer «ur la langue, les gencives, la face muqueuse des joues et le plancher de la bouche. Il est rare sur les amygdales, le voile du palais et le pharynx.

Quand il s'agit de cancer profond, la tumeur est inégale, bosselée et dure. L'ulcération se forme au bout de plusieurs mois, accompagnée de douleurs lancinantes. Cette ulcération est inégale, anfractueuse, couverte de fongosités, d'où s'écoule un liquide sanieux, d'une fétidité repoussainite. Les douleurs sont vives et l'état général du malade périclite rapidement.

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Stomatite iilcéro-mcmliranciise. — Il s'agit ici d'une alTeclion inlUunnialoirc à marche aiguë, diébuilant piaf les gencives et presque toujours dans la région de la deint de sagesse. Les ulcérations sont recouvertes d'un enduit pseudo-niemhranoux et accompagnées d'une salivation abondante, d'une fétidité extrême de l'haleine et d'engorgement ganglionnaire douloureux. Il y a de lai fièvre, de rabattement. Enfin, le début brusque de cette affection vient s'ajouter à d'autres caractères bien marqués pour la différencier nettement des ulcérations tuberculeusiejs djont l'évoluition est tout autre.

Diphtérie luiccale. — La fausse membrane diphtérique semble enchâssée dans le derme muqncux dont le gonflement forme un bourrelet autour d'elle: ce bourrelet est quelquefois bleuâtre et peut s'ulcérer. La fausse membrane est très adhérente aux tissus sous-jacents; quand on la détache, on trouve au-dessous la anuqueuse sans solution de continuité. Ici encore, il s'agit d'une affection à marche aiguë qui ne saurait être confondue avec les ulcérations tuberculeuses. Il est rare, d'ailleurs, que la diphtérie se localise seulement dans la muqueuse buiocale.

Aphtes. — Ce n'est qu'à sa période ulcéreuse que l'aphte peut présenter quelques points de ressemblance avec l'ulcération tuberculeuse. Il se présente aloirs sous la forme d'une ulcération superficielle à contours arrondis, à bords coupés à pic et presque toujours entourée d'un cercle inflammatoire d'un rouge \if. Ces petites ulcérations peurvent se réunir les unes aux autres et donner lieu à une surface ulcérée, de forme irrégulière. Le fond de ces ulcérations est ordinairement d'un gris assez marqué, demi-transpiarent. Cette érujption s'observe sur la muqueuse des lèvres, à la partie moyenne et interne des joues et sur les bords de la langue. Il y a en même temps sensation de cuissoini, de lai démangeaiison et de lai douleur à la déglutition.

Mais ces uilcérations sont plus superficielles et plus fugaces que lies ulcérations tuberculeuses. Leurs bords ne sont ni aussi saillants, ni aussi sinueux.

Herpès. — L'herpès est constitué par un groupe de vésicules reposant sur un fond rouge, qui se déchirent rapidement, laissant des ulcérations couvertes d''un exsudât blanchâtre. Il est rare qu'il n'existe (pas ein mtême temps une éruption sieni-

blable sur les lèvres. L'évolution de cette petite affection ne tarde pas à lever tous les doutes.

ScrofuUdes. — Les scrofulides ulcéreuses siègent de préférence à la commissure des lèvres et sur le voile du palais. C'est d'abord une rougeur légère qui, bientôt, devient plus foncée et li\dde. La muqueuse s'ulcère ensuite. Cette ulcération, une fois formée, peut se comporter de deux façons différentes ; tantôt elle augmente, reste stationnaire, et s'améliore ensuite pour guérir complètement ; tantôt l'ulcère se développe en surface et en profondeur, avec ime rapidité effrayante en détruisant tous les tissus qu'il atteint (scrofulide mialigne, térébrante ou serpigineuse).

Cette ulcération se distinguera de celle de la tuberculose à sa coloration particulière, à ses bords irréguliers, mollasses, déchiquetés, sans induration et sans douleur, à l'état de gonflement œdémateux et inflammatoire des parties qui l'entourent. En mômle temps, on observe sur d'autres parties du corps des manifestations scrofuleuses (abcès froids, adénites tuberculeuses suppurées ou non, etc.).

Scofbut. — Les ulcérations du scorbut siègent sur les gencives ; leurs bords sont flasques, spongieux, la muqueuse qui les entoure est boursouflée, ramollie et saigne au moindre contact. La surface de l'ulcère est fongueuse, d'un rouge violacé, recouverte de puis sanguinolent ; l'haleine exhale une odeur fétide.

D'autres sjTiiptômes mettront aisémient sur la voie du diagnostic : état général, pâleur des téguments, hémorragies des muqueuses.

Ulcérations dentaires. — Ces ulcérations peuvent, avec un peu d'attention, être facilement reconnues. Elles se trouvent exactement au niveau d'un chicot plus ou moins pointu, ou d'un bloc de tartre : par leur étendue, leur forme et leur disposition elles en reproduisent exactement le moule. Enfin', dès que la cause du mal est enlevée, la cicatrisation survient.

Glossite parenchijmateuse aiguë. — La langue se prend généralement en totalité ; elle est considérablement grossie, d'un rouge foncé, à surface lisse ou fendillée, couverte d'un exsudât visqueux, souvent sanguinolent. Les dents impriment sur la muqueuse leur empreinte et y déterminent la formation d*ulcérations à fond lardacé. Parfois, il se forme dans l'épais-

seur de la langue de petits abcès qui se vident en perforant la muqueuse.

La mastication et la déglutition se trouvent gênées. La salivation est abondante, les ganglions lymphatiques sont tuméfiés.

Ici, la maladie s'accompagne d'une fièvre violente et cède à un traitement approprié.

Dans les ulcères tuberculeux, la langue n'augmente de voluimte quie d'un seul côté et cela à une période avancée de la maladie. L'ulcération présente à son pourtour un tissu blanchâtre ou jaunâtre. Il n'y a pas de fièvre.

Stomatite merciirielle. — Ici nous avons les commémoratifs. Les ulcérations s'accomipagnent de symptômes bien spéciaux: saveurs métalliques, tuméfaction des gencives qui deviennent douloureuses, se raimollissent et saignent au moindre contact, salivation abondante, déchaussement et ébranlement des dents. Ces ulcérations siègent surtout sur la face intertne des joues.

Plaques des fumeurs. — Les lésions produites par l'usage de la pipe, surtout des pipes à tuyau court, appelées « brûlegueule », pourraient, dans certains cas, en imposer pour des uilcérations tuberculeuses. Au début, la muqueuse est le siège d'un simple érythème : elle est rouge, dépolie, sensible. Plus tard, on voit sur les lèvres et la langue la muqueuse blanchir et se soulever par petits lambeaux ; souvent elle reste adhérente aux tissus souts-jacents, se double d'u/ne exsudation plastique et offre une surface insensible, d-aspect blanchâtre, d'une consistance assez ferme et qui ressemble beaucoup à la plaque muqueuse. Arrivée à cet état, cette couiche, formée de dépôts plastiques et de cellules épitJiéliales, se fendille et se crevasse. La membrane se détache par lambeaux et au-dessous on trouve une ulcération à fond grisâtre, assez do'Ulloureuse, à bords irréguliers, parfois déchiquetés. Si l'usage du tabac est continué, les bords de l'ulcération deviennent calleux et le fond acquiert une certaine dureté qui lui donne une grande ressemblance avec les ulcérations tuberculeuses. Mais avec un peu d'attention, comme ces lésions sont dues à l'usaige prolongé du tabac, on trouvera dans la bouiche d'autres signes qui mettront sur la voie du diagnostic : les dents seront usées par le frottement du tuyau de la pipe, la lèvre présentera au même niveau des lésions traumatiques, etc.

PRONOSTIC. — Le pronostic tire toute sa gravité du fait que les .uilcérations tuberculeuses sont l'indice d'une tuberculose pulmonaire déjà avancée. La plupart des auteurs considèrent l'apparition des ulcérations tul>erculeuses comme un signe de mauvais augure. 11 y a peu d'espoir d'arriver à guérir les ulcérations de la bouche si les lésions pulmonaires ne s'arrêtent point.

ETIOLOGIE. — On n'a observé les ulcérations tuberculeuses que chez des malades atteints de phtisie pulmonaire et en général de lésions avancées. Il est certain que ces ulcérations buccales qui ne sont que des tubercules ulcérés et en voie de ramolhssement et d'élimination, sont dues à l'inoculation de la muqueuse par le bacille de Koch provenant des crachats.

TRAITEMENT. — Comme sédatif de la douleur, on emploiera les gargarismes au chlorate de potasse, des attouchements avec un collutoire à la cocaïne, à la novocaïne.

Au point de vue curatif, on pourra faire des attouchements avec une solution d'acide tartrique de 1 à 5 gr. pour 10 cent, cubes d'eau, ou encore avec la préparation suivante :

Formol l Glycérine ) àà P. E.

Alcool f

On a conseillé également, après grattage de l'ulcération à la curette, de déposer chaque jour sur les lésions quelques gouttes d'un mélange à parties égales de naphtol et de camphre.

Enfin, traitement général.

FORME PAPILLOMATEUSE

Il existe une forme particulière de tuberculose linguale qui doit être différenciée des ulcérations et des gommes, c'est la forme papillomateuse dont le premier cas avec examen histopathologique complet est dû à M. François Dainville, en 1904. On n'en connaît encore aujourd'hui que cinq observations. M, Pierre Blamoutier en a dernièrement donné une bonne description (1). Elle occupe de préférence la base de la langue

(1) Pierre Blamoutier. La tuberculose papillomateuse de la langue {Arch. int. de laryngologie, nouvelle série, juillet-août 1922, p. 839).

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et forme une saillie unique sans ulcération. Dans toujs les cas, il s'agissait de sujets présentant des signes manifestes de tu])erculose pulmonaire ou larj^ngée : il s'agit donc d'une lésion secondaire par inoculation.

Le papillome tuberculeux est compléteraient indolore. Tout au plus peut-il, quand il a acquis un certain volume, déterminer un peu de gêne mécanique.

Siégeant au milieu de la face dorsale de la langue, à 4 ou 5 centimètres de la pointe, il forme une saillie oblongue, à grand axe antéro-postérieur, surélevée de 4 à 8 mm. au-dessus de la surface de la muqueuse. Son apparence est villeuse, formée d'une série de lobules inégaux, mamelonnés, de la grosseur d'un grain de millet à un petit pois, séparés par des sillons non ulcérés. Autour de la lésion papillomateuse est un sillon la séparant du reste de la langue. Sa consistance est dure, isa couleur rose. Elle a un aspect frambroisiforme. Le segment antérieur de la langue est lisse, d'aspect nacré, leuicoplasique. Il n'y a pas d'adénopathie.

La tumeur n'a aucune tendance à s'ulcérer. Enlevée au bistouri, elle ne récidive pas. Son pronostic local est bon, mais elle évolue sur un terrain tuberculeux.

Le diagnostic est parfois malaisé. Il faudra bien considérer ses caractères propres : aspect bourgeonnant sans érosion de la muqueuse, délimitation nette, indolence absolue, coexistence de tuberculose pulmonaire.

L'anatomie pathologique permet d'être fixé sur la natoiTe des lésions. A un faible grossissement, oin, constate une hypertrophie des papilles, dont le pourtour est formé par l'épithélium' lingual, le centre par le chorion sous-jacent. L'épithélium est épaissi, formant des prolongements interpapillaires qui pénètrent profondément dams le derme, séparant celui-ci en lobes plus ou moins irrégulièrement arrondis, allongés et ramifiés, A l'immersion, on remarque une réaction inflammatoire injectée d'une énorme quamtité de lymphocytes ; le chorion pénètre dans la couche musculaire. Au sein de cet infiltrat et en pleine couche musculaire striée, on découvre des follicules tuberculeux, contenant de nombreuses cellules géantes avec des couronnes de cellules épithéliales et lymphoïdes. Il n'y a que peu ou pas de zones de caséification. Les bacilles de Koch sont rares et difficiles à mettre en évidence (Pierre Blamoutier).

Le traitement est purement chirurgical.

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On ol)scrvc dans la cavité buccale la plupart des manifestations de la syphilis et, de tout temps, a été signalée cette affinité remarquable des accidents syphilitiques pour la bouche.

La syphilis peut débuter dans la bouche par le chancre primitif.