ACCIDENTS TERTIAIRES

Us peuvent se manifieister dans la cavité buccale comni'e dans d'autres organes, dès la première année, et se prolonger l)endant une durée indéfinie pai- poussées successives. Mais, en générait, c'est au cours de la troisième année qu'ils apparaissent surtout.

Gommes et tubercules. — On observe sur les lèvres des gommes qui se développent dans l'épaisseur même des tissus; elles peuvent rester nodulaires ou prendre la forme diffuse et aboutir alors à une hypertrophie considérable de la lèvre avec ouverture par plusieurs cratères.

Il existe également à la lèvre une gomme à formie scléreuse (goimme pseudo-cancroïdiienne), qui, ejni raison de sa consistance, a pu être prise pour un épithélioma.

Ulcérée, la gomme die la lèvre prend uin aspect chancréiforme.

Parmi les accidents tertiaires qu'on observe dans la bouche, il faut citer leis tubercules, les goanmes, les ulcérations profondes.

Les tubercules et les garnîmes sont rares au niveau des lèvres et des joues.

A la voûte palatine, au contraire, on les observe fréquemment. Ils ont une tendance très marquée à s'ulcérer et â devenir le point de départ de perforations faisant coanniuni-

quer la bouche avec les fosses nasales. Ces tubercules profonds, en effet, de la muqueuse palatine, comme les gommes du périoste ou de l'os, peuvent se ramollir, s'ulcérer et déterminer en quelques jours une perforation.

A la langue, les tubercules affectent la forme de petites tumeurs rouges, dures, saillantes, ou enchâssées d'ares la muqueuse, du volume d'un petit pois ou d'une noisette. Parfois il en existe un nombre tel que la langue en est déformée et comme rembourrée de noisettes.

Les gommes siègent dans le tissu cellulaire sous-muqueux, presque toujours à la base de la langue et vers la partie centrale. Elles débutent par une tumeur à peine sensible, mais dure, adhérente à la muqueuse et atteignent parfois le volume d'une noix ou d'un œuf de pigeon. Elles se raimoUiisisient peu à peu à leur centre et deviennent fluctuantes.

Tubercules et gommes peuvent se résorber sous l'influence d'un traitement approprié. Mais souvent ils s'ulcèrent et donnent lieu à des ulcérations profondes et sanieuses.

La syphilis tertiaire peut frapper simultanément la plupart des régions de la caAdté buccale, palads osseux, voile, amygdales, etc., et déterminer des lésions ulcéreuses considérables.

Les syphilides tuberculeuses se voient quelquefois sur le voile du palais, sous forme de placards saillants, d'un rouge brun, constitués par un semis de tubercules juxtaposés. On y observe également le syphilome hypertrophique formé par une tuméfaction en masse de la muqueuse qui envahit plus ou moins la voûte palatine.

Des syphilides tuberculo-ulcéreuses circinées s'y rencontrent également.

Mais ce sont surtout les gommes du voile du palais qui sont la manifestation la plus fréquente de la syphilis tertiaire dans la bouche.

M. Clément Simon en donne une excellente description (1).

L4ai forme nodulaire est la plus rare ; c'est une tumeur du volume d'une demi-amande qui se ramollit et s'ulcère comme partout ailleurs. La forme diffuse est, au contraire, habituelle. A la période d'infiltration, le voile est déformé, rouge, épaissi, résistant au toucher. Quelquefois, mais rarement (gomme à forme scléreuse) la dureté est fibreuse et l'aspect tendineux.

(1) Cl. Simon, Sypliilis, in Traité de path. médicale et de thérapeutique de Skugent, Babonneix et Ribadeau-Dl.mas.

Le voile est immobile sur une partie plus ou moins considérable de siai surface, quelquefois en entier. L'évolution est insidieuse. Rien, sauf exceptionnellement quelques phénomènes d'angine vulgaire, ne fait prévoir aux mailaid'es les lésions graves qui se préparent. C'est à leur insu que se font le ramollissement, puis l'ulcération de la gomme, d'où résulte le plus souvent la perforation du voile. Le plus souvent, l'ulcératlion aboutit à la perforation : elle présente alors l'iaispect ordinaire de l'ulcère goonmeux. La perforation peut siéger sur les bords du voile et y produire une échancrure miarginale : elle peut aussii faire en n'importe quel point du voile un orifice arrondi à parois indurées, jaunâtres, diphtéroïdes, et admettant un porte-plume, parfois un doigt. Si l'on traite le malad'e avant l'ulcération, on obtient une guérison complète sans traces ; si le traitement n'intervient qu'à la période d'ulcération, mais cependant avant la perforation, la guérison se fait facilement au prix d'une légère cicatrice ; si, enfin, on attend que la perforation soit faîite, on voue le maladie à une mutilation définitive qui constitue une véritable infirmité. Le pronostic, on le voit, est entre les mains du médecin.

Les perforatliions du voile présentent pllusieurs formes : échancrure marginale ; amputation plus ou moins coimplète dte la luette ; perforation en n'importe quel point du voile ou du palais osseux, le plus souvent unique, quelquefois multiple (voile en dentelle), arrondlie, admettant un stylet, un crayon, un doigt ; division du voile d'avant en arrière en deux parties égales qui se rétractent latéralement ; disparition presque compilète du voiile ; adihérence entre le voile, les piliers, le phar^Tix, d'où atrésies gutturales.

L'importance des troubles fonctionnels ©st en rapport avec rétendue des lésions. Ils s'installent soudainement aiprès la période insidieuse du début. La voix est naisonnée, quelquefois à peine intelligible : elle s'accompagne d'un souffle nasal en écho. Les aliments, surtout les liquides, refluent par le nez.

Après une période plus ou moins longue de guérison apparente, les gomlmes peuvent récidiver sur place. iMiais la complicaticn lia plus redoutable, quolique assez rare, est le phagédénisme qui peut, exceptionnellement, en quelques jours ou quelques semaines, détruire complètement le voile, s'étendre au pharynx, au palais osseux, au cavum, aux fosses nasales et aboutiir à d'horribles mutilations (Clément Simon).

Le syphilome hj^ertrophique diffusi est un accident tardif qui siège de préférence à la lèvre inférieure. La lèvre, doublée

OU triplée de volume, conserve sa forme normale et prend, du côté cutané, une coloration rouge sombre. La face muqueuse est rouge vif, œdématiée au point que les dents Aiennent y mairquer leurs contours. Cependant, au toucher, le doigt ne forme pas de godlet. Le toucher donne une sensation d'empâtement et de mollesse.

La syphilis tertiaire vient assez fréquemment se localiser sur l'os incisif. Jullien, Verchère, Chompret, Lebedinsky en ont raipporté des cas typiques. Il se forme une gomme au niveau de la région gingivale antérieure du maxillaire supérieur. Les incisives tombent et l'os, mis à nu, se nécrose et peut être aisément enlevé. La nécrose se limite nettement à l'os incisif.

On s'est demandé pourquoi cette prédilection pour l'os incisif. Pour Lebedinsky, l'embryologie et l'anatomie permettent de répondre à cette question. L'os incisif, embryologiquement parlant, n'appartient pas au maxillaire supérieur. Les maxillaires supérieurs se développent aux dépens du palatoquadratum, partie supérieure du premier arc branchial ou arc mandibulaire, tandis que l'os incisif se développe aux dépens du bourgeon frontal qui est divisé en deux moitiés (bourgeon nasal). Chaque bourgeon nasal est à son tour divisé en deux moitiés, bourgeon nasal interne et externe. Il n'y a donc rien d'étonnant à ce qu'un processus pathologtiique se limite à l'os incisif tout entier, à une moitié de cet os, ou même à un quart qui ne supporte qu'une dent incisive.

M. Chompret pense que cette région est soumise à des traumatismes plus intenses et plus répétés que les autres ; tandis que les molaires s'articmlent normalement les unes contre les autres, les incisives inférieures viennent traumatiser la région incisive.

La langue est un organe d'élection pour (les accidents tertiaires. On y observ'^e des gommes et des accidents de sclérose.

Les gommes de la langue ont un début insidieux : c'est d'abord une petite nodosité qui, généralement, échappe à l'attention du malade et dont l'existence n'est reconnue que par hasard. Au toucher, on perçoit dans l'épaisseur de l'organe une petite nodosité, un corps dur semblable à un grain de plomb. Il n'y a ni douleur, ni tuméfaction. Bientôt, la nodosité assez unie et assez plate prend l'aspect d'un tubercule et présente un léger relief. Il n'y a pas encore de douleurs, mais le malade éprouve une certaine gêne et il se plaint d'avoir sur la langue un gros bouton. Cette nodosité peut êtrç

unique: souvent, il en existe plusieurs. Arrondies ou ovalaires, CCS nodosités peuvent atteindre le volume d'un haricot ou d'une grosse amiande. Leur siège de prédilection est la face supérieure de l'organe. C'est là la période de formation ou de crudité de Fournicr.

A cette première période, fait suite la période de ramollissement. La période de crudité dune deux à trois mois ; les nodosités, d'abord si consistantes qu'elles donnaient l'illusion d'une langue bourrée de noisettes, deviennent moins fermes ; en même temps, la langue est augmentée de volume; ses mouvements sont plus diïïîciles ; la déglutition est gènéc ; l'exercice de la parole pénible : il y a du ptyalisme. Les nodosités se raimolllisisient de plus en plus et donnent la sensation de fluctuation; le ramollissement est rapide en certains points, plus lent en d'autres. En même temps, le malade éprouve une douleur qui présente certains caractères particuliers. Il s'agit d'une douleur légère, d'une sortes de sensation de tension pulsative. Le ramollissement continuant, les téguments se rompent, un petit point béant apparaît qui laisse sourdre un peu de sérosité jaunâtre : l'orifice ne tarde pas à s'agrandir et à s'entourer d'une aréole violette, tandis qu'une matièrfj puriforme s'échappe de l'orifice. Au bout die quelquies jours, l'enveloppe de lia tumieur étant détruite, une ulcération apparaît.

C'est la période d'ulcération. Cette ulcération, qu'elle appartienne à une gomme sous-muqueuse ou musculaire, présente iks mêmes caractères. Sa forme, très variable, affecta généralement la forme ovalaire. Fournier a très bien indiqué les cairaictères dJe l'ulcération gommeu&e : 1° ulcération creuse ; 2° encadrée par une aréole dure et rouge^ ; 3° à bords nettement taillés à pic ; 4° à fond bourbillonneux. Ces caractères sont communs à toutes les gommes, mais, à la longue, l'ulcération est très profonde et repose sur unie base dure ; le fond est gris jaunâtre, parsemé parfois de points gangreneux, couvert d''un enduit sii adhérent qu'on ne peut le détacher. C'est alors que l'escarre gommeuse est déjà en voie d'élimination.

Quand l'escarre est éliminée, on entre dans la période de cicatrisation ou de réparation. L'ulcère se déterge, il bourgeonne ; ses bords ne sont plus indurés et la plaie guérit. Il subsiste une cicatrice en général peu visible, parfois déprimée.

Les ganglions lymphatiques ne sont pas atteints.

Fournier a décrit, en outre, deux autres formes de gommes:

la FORME CONFLUENTE et la FORME PHAGÉDÉNIQUE.

La FORME CONFLUENTE est Caractérisée par le nombre des nodosités ; au lieu de trois ou quatre nodosités, il en existe sept à huit ou mêm^e davantage et la langue qui semble bien « rembourrée de noisettes » est parfois considéraMiement augmentée de volume — au point de faire parfois saillie hors de la bouche.

Dans la forme phagédénique, on voit des ulcérations profondes, à fond gangreneux se prolongeant fort loin. De ce fond, se détache une bouillie putrilagineuse, d'un vert noirâtre très fétide contenant des lambeaux de parenchyme souslingual : la déglutition devient difficile, la salivation considérable, la faiblesse très grande. Le malade a de la fièvre, son état général est grave, mais sous l'influence du traitement, la guérison sur\'ient rapidement.

Les gommes présentent les mêmes caractères sur les diverses parties de la bouche. Rares sur les lèvres, on les observe fréquemment à la voûte paillatine où elles ont une tendance à s'ulcérer et à devenir le point de départ die perforations qui font communiquer la bouche et les fosses nasales. Leur siège le plus habituel est la ligne médiane, dans la portion de cette voûte constituée par les deux maxillaires. Au st^'let, on sent facilement la nécrose osseuse qui ne tarde pas à se manifester par l'élimination de séquestres.

Le diagnostic des gommes de la langue doit être fait à deux époques différentes : a) pendant la période de crudité ; b) pendant la période d'ulcération.

a) Pendant la période de crudité, on ne confondra pas les nodosités gommeuses avec la glossite des fumeurs. Idi, en effet, la langue peut être bosselée, inégale, irrégulière sur les bords, indurée par places, surtout vers la pointe. Mais jamais chez les fum'eurs les indurations de la langue ne présentent l'aspect saillant, la forme généralement ovalaire, ni le volume des noyaux indurés formés par les gomm^es. Il s'agit ici d'une sclérose superficielle de la langue, qui s'accompagne généralement de plaques nacrées commissurales.

Dans la glossite scléreuse il y a bien des induratliions, mais elles ne ressemblent pas à des noyaux ; ce sont des lames, des plaques indurées, mais ne ressemblant en rien à des tumeurs. Ici, l'induration s'étale, progresse et dure indéfini-

ment, tandis que dans les gonimie(s', lia marche Vers l'ulcération est la règle.

Les kystes de la langue ont pu être confondus, en raison die leur forme arrondie, avec des gommes die la langue plus ou moins voilumineusas. Ils s'observent surtout chez des sujets jeunets.

Les fibrôimes sont très rares.

b) Pendant la période d'ulcération, le chancre induré ne pourra guère être confondu avec une gomme. Iil s'accompa!gne d'wne induration caractéristique et d'un cortège de ganglions hypertrophiés qui n'existe pas dans les accidents tertiaires.

Les ulcérations traumatiques de la langue, qu'elles soient dues aux frottements répétés d'une dent cariée ou bien à la présence d'un corps étranger (fragment d''os, de dent, de balle, etc.) dans le parenchyme de l'organe, ont pu en imposer pour des gommes ulcérées. Un examen attentif du système dentaire, (D'exploration de l'ulcération avec une sonde mousse permettront le diagnostic.

Les ulcérations tuberculeuses sont petites ; elles siègent au milieu de la face dorsale de la langue, sont plus profondes, déchiquetées, irrégulières, mais toujours lisses, sèches, non ichoreuses. Souvent existent sur leur pourtour des petits points miliaires ou de petites granulations gris-jaunâtre. L'état général du sujet permet, en général, de reconnaître ou de prévoir une tuberculose pulmonaire.

Dans le cancer de la langue, l'ulcération a tantôt les bords calleux et renversés, fongueux et molillasses, tantôt taillés à pic. Elle laisse échapper un (ichor fétide, d'odeur gangreneuse. Il y a des douleurs violentes, sourdes, continues, irradiées vers l'oreille. Les ganglions sont pris.

Glossites scléreuses. — Anatomiquement, il s'agit d'une inflammation chronique aboutissant à la formation de tissu fibreux rétractile.

La gîossite superficielle ou corticale est cairactérisée par des éléments arrondis, de la dimension d'une lentille à une pièce d'un franc, de couleur rouge foncée, à surface lisse, dépourvus de papilles, réunis en îlots disséminés, faisant peu de saillie. Au toucher, ces éléments donnent la sensation de résistance.

Ces éléments, au lieu de se trouver en îlots disséminés, peuvent être réunis en nappe, formant des placards qui atteignent plusieurs centimètres carrés, siégeant toujours à la

face supérieure de l'organe, dans sa partie antérieure, et présentant souvent une teinte blanc laiteux.

La glossite sclércuse profonde donne à la langue cet aspect lobule qui lui a fait donner les noms de langue capitonnée, langue céréhroïde, langue ficelée. Divisée en lobules multiples par des sillons profonds, elle a un aspect rouge vineux, à surface vernissée, résistante au toucher.

Longtemps, l'évolution reste indolore, mais bientôt le tissu gommeux se ramollit en certains points, déterminant des ulcérations douloureuses (glossite scléro-gommeuse). Ces douleurs spontanées sont souvent exacerbées par les mouvements de la langue, le contact des aliments salés, acides, de toutes les substances irritantes : aUcool, tabac, etc.

La glossite scléreuse superficielle ou corticale n'atteint que la muqueuse linguale et présente à la vue une surface d'un rouge foncé vineux ou, au contraire, des taches blanchâtres d'un blanc de lait. Ces surfaces ne sont pas formées par des cellules épithéliales agglomérées, mais plutôt par une sorte d'anémie du derme sous-jacent. Ces surfaces blanches sont comme autant de lamelles dures et résistantes. La muqueuse semble doublée à sa face profonde d'une lame de cartilage.

Quant il n'y a pas de plaques blanches, les surfaces atteintes de la langue ont un aspect comme dépapillé, d'une coloration rou^e vif. Ces lésions ne font aucune saillie sur le reste de la muqueuse et même elles forment parfois une sorte de dépression. Entourée de toutes parts par une surface villeuse, la partie atteinte ressemble à une portion de terrain fauchée au milieu d'une prairie.

La glossite scléreuse profonde présente des caractères plus tranchés. Les éléments morbides ont pénétré plus profondénuent entre les couches musculaires sous-jacentes à la muqueuse et déterminé un épaississement considérable de l'organe. La face dorsale de la langue est traversiée par des sillons plus ou moins profonds, limitant des îlots quadrilatères ou irréguliers. La surface de l'organe est comme parquetée : au toucher, 1? doigt éprouve une sensation particulière de sécheresse et d'induration. Les mamelons sont comme formés par des tissus fibreux. La langue atteint parfois un volume considérable. La sensibilité de l'organe est amoindrie ou même abo lie.

La face inférieure de la langue peut être le siège des mêmes lésions ; parfois même, l'hyperplasie s'étend aux muscles de la région sus-hyoïdi.enne.

Sur le voile du palais, les lésions sont analogues. La muqueuse a une coloration rouge-sale ou rouge-violacé. Le doigt promené sur les parties saines et les parties malades sent nettement que ces dernières sont le siège d'un épaississement très marqué. Ces parties sont dcvenueis dures et résistantes ; elles ont perdli toute leur mobilité. Quand les organes qui constituent l'isthmie du gosier sont tous intéressés par l'infiltration, le voile, incapable d'exécuter ses mouvements habituels, est comme figé.

Dans les cas plus avancés, le voile du palais, les piliers et les amygdales prennent un aspect crevassé et mamelonné caractéristique, par suite de la rétractation des éléments embryonnaires qui les infiltrent. Le doigt introduit dans l'isthme du gosier constate une sorte de rétrécissement et, en outre, des surfaces cannelées et miamelonnées.

Quand les lésions s'étendent à la voûte palatime, elles peuvent intéresser le périoste et l'os et déterminer des nécroses osseuses suivies de perforations die la voûte palatine analogues à celles que déterminent les gommes nodulaires.

La luette épaissie, œdémateuse et sclérosée, est blanchâtre.

Quand les amygdales sont atteintes, elles sont blanchâtres et ccmime lardlaicées. S'il y a ulcération, on pourra penser à des plaques muqueuses ou à un épithélioma.

Les lèvres sont souvent intéressées, surtout la lèvre infé rieure. On sent alors sous la muqueuse, surtout au niveau de la partie centrale, dans les parties musculaires de l'organe, comme une sorte d'induration plus ou mloins étendue. Le* bord libre est généralement augmenté de volume et, dans certains cas, la lèvre est épaissie dlans sa totalité et netombe en avant laissant voir une grande partie de sa face miuqueuse. Quand la muqueuse est atteinte, elle présente une coloration rougesombre et souvent des surfaces arrondies blanchâtres avec des sillons et des mamelons analogues à ceux que l'on observe sur la langue.

Au niveau des joues, les lésions sont à peu près similaires. La laxité des connexions entre les difTérentes parties constituantes des lèvres et des joues est peut être la cause du retard dans l'état miamelonné que prend la muqueuse dans le syphilome de ces parties (G. Meunier). Si les commissures labiales sont touchées, la muqueuse présente parfois des plaques blanchâtres analogues aux plaques commissurales des fumeurs de Fournier.

Enfin, il n'est pas jusqu'aux gencives qui ne puissent être

touchées. Elles sont alors épaissies let pâl€s -avec un liseré saillant de quelques millimètres de hauteur au niveau des dents qui sont souvent déchaussées et vacillantes. Le début de ces accidents tertiaires est .généralement indolent et insidieux. Il n'y a nii gêne, ni douleur. Au niveau de l'isthme du gosier, il y a un peu de gêne de la déglutition, comme dans les angines simples.

Pas d'élancements, pas die douleur spontanée, simple gêne et difficulté dans le fonctionnement des organes envahis, tels sont les seuls phénomènes subjectifs qnie l'on puisse observer pendant une longue période de la maladie.

Quand les lésions sont devenues plus profondes, elles occasionnent une gêne plus, grande, mais jamais de douleur. La langue, devenue rigide commue du bois, ne peut plus rendre aucun service ni dans la mastication, ni dans la phonation. Aussi le malade est-il dans l'impossibilité de prononcer les labiales. Si le vcile du palais est attednt dans sa totalité, les liquides peuvent refluer dans les fosses nasales.

Enfin, les ganglions lymphatiques ne sont pas engorgés.

Au point de vue anatomo-pathologique, les lésions du syphilome (Cornu) consistent en une production de jeunes cellules embryonna,ires dans le derme muqueux et, consécutivement à cette prolifération très active, en une destruction par étouffemient des éléments normaux de la région (papilles, vaisseaux, etc.). Il semble, de plus, que les cellules embryonnaires aient une certaine tendance à se transformer en cellules fîbro-plastiques et à donner naissance à du tissu conjonctif amenant la sclérose de l'organe.

L'évolution du sj^ihilomie, abandonnée à elle-même, conduirait à l'atrésie de l'isthme du gosier ou bien prendrait la forme phagédénique si bien décrite par Fournier et Lancereaux. Cette forme, qui affecte une prédisposition spéciale pour le voile du palais et la voûte palatine, peut déterminer, en quelques jours, des lésions irrémédiables de tous les tissus, nécrobiose étendue à toute la muqueuse et aux organes sous-jacents, pertes considérables de substance, etc.

DIAGNOSTIC. — Les plaques muqueuses pourraient être confondues avec cette affection. Cependant, sur les lèvres, elles présentent, autour de leur fond déprimé, un petit bourrelet circonférentiel. Sur la langue, elles peuvent être constituées par des plaques érythémateuses- peu saillantes, quelquefois blanchâtres, parfois même des fissures, mais elles ne donnent

SYPHILIS HUCCALH 333

JQiiiialiiS à la langue l'aspect lobule ou mamelonné. Elles ne s'accompagnent jamais d'induration. Il est rare qu'on ne puisse pas trouver ailleurs d'autres plaques muqueuses.

Dans la leucoplasie, l'aispect blanc résuilte de lamelles superposées à la muqueuse, de lamelles soulevées en voie de détachement, de desquamation, d'exfoliation.

La glossite des tumeurs est caractérisée par une sorte d'enduit pellicuLaire adhérent, non détachable par le frottetement ou le grattage, et ressemblant à des cautérisations au nitrate d'argent. En mêmie temps, existent au niveau des commissures labia'les des plaques nacrées connues sous le nom de plaques commissurales des fumeurs.

Dans l'état lichénoïde de la langue, on observe sur la langue des surfaces rouges, ordinairement arrondies, dépourvues d'épithélium, limitées par une bordure d'un blanc jaunâtre, formant un très léger relief. C'est d'abord une tache circulaire blanchâtre de la grandeur d'une lentillfe. A mesure que cette tache s'agrandit, le centre se débarrasse de la couche d'exsudat et finit par constituer un cercle intérieur d'aspect dépouillé. La marche de l'affeiction est centrifuge.

Mais il n'y a ici ni l'épaississement, ni l'induration, ni l'état mamelonné de l'a sclérose linguale.

Il qsit une affection avec laquelle il est de la plus haute impioa'tance de ne pas confondre la sclérose linguale. C'est le cancer de la langue. Le cancroïde interstitiel offre, dès le début, une dureté plus grande. La muqueuse étant atteinte la première, le squirrhe ne donne jamais au toucher, comme la glossite scléreuse profonde, la sensation d'une surface dure, recouverte d'une étoffe plus ou moins épaisse. Le cancer commence par un point bien limité pour s'étendre ensuite au reste de l'organe. Il a beaucoup plus de tendance à s'ulcérer. Les douleursi sont beaucoup plus vives et redoublent d'intensité pendant les mouvements de l'organe. Elles se propagent dans l'oreille. Enfin, dans le cancer, les ganglions sont pris de bonne heure.

Il faudra aussi distinguer la palatite scléreuse diffuse à forme phagédénique de l'ulcère tuberculeux. Dans la syphilis, le début se fait par une tuméfaction, dure, indolente, sans troubles fonctionnels et, brusquement, il se produit une vaste ulcération. Dans la tuberculose, au contraire, le début a lieu par une ulcération sans tumeur appréciable, et les troubles fonctionnels ne se produisent que progressivement. Dans la syphilis, il y a une marche saccadée, par surprise, tandis

que dans la tuberculose l'évolution, se fait sans fracas, lentement, mais d'une manière continue.

Les glossites scléreuses, comme les gemmes, sont des hyperplasies ; mais les premières isont des hyperplasies tendant à persister en s'organisant d'une façon définitive, tandis que les secondes sont des h^'perplasies subissant une dégénérescence hâtive, tendant à se détruire spontanément, à s'éliminer de l'organisme. Les unes s'ullicèrent, les autresi ne s'ulcèrent pas. Il peut arriver, mais cela accidentellement, que dans les glossites scléreuses, des ulcérations se produisent ; il s'agit alors de chicots acérés ayant excorié les bords de l'organe, ou d'irritations dues à l'alcool, au tabac, aux aliments, etc., mais cette ulcération est indépendante de la maladie : c'est une complication qui guérit tandis que la sclérose persiste.

Mais parfois, dans la glossite scléreuse, il peut se produire des nodosités gommeuses, qui se ramollissent et s'ouvrent poair donner naissiance à des uflcéorations à bords taillés à pic et à fond jaunâtre. Ces ulcérations éparses, à côté des nodosités très dures qui forment la glossite scléreuse, constituent 1 affection à laquelle Fournier a donné le nom de glossite scléro-gommeuse.

L'épithélioma de la langue, à son début, avant l'existence de rulcératicn, peut être confondu avec une gomme. Il débute parfois sous la forme d'une petite tumeur papillaire : on croirait voir des papilles hypertrophiées subissant une augmentation die volume progressive jusqu'au jour où l'ulcération se montre au somm^et de ce petit paipillome. Il n'y a pas encore de retentissement gangllionnaire. L'affection est nettement locale et elle ne détermine que des élancements sourds et répétéjS. La (lésion occupe en général le bord de la laingue et sa partie la plus reculée. Il faudra comme élément de diagnostic, prendre l'âge en grande considération. Si l'épithéliomia débute par la profondeur de la langue, constituant une tumeur sous-muqueuse ou intra-muscuilense, le diagnostic est délicat. Cependant, il existe alors des douleurs très vives qui doivent retenir l'attentàon. L'induration profonde sentie par le palper se diffuse et s'étend. Ici encore, l'âge sera un élément important du diagnostic.

La leucoplasie siège sur la face dorsale de la langue, surtout dans sa moitié antérieure et sur la muqueuse jugale, vers les commissures. Mais on la voit aussi sur les autres parties de la bouche. Elle forme des nappes à contours irrégu-

lier«, d'un blanc nacré. Ces plaques sont formées d'un enduit très adhérent qui recouvre les papilles et les sillons et parfois desquame en petits lambeaux opalins.

Parfois, toute la langue est recouverte d'une sorte de carapace, épaisse de plusieurs millimètres, à surface lisse, sèche. Il s'y forme aussi des ulcérations très douloureuses, d'un rouge vif. La leucoplasie n'est pas toujours de nature syphilitique et M. Brocq la considère comme un syndrome objectif qufi comprend la leucoplasie syphilitique, les leucoplasies traumatiqucs (leucoplasie tabagique, dentaire, leucoplasie des verriers), et peut être même une leucoplasie essentielle.

Le lichen plan se présente sous l'aspect de traînées blanches, formées de stries parallèles, ou s'entrecoupant, de façon à former un réseau avec de petits renflements nodul aires. Il donne vaguement l'image d'une feuilile de fougère.

La glossite exfoliatricc marginée est caractérisée par une desquamation se faisant suivant des plaques aberrantes, limitées d'un côté de leur zone d'extension par un bourrelet blanc, très fin, circiné.

M. Brocq a décrit sous le nom de glosso-stomatite superficielle une affection caractérisée par un aspect opalin de la muqueuse qui s'observe surtout à la face interne des joues, sous forme d'une ligne horizontale, suivant la ligne de l'articulation des dents.

Il est bon de se souvenir que la leucoplasie se transforme souvent en cancer de la langue. Le plus souvent, d'après Darier, celui-ci commence par une élevure papillomateuse circonscrite, lenticulaire ou plus étendue, encerclée dans un ourlet kératosique à base légèremient indurée ; sons cette forme superficielLe, il s'étend en surface pendant quelques semaines, un ou deux mois avant d'envahir en profondeur, oe qui fait que l'opération hâtive est siouvent efficace. Plus rarement, l'épithélioma se développe d'emblée en profondeur, en partant d'une crervasse qui a persisté une ou deux semaines, et au niveau de laquelJe le palper révèle une minime induration circonscrite, ligneuse : et l'intervention peut rarement être assez précocie.

SEMEIOLOGIE. — La syphilis héréditaire iimiprime sa marque dans la cavité buccale en traits remarquables, tantôt d'une façon précoce, tantôt d'une façon tardive. A la première variété se rapportent ces placards papuleux ou papuloérosifs que l'on trouve quatre fois sur cinq chez les

R. NOGUE.

enfants hérédo-syphilitiqnes au pourtour des lè\Tes, sur les lèvres même, placards sillonnés de fissures au niveau des commissures; ces lésions affectent la forme de petites gerçures linéaires perpendiculaires au grand arc des lèvres, qui s'ulcèrent et laissent après elles des cicatrices indélébiles. Ces lésions, d'après M, Ed. Fournier, sont d'une importance capitale dans la recherche de l'hérédo-syphilis : elles en trahissent l'existence, et la trahissent plus tard par des cicatrices qu'elles

FiG. 43. — Ti-eponema pallidum dans une coupe de foie d'enfant hérédo-syphilitique (Dopter et Sacquepée).

laiisscnt après elles le plus souvent et qui deviendront, à leur tour, un élément des plus précieux dans la recherche de la sj-philis héréditaire tardive. Parfods, au niveau des commissures, on observe plusieurs petites cicatrices linéaires disposées en éventail, à sommet convergent vers l'angle de la bouche. Ge dernier aspect est tout à fait particulier et dénonce presque à lui seul la syphilis.

DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE ET SEROLOGIQUE. —

En face d'accidents primaires, secondaires oa.i tertiaires, le diagnostic peut être hésitant. La recherche de l'agent causial de la syphilis ou de certaines réactions humorales permettra d'être fixé. D'ailleurs, même quand les signes cliniques

SVIMIILÎS HUCCALE

paraissent évidcMits ; ces recherches s'imposent aujourd'hui avant d'instituer le traiitement.

Découvert en 1905, par Schaudinn et Hoffmann, le treponema pallidum se présente sous l'aspect d'un spirille de 6 à 15 y, formé de spires en tire-bouchon. On a tendance aujourd'hui à admettre deux variétés de tréponèmes : l'une dermatrope, qui produit la sj-philis banale, et l'autre neurotrope, qui produit les formies graves de la syphilis, la syphilis nerveuse.

La recherche du tréponème ne peut guère se faire clinique-

Fui. 44. — Frottis de chancre syphilitique, coloration par le Giemsa (Dopter et Sacquépée).

ment que sur le chancre et les plaques muqueuses. Mais il faut bien savoir qu'il faut prélever la sérosité sur une lésion non encore traitée par un antiseptique.

La sérosité, prélevée à l'aide d'une pipette après grattage léger des bords du chancre avec une curette, est exam.inée directement à l'ultra-microscope.

Pour l'examen au microscope, on prélève la sérosité de la même manière et on colore d'après la méthode de Fontana- Tribondeau ou de Hollande.

Technique de Fontana-Tribondeau (1). — 1" L'étalement fait, sécher en agitant la lame à l'air et non par la chaleur.

(1) Société franc, de Dermatologie et de Sijph.iligraph.ie, 7 nov. 1912, Traité de stomatologie. VII. — 22

3â8 R. NOGUÉ. - MALADIES DE LA BOUCHE

Faire plusieurs frottis au cas où les tréponèmes seraient rares.

2° Fixer et déshémoglobiniser le frottis en le couvrant de solution de Ruge, renouvelée plusieurs fois pendant au moins une minute.

Solution de Ruge

Eau dlistilllée 100 grammes

Formol du commerce à 40 0/0 2 grammes

Acide acétique pur 1 gramme

3° Pour parfaire la fixa-

71 // ç tion déjà commencée par

f la solution de Ruge et

nettoyer le frottis, faire

a- M '^■r 7 couler goutte à goutte sur

la lame tenue inclinée de l'alcool absolu (ou de l'al- -^ \ cool fort).

y^y Mordancer avec une solu-

tion tannique dont on verse l> } \ e f ^ quelques gouttes sur le

frottis et qu'on chauffe sur

la veilleuse jusqu'à émis-

FiG. 45. - Divers aspects de Trepo- ^^^^ ^^ vapeurs, puis ces-

nema pallidum d après Schaudmn ^ ^

(Dopter et Sacquépée). ser de chauffer et laisser

agir 30 secondes.

Solution tannique

Acide tannique 5 grammes

Eau distillée 100 grammes

Laver à l'eau ordinaire sous le robinet, 30 secondées. Rejetea: l'excès d'eau et, sans isécher, imprimer en couvrant le frottis de quelques gouttes de solution ûe nitrate d'argent ammoniacale fabriquée suivant la technique de Fontlana, qu'on chauffe, puis qu'on laisse agir 30 secondes, comme pour la solution tannique.

Solution de Fontaniai

Dissoudre :

Nitrate d'argent 1 gramme

Eau distillée 20 grammes

Mettre de côté quelques centimètres cubes die la solution. Dans le reste, tandis qu'on l'agite constanmient, on verse de ramnioniaque, goutte à goutte, à l'aide d'une pipette catpillaire ou d'un conipte-gouttes ; on continue jusqu'à ce qu'un précipité couleur sépila se forme, puiisi disparaisse complètement. On ajoute alors peu à peu, à la solution alioalliine obtenue, la solution argentique ordinaire réservée, jusqu'à obtention d'un liquide demeurant, /après agitation, légèremient louche.

Laver à l'eau distiillliée, sécher laiu papier buvard. La préparation obtenue ne doit pas être opaque, mais avoir une teinte ocre, à reflets violacés. A l'immersion, on voit des tréponèmes très nets, colorés en noir, sur fond ja/une.

S'ils ne paraissent pas assez imprégnés, on renforce leur teinte en faisant un nouveau mordançage suivi d'une nouvelle nitratation.

Technique de Hollande (1). — Hollande s'est efforcé de trouver un procédé qui diminue les précipités noirs d'argent, et qui, en outre, permette de faire en un seul temps la déshémoglobinisation et le mordançage.

On prépare les deux solutions suivantes :

1° Tanin à l'éther '5 grammes

Acide acétique glacial 5 —

Alcool à 96° 50 —

Eau distillée 50 —

2° Azotate d'argent 5 gnammes

Eau distillée 100 —

Ajouter après dissolution :

Pyridine 2 cent, cubes

Il se forme, au bout de quelques heures, un précipité cristalllin ; on décante ; la solution d'azotate d'argent pyridiniquie est incolore et se conserve bien.

Le frottis est séché à l'air libre, puis traité par quelques gloutteis d''iaillcool à 96° pour coaguler la matière albuminoïde ; on ajoute ensuite directement la solution de tanin acétique et l'on chauffe une minute sur une flamme très faible ou mieux sur une plaque chauffante, en évitant d'enflaimmer l'alcool. On

(1) Société de Biologie, 6 janviei- 1917.

répète une deuxième fois cette opération après avoir renou- ^elé la solution de tanin.

On lave ensuite à l'eau ordinaire durant quelques secondes, de façon à enlever toute trace de tanin ; puis on rince à l'eau distillée et l'on vetrse sur la préparation la isolutiion d'azotate d'argent pyridinique. On chauffe alors la lame pendant une minute, jusqu'à formation de vapeurs, en évitant toutefoiis de porter à l'ébullition. On répète cette solution une seconde foisV après avoir renouvelé la so'lution d'argent.

Dans ces conditions, on constate que les partie;s albmninoïdes ont seules réduit l'argent, la soUution qui surnage demeurant limpide. Lorsqu'on juge que l'imprégnation est suf-

FiG. 4(). — Différents spirochètes.

A, tréponème; li, refringens ; C, spirille dn cancer nlcéré ; D, spirille plica-

tilis ; E, sp. dentium ; F, sp. Vincent (d'après Krz^stalowicz et Siedlecki).

fisante, on lave à l'eau ordinaire et on sèche au papier buvard. Les tréponèmes sie diétaclient, colorés en brun, sur un fond jaune-pâle.

TRAITEWIEIMT. — Le traitement d(e la syphilis a subi, du fait de la découverte de l'agent pathogène, de la réaction de Bordet-Wassermann et de l'emploi des arsénobenzols et des sels de bismuth, une révolution profonde. On peut schématiser ainsi le traitement actuel.

Dès que le chancre est diagnostiqué, agir sans perdre un Instant et instituer le ffaitement conjugué, c'est-à-dire un traitement à la fois arsenical et mercuriel.

Le premier jour on fait une injection de novarsénobenzol à dose faible, 0 gr. 15. Huit jours après, si la première injection a été hiien supportée, on fait une deuxième injection de 0 gr. 30 et de huit en huit jours une injection nouvelle en en augmentant chaque fois la dose de 0 gr. 15 jwur arriver à la

SYPHILIS HUCCALK 341

dose niaxiina de 0 gr. 60 à 0 gr. 75 chez la femme, et did 0 gr. 75 à 0 gr. 90 chez l'homme. On fait, en général, 8 injections.

Le mercure est administré sous la forme d'injections intraveineuses, de 0 gr. 01 de cyanure de mercure dans 1 centimètre cube d'eau, au nombre de deux par semaine, entre les injections d'arsenic.

Le traitement Ichcal consistera en soins de propreté.

Le même traitement est appliqué aux accidents secondaires. Au point de vue local, en outre des soins die propreté, on fera des attouchements légers des lésions au nitrate d'argent ou à l'acide chromique.

Mais quand les accidents ont disparu, le mialade n'est pas guéri. Maligré Jia réaction de Bordet-Wassermann, on ne possède aucune certitude sur la dispairition totale dies tréponèmes. Seule, la réinoculation pourrait donner cette certitude.

Force est donc d'agir comme si le malade n'est pas absolument débarrassé de la maladie.

A;prè,s 'La première période des 8 injections, on laisse le patient se reposer un mois. On procède à la séroréaction qui donne généralement un résultat négatif. Malgré ce résultat, il est prudent de faire une nouvelle série d'injections semblable à la première. Nouveau repos d'un mois, suivi d'une séroréaction encoire négative.

Alors on a recours au traitement mercuriel par les sels insolubles : calomel ou huile grise. On fait une série de 8 injections suivies d'un mois de repos puis d'une nouvelle série d'injections semblables. Examen du sang.

Ce traitement a duré un an envtiron. On peut alors cesser l'administration 'des médicaments 'et mettre le malade en observation avec examen du sang tous les deux mois.

En 1921 même, Saizerac et Levaditi annoncèrent que le bismuth exerçait une action thérapeutique énergique et rapide dans la syphi/lis expérimientale du lapin et dans la syphilis humaine. MM. L. Fournier et Guénot ont appliqué le traitement par le tartro-bisimuthate de potassium et de sodium sur des maladies aux diiverses périodes de l'infection, avec des résultats remairquables. Ce sel est employé en suspension huileujse par la voie intra-musculaire. Les injections sont pratiquées au début du traitement, tous les deux jours, à la dose de 0 gr. 20, ou tous les trois jours à ilia dose de 0 gr. 30. Plus tard, on espace un peu pluis les injections. La dose totale administrée dans la première siérie d'injections.

doit attedndlre 2 grammes à 2 gr. 50 en trois seraiaines ou un modis.

Sur le cJiancre s\T)hillitique, on note la disparition du tréponème quelquefois après la première, le plus souvent après la deuxième injection de tartro-bismuthate, la cicatrisation plus ou moins rapide de la lésion : cliniquement, l'évolution de la syphilis semble enrayée : aucun des malades ne présente d'accidents secondjadresi.

Sur la s\'philis secondaire, disparition du tréponème à lia surface et dans l'épaissieur aies lésions après la première ou la deuxième injection : lassèchement et cicatrisation rapide, parfois remarquiable, des lésions érosives : les phénomènes généraux, céphalées, courbature, douleurs osseuses, disparaissent dès les premières injections. Chez cinq madades, dont lia syphilis résistait à tous Jies traitements (l'un d'eux avait reçu en quatre ans plus de 700 injections arsenicales ou mercurielles), disparition de toutes lies lésions après trois ou quatre inj écriions de tartro-bismuthate.

Dans la sj'philis tertiaire, efficacité très remarquable du traitement sur les diverses lésions : gommes, ostéo-périostites, etc.

MM. L. Fournier et Guénot concluent de leurs recherches que le bismuth peut être considéré comme un des agents antisyphilitiques les plus énergiques.

En face des accidents tertiaires, on a recours à l'arsenic qui agit d'une façon remarquable, à l'exclusion du mercure.

S'il! était impossible d'avoir recours aux arsenicaux, on ferait appel au traitement classique par l'association du mercure et de l'iodure de potassium sous la forme de sirop de Gibert, ou bien d'après la formule :

Biicd'ure de mercure 0 gr. 30

lodure de potassium 30 gr.

Eau distillée 60

Sirop d'écorces d'orange amère, Q. S. pour faire 450 c. cubes : 2 à 4 cuillerées à bouche par jour.

Ce traitement doiit être prolongé pendant deux mois. Le traitement local consistera en nettoyage des ulcérations et en soins antiseptiques.

LEUCOPLASIE BUCCALE 343

CHANCRELLE

Le chancre isimplle buccal est extrêmement rare. Son existence n'en est pas moins certaine et la preuve a été fournie à maintes reprises qu'il pouvait être inoculé expérimentailement. Bassereau a cité quatre observations dans lesquelles le pus du chancre simple, porté une fois sur le bord de la lèATC inférieure, une aiutre fois sur la commissure droite des ilè\Tes, chez un autre malade, sur une gerçure de la lèvre inférieure et enfin sur la face interne de la lèvre inférieure, à l'angle gingivo-labial, donna naissance à dies chancres simples.

Il se présente sous l'aspect d'une ulcération à fond grisâtre, ù bords taillés à pic, donnant lieu à une suppuration abondante. Comme le faisait déjà observer justement J. Rollet, beaucoup de lé&iioin,s, dans cette région, telles que l'herpès, les aphtes, les ulcérations déterminées par un grand nombre die stomatites ressemblent assez au chancre simple pour que l'inoculation puisse seule, dans certains cas, établir le diagnostic. Et c'est précisément une propriété très caractéristique du pus chancrelleux de se réinoculer sous forme de pustule.

Parfois le chancre peut prendre la forme phaigédénique et se compliquer de suppuration ganglionnaire.

Les cautérisationis répétées au nitrate dlargent en viennent aisément à bout.

LEUCOPLASIE BUCCALE

On désigne sous ce nom une affection chronique des muc[ueuses siégeant de préférence sur la face dorsale de la langue, la face interne des joues ou des lèvrqsi et caractérisée par la présence de plaques blanches, à suirface lisse et nacrée, recouvertes de squames et s'accompagnant d'induration de la muqueuse.

On peut, d'ailleurs, l'observer ailleurs que dans la bouche ; la leucoplasie vulvo-vaginale n'est pas raire. On ll'a notée également sur liai verge.

Les dénominations multiples sous lesquelles on a cherché à la désigner indiquent ampilement ILes variations des idées sur sa pathogénie. C'est ainsi qu'on a proposé successivement les appellations suivantes : plaques blanches de la bouche (Schwimmer ; psoriasis buccal (Bazin) ; ichtyosis linguse

344 R. \OGUK. — MALADIES DP: LA BOUCHE

(Hulke) ; tylosis lingiiœ (Clarke) ; plaques blanches épithéliales de la langue (Devergie); stomatite épithéliale chronique ou leucokératose buccale (Doyon et Besnier).

HISTORIQUE. — Nous retrouverons dlans l'iiistorique la même incertitude sur la nature de cette singulière afïection.

Un des premiers, Alibert, rapporte le cas d'une fillette napolitaine ajtteinte d'ichtyose généralisée et diffuse, qui présentait, au niveau de la lèvre et de la langue, deis plaques blanches. Rayer, en 1835, cite l'obserAation d'un homme très robuste présentant un développement morbide des papilles linguales absolument analogue à celui qui caractérise celui de l'ichtyose cutanée. Babington commentant l'œuvre de Hunter, parle d'une affection superficielle de la muqueuse intéressant la langue, la face interne de la joue et la oommisisure labiale, affection accompagnant le psoriasis cutané. Buzenet, dans sa thèse, en 1858, sur le chancre de la bouche, décrit sous le nom de plaques des fumeurs un cas très net de leucoplasie buccale. Sigmondi, en 1863, décrit les plaques de leucoplasie comme étant une forme spéciale de syphilis buccale. Kaposi, dans sa monographie de 1866, et, plus tard, dans son atlas de 1874, donne la description d'un cas de psoriasis mucosœ oris et linguse de" nature essentiellement et exclusivement syphilitique.

Toute autre est la conception de Bazin. Pour lui, le psoriasis buccal est nettement de nature arthritique, bien que la syphilis puisse exister dans les commémoratifs du malade. La description qu'en donne l'illustre dermatologiste ne laisse aucun doute qu'il! s'agit bien de la leucoplasie, telle que nous la connaissons : affection occupant la face interne de la lèvre et des jouies, la surface de La langue, constituée par une plaque blanchâtre à contours tantôt réguliers, tantôt irréguilièrement dentelés..., plaque semblant liée à une alténation isipéciale de l'épithélium et des papilles sous-jacentes... sèche et rugueuse au toucher.,., non douloureuse, mais préoccupant beaucoup les malades, d'une durée très longue, rebelle au traitement...

Gubler, en 1869, faisant, dans le Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, une revue des altérations de la muqueuse buccale, rapporte une observation t\q)ique de Lail- 1er. Il en est de même de Saison, dans sa thèse inaugurale de 1879.

En Angleterre, vers la même époque, W. Fairlie Clarke essaye vainement de rcssuciter le terme de tylosis linguse de Ulmann. Pour lui* l'affection n'a rien de syphilitique;

LKrCOPLASIl-: HUCCALE 345

La thèse de Debove, en 1879, sur lie psoriasis buccal, constitue une revue d'ensemble précieuse pour rô})oquc. L'auteur rejette nettement l'origine syphilitique de l'afïection.

L'année suivante, Charles Mauriac publie son « Traité du psoriasis de la langue et de lia muqueuse buccîile », dans lequel il distingue quatre variétés de l'afïection : 1° psoriasis artificiel ou provoqué, dû à une irritation externe (plaque des fumeurs), ou à une cause interne qui n'attend qu'une occasion pour intel•^'enir ; 2° psoriasis constitutionnel, arthritique ou herpétique ; 3° psoriasis syphilitique ou psoriasis survenant chez un sujet syphilitique ; 4° psoriasis épithéliomateux. C'est la variété qui ne peut être classée dians aucune des trois classes précédentes, mais qui s'en distingue nettemient en ce que, au bout d'un temps phis ou moiiins long, ellle dégénère en épithélioma.

Schwimmer, en 1877, décrit sous le nom de leucoplakise huccalis une affection chronique, idiopathique, locale, en aucune façon en rapport avec une maladie constitutionnelle et pouvant sieulement, piair son issue finale, influer sur l'état gfénérai'.

En 1882, Jouin (1) publie le premier cas en France de leucoplasie vulvaire sous le titre de psoriasis de la muqueuse vulvaire.

Vidal et Hillairet, abaiidonnant ila dénomination de psoriasis, aidoptient celfe de leucoplasie.

Dans son travail de 1883, Merklen montre que l'affection peut se localiser dans le larynx et le pharynx et que, dans l'état actuel de la science, on ne pouvait, au point de vue étiologique, dire rien autre chose sinon que la leucoplasie se développait avec une singulière prédilection chez les arthritiques et les syphilitiques. Peut-être la pathogénie de cette miadadie pourrait-elle être cherchée dans des lésions des petites artères ou dans des troubles circulatoires.

M. F. Buttlin (2) consacre dans son traité un long chapitre à la glossite superficielle chronique, comprenant la plaque des fumeurs, Is leucome et l'ichtyose, chacune de ces variétés pouvant être sous la dépendance de la goutte ou du rhumatisme.

Reclus (3), en 1888, reprend la description de la leucoplasie

(1) France Médicale, 16 Mai 1882.

(2) BiTTLiN, Descascs of ihc longue, Londres, 1885 ct^l!)00.

(3) Reclus, Leucoplasie et cancroïde des muqueuses Iniccale et vaginale (Gazette des Hôpitaux; 1888).

vulvo-vaginale. Il montre, avec son élève Bex (1), l'affinité existant entre la lleiucoplasie vulvo-vaginiale et la leuoorplasie buccale,

Virchow étudie l!a pachydermie laryngée et Possner étend cette étude de la pachydermie aux muqueuses de la languie^ de l'urètre, du vagin, du rectum, etc.

En 1890, le Professeur Gherardo Ferreri (2) étudie, dans son traité, le pityriasis, le psoriasis et la leucoplakia linguale.

En 1891, Ernest Besnier et Adrien Do^'on publient, à la fin de leur traduction de Kaposi, un appendice où ils étudient la lésion hyperkératosique blanche de la muqueuse, qu'ils dénomment leucokératose.

Le Professeur Alfred Fournier (3) vient, à son tour, apporter l'appui de son autorité à l'origine syphilitique de la leuooplasie. Barthélémy (4), Jacques, Gaucher (5) et Em. Sergent (6) apportent une contribution à la même thèse.

En 1903, Secchi (7) décrit une observation de leucoplasie buccale isyphilitique tertiaire et un cas de leucoplasie nicotiniique chez un syphilitique.

En 1905 paraît la thèse de Trapenard (8), qui reflète les idées de Gaucher.

Lévy-Bing, au Congrès de Lisbonne, soutient la thèse que, sans syphilis, il n'y a pas de leucoplasie, et, qu'en outre, la pilaque leucoplasique avait une tendance fatale à dégénérer en épithélioma.

Landouzy (9) soutient, en s'appuyant sur des observations cliniques, et so^n traitement mercuridl et ioduré, que, même d'ans les plaques coimmissuro-jugales, l'agent déterminant est

(1) Bex, Leucoplasie et cancroïdes de la muqueuse vulvo-vaginale, Thèse de Paris, 1888.

(2) Prof. Gherardo Ferreri, Indirizzo pratica alla diagnosi e causa dclle malattia délia lingua, Milano, 1890.

(3) A. Fournier, Des relations de la leucoplasie buccale avec le cancer et la sj'philis (13^ Cong. Int. de méd., Paris, 1900).

(4) Barthélémy, Coup d'œil sur les glossopathics (Reo. des mal. cancéreuses, n" 2, 1900).

(5) Gaucher et Lacapère, Bull. Soc. Méd. des Hup., Novembre 1901.

(6) Em. Sergent, La leucoplasie sous-linguale dans la médecine générale (Journal des Praticiens, n° 5, 30 Janvier 1909).

(7) Secchi, Sopra alcuni casi non commun (Gazette d. ospedali, 26 Juin 1903).

(8) Trapenard, Rapports de la leucoplasie buccale avec la syphilis. Thèse de Paris, 1905.

(9) Landoizy, Valeur séméiologique des leufcoplasies jugales et commissurales, dites « plaques des fumeurs » {Presse Méd,, 27 Juin 1908).

LEUCOPLASIE BUCCALE 347

bien la syphilis, tandis que le tabac n'a qu'une action occasionnelle.

En 1908, Szabo (1), de Budapest, publie une observation de leucoplasie jugiale traumatique, occasionnée par un fragment tranchant de molaire, leucopLasie qui guérit pair l'extraction de la dent.

En 1908, G. Poyet (2) puMie une intére&siante monographie sur la leucopilasie laryngée.

En 1909, paraît la thèse de R. Déranger (3) ; en 1917, le travail de M. Avezou (4).

ÊTIOLOGIE ET PATHOGÉiMIE. — La leucoplasie buccale se manifeste surtout chez Fhomme. Elle se rencontre rarement chez la femme, ainsi que le montrent les statistiques relevées par un certain nombre d'auteurs :

Clarke a observé 1 cas chez la femme sur 16, soit 6,2 %

Leloir — 1 —

Schwimmer — 1

Fournier — 5

Borgzinner — 14 —

Bonniger — 4

La rareté relative die 'Ha leucoplasie chez la femme esit attribuée à l'absence habituelle d'irritation de la muqueuse par le tabac ou l'alcool. Bénard est d'avis que si l'on envisage les formes légères ou frustres, il ne faut pais admettre, sans quelque réserve, l'affirmation de la plupart des auteurs.

Bien que l!a leucoplasie soit une affection de l'âge adulte, on en a cité des observations nombreuses dlans le jeune âge et même chez les enfants.

L'ignorance qui règne sur la nature vraie de l'affection oblige à examiner les causes possibles sous l'aspect de causes déterminantes et de causes prédisposantes.

Causes déterminantes. — La plupart des auteurs sont d'accord pour incriminer l'action du tabac, fumé ou chiqué. La

(1) Szabo, Beïtrage zùr stomatologischen Kasuistik (Oesterr. Ungarische Yiertelj. fur Zahnh., juillet 1908).

(2) G. Poyet, Leucoplasie laryngée. Thèse de Paris, 1908.

(3) Raymond Béranoeiî, Valeur [séméiologique des plaques commissurales de leucoplasie dans la recherche de la syphilis. Thèse de Paris, 1909.

(4) Avezou, A propos d'un nouveau mode de traitement des placards circonscrits de leucoplasie buccale, Thèse de Paris, 1917.

plaque des fumeurs seraàt provoquée soit par l'action irritante des produits ultimes de la ccimibustion nicotinique (carbonate d'auunoniaque, acide prussique, aoide phénique), soit dans le second cas, par l'action directe du suc de tabac. Les statistiques sont, sur ce point, impress.ionnantes :

Leloir trouve 34 fumeurs sur 35 malades leucoplasiques, soit 97 % ;

Fournier trouve 239 fumeurs sur 247 malade,s leucoplasiques, soit 96 % ;

Miller trouve 31 à 32 fumeurs sur 32 mialades leucoplasiques, soit 100 % ;

Erb trouve 101 fumeurs sur 148 malades leucoplasiques, soit 68 %.

Sur 20 malades atteints de leucoplasie, Schwimmer trouve :

5 forts fumeurs ;

7 fumeurs modérés ;

6 fumant peu ou pas ; 2 chiqueurs.

Mais, plus encore que les statistiques, la valeur du tabac comme cause déterminante semble démontrée par les observations suivantes : a) les premières lésions de la leucoplasie ou les plus accentuées se trouvent localisées sur le trajet que suit la colonne de fumée ou qui se trouvent directement en contact soit avec le cigare, soit avec le tuyau de la pipe ; b) l'amélioration ou l'aggravation des lésions sont en rapport avec la cessation ou l'intensification de l'usage du tabac.

L'alcool a été fortement incrimmé et Leloir, sur 35 leucoplasiques, ne trouva pas moins de 27 alcooliques ; mais alcoolisme et tabagiisme s>e trouvant si souvent associés, il est difficile de faire la part de l'un et de l'autre.

L'usage des boissons chaudes p-eut, dans certains cas, jouer un rôle. M. Maurice Roy en a cité un exemple qui parait assez net pour être reproduit. Il s'agissait d'une dame argentine, âgée de 35 ans, atteinte de plaques typiques de leucoplasie linguale et jugale, saints aucun antécédent tabagique ou syphilitique. L'unique cause qui put être invoquée était l'habitude courante dans son pays qu'avait la malade d'absorber, à l'aide d'un chaluimeau, l'infusion bouillante du maté. C'est l'usage constant, répété pendant des années, du liquide bouillant, qui avait déterminé là l'altération de la muqueuse.

LEUCOPLASIE BUCCALE 349

S'appuyant sur cette observation, M. Roy pense que si le tabac joue un rôle dans l'étiologie de la leucoplasie, il faut plutôt incriminer l'action de Ha température plutôt que l'action spécifique die la nicotine (1).

Les stomatologistes ont incriminé l'irritation produite sur les muqueuses linguale, labiale ou jugale par des dents cariées, à bords trancbants, par les concrétions de tartre, les appareils de protbèse défectueux.

D'autres auteurs ont accordé une certaine influence à la sto^ matite mercurielle, à l'action de l'iodure de potassiumi ; de même, certainis caustiques chimiques utilisés dans la thié'rapeutiquie buccale, tells que le nitrate d'argent, le nitrate acide de mercure, l'acide chromique, pourraient jouer un certain rôle.

On a décrit également une leucoplasie professionnelle des souffleurs de verre.

Il n'est pas jusqu'à certains états dyspeptiques chroniques qui n'aient été accusés de préparer le terrain à l'apparition de la leuccplaisie.

Mais l'afTection qui a prêté aux discussions les plus passionnées est la syphilis. Bazin, Ricord, Mauriac, Besnier et Doyon, Gaucher et Sergent pensent que les poussées successives de plaques muqueuses sont capables de déterminer la formation de plaques leucoplasiques. La statistique du Professeur Fournier est intéressante à ce sujet. « Sur un total de 324 cas de leucopllasie, 259 sont observés chez des sujets syphilitiques, contre 65 sur desisujets indemnes ou paraissant indemnes de syphilis. 80 % des cas de leucoplasie sé\it sur des syphilitiques. Ce chiff"re de 80 % ne présente bien sûrement qu'un minimum et un minimum susceptible d'une majoration quelconque en raison des cas où la syphilis a pu, a dû m'échapper dans les antécédents relevés sur mes malades, mais toujours est-il que ces antécédents me font défaut 65 fois dans ma statistique, et il me paraîtrait plus qu'imprudent, il me paraîtrait exagéré de croire que les 65 cas pussent être imputés à des syphilis soit acquises, soit héréditaires, qui seraient restées inconnues. »

La leucoplasie, très vraisemblablement, peut se produire indépendamment de la syphilis et souis l'influence de causes non spécifiques... L'abus du tabac constitue une prédisposition puissante au développement dfâ la leucoplasie.

D'ailleurs, le Professeur Fournier avait décrit une forme

(1) M. Roy, Note sur l'étiologie de la leucoplasie buccale (Comm. à la Société d'Odontologie, 2 Février 1909).

Spéciale de leucoplasie, la stomatite nacrée ou triangulaire commissurale des fumeurs, qu'il distinguait nettement de la leucoplasie vrade et qu'il affirmait n'être pas d'origine syphilitique.

Le Professeur Landouzy, au contraire, n'hésitait pas à faire rentrer dans la syphilis toutes les formes de leucokératose. « Je ne fais aucune distinction, disait-il, entre ceisi stomiatites nacrées, triangulaires ou commissurales, dites des fumeurs, et les plaques commissurales et jugailes, saillantes, d'aspect blanc mat, d'apparence micacée ou psoriasiforme, auxquelles on réserve, à tort, suivant moi, le nom de leucoplasie vraie, et auxquelles seules on accorde depuis peu l'origine syphilitique. Entre les unes et les autres, il n'y ia que différences d^aspect et de degré : isisues d'une même cause, elles sont de même essence et de même nature... J'accorde à la leucoplasie buccale, quels que soient son siège, son étendue, son intensité, son aspect et sa forme, une valeur quasi-pathognomonique (autant pathognomonique que peut être un signe) certainement, en pratique de syphiligraphie, une valeur égale à la réaction de Wassermann. La leucoplasie jugale et commissurale, dite plaque des fumeurs, est, dans la généralité des cas, fonction de syphilis (1) ».

M. Béranger donne le tableau suivant au sujet des rapports die la leucoplasie avec la syphilis.

Statistique faite dans le Service du D' Sergent

(Année 1908)

Malades tous syphilitiques avérés, sauf un.