I.KUCOI'LASIE «L'CCALE

Bazin, Mauriac, Debove, Vidial, falisaient jouer un grand rôle à l'arlliritisme. De môme, Besnier, Bouchard, Perrin, Leloir, Roque, croient à l'inlluence des troubles dyspeptiques.

But lin pense que, de même qu'il existe chez certains sujets une sensibilité spéciale de la peau, de même il peut exister chez d'autres une sensibilité particulière de la muqueuse buccale.

On ne peut enfin passer sous silence la concomitance, maintes fois observée pai' de nombreux auteurs, de certaines affections apparaissant en imême temps que lia leucoplasie buccale. Tel est le psoriasis cutané (Schwimmer, Lailler, Mukden) ; le tylosis palmœ et plantée (Rosenheim) ; l'ichtyose cutanée (Church) ; l'eczénra intertrigineux (Colleville) ; le lichen plan cutané et même le lichen de la muqueuse buccale (.Hutchinson, Dubreuilh, Hallopeau, Lavallée, Perrin) ; le pityriasis rubra (Hutchinson).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — On sait que la muqueuse normale est constituée par un stratum germinativum ou couche de cellules basales ; un stratum filamentosum ou couche de cellules polyédriques unies par des filaments ou ponts cellulaires. Contrairement à ce qui existe dans la peau, on ne trouve, dans la muqueuse, ni éléidine, ni stratum granulosum, ni couche cornée, mais une couche uniforme de cellules aplaties et très imparfaitement kératinisées, munies d'un noyau également aplati.

Ce qui caractérisera, au point de vue anatomo-pathologique, la leucoplasie, ce sera la présence d'éléidine et l'existence d'une couche cornée. C'est donc une épidermisation de la muqueuse avec exagération des caractères de l'épiderme, une hyperkératose.

Au microscope, en effet, on constate deux ordres de lésions fondamentales : 1" l'hyperkératinisation de la muqueuse ; 2° la sclérose du derme.

1° Lésions de la muqueuse (1). — La couche cornée de l'épithélium est très épaissie. On peut y distinguer une moitié supérieure constituée par des cellules nucléées, se colorant en jaune par l'acide picrique et une moitié inférieure, qui prend une teinte rosée due, d'après Leloir, à une forte proportion

(1) BiÎNAun, La pratique dermatologique : Icucokératosc. — J. AvEzou A propos d'un nouveau mode de traitement des placards circonscrits de leucoplasie buccale, Thèse de Pai'is, 1917.

Traité de stomatologie. VII. — 23

d'éléidine diffusée. L'éléidine se présente sous l'aspect de grains disséminés dans le protoplasma des cellules et surtout sous la forme d'un réseau intercellulaire, qui, parfois, écarte les cellules pour se condenser en véritables plaques. Cette éléidine, répandue en abondance dans un tissu qui n'en contient pas normalement, fait de la muqueuse un épiderme normal ou même hyperkératinisé.

Le stratum granulosum a réapparu et est même plus développé que dans l'épiderme cutané normal. Il comprend des cellules à protoplasma chargé d'éléidine et environnées d'éléidine diffusée. Ces cellules forment trois ou quatre rangs superposés au niveau des papilles, six. ou sept au niveau de leurs interstices et colorés par le picrocarmin. L'ensemble se présente comme une bande rouge vif, festonnée, dont les saillies et les creux traduisent les différences d'épaisseur.

Cet aspect classique, d'après M. Perrin, n'existerait pas toujours, l'épithélium malade peut simuler un épiderme normal ou avoir une structure irrégulière : la couche d'éléidine peut manquer en un point, les strates cornés en un autre.

Pour Schwimmer et Babesin, la couche de Malpighi serait atrophiée : ses cellules seraient peu colorables, aplaties, de plus en plus sèches, ratatinées et graisseuses, à mesure qu'on se rapproche de la surface libre. Au contraire, vers la face profonde, les prolongements interpapillaires seraient hypertrophiés.

Milian (1) a signalé l'état trouble des cellules du corps muqueux de Malpighi. Cet état serait dû à leur irritation par des lésions inflammatoires du derme de la muqueuse, lequel laisserait filtrer à travers l'épiclerme des substances toxiques. Cet état trouble témoignerait d'une hyperactivité fonctionnelle et expliquerait la teinte blanche de la leucoplasie qu'il ne faudrait pas, d'après lui, attribuer à la présence de la couche cornée et du stratum granulosum.

2° Lésions du derme. — D'après Debove, le derme ou chorion muqueux est sclérosé à un degré plus ou moins grand. A la coupe, il crie et résiste au scalpel : il est épaissi et atteint deux, trois ou même quatre fois son épaisseur normale. Dans les lésions récentes, on constate une infiltration de cellules jeunes, au niveau des couches superficielles et au sommet des papilles, surtout autour des vaisseaux, qui, d'après Leloir,

(1) Milian, Gazelle des Hôpitaux, 3 Mai 1900.

LEUCOPLASIH BUCCALE :5.w

paraissent être le point de départ des altérations pathologiques.

Les vaisseaux sont d'abord dilatés, puis comprimés et atrophiés par le tissu scléreux qui envahit leur tunique adventice, d'où défaut de nutrition auquel on attribue la dékératinisation, qui en est la conséquence. Cette dékératinisation, d'après certains auteurs, serait la cause de ces petits ulcères observés à la surface des placards leucoplasiques ; on pourrait les considérer comme de véritables troubles trophiques (Avezou). Les fibres musculaires sont également envahies par le processus scléreux : elles sont dissociées et atrophiées, le processus scléreux déborde plus ou moins largement la surface occupée par les plaques. En clinique (Avezou), on remarque souvent que la plaque leucoplasique repose sur une surface muqueuse lisse, scléreiise, dure au toucher, privée de ses papilles et qui la déborde tout autour.

Certains auteurs signalent, en outre, l'accumulation d'éléments embryonnaires autour des glandes sous-muqueuses, ainsi que la prolifération endothéliale de ces glandes dont la perturbation fonctionnelle serait ainsi expliquée. Dans les cas bénins ou récents, lorsque le processus est lent ou toirpide, les papilles du derme conservent leur forme et leur individualité et peuvent s'hypertrophier. Si, au contraire, la plaque a une évolution rapide et des réactions vives, les papilles disparaissent dans la production cellulaire voisine.

La papillomatose, d'après Gaucher, existerait au moins histologiquement dans les plaques les moins saillantes et serait le point de départ de la dégénérescence épithéliomateuse. La sclérose du derme peut être plus ou moins intense : elle contraste parfois avec la faible épaisseur de la plaque épithéliale. Elle ne manque presque dans aucun cas, et il semble même qu'elle précède l'hyperkératose. Elle est particulièrement intense dans la leucoplasie d'origine syphilitique et s'accompagne, dans ces cas, d'endartérite oblitérante. On sait (Avezou) que la syphilis est une affection particulièrement sclérogène. Or, la sclérose du derme précède parfois l'hyperplasie épithéliale ; on pourrait donc, chez les syphilitiques, considérer cette hyperplasie comme étant sous la dépendance d'une double cause irritative : l'une profonde et inflammatoire, la sclérose du derme ; l'autre, externe, que réaliseraient les irritants extérieurs et tous les traumatismes de la muqueuse. Ce fait expliquerait la fréquence de la leucoplasie chez les syphilitiques.

356 H. XOGUh:. — MALADIES DE LA BOUCHE

Il est intéressant de noter que la leucoplasie est tout à fait comparable au papillome que l'on observe au niveau des surlaces cutanées. Même cause : l'irritation superficielle ou profonde ; même mode réactionnel : l'hyperplasie cellulaire ; même aboutissant : le cancer.

Un grand nombre d'auteurs, en effet, pensent que la leucoplasie ne serait qu'un premier stade 'de la transformation cancéreuse des tissus.

Citons quelques opinions. Pour Leloir, sur des coupes de plaques de leucoplasies anciennes fissurées et craquelées, on constaterait deux signes précurseurs de l'épithéliomatose : 1° prolifération et altération cavitaire des cellules de la couche de Malpighi, traduisant un processus inflammatoire de l'épiderme ; 2° dégénérescence granulo-graisseuse et colloïde des mêmes cellules avec interposition des cellules migratrices et infiltration cellulaire parfois jusqu'aux papilles du àerme.

Pour Ménétrier, le cancer est caractérisé par la prolifération cellulaire et apparenté comme tel à tous les états morbides dans lesquels la fonction normale de la multiplication cellulaire se trouve intéressée. Le cancer apparaît dans les hyperplasies ou dépend des éléments en hyperplasie et se marque simplement par l'accentuation des phénomènes d'hyperplasie quant à la texture du tissu, par accentuation des caractères de métatypie ou d'atypie quant à la morphologie cellulaire... L'accentuation des apparences papillomateuses, la poussée plus profonde des bourgeons épithéliaux, leur pénétration dans le derme cutané, le chorion des muqueuses, où, subissant leur évolution, des formes de dégénération cornée apparaissent incluses au sein des tissus ; tels sont les phénomènes initiaux des cancers cutanés d'origine papillomateuse, comme des cancers des muqueuses d'origine leucoplasique.

Rosenheim ayant eu l'occasion d'observer deux cas de leucoplasie buccale et, en même temps, un cas de tylosis plantaire et palmaire, a pu étudier les lésions anatomo-pathologiqucs dans l'un et dans l'autre cas et les comparer entre elles (1).

La chose qui frappe le plus à l'examen d'une coupe est d'abord rcxlrême épaisseur de la muqueuse et de la couche

(1) Syi.van UosKNHiciM, Two cuscs of Icukokcratosis buccalis ; comparaison witli the hist()l()f,ncal changes in a case of tylosis palma' et planta" {John Ilopkins hosj>ital bnllclin, fcliruan- 1904).

LEUCOPLASIK HUCCALK

soiis-muqiicuse ; ensiiilo, la présence d'une couche nouvelle, très épaisse, cornée, exactement comme celle qui se trouve dans la peau, mais d'une épaisseur plus grande.

Ainsi, la muqueuse de la plaque se compose de deux couches distinctes, une couche externe cornée, se colorant par l'éosine, et une couche interne, la couche de Malpighi, prenant bien riiématoxyline.

A un fort grossissement, on voit dans la couche externe

FiG. 47. — Coupe photo-micrographiquc d'un cas de leucokératose buccale.

cornée des cellules à contours indistincts, mais il n'y a pas de noyau coloré.

La couche de Malpighi est très épaissie, avec des cellules nettement polygonales à noyaux et nucléoles bien nets. Immédiatement au delà, près de la couche cornée, le contour des cellules, ainsi que les noyaux deviennent indistincts. Au lieu de noyaux bien nets, on ne voit que des granules, petits, noirs, dispersés à travers les cellules.

Les papilles ont disparu en grande partie, mais à leur place une mince extension de la sous-muqueuse s'élève dans la couche de Malpighi. On voit aussi dans la partie inférieure de cette couche des sections de papilles. La couche de Malpighi est nettement séparée de la couche sous-muqueuse.

La couche sous-muqueuse est profondément infiltrée de

cellules jeunes, arrondies, particulièrement abondantes audessous de la couche de Malpighi et autour des vaisseaux sanguins. Il y avait une prolifération considérable du tissu conjonctif sous-muqueux décelé par l'abondance des cellules embryonnaires. Les nombreux vaisseaux capillaires visibles dans le tissu semblaient prouver qu'il était de formation récente.

Dans le cas de tylosis plantœ et palmae on trouve, en allant de l'intérieur à l'extérieur, les lésions suivantes :

FiG. 4S. —

Coupe photo-micrographique d'un autre cas de leucokcratose buccale.

1° Stratum mucosum. — Quelque peu épaissi. Section cruciale des papilles dans la partie inférieure de la couche.

2" Stratum gran'ulosum. — Trois ou quatre couches de cellules dans la partie extérieure du stratum mucosum, apparaissant sur la photomicrographie comme une ligne légèrement noirâtre. Le noyau est arrondi et très net, vivement coloré par l'hématoxyline ; les cellules contiennent des granules noirâtres.

3° Une zoP.e colorée d'une façon uniforme et au delà de cette zone une épaisse bande de cellules vésiculeuses. Cette couche apparaît dans la photomicrographie comme une épaisse bande blanche.

LEUCOPLASIE BUCCALE

4" Une couche de cellules étroitement fixéos ensemble avec (le longs et minces noyaux vivement colorés par l'hématoxyline et des corps cellulaires colorés en rouge par l'éosine. Cette zone apparaît dans la photomicrographie comme un espace plutôt épais et noir.

5" Une épaisse couche réticulée, faiblement colorée par l'éosine. Les deux tiers internes de cette couche ont l'aspect d'une épaisse couche de larges cellules vésiculeuses ; le tiers externe est coupé de cordons, de coloration homogène.

FiG. 49. — Coupe photo-micrographique de tylosis palmœ et plantie.

Les papilles sont nombreuses et s'enfoncent profondément dans la couche muqueuse. Les vaisseaux sanguins sont plutôt nombreux dans le stratum papillare. Autour de plusieurs d'entre eux, se voient quelques cellules jeunes et arrondies. Il y a également une faible quantité de tissu embryonnaire. Rien .de spécial à noter dans le stratum reticulare.

Les changements essentiels qui s'observent dans les denx maladies sont, en un grand nombre de points, identiques : en premier lieu, la kératinisation résultant dans un cas de la formation d'une couche nouvelle et, dans l'autre, de l'accroissement d'épaisseur de la couche cornée ; secondement, l'infiltration du chorion et de la couche sous-muqueuse par des

cellules jeunes et arrondies. Dans la leucoplasie ces derniers caractères sont plus marqués et le tissu a une apparence plus embryonnaire. Dans le tylosis on trouve une organisation connective plus accentuée.

La différence dans le volume des cellules peut en partie s'expliquer par la localisation. Normalement, les papilles de la muqueuse buccale ne sont pas très marquées tandis que celles du pied sont très accentuées.

Il est intéressant de noter que Leloir (1) a trouvé, dans un cas de leucoplasie linguale compliqué d'épithélioma, la couche de cellules granuleuses s'arrétant au point où l'épithélioma commençait.

SYMPTOMATOLOGIE. — Les malades ne consultent le médecin que lorsqu'ils éprouvent une gène de la parole ou de la mastication ou que le hasard leur a fait remarquer l'aspect anormal de leur muqueuse buccale. C'est pourquoi la maladie est rarement observée dans ses débuts. On note alors un érythème difïus ou circonscrit de la muqueuse linguale qui devient rouge, luisante, ou granuleuse, sur certains points. La couche épithéliale perd sa transparence, laissant voir audessous la muqueuse linguale. Bientôt, cette couche s'épaissit, se soulève au-dessus de la muqueuse par lambeaux. Le plus souvent, cependant, elle reste adhérente à la muqueuse, reVêt une couleur plus blanche, analogue à celle qui résulte d'une cautérisation au nitrate d'argent.

Les papilles sont, en général, hypertrophiées, formant parfois des végétations sessiles ou pédiculées, recouvertes d'un enduit épithélial blanchâtre. Tantôt la maladie affecte la forme nummulaire, occupant sur la langue des régions séparées par du tissu sain. Tantôt le« plaques sont nettement limitées sur un point quelconque de la langue.

Ces plaques occupent par ordre de fréquence les bords et la pointe de la langue, ensuite la face dorsale en avant du V lingual. Après la langue viennent les commissures et les joues. On les observe très rarement à la partie inférieure de la langue, mais, cependant, ce fait exceptionnel a été nettement observé (Bazin).

Les squames du psoriasis buccal présentent des particularités remarquables. Disposées sous forme de nappes, de stries, de bandelettes ou de plaques, elles sont très adhérentes aux tissus sous-jacents. Elle sont sèches, rugueuses au tou-

(1) Lici.oiu, Archincs de physiologie, 1887.

LKl'COl'LASIK BUCCALE 3G1

cher, à bords minces, à centre plus épais. Au toucher, elles donnent la sensation de dureté. La langue oiTre une consistance plus grande que d'habitude, une sorte de résistance. Au milieu de cette dureté superficielle on sent, en appliquant le doigt sur quelques points, une induration plus profonde, une induration qui n'est pas due à l'accumulation de l'épithélium, mais à une véritable sclérose de la muqueuse sous-jacente. C'est qu'en etïet cette lésion ne consiste pas seulement dans une desquamation de l'épithélium, mais dans une véritable sclérose de la muqueuse sous-jacente (L. Simon).

Tantôt la lésion se présente sans solution de continuité : elle est lisse et les squames recouvrent toute la langue comme une carapace. Mais, au bout d'un certain temps, la langue s'ulcère, se crevasse, se couvre de fissures et de rhagades qui lui donnent un aspect tout particulier. Les bords sont déchiquetés, rétractés. La surface dorsale devient mamelonnée par suite de la formation de sillons profonds de 1 à 2 millimètres. Si l'on écarte deux lobules voisins l'un de l'autre, on aperçoit ces sillons. Il en existe généralement un correspondant au raplîé médian antéro-postérieur. D'autres sillons s'observent sur la surface de la langue, disposés sans aucune régularité.

Sur la surface de la langue ou dans les sillons mêmes se produisent bientôt des ulcérations. On a essayé d'expliquer la formation de ces ulcérations de difTérentes manières, mais aucune n'est satisfaisante^ Toujours est-il que dès qu'elles sont formées, ells occasionnent une gêne considérable.

Quand il n'y a pas d'ulcération, le malade n'éprouve qu'un peu de sécheresse de la langue, surtout la nuit. Il a parfois une certaine peine à mastiquer ses aliments qui s'introduisent dans ces sillons et déterminent alors des douleurs plus ou moins vives. Les mouvements de la langue sont plus difficiles.

La salivation est quelquefois très abondante et la salive s'écoule hors de la bouche pendant la nuit.

Le goût est tantôt conservé, tantôt altéré.

Tous les irritants, quels qu'ils soient, tabac, alcool, vin pur, boissons chaudes, augmentent la gêne de l'organe.

Bénard a décrit une forme fruste qu'on observe surtout chez les goutteux, les arthritiques et les grands fumeurs. Elle débute d'une façon insidieuse et évolue très lentement, sans troubles fonctionnels. A l'examen, on trouVe une faible tur-

gescence des papilles avec hypérémie de la muqueuse. Il y a une accentuation énorme des sillons normaux de la langue : celle-ci prend l'aspect parqueté. Peu à peu, sa coloration change, elle devient grisâtre, puis blanchâtre. Les papilles sont nettement hypertrophiées et l'examen permet de reconnaître que la coloration blanc-nacré ne se trouve qu'au fond des sillons interpapillaires. La maladie peut rester à ce stade pendant longtemps. A la longue, il se produit une desquamation légère et des petites ulcérations superflcielles.

La marche du psoriasis buccal est lente, mais continue. Les plaques, d'abord séparées par des zones de muqueuse saine, grandissent, marchent à la rencontre les unes des autres, se fondent ensemble pour former une sorte de blindage séparé par des sillons. Si la sclérose a envahi les couches superficielles du derme, même si les ulcérations viennent à se cicatriser, il restera ce mamelonnement de la langue qui reste incurable.

Mais ce qui fait l'intérêt et, dans une certaine mesure, la gravité de cette affection, ce sont les rapports qu'elle semble affecter avec l'épithélioma. Déjà, vers 1864, Sir James Paget avait rapporté^ le cas d'une de ses malades qui, peu d'années après l'apparition d'un psoriasis buccal, fut atteinte d'un épithélioma de la langue. Henry Morris, en moins de six mois, observa à l'hôpital de Middlesex trois cas d'épithélioma survenus à la suite de psoriasis. On admet aujourd'hui qu'il y a entre ces deux affections des rapports à peu près certains. Quelques auteurs pensent que les plaques psoriasiques qu'on observe en même temps que l'épithélioma ne seraient pas seulement une première période de l'épithélioma, mais bien elles-mêmes une modification des tissus.

Rien de plus instructif à ce sujet que les observations de Trélat (mémoires de la Société de Chirurgie, 1876) citées dans la thèse de Léon Simon et qui montrent d'une façon frappante la parenté possible des deux affections.

« Il y a huit ans, je fus consulté par un homme de 50 ans, avec lequel j'avais les meilleurs rapports d'amitié. Plusieurs fois atteint d'eczéma sur différentes parties du corps et du visage, ancien syphilitique, quoique sans aucune marque actuelle, père de grands enfants bien portants, le malade me montrait sur sa langue de petites plaques opalescentes et indolores que je ne sus alors ni reconnaître ni déterminer. Je conseillai un traitement topique anodin, la cessation de la fumée de tabac et, à tout hasard, un traitement spécifique.

LEUCOPLASIE BUCCALE 363

« Sept à huit mois après, j'appris avec étonnement que mon malade avait subi à Londres, où il résidait, une opération pratiquée sur la langue. Je ne me rendis pas compte de la nature, du but et du motif de cette opération. Aux vacances suivantes, près d'un an après mon premier examen, je pus constater les traces de la petite ablation opérée sur la langue et l'existence de petits bourgeons végétant au voisinage de la cicatrice qui jetèrent une triste lumière dans mon esprit. Dix mois après, notre malheureux ami, qui, dans l'intervalle, avait subi une nouvelle et large opération, succombait à l'invasion progressive de son cancroïde vers le pharynx et les ganglions du cou.

« L'été dernier, je vis un homme de 45 ans, solide, vigoureux, fumeur, chasseur, grand mangeur, qui portait de chaque côté de la langue un ulcère épithélial, allongé, mince et étroit à droite, large et plus profond à gauche. Au moment de l'examen, la face dorsale de la langue présentait des plaques blanches, dont une surtout était parfaitement caractérisée. Le malade nous apprit que ces plaques existaient depuis des années et bien avant l'apparition des tumeurs. Je pratiquai l'ablation des deux épithéliomas à l'aide de l'anse coupante galvanique. L'examen histologique confirma amplement le diagnostic et donna lieu d'espérer que les limites de la néoplasie avaient été dépassées. »

Leucoplasie commissurale. — Il peut exister au niveau des commissures labiales des plaques de leucokératose, présentant des aspects divers se rapprochant plus ou moins des plaques jugales. Mais il existe un type propre aux commissures et présentant des caractères assez nets pour qu'on ait pu le décrire à part et que le Professeur Fournier lui-même en ait fait une entité.

Si, faisant ouvrir la bouche du patient, on appuie légèrement avec le pouce et l'index au niveau des commissures, de manière à produire l'ectropion de la muqueuse, après avoir soigneusement essuyé cette muqueuse, on aperçoit une plaque de forme triangulaire à sommet postérieur se prolongeant parfois sur la muqueuse jugale. Cette plaque est d'un blanc tantôt nacré, tantôt terne, « tirant souvent sur la teinte pelure d'oignon » (L. M. Bonnet), mince, indolore. Elle peut parfois présenter un aspect fissuré.

D'ailleurs, Darier a signalé et décrit comme une complication fréquente de la leucoplasie, l'ulcère leucoplasiqiie. Cet

ulcère apparaît de préférence aux points soumis aux traumatismes ou aux infections, par exemple au voisinage des dents cariées. C'est une sorte d'exulcération assez petite, à contours le plus souvent anguleux. Le fond, rouge vif, non induré, est soulevé parfois jusqu'au niveau des bords et séparé de ceux-ci par un fin sillon. Ces ulcères sont douloureux au contact des aliments épicés et sucrés. Ils sont rebelles au traitement et récidivent fréquemment.

MM. Chompret et de Névrezé ont observé un cas de leucoplasie buccale ayant évolué sous une forme aiguë. Il s'agissait d'un homme de 28 ans (1) ayant présenté un chancre induré, en février 1901, et qui, en avril, fut atteint, en même temps que d'accidents cutanés et d'accidents nerveux, d'une leucokératose buccale à évolution aiguë. Sur les lèvres, de teinte violacée et légèrement augmentées de volume, se découpaient des plaques irrégulières, blanches, opalines, ne faisant aucune saillie sur la muqueuse voisine et n'étant le siège d'aucune desquamation. Les commissures présentaient des taches allongées, d'un blanc plus mat, dures au toucher. La muqueuse jugale était presque entièrement recouverte par des taches semblables, disséminées sans ordre, mais prédominant au niveau de l'interligne dentaire. Ces plaques s'étendaient sur les gencives et encerclaient le collet de certaines dents, en particulier des dents de sagesse. Les mêmes plaques pouvaient s'observer sur la langue et le palais. Toutes ces lésions évoluèrent aussi rapidement que la roséole, dont elles furent contemporaines.

PSORIASIS BUCCAL

Dans un cas d'Oppenheim, outre un psoriasis des iuembres supérieurs et du tronc, le sujet présentait sur la muqueuse de la bouche des plaques essentiellement différentes de celles de la leucoplasie, rondes ou ovales, bien limitées, de couleur gris ou jaune, blanchâtres, finement granuleuses à la surface, assez élevées, siégeant sur une muqueuse normale. Au point de vue histologique, elles étaient constituées par un amas abondant de lamelles formées par l'adhérence de plusieurs cellules épithéliales à noyau, faisant immédiatement suite à la couche épithéliale proliférée. Les papilles étaient infiltrées, allongées, formées de petites cellules ; cette infiltration

(1) Leucoplasie l)iiccalc aigiie sypliiliticjuc (/Jcî'. de stomatologie, nov. 1901).

1>S0HIASIS liUCCAL S6o

micro-cellulaire n'intéressait que les parties les plus superficielles ; les vaisseaux étaient dilatés. Ce serait là le premier cas de psoriasis vrai de la muqueuse buccale.

DIAGNOSTIC. — Bien que le psoriasis buccal présente, en général, des caractères bien tranchés, il est un certain nombre d'affections avec lesquelles il peut être confondu.

Le papillome pourrait, étant donné les modifications qu'il imprijne aux j)apilles, être confondu avec le psoriasis. Ces modifications ont été bien décrites par Robin. Epaississement considérable des papilles avec induration et epaississement du derme sous-jacent dans toute la partie affectée. L'augmentation du volume de la papille est due, surtout, à l'épaississement considérable de l'épithélium correspondant. Celui-ci forme une épaisse gaine conique à la papille même, qui est représentée par un mince filament de matière amorphe granuleuse parcourue par deux à quatre capillaires, filament placé au centre de la gaine épithéliale, qui forme la majeure portion de la masse conique papilliforme ; de là vient l'aspect grisblanchàtre des cônes papillaires qui sont souvent adhérents par leurs bases el libres par leurs sommets, à moins qu'une croûte formée par du pus desséché, mêlé d'épithélium, ne les réunisse.

Mais, dans le psoriasis, la papille, au lieu d'être atrophiée, est légèrement hypertrophiée : il n'y a jamais de sécrétion dans le psoriasis, tandis que, dans le papillome, il y a toujours ulcération.

Les plaques muqueuses sont de consistance molle, leurs bords sont saillants, leur centre est déprimé, et recouvert d'un enduit pultacé.

Dans la stomatite ulcéro-membraneuse, les plaques sont d'un blanc grisâtre, plus ou moins saillantes, saignant facilement, très douloureuses, l'haleine est fétide, le ptj^alisme abondant, les ganglions engorgés, l'état général mauvais.

Dans le muguet, la langue est recouverte d'un enduit blanchâtre, grenu, ressemblant à du lait caillé.

Dans la stomatite des fumeurs, la muqueuse de la langue, ramollie et blanche, se soulève par petits lambeaux ; d'autres fois, elle reste adhérente aux tissus sous-jacents et présente une consistance ferme.

La glossite scléreuse, décrite par le Professeur Fournier, présente, avec le psoriasis, les plus grandes analogies. On peut observer deux formes de glossites scléreuses tertiaires : l'une

superficielle, l'autre profonde. Dans la première variété, les néoplasies, dont la langue est le siège, sont disposées en îlots indépendants, par plaques isolées, à la façon, par exemple, des plaques disséminées et distinctes du psoriasis guttata (.Fournier).

Ces lésions, de dimensions très variables, donnent la sensation d'une rénitence cïe forme étalée, lamelleuse, comme s'il existait, inséré dans la muqueuse, un disque de parchemin ou de carton. En même temps, la muqueuse présente, au niveau de ces ulcérations, une rougeur foncée et un aspect uni et lisse.

Dans la seconde variété, l'hyperplasie, au lieu de se faire par îlots multiples et distincts^ se produit en plaques continues, d'une étendue plus ou moins considérable. Fournier compare cette forme au psoriasis en nappe ou en larges placards. La muqueuse est d'abord de couleur sombre, dépapillée ; plus tard, quand la dégénérescence scléreuse est plus avancée, la muqueuse prend une teinte moins foncée et même blanchâtre, ou blanc-laiteux. Fournier insiste aussi sur les modifications de la muqueuse. Cette coloration afTecte, par place, par îlots, une teinte d'un rouge morbide, comme vineux. Sur d'autres points, elle apparaît, au contraire, plus blanche, décolorée et comme exsangue. De plus, on trouve cette même muqueuse unie, lisse, tendue, dépapillée, sur presque toute l'étendue des parties affectées. En quelques points seulement, les papilles sont conservées et forment des sortes d'îlots ou d'oasis. Il est à remarquer que ces papilles persistantes présentent souvent une teinte blanchâtre, comme si elles venaient d'être tachées au moyen de nitrate d'argent.

Malgré ces analogies évidentes, on peut, en observant attentivement la muqueuse, voir que, dans la sclérose linguale syphilitique, l'aspect blanc est fourni par la muqueuse même, devenue exsangue et fibreuse, mais encore revêtue d'un épithélium non souleA'é, non exfolié, tandis qu'au contraire l'aspect blanc du psoriasis résulte de lamelles superposées à la muqueuse, de lamelles soulevées en voie de détachement, de desquamation, d'exfoliation. En outre, toujours et d'après l'autorité du Professeur Fournier, la lobulation linguale serait un caractère à peu près pathognomonique de la syphilis.

TRAITEMENT. — Tant que la nature même du psoriasis ne sera pas connue, on ne pourra instituer de traitement rationnel.

ZONA BUCCAL 367

Il faudra, en premier lieu, prescrire une hygiène sévère de la bouche et des dents (ablation du tartre, brossage énergique des dents, extraction des chicots, obturation de toutes les caries, etc.). Proscrire rigoureusement l'usage du tabac et de l'alcool.

Il faudra se souvenir que l'emploi du mercure est formellement contre-indiqué.

Quand la syphilis est en cause, le traitement spécifique s'imposera.

On conseillera les eaux de Royat et de Vichy pour les arthritiques, celles de la Bourboule pour les herpétiques.

Contre les manifestations locales, on a conseillé les pulvérisations de solutions bicarbonatées.

Besnier touchait les plaques avec l'huile de cade, Schwimmer avec l'acide salicylique à 1 p. 10.

Les eaux de Saint-Christau rendront de réels services.

ZONA BUCCAL

Le zona buccal est caractérisé, comme le zona thoracique, par une éruption de vésicules rappelant celles de l'herpès, disposées par groupes sur le trajet des nerfs de la sensibilité et accompagnées de douleurs plus ou moins intenses. On peut l'observer sur toutes -les branches de trijumeau à la fois ou sur chacune d'elles, en particulier.

ETIOLOGIE. — On peut l'observer dans toutes les périodes de la vie, même chez l'enfant, bien que le cas soit très rare. Ni le sexe, ni la profession n'ont aucune influence, pas plus que la condition sociale. Un grand nombre d'auteurs ont signalé certains rapports entre le zona et la tuberculose pulmonaire. Tantôt il se produirait chez des tuberculeux avérés, tantôt il constituerait un signe précurseur de la tuberculose. Le D' Robert Cassé a réuni quatre observations de tuberculose pulmonaire coïncidant avec un zona de la face. L'influence du terrain névropathique ne semble pas niable. Enfin, la plupart des auteurs sont d'accord pour admettre qu'il est le résultat d'une névrite.

SYMPTOMATOLOGIE. — Le Professeur Landouzy considérait le zona comme la manifestation d'une maladie générale infectieuse, la fièvre zostérienne. Il débute, en efîet, par des signes prodromiques, fièvre intense, frissons, malaise, cour-

bature. Il y a de la céphalée, souvent des troubles digestifs. Cette période, qui ne dure que quelques jours, peut être si atténuée qu'elle passe inaperçue. D'autres fois, il se produit simplement des douleurs vagues dans la région faciale, la bouche, la langue, les dents.

La douleur se localise ensuite et c'est elle qui devient le symptôme prédominant avant l'éruption. Elle se manifeste, en général, sous forme de cuisson, de brûlures comparables à celles d'un fer rouge. Parfois, elle affecte la forme irradiée avec jextension ou localisation au maxillaire inférieur, à l'angle de la mâchoire, au menton, au conduit auditif, à la région temporale ou à la langue. On note encore des irradiations névralgiques dans tout le domaine du trijumeau, vers les piliers du voile du palais, vers la nuque, le cou, etc.

Cette douleur peut être continue, ou bien apparaître par crises. La pression, en certains points d'émergence des nerfs, peut l'exaspérer.

Elle précède l'éruption, mais persiste pendant toute la période éruptive, pour s'atténuer vers le dixième ou quinzième jour et disparaître ensuite.

L'éruption des vésicules apparaît du troisième au huitième jour après le début. Parfois, cependant, elle est plus tardive et débute par des plaques rouges siégeant sur la joue ou dans la région mentonnière. A ce niveau, la peau est chaude, douloureuse à la pression. Le malade éprouve une sensation très marquée de brûlure.

C'est sur ces plaques rouges qu'apparaissent les vésicules. De la dimension d'une tête d'épingle, elles augmentent rapidement de volume pour atteindre les dimensions d'un grain de millet. Elles deviennent transparentes, jaunâtres, puis se dessèchent et laissent après elles de petites cicatrices qui persistent longtemps.

On observe sur la muqueuse les mêmes accidents. Le siège et la disposition de ces vésicules ont été bien étudiés dans sa thèse par M. Robert Cassé. En général, les vésicules ne siègent que d'un seul côté. Le nombre des vésicules est très variable : elles sont tantôt isolées, tantôt réunies en grappes, tantôt confluentes. Elles peuvent apparaître par poussées successives. Sur la face externe de la joue, les vésicules sont distribuées dans une zone limitée, en haut par une ligne allant du tragus à la commissure labiale, en bas par le bord inférieur de l'os maxillaire, en avant par la ligne médiane. Cette zone répond aux fdets superficiels du nerf

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menlonnier. Les vésicules sont agglomérées en deux groupes, l'un situé sur la face latérale de la joue, l'autre vers la région mentonnière. Il n'en existe- pas sur la lèvre supérieure qui est innervée par le nerf maxillaire supérieur.

Quand l'éruption se fait dans le domaine du nerf auriculotemporal, elle comprend trois groupes : l'un siégeant en avant et un peu au-dessus du tragus, un autre siégeant dans la région temporale, un troisième au niveau du pavillon et du conduit auditif externe.

Dans la bouche, sur la face interne de la joue, l'éruption siège au niveau de l'interligne dentaire d'une part et, d'autre part, sur la face interne de la lèvre inférieure et dans le sillon gingiyo-jugal.

Sur la langue, les vésicules sont situées tout le long du bord jusqu'au niveau de la pointe. Elles répondent assez bien à la distribution du nerf lingual. Il est rare que l'éruption s'étende à toutes les branches du nerf. Elle se limite généralement à une ou deux de ses branches, dentaire inférieur seul, lingual seul, ou bien dentaire inférieur et lingual. Parfois encore, le zona s'étend, en outre, aux deuxième et troisième branches. Il peut même intéresser les nerfs voisins. Dans la bouche, les vésicules s'étendent parfois aux piliers antérieurs du voile du palais, aux amygdales, au pharynx, à la voûte palatine et au voile du palais.

Dans l'observation de Gubler, le zona complétait son demibaudrier, en jetant un ou deux groupes d'herpès dans la cavité buccale. Partant de la région temporale droite, l'éruption couvrait la joue droite, la moitié de la lèvre supérieure, ainsi que. la commissure labiale correspondante et se terminait sur le côté droit du palais par deux groupes de boutons ou plutôt d'ulcérations à fond plastique.

Chez le malade de M. Chompret, l'affection avait débuté, le 6 juillet, par des phénomènes aigus : douleurs, fièvre, courbature. Le 27 juillet, il y avait encore dans la bouche des ulcérations. Ces ulcérations, du côté gauche de la bouche, étaient groupées en trois foyers bien distincts : 1° en arrière et entre les deux incisives supérieures, une ulcération profonde, gangreneuse, à bords taillés à pic, légèrement surélevés et indurés, détruisant le ligament circulaire et dénudant les racines de ces deux dents ; 2° en dedans, et entre les deux grosses molaires, une ulcération semblable à la précédente, mais moins profonde ; 3° partant de l'intervalle des deux petites molaires, une ulcération superficielle gris-rosâtre, en

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forme de botte, nettement délimitée, gagnant le palais sur une étendue de deux centimètres environ. Il y avait des troubles sensitifs au niveau de l'aile gauche du nez, de la lèvre supérieure et, en plus, une teinte leucoplasique de la muqueuse palatine du côté malade.

Il s'agissait bien d'un zona buccal de la deuxième branche du trijumeau.

L'éruption détermine des troubles fonctionnels assez marqués: gêne et douleur dans les mouvements de la face, embarras de la parole, difficulté de la mastication. S'il existe en même temps des vésicules sur la muqueuse buccale, la mastication devient impossible tant la sensibilité de toute la région est grande. Il y a en même temps une salivation abondante, La sensibilité gustative est pervertie : les malades n'ont plus aucune perception du goût, ou bien ils se plaignent d'avoirconstamment un goût désagréable dans la bouche.

Pendant toute la durée de l'éruption, les troubles généraux du début : fièvre, courbature, céphalée, etc., peuvent persister. Cependant, ils diminuent en général dès que les vésicules apparaissent. Il en est de même des troubles digestifs.

L'évolution de l'éruption sur la muqueuse buccale dure quelques jours à peine. Les ulcérations se cicatrisent d'ellesmêmes sans laisser de traces. Sur la peau, après l'éruption des vésicules, les croûtelles jaunâtres qui leur succèdent persistent assez longtemps. Elles laissent à leur suite une petite surface rouge. Petit à petit, la rougeur s'atténue, mais il persiste une tache brunâtre, qui ne disparaît que très lentement.

COMPLICATIONS. — Parmi les complications possibles du zona buccal, on a signalé des accidents auriculaires, tantôt limités à l'oreille externe, inflammation du conduit, de la membrane du tympan, pouvant aller jusqu'à la perforation, surdité passagère, tantôt portant sur l'oreille interne, bourdonnement, vertige de Ménière.

On a signalé dans quelques cas rares la chute d'un certain nombre de dents et la mortification de l'alvéole (Singer, Carré, Paget).

Il persiste assez fréquemment à la suite de l'éruption des névralgies cantonnées dans le tronc ou dans une des branches du trijumeau. Généralement peu marquées, elles prennent parfois l'allure du tic douloureux de la face. Elles doivent être attribuées à la névrite qui accompagne le zona.

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On a signalé à maintes reprises l'existence de paralysies faciales unilatérales, intéressant tout le domaine du facial, présentant la réaction de dégénérescence, ressemblant d'une façon remarquable aux paralysies faciales a frigore et très lentes à disparaître.

On admet généralement qu'une première atteinte de zona confère l'immunité.

Certains auteurs, devant l'importance des accidents nerveux, n'ont pas hésité à considérer comme des zona frustes des névralgies tenaces et persistantes dont il ne voyaient pas l'origine. M. Paul Ravaut classe ces troubles nerveux en troubles nerveux cliniques, troubles nerveux biologiques et troubles nerveux anatomiques. Les premiers sont surtout caractérisés par les phénomènes douloureux. Les seconds par une lymphocytose presque pure, extrêmement abondante; en général, l'albuminose du liquide céphalo-rachidien reste normale (Sicard et Brissaud). Les troisièmes, par des lésions des nerfs périphériques. Les filets nerveux qui se rendent aux parties atteintes sont profondément altérés : ils sont tuméfiés ; leur névrilème est infiltré de cellules rondes, de même que le tissu cellulaire qui l'environne. Mais les lésions de la moelle et du ganglion spinal sont plus importantes. En effet, l'autopsie a trouvé le ganglion spinal du territoire nerveux gros et congestionné. Histologiquement, son tissu cellulaire interstitiel est infiltré de cellules et de foyers hémorragiques. Les cellules ganglionnaires sont plus ou moins détruites et ces lésions sont toujours localisées au pôle postérieur des ganglions. De là, comme conséquence, la dégénérescence des fibres des racines postérieures. Les lésions ganglionnaires seraient donc primitives et les lésions des troncs nerveux secondaires. Cette ganglio-radiculite postérieure explique admirablement une série de faits mis en lumière ces dernières années ; on comprend surtout que la topographie du zona soit radiculaire et que les troubles sensitifs revêtent la même disposition. Cette doctrine de la poliomyélite postérieure s'applique au zona cutané et muqueux de l'extrémité céphalique, puisque les ganglions annexes aux nerfs crâniens ont la même signification que les ganglions rachidiens (Paul Ravaut).

DIAGNOSTIC — Le diagnostic du zona est, en général, facile, si l'on ne perd pas de vue ses caractères bien tranchés: début par des frissons et de la fièvre, douleur intense d'allure

névralgique, éruption vésiculeuse unilatérale, suivant le trajet d'un tronc ou d'un filet nerveux.

Sur la joue, on pourra cependant confondre l'éruption zostérienne avec celle de l'herpès fébrile, avec laquelle il présente une similitude très grande. Mais on se souviendra que la poussée herpétique est un phénomène critique suryenant à la suite d'une affection aiguë fébrile. On n'observe d'ailleurs dans l'herpès aucune névralgie : les vésicules ne suivent nullement le trajet d'un nerf, mais se groupent le plus souvent au voisinage de l'ouverture buccale.

L'herpès récidivant présente les mêmes caractères, mais s'observe surtout chez les femmes au moment des règles.

Quand le zona de la face atteint les rameaux frontal, nasal et lacrymal de la branche ophtalmique du trijumeau, l'éruption s'étend au front, à la tempe, aux paupières, à la racine et à une partie de l'aile du nez, à la conjonctive et à la pituitaire. Il a pu, dans ces cas, avant l'apparition des vésicules, être pris pour un érijsipèle de la face, un eczéma de la région orbitaire ou frontale ou une dacnjocystite. Mais les placards zostériens présentent une teinte rouge, moins inflammatoire et ne montrent pas à leur pourtour le bourrelet caractéristique.

Il faudra distinguer du zona vrai le groupe des éruptions zoniformcs. Ces éruptions, qui ont les mêmes apparences objectives, se produisent au cours d'affections du système nerveux central et périphérique. Elles ne diffèrent du zona que par l'absence d'allures infectieuses et par leurs récidives fréquentes. Elles ne s'accompagneraient pas d'adénopathie régionale et ne laisseraient pas de cicatrices. De plus, les éruptions zostériformes symptomatiques d'une aff'ection du système nerveux périphérique se montrent ordinairement en même temps que des troubles sensitifs prononcés, des atrophies musculaires et d'autres altérations cutanées trophiques ou vaso-motrices qui aident au diagnostic (M. Ferrand).

Quand le zona siège uniquement sur la muqueuse buccal'^, son diagnostic peut présenter quelques difficultés.

On ne le confondra pas avec une ulcération traumatique due au frottement de la langue contre un chicot ou une arête de dent cariée ': avec un peu d'attention, on trouvera l'origine du mal.

Les aphtes sont caractérisés par des vésicules transparentes, faisant rapidement place à des ulcérations superficielles et très douloureuses. Mais elles sont disséminées au

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hasard sur la muqueuse buccale et ne s'accompagnent jamais de névralgies.

La stomatite herpétique se distingue également du zona par la dissémination iirrégulière des vésicules dans la bouche, l'absence de névralgies, la coexistence fréquente de vésicules herpétiques sur la muqueuse pharyngée.

Les ulcérations de la stomatite ulcêro-memhraneuse ne sauraient être confondues avec le zona. Elles sont unilatérales, mais leur point de départ est presque toujours au niveau de la dent de sagesse inférieure. Elles présentent un fond grisâtre, saignant facilement, des bords décollés et s'accompagnent de fétidité de l'haleine et de salivation.

Les plaques muqueuses présentent l'aspect de petites érosions de teinte opaline, peu douloureuses ou d'ulcérations superficielles. Elles évoluent sans fièvre. Elles sont disséminées au dehors du trajet des nerfs et leur siège de prédilection est au niveau des amygdales, des pililers du voile du palais, sur les bords de la langue et sur les lèvres et la face interne des joues.

Les ulcérations tuberculeuses avec leur évolution lente et atone ne sauraient être confondues avec le zona.

PRONOSTIC. — Malgré la possibilité de névralgies faciales persistantes et rebelles, de paralysies faciales, le pronostic du zona buccal est bénin. Le D"^ Robert Cassé signalant la coexistence fréquente de la tuberculose pulmonaire chez les malades atteints de zona, conseille de procéder à un examen soigneux des poumons avant de se prononcer définitivement.

ÊTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. On admet aujourd'hui que le zona est en rapport avec trois affections : la syphilis secondaire ou tertiaire, la tuberculose et l'intoxication par l'arsenic. Mais il n'en est pas moins vrai qu'on l'observe très souvent chez des sujets en parfaite santé.

Force est, dans ces cas là, de penser à un agent infectieux responsable : d'autant plus que la marche cyclique de l'affection, avec fièvre, adénite, lymphocytose, etc., a bien l'allure d'une maladie microbienne. On a récemment trouvé entre le zona et la varicelle certains rapports et M. Netter s'est fait le champion de l'identité d'origine des deux affections.

Aujourd'hui, la tendance est de revenir à la conception de Landouzy, que le zona est bien une maladie infectieuse.

Un des arguments les plus forts en faveur de cette idée, c'est que le zona est immunisant. En outre, Sabrazès et Mathis ont constaté dans le sang des réactions sanguines le rapprochant des maladies infectieuses. C'est une hyperleucocytose qui débute dès les premiers jours de l'éruption et persiste jusqu'au 5* jour, s'accompagnant surtout de polynucléose et d'éosinophylie. Enfin, la réaction du liquide céphalo-rachidien traduit l'existence d'une méningite limitée, vraisemblablement infectieuse.

Le rôle important du système nerveux est prouvé par la lymphocytose rachidienne fréquente et les localisations de l'éruption, par les douleurs névralgiques, les lésions trouvées à l'autopsie. On trouva d'abord des lésions né^Titiques sur les nerfs de la zone intéressée et on pensa alors à édifier la théorie périphérique de l'origine du zona. Mais, plus tard, on constata l'existence, de lésions des ganglions spéciaux. Weidner et Wyss ont trouvé également dans le zona du trijumeau des altérations du ganglion de Casser.

TRAITEMENT, — Contre les douleurs très vives qui précèdent l'éruption, on fera des applications chaudes, on mettra un pansement avec du Uniment oléo-calcaire et même on administrera l'antipyrine ou les opiacés.

Contre l'éruption de la muqueuse buccale, on conseillera les bains de bouche prolongés. Les ulcérations seront touchées avec une solution d'acide chromique ou de bleu de méthylène.

Pour apaiser les névralgies, parfois si persistantes, qui font suite au noma, on donnera l'aspirine, le pjTamidon ou la teinture de gelsemium sempervirens, à la dose de VI gouttes jusqu'à XII gouttes. On a conseillé également, pour modifier la marche de l'affection, le phosphure de zinc et l'arsenic.

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PITYRIASIS BUCCAL

Le pityriasis buccal siège surtout à la partie antérieure et sur les bords de la langue, parfois sur les lèvres. Il est caractérisé par une exfoliation de l'épithélium, laissant à nu des surfaces plus ou moins étendues du derme, dont les papilles sont rouges, érigées, mais nulleinent altérées. Elles forment une légère saillie épithéliale, analogue à la saillie d'un arc d'érythcme ou d'herpès circiné parasitaire. La partie de la muqueuse qui correspond à la concavité de ces arcs est comme dépourvue d'épithélium, mais sans la moindre apparence d'exulcération.

Rayer, qui en avait observé des cas, les décrit ainsi :

L'intérieur de la bouche est le siège d'une inflammation chronique avec desquamation habituelle de l'épithélium, surtout à la base de la langue et sans qu'il existe d'affections antérieures ou concomitantes du pharynx, de l'estomac ou des poumons. Cet état a persisté cinq ou six ans, avec des intermissions de courte durée. En même temps que cette desquamation s'opérait, le malade éprouvait dans l'intérieur de la bouche une sensation désagréable de chaleur.

La durée du pityriasis est longue et les récidives sont fréquentes.

Comme traitement, on conseillera les collutoires au borate de soude et au chlorate de potasse.

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